Funzioni ACL

Controllo movimento femore-tibia

Opposizione al movimento di varo-valgo
Limitazione della traslazione anteriore
Controllo della rotazione esterna
Incremento rotazione
Dopo lesione LCA
Effetti della contrazione Muscolare
sul LCA
Co-contrazione
 Biomeccanica e funzione
Il LCA sopporta un carico massimo di circa 220 kg
(2200 N)
Il LCA degli anziani meno resistente
Assorbe il 75%della forza diretta anteriormente
nellestensione completa, l87% a 30 di flessione e
l85% a 90 di flessione
Forces in Cruciate Ligaments

Activity ACL PCL

(N) (N)
Level Walking 169 352
Ascending Stairs 67 641
Descending Stairs 445 262
Descending Ramp 93 449
Ascending Ramp 27 1215
 Meccanismi di rottura
Meccanismi complessi caratterizzati da rotazione
interna e/o esterna, iperestensione, valgo e varo.
LCA isolato iperestensione
LCA-LCM valgo rotazione esterna
LCA-LCL e porzione posterolaterale della
capsula varo rotazione interna
LCA-LCP lussazioni o iperestensione e
iperflessione
Sede di Lesione
Meccanismo Traumatico

Diretto

Indiretto
Primary Mechanism of ACL
Injury
Mechanism Men Women

Contact 34 31

Non contact 32 53

E. Arendt &R.Dick, AJSM, 1995

 Storia Naturale
LCA
Lesione LCA
Non Instabilit
Instabilit
Lesione menisco
Lesione cartilagine
Lesioni degenerative
Diagnosi
Lachman Test
 Cassetto Anteriore

Ginocchio flesso a
90
Anca flessa a 45
 Pivot Shift

Dinamico
Difficile in fase acuta
 Rdx Sotto Stress
Strumentale (Telos)
Rdx Sotto Stress
Ricostruzione
Ricostruzione LCA

Scopo della chirurgia

Stabilit articolare
Normale cinematica
Ripresa dellattivit sportiva
allo stesso livello
Ultimate Load to Failure and
Stiffness
Graft U.Strength Stiffness
To Failure (N) (N/mm)
Native ACL 2160 242
Native PCL 1867
Patellar T. 2977 455
Quadrupled Hs 4140 807
Quadriceps T. 2353 326
Immagini Artroscopiche

PCL
Fissazione Tibiale
LCA Adolescente
 DEFINIZIONE

Si considera scheletricamente
immaturo un atleta le cui
metafisi di accrescimento
(MA) siano ancora aperte e
con un significativo
potenziale di accrescimento
assiale
Maschi under 16
Femmine under 14
 1986 Amiel et al
avascular necrosis revascularization remodelling

Early Phase Intermediate Phase Late Phase

 Ligamentizzazione

Fase di necrosi
Fase di rivascolarizzazione
Fase di rimodellamento

Il processo termina (forse) dopo sei mesi

ma necessario 1 anno per il suo termine
Biologia
del
Trapianto
Integrazione dellinnesto

Risposta infiammatoria precoce 20

giorni dopo lintervento

Rivascolarizzazione dellinnesto dopo

3 mesi
Human Graft Ligamentization

Sanchez

Abe Early
Remodeling
Rougraff Maturation

Facolniero

0 10 20 30 40 50 60 70
Non sono note le reali propriet
biomeccaniche di un innesto durante
la sua fase di ligamentizzazione
 Recupero
Post Operatorio
Razionale Riabilitazione LCA

Recupero Mobilit
Recupero Forza
Ritorno allo sport

Protezione del Trapianto

 I^ Fase

Obiettivi
Protezione innesto
Riduzione effetti immobilizzazione
Controllo infiammazione
Recupero articolarit
 Trauma Necrosi cellulare

Istamina
Leucotassina Liberazione Mediatori Chimici
Necrosina

Tumefazione
Arrossamento
Risposta infiammatoria
Dolore
Temperatura
 Crioterapia

Impacchi Freddi
Convenzionali
Commerciali
Monouso
Riutilizzabili
Bagno di ghiaccio
Massaggio con ghiaccio
Variazione Tessutale durante
applicazione di ghiaccio
36
34
32
30
28
26
24
22 Cute
20
18 Sottocut.
16
14 Muscolo
12
10
8
6
4
2
0
0 30 min 60min 90min
 Crioterapia

Riduzione del metabolismo cellulare

Riduzione rilascio istamina
Riduzione edema
Riduzione effetti anossici delledema
 Crioterapia

Riduzione Dolore
Riduzione velocit di conduzione nervosa,
(29% dopo 20 min)
Paralisi propriocettori
 Crioterapia

Vasocostrizione
Effetto Paradosso per applicazioni pi
lunghe
CIVD: cold-induced vasodilation
 Emartro

Sinovite

Aderenze Fibrosi Inibizione

Muscolare

Deficit Motori

Dolore
 DANNO ARTICOLARE

INIBIZIONE IMMOBILIZZAZIONE
IPOTROFIA RIFLESSA

DEFICIT MUSCOLARE

Deficit Muscolare Artrogenico

 Immobilizzazione
(Muscolo)
Perdita forza muscolare
6 set. : 40% della forza
Alterazioni biochimiche
Riduzione ATP e ADP
Riduzione volume massa muscolare
Ipotrofia fibre tipo I
Ipotrofia fibre tipo II

( 72 h : 14% della massa muscolare)

 Recupero Muscolare

La rigenerazione muscolare inizia entro

3-5 gg dallinizio di un programma di
ricondizionamento.
Incremento ATP &ADP dopo 60 gg
Forza isometrica recuperata dopo 120 gg
Recupero Articolarit
Rigidit Articolare Post-LCA

Cause Chirurgiche
Cause Riabilitative
 r

f
Valutazione Articolarit
 II^ Fase

Obiettivi
Protezione innesto
Incremento graduale forza
 Emartro

Sinovite

Aderenze Fibrosi Inibizione

Muscolare

Deficit Motori

Dolore
 DANNO ARTICOLARE

INIBIZIONE IMMOBILIZZAZIONE
IPOTROFIA RIFLESSA

DEFICIT MUSCOLARE

Deficit Muscolare Artrogenico

 Immobilizzazione
(Muscolo)
Perdita forza muscolare
6 set. : 40% della forza
Alterazioni biochimiche
Riduzione ATP e ADP
Riduzione volume massa muscolare
Ipotrofia fibre tipo I
Ipotrofia fibre tipo II

( 72 h : 14% della massa muscolare)

 Recupero Muscolare

La rigenerazione muscolare inizia entro

3-5 gg dallinizio di un programma di
ricondizionamento.
Incremento ATP &ADP dopo 60 gg
Forza isometrica recuperata dopo 120 gg
Forces on ACL graft at different
angles of knee flexion
 Picco Tensione (%)

Contrazioni isometriche 15 4,4

Flesso estensione attiva 3,8
Accovacciamento 3,6
Cocontrazione 2,8
Cyclette 1,7
Contrazione isometrica flessori 0,6
Flessoestensione passiva 0,1
Contrazione isometrica a 60 0.1
 Estensione Attiva
(da 90 a 0)

Peak Strain

Senza Resistenza 2.8%

Con Resistenza 3.8%

45N
 III^ Fase

Obiettivi
Evitare stress eccessivi su innesto
Incremento graduale forza
Incremento potenza
Protezione articolazione femororotulea
Catena Chiusa
vs.
Catena Aperta
 Catena Cinematica
Chiusa Aperta
Forze di compressione Forze di distrazione e
Congruenza articolare torsione
Forze di taglio Deformazione dei
diminuite meccanorecettori
Stimolazione Accelerazione concentrica
propriocettori Decelerazione eccentrica
Stabilizzazione
dinamica
 Effetto protettivo dei muscoli
flessori
Negli esercizi a catena chiusa, la forza di
compressione per effetto della contrazione del
quadricipite e degli ischiocrurali consente di
ridurre le forze di taglio anteriore del ginocchio
 Traslazione Anteriore

30 Flessione 60 Flessione

Catena Aperta 4.7 mm 1.2 mm

Catena Chiusa 1.3 mm 20.1 mm

 100

95

90

CKC
85 OKC

80

75
Isok. Knee Isok. Knee Single-legged Single-legged
Extension Flexion Vertical Jump Jump Distance

S. Tagesson et al, Am J Sports Med, 2007

 Classificazione Esercizi

Statico o Isometrico
Dinamico
Isotonico
Isocinetico
Passivo
Attivo
Concentrico
Eccentrico
 Pesi vs. Isocinetica

Specificit di Specifico
allenamento allenamento
Graduale incremento Precisa resistenza
resistenza Combinazione di
Libert di velocit eccentrico e
Accessibilit concentrico
Spostamento tibiofemorale in funzione
del posizionamento resistenza esterna
Spostamento tibiofemorale in funzione del
posizionamento resistenza esterna

Jurist et akl, Am J Sports Med 1986

 Ricondizionamento

Un programma di ricondizionamento un
programma di esercizi per la prevenzione o
lannullamento degli effetti deleteri di un
trauma.
Aumento della forza
Aumento della potenza
Aumento dellelasticit
Aumento della resistenza
Aumento propriocezione
Un programma di ricondizionamento
deve tener conto di:

parametri clinici
parametri strumentali

test funzionali (isotonici e/o

isocinetici)
 RICONDIZIONAMENTO

REST (Resume Exercise below Soreness

Thereshold), ovvero recuperare lesercizio al di
sotto della soglia del dolore;

SAID (Specific Adaptation to Imposed

Demands), ovvero adattare lindividuo alle
richieste funzionali che si presentano durante
lattivit specifica.
 SAID

Specific Adaptation to Imposed Demand

Fase Iniziale: brevi sedute di esercizi con

carico submassimale, ripetute varie volte
Fase Intermedia: esercizi pi intensi e
meno ripetuti.
 Programmi PRE

Principio del sovraccarico che richiede

una costante e sistematica progressione
della resistenza
Esercizio a carico progressivo
Ripetizione
Ripetizione Massima (RM)
numero massimo di ripetizioni con un dato carico
Intensit
Serie
Particolare raggruppamento di ripetizioni
Tempo di recupero
Intervallo tra serie
Frequenza
Numero di volte per settimana
 Programma DeLorme

E eseguito alla percentuale della

massima resistenza (peso) in set di 10
ripetizioni.
La progressione avviene tra ciascuna
sessione sia tra le successive sessioni
Principalmente esercizio isotonico
Pesi, elastici, puleggia, etc
Programma DeLorme

Set Resistenza Ripetizione

1 50% di 10 RM 10

2 75% di 10 RM 10

3 100% di 10 RM 10
DAPRE o di Knight

Set Resistenza Ripetizioni

1 50% di RM 10

2 75% di RM 6

3 100% di RM Max

4 Peso regolato Max

Allenamento Propriocettivo

Statico
Dinamico
Ripristino Controllo
Neuromuscolare
Lesione Legamentosa

Lassit Deficit Propriocettivo

Instabilit Funzionale
 Allenamento
propriocezione e cinestesia
Esercizi di riposizionamento articolare
Fasciatura in neoprene (stimolazione
recettori cutanei)
 Allenamento
stabilit dinamica
Esercizi di equilibrio
Esercizi di stiramento-accorciamento
 IV^ & V Fase

Obiettivi
Ritorno attivit normale
Ritorno attivit sportiva
 Scheda di Valutazione

Anamnesi
Esame Obiettivo
Osservazione
Ispezione
Valutazione articolarit
Valutazione prestazione muscolare
Valutazione neuromuscolare
Test speciali
 Indice di simmetria tra gli arti (LSI)

arto infortunato
LSI = x 100
arto sano

LSI = 90 100 (deficit = 010%) Normale

LSI = 76 89 (deficit = 1125%) Quasi normale
LSI = 50 75 (deficit = 2650%) Anormale
LSI = 0 50 (deficit = 50100%) Molto anormale
Misurazioni Nella Riabilitazione

Misurazioni circonferenziali
Atrofia/ipertrofia muscolare
Tumefazione articolare
Correlazione con la forza muscolare
Misurazioni Nella Riabilitazione

Stesso repere anatomico

Confronto con larto controlaterale
Se possibile misurare con muscolo
contratto
Valutazione Neuromuscolare

Test isometrici contro resistenza

Test isocinetici
Single Limb Squat
Valutazione delle abilit funzionali
Forward step-down
Valutazione delle abilit funzionali
Sit-to-stand
 Valutazione della stabilit posturale
Cadenza:
Cadenza: 30 gg (accelerato: 15 gg)
Controllo dell
dellequilibrio in
appoggio monopodalico Obiettivi:
Obiettivi: Valutazione del controllo neuromuscolare
(angoli al ginocchio: 0
0, 30
30, 60
60) dell
dellequilibrio in posizione eretta monopodalica attraverso la
misurazione delle oscillazioni del Centro di Pressione (COP) in
direzione antero-
antero-posteriore e medio-
medio-laterale per ogni arto.

NB con la delos tale misurazione viene effettuata in modo

molto pi
pi grossolano, registrando le oscillazioni di un
accelerometro posizionato sul tronco (mentre la pedana valuta
le oscillazioni del COP per ogni arto).

Indicazioni:
Indicazioni: Focalizzazione su esercizi di equilibrio medio-
medio-
laterale o antero-
antero-posteriore e con gradi di flessione del
ginocchio progressivamente maggiori.

Strumento:
Strumento: Pedana dinamometrica (Kistler).
Y BALANCE
Valutazione Isometrica Isotonica
 Test Isometrico
Rilevazione della forza isometrica a
30 e 90 di flessione per il quadricipite
ed a 90 per il bicipite femorale

Due prove di contrazione muscolare

per tre secondi di durata con intervalli
di 30 tra le prove

Registrazione della prova migliore.

 Valutazione della forza isometrica

Cadenza: preoperatorio, 60 gg (accelerato: 30 gg)

Massima forza isometrica Obiettivi: Valutazione della massima forza isometrica

- estensione (30 e 90) dei muscoli estensori e flessori del ginocchio.
- flessione (90) Quantificazione della simmetria tra i due arti.

Indicazioni: Definizione del carico massimo sostenibile

e derivazione delle percentuali di carico ottimali da
prescrivere negli esercizi isotonici.

Strumento: Cella di carico (Musclelab).

Valutazione della forza isotonica

Esempio

Riferimenti per INDICE DI SIMMETRIA

Normale: LSI = 90 100
Quasi normale: LSI = 76 89
Anormale: LSI = 50 75
Molto anormale: LSI = 0 50
Valutazione isocinetica
 Valutazione della forza isocinetica
Esempio
kg--1)
Momento di Forza (N m kg

Riferimenti per INDICE DI SIMMETRIA

6

Normale: LSI = 90 100

4

Quasi normale: LSI = 76 89

Anormale: LSI = 50 75
2

Molto anormale: LSI = 0 50

60 120 180
Velocit
Velocit angolare (
(/s)
 Valutazione della massima potenza muscolare

TEST DI SALTO:
Squat jump
Countermovement jump
Single limb hop

Cadenza: solo preparazione: 90, 180 gg

(accelerato: 60, 90 gg).

Obiettivi: Valutazione della massima potenza

muscolare degli arti inferiori durante
lesecuzione di salti verticali o frontali.
Quantificazione della simmetria nella
produzione di potenza tra i due arti.

Indicazioni: Pianificazione degli esercizi di

potenziamento a carico naturale. Rappresenta il
test delezione per consentire il ritorno allo
sport.

Strumento: pedana dinamometrica.

 Test Funzionali

Per quantificare i vari gradi di

limitazione funzionale dopo lesione LCA
o il ripristino della funzionalit
Test obiettivo in condizioni simulate
 Test Funzionali

Salto singolo con una sola gamba

(Distanza)
Salto con una sola gamba (Tempo)
Salto triplo con una sola gamba
(Distanza)
Salto con una sola gamba con scambio
(distanza)
Salto singolo con una sola gamba
(Distanza)
Misura s-t-s (Valutazione dellarto dx e
sx)
Due misurazioni per ogni singola prova
Calcolo: VM arto leso/operato diviso per
VM arto sano x 100.
Valore medio soggetti sani: 85%
 One-Leg Hop Test

I.K.D.C.
Salto su una sola gamba atterrando sulla stessa
gamba.
4 classi di risultato in base alla lunghezza del salto
valutata in percentuale rispetto al lato sano:
A >= 90%
B = 89% - 76%
C = 75% - 50%
D = < 50%
Salto singolo con una sola gamba
(Tempo)
Salti con una sola gamba per 6 metri il
pi velocemente possibile
Valutazione dellarto dx e sx
Due misurazioni per ogni singola prova
Calcolo: VM arto leso/operato diviso per
VM arto sano x 100.
Valore medio soggetti sani: 85%
Salto triplo con una sola gamba
(Distanza)
Tre salti consecutivi pi lunghi possibili
Misura s-t-s (Valutazione dellarto dx e
sx)
Due misurazioni per ogni singola prova
Calcolo: VM arto leso/operato diviso per
VM arto sano x 100.
Valore medio soggetti sani: 85%
Salto con una sola gamba con
scambio
Viene segnata una distanza di 6 mt con una
striscia di 15 cm. Il paziente esegue tre salti
consecutivi, con un solo arto, incrociando la
linea centrale ad ogni arto.
Misura totale di distanza dellarto.
Due misurazioni per ogni singola prova
Calcolo: VM arto leso/operato diviso per VM
arto sano x 100.
Valore medio soggetti sani: 50%
 Test Funzionali

Tempo impiegato a percorrere 6 mt

Salto in alto
 MAT-Test
modified agility test
The Yo-Yo Intermittent test
Pro Shuttle
Long Shuffle
 Criteri Ritorno
Attivit Sportiva
Articolarit completa
KT 1000: < 3mm
Forza quadricipite: 85% del controlaterale
Forza flessori: simmetrica
Test Funzionali: 85% del controlaterale
No versamento
No dolore
 Criteri Ritorno
Attivit Sportiva
Articolarit completa
KT 1000: < 3mm
Forza quadricipite: 85% del controlaterale
Forza flessori: simmetrica
Test Funzionali: 85% del controlaterale
No versamento
No dolore
Forza Muscolare

Assenza
dolore /versamento

Stabilit
Statica/funzionale Ritorno
Allo Sport
Lesioni associate

Fattori
Psicologici
Razionale Riabilitazione LCA

Recupero Mobilit
Recupero Forza
Protezione trapianto

Riabilitazione Accelerata
 Legge di Wolff

Tutti i tessuti rispondono alle

sollecitazioni fisiche alle quali sono
sottoposti disponendosi nella direzione
delle linee di forza.
 Maximum strength

This refers to the maximal force

producing capacity of a muscle during
concentric, eccentrics, or isometric
contractions or the maximal force that
can be produced during a specific
movement.
 Power

ability to apply force rapidly, thus

generating high levels of power.

To compare jumps performed with a

stretch shorten cycle (SSC) or without a
SSC (static jump [SJ]).
 Strength endurance

ability to repeatedly develop a high level

of force. The term power endurance is
also used by some practitioners when
referring to activities that involve
repeated efforts
 Reactive strength

the ability to develop maximal force in

minimal time and is demonstrated in
movements consisting of a rapid eccentric
contraction followed by a concentric
muscle action, for example, drop jumps.
Rate of force development
(RFD)
This is calculated from the slope of the
force-time curve and provides a
measurement of the athletes rate of
developing force against a given load.
Strength and Power profile
for an athlete
 Maximum Strength

Isometric Test
Eccentric Test
Repetition maximum Test
 Power

Jump squats
 Strength Endurance

Strength endurance test

 Reactive strength

Drop jump
Rate of force development

Isometric tests
Static jumps