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BOLLO

Al SIG. SINDACO COMUNE DI CHIETI


Staff Polizia Locale e Viabilit
66100 CHIETI

Il/la/ditta_______________________________________________________________________

Nato/a a: ______________________________________il _______________________________

Residente/Domicilio_________________________________ Provincia _____________________

in Via ________________________________________________________n. _______________

Ditta Esecutrice: _________________________________________________________________


Recapito telefonico :_______________________________________________________________
in qualit di: Legale Rappresentante (oppure) __________________________________
della Societ/Ass.ne ______________________________________________________
con sede legale a _________________________________________________________
Via/P.zza _______________________________________ N.______________________
Tel ______Fax ____________e-mail_________________@________________

PERFETTAMENTE CONSCIO DELLE RESPONSABILITA CONSEGUENTI ALLE


DICHIARAZIONI MENDACI O ALLE FALSE ATTESTAZIONI E DEI LORO EFFETTI

CODICE FISCALE O PARTITA I.V.A.

CHIEDE
LAUTORIZZAZIONE AD OCCUPARE PORZIONE DI SUOLO PUBBLICO

in Via:_________________________________________________________________________

Per una superficie di ml._____________________x ml. _______________= mq.____________

Per gg.__________dal_____________al _____________

Con :__________________________________________________________________________

Per esecuzione del seguente lavoro:_________________________________________________

DICHIARA

di aver preso visione di tutti gli obblighi e le condizioni riportati nel vigente Regolamento
comunale per lapplicazione del canone per loccupazione di spazi ed aree pubbliche
________________________________________________________________________________
PER QUANTO RIGUARDA LE OCCUPAZIONI DI SUOLO NELLE ZONE SERVITE DALLA
LINEA FILOVIARIA , LA DITTA DOVRA PRESENTARE INSTANZA PER LAUTORIZZAZIONE
ANCHE ALLA: SOC. LA PANORAMICA - VIA PICENA 66100 CHIETI

Documenti da allegare:
- Planimetria con ubicazione dellarea da occupare 1:100
- Autorizzazione la Panoramica
***************************************************************************************
SEGUE: VEDI RETRO
1
E che dal giorno ______________ al giorno _____________ con orario__________venga
emessa provvedimento di ordinanza provvisoria relativa ai seguenti provvedimenti:

DIVIETO DI SOSTA lato nn.cc. dispari


CON RIMOZIONE in Via lato
nn.cc. pari
Nel tratto compreso ambo i lati
lato fabbricati
Dal n.c. _________________al n.c. _______________________
Da n.c. ____________________________________a Via _________________________
Da Via ____________________________________a Via__
_______________________
A cavallo del n.c. _________________per ml.__________________

DIVIETO DI TRANSITO In Via______________________________________________________

Nel tratto compreso fra Via ________________________e Via_______________________________


Altro specificare____________________________________________________________________

ALTRI PROVVEDIMENTI DA SPECIFICARE CHIARAMENTE


________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

ALLEGARE :
Fotocopia del documento del richiedente

Altro e precisamente:_________________________________________________

PLANIMETRIA UBICAZIONE OCCUPAZIONE CON RELATIVI MQ. DA OCCUPARE


EVENTUALI AUTOMEZZI CON RELATIVE MISURE E COPIE DEI LIBRETTI DI
CIRCOLAZIONE
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Il sottoscritto si impegna fin d'ora al rispetto delle prescrizioni che saranno contenute nell'atto di
autorizzazione nonch al pagamento della vigente tariffa e di tutte le spese inerenti e conseguenti
all'autorizzazione.
La domanda va presentata almeno 10 giorni prima (salvo casi particolari
di urgenza, da documentare) rispetto alla data in cui si prevede di iniziare l'occupazione.

LA PROROGA DEVE ESSERE RICHIESTA ALMENO 5 GIORNI PRIMA


DELLA SCADENZA DEL PRECEDENTE PERMESSO PREVIA
PRESENTAZIONE DELLA RICHIESTA

data____________________ firma _________________________