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CORSO NAZIONALE DI SPECIALIZZAZIONE

PER ALLENATORI DELLA FIT EQUIVALENTE


AL QUARTO LIVELLO EUROPEO
Anno Accademico 2002/2004

Project Work
in

PATOLOGIE DEL GINOCCHIO:


PREVENZIONE
E
RIABILITAZIONE

Gian Marco Benveduti


Roberto Raffio

INDICE

2
4

Prefazione
Capitolo 1: ANATOMIA DEL GINOCCHIO
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6

Ossa e legamenti del ginocchio


Menischi
Membrana sinoviale e cavit articolare
Vasi e nervi
Patella
I muscoli

6
9
10
11
12
13

Capitolo 2: TRAUMI DEL GINOCCHIO


Introduzione
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
2.7
2.8
2.9

Lesioni meniscali
Rotture meniscali
Fratture della rotula
Rotture del tendine quadricipitale e del legame rotuleo
Sublussazione e lussazioni della rotula
Lesioni dei legamenti collaterali mediale e laterale
Rottura del legamento crociato anteriore
Rottura del legamento crociato posteriore
Lussazioni del ginocchio

15
20
22
24
26
28
30
32
36
38

Capitolo 3: LE PATOLOGIE PIU FREQUENTI


NEL TENNIS
3.1
3.2
3.3
3.4

Le patologie pi frequenti
Patologie meno frequenti
Atleti infortunati
Casistica nella distorsione del ginocchio

40
47
48
50

Capitolo 4: PREVENZIONE DEGLI INFORTUNI


NEL TENNIS
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
4.7
4.8

Come prevenire i traumi


Tecnologie per la prevenzione
Limportanza dello stretching
Esempi di stretching
Il riscaldamento e la sua importanza nel tennis
Gli studi sullargomento
Le diverse superfici dei campi da tennis
Le capacit coordinative generali

52
54
57
63
67
71
72
73

Capitolo 5: RIABILITAZIONE
Introduzione
5.1
Riabilitazione dopo intervento per condropatia
5.2
Protocollo di rieducazione dopo intervento chirurgico del lca
5.3
Il trattamento delle lesioni meniscali
5.4 Protocollo riabilitativo dopo intervento dl meniscectomia artroscopica
5.5 Protocollo riabilitativo dopo intervento dl sutura meniscale
5.6
La tecnica Wat Job
5.7
Riabilitazione del ginocchio Metodo tradizionale
5.8
Il trattamento delle lesioni cartilaginee del ginocchio

76
77
82
95
98
102
105
117
126

Capitolo 6: LA GESTIONE PSICOLOGICA DELLATLETA


INFORTUNATO
6.1 Prevenzione e riabilitazione psicologica
6.2 Le reazioni dellatleta allinfortunio
6.3
La riabilitazione psicologica
CONCLUSIONI
BIBLIOGRAFIA

132
136
137
139
140

Prefazione
Il project work da noi impostato ha preso in esame i problemi relativi ai
traumi dellarticolazione del ginocchio e le possibilit di recupero motorio di
atleti d'alto livello che hanno patito questa patologia.
Pensiamo che in questi anni il tennis si sia evoluto enormemente da tutti i
punti di vista. In particolare i carichi di lavoro eccessivi, utilizzando
sovraccarichi, causano con maggiore frequenza danni a livello articolare e
muscolare.
Crediamo che il ginocchio sia unarticolazione molto coinvolta proprio per
tutti gli spostamenti e cambi di direzione che nel campo da tennis vengono
effettuati, ed per questo che il nostro interesse applicativo stato rivolto a
quest'articolazione. Lo abbiamo analizzato dapprima con una metodologia
basata su una bibliografia dettagliata a livello anatomico e fisiologico; dopo di
che siamo passati ad analizzare i vari traumi con protocolli di riabilitazione
utilizzati da medici esperti.
Da analisi fatte abbiamo considerato una casistica su giocatori di alto livello
che hanno supportato questi infortuni e che ne sono usciti pi o meno
correttamente con programmi studiati in maniera
dettagliata dai loro medici.
Obiettivi prefissati da questo project work
riguardano la definizione di problemi specifici,
quali: la prevenzione degli infortuni dopo lesioni
del ginocchio; limportanza del riscaldamento, del
defaticamento,
delle superfici di gioco;
limportanza della gestione psicologica dellatleta
infortunato.Il tennista di alto livello, per la
ripetitivit del gesto atletico, sia in allenamento che
in gara, sottopone a sollecitazione larticolazione del
ginocchio esponendosi al rischio di produrre nel
tempo patologie da sovraccarico funzionale.Per
meglio comprendere il lavoro articolare di un
professionista, basti pensare che un atleta durante
una stagione agonistica di 12 mesi, tra allenamenti e gare, esegue con gli arti
inferiori una quantit enorme di movimenti in tutte le direzioni ad intensit
diverse e spesso vicine ai massimali con tutte le implicazioni che ci pu
comportare alle ginocchia. Il ginocchio unarticolazione complessa,
sottoposta a forze che si esprimono contemporaneamente su pi piani,
sottoponendo le strutture ossee, capsulari, meniscali, legamentose e
miotendinee a notevoli sollecitazioni; lesecuzione scorretta del gesto atletico,
un improvviso sovraccarico funzionale al ginocchio, un contrasto con piede
fisso a terra possono produrre lesioni acute.Il ginocchio sicuramente
l'articolazione che nell'ultimo ventennio ha goduto dei maggiori vantaggi
4

derivanti dai progressi delle tecniche chirurgiche utilizzate per la riparazione


dei suoi costituenti anatomici; non altrettanto significative sono state le
innovazioni nell'ambito della riabilitazione dopo trattamento chirurgico al
punto che, sino a pochi anni orsono dopo una ricostruzione, i programmi di
riabilitazione erano iperprotettivi e caratterizzati da un periodo di
immobilizzazione dell'arto di almeno 6 settimane, nel convincimento che in
tal modo si potesse garantire una ottimale cicatrizzazione del
trapianto.Tuttavia, gli effetti non favorevoli di un prolungato periodo di
immobilizzazione sulla cartilagine articolare, sui legamenti, sulle strutture
capsulari e sulla muscolatura dell'arto inferiore, hanno di fatto valorizzato il
concetto opposto, vale a dire quello di una precoce mobilizzazione del
ginocchio,attraverso metodiche riabilitative sempre pi aggressive. Alcuni di
questi interventi, come la mobilizzazione passiva precoce, l'immediata
concessione dell'estensione passiva, il carico completo in deambulazione
entro il primo mese, non solo hanno ridotto la percentuale di complicanze
quali rigidit o gravi ipotrofie, ma sono stati anche riconosciuti come
elementi in grado di favorire un miglior processo riparativo del neolegamento, permettendo spesso allatleta di poter rientrare a competere con
successo dopo un periodo di sospensione adeguato e tale da non
compromettere eccessivamente la propria classifica.

Capitolo 1
ANATOMIA DEL GINOCCHIO
1.1 Ossa e Legamenti del ginocchio
Prendono parte all'articolazione del ginocchio, i due condili del femore, le due fosse
glenoidee dei condili tibiali, e la faccia posteriore della rotula. Il ginocchio
unarticolazione a cerniera che consente movimenti di flessione e di estensione. In
flessione esiste una sufficiente lassit che permette una piccola rotazione volontaria;
nel movimento di completa estensione vi una leggera rotazione mediale del femore
(rotazione congiunta) che consente il raggiungimento della posizione di maggior
stabilit. I condili del femore hanno superfici articolari pi ampie rispetto a quelle dei
condili della tibia e vi una componente di rotazione e di scivolamento delle superfici
del femore che esaurisce tale discrepanza. Allorch si raggiunta la posizione di
estensione, il menisco laterale, pi piccolo, viene dislocato in avanti sulla tibia e si
pone saldamente in un incavo del condilo laterale di femore, il che tende a bloccare
lestensione. Il condilo mediale del femore comunque ancora in grado di scivolare
verso laddietro, portando cos la sua superficie anteriore e pi piatta a completo
contatto con la tibia. Tali movimenti di rotazione congiunta portano i legamenti
crociati in una posizione di tensione o di blocco. I legamenti collaterali vengono tesi
massivamente e ne risulta una posizione di estensione completa stabile e serrata. La
tensione dei legamenti e la stretta vicinanza delle parti pi piatte dei condili fa s che
la posizione eretta possa essere mantenuta con relativa facilit.
La sequenza di eventi che si verificano nella flessione luniverso di quanto avviene
nellestensione. La flessione pu essere effettuata con un movimento di circa 130
gradi e alla fine viene limitata dal contatto fra il polpaccio e la coscia. I muscoli
implicati in tali movimenti del ginocchio sono principalmente i muscoli della coscia.
Nel ginocchio vi sono tre articolazioni: larticolazione femore-patellare e le due
articolazioni femoro-tibiali. Le ultime due sono separate dai legamenti crociati intraarticolari e dalla piega sinoviale infrapatellare. Le tre cavit articolari sono connesse
da strette aperture.
Le superfici articolari del femore sono i suoi condili mediale e laterale e la superficie
patellare. I condili sono foggiati a forma di spessi ovoidi divergenti inferiormente e
posteriormente. Le loro superfici gradualmente variano da una leggera curvatura
anteriore ad una curvatura pi accentuata posteriormente e sono separate dalla
superficie patellare da un lieve solco.
Sulla faccia superiore della tibia vi sono due distinte aree, ricoperte da cartilagine. La
superficie del condilo mediale pi ampia, ovalare e leggermente concava; quella del
condilo laterale approssimativamente circolare, concava trasversalmente, ma
concavo-convessa antero-posteriormente. Le fosse delle superfici articolari sono rese
pi profonde da menischi discoidali.
6

La capsula articolare dellarticolazione del ginocchio difficilmente separabile dai


legamenti e dalle aponeurosi sovrapposti ad essa. In posizione posteriore le sue fibre
verticali originano dai condili e dalla fossa intercondiloidea del femore; inferiormente
tali fibre sono ricoperte dal legamento popliteo obliquo. La capsula articolare si
inserisce ai condili della tibia e, in forma incompleta, ai menischi. I legamenti esterni
che rinforzano la capsula articolare sono costituiti dalla fascia lata e dal tratto iliotibiale, dai retinacoli della patella mediale e laterale e dai legamenti patellare, popliteo
obliquo e popliteo arcuato. Anche il legamento collaterale tibiale costituisce un valido
rinforzo alla capsula articolare sul lato mediale.
I tendini aponevrotici dei muscoli vasti aderiscono ai lati della patella e
successivamente si espandono sulla faccia anteriore e sui lati della capsula articolare
come retinacoli mediale e laterale della patella. Inferiormente, essi si inseriscono sulla
faccia anteriore dei condili della tibia e sulle loro linee oblique fino ai lati dei
legamenti collaterali. Superficialmente, la fascia lata riscopre e si confonde con i
retinacoli della patella, quando essa si porta in basso per aderire ai condili della tibia e
alle loro linee oblique. Lateralmente, il tratto ilio-tibiale si piega verso lavanti al di
sopra del retinacolo laterale della patella e si fonde con la capsula articolare
anteriormente; il suo margine posteriore libero ed il tessuto adiposo tende ad
interporsi fra esso e la capsula.
Il legamento patellare la continuazione del tendine del muscolo quadricipite del
femore diretto alla tuberosit della tibia. Fascio estremamente robusto e relativamente
piatto, esso si attacca sul contorno superiore della patella e si continua davanti alla sua
faccia anteriore, terminando talora obliquamente sulla tuberosit della tibia. Una borsa
infrapatellare profonda interposta fra il legamento patellare e losso. Unampia
borsa infrapatellare sottocutanea presente nel tessuto che ricopre il legamento
patellare.
Il legamento popliteo obliquo una delle espansioni del tendine del muscolo
semimembranoso che rafforza la faccia posteriore della capsula articolare. Allorch
questo tendine si inserisce nel solco posto sulla superficie posteriore del condilo
mediale della tibia, esso emette tale espansione obliqua che, diretta lateralmente e
verso lalto, incrocia la faccia posteriore della capsula articolare.
I legamenti collaterali sono molto importanti per la stabilit del ginocchio,
impediscono lipertensione dellarticolazione e qualsiasi angolazione in abduzioneadduzione. Essi decorrono ai lati del ginocchio ed il loro compito di stabilizzare
larticolazione nei movimenti di traslazione laterale . I vasi sanguiferi geniali inferiori
passano fra essi e larticolazione, ma soltanto il legamento collaterale fibulare si trova
chiaramente al di fuori della capsula articolare.
Il legamento collaterale tibiale un fascio robusto e piatto che si estende fra i
condili mediali del femore e della tibia. Esso ben definito anteriormente e si unisce
al retinacolo mediale della patella. Il tendine della zampa doca ricopre inferiormente
7

il legamento ed essi sono separati dalla borsa anserina. La parte posteriore del
legamento caratterizzata da fibre a decorso obliquo le quali convergono a livello
dellarticolazione provenendo da sopra e da sotto e fornendo al legamento
unintersezione nel menisco mediale. La principale inserzione inferiore del legamento
situata circa 5 cm. inferiormente alla superficie articolare della tibia,
immediatamente dietro allinserzione della zampa doca.
Il legamento collaterale fibulare una formazione cordoniforme, arrotondata, che
completamente separata dalla capsula articolare dellarticolazione del ginocchio. Esso
prende inserzione sul condilo laterale del femore, superiormente ed inferiormente al
solco del muscolo popliteo; termina inferiormente sulla faccia laterale della testa della
fibula circa 1 cm. anteriormente al suo apice. Il tendine del muscolo popliteo si porta
in profondit al legamento collaterale fibulare, ed il tendine del muscolo bicipite del
femore si divarica attorno alla sua inserzione fibulare, con linterposizione di una
piccola borsa sottotendinea inferiore. Unaltra borsa situata sotto lestremit
superiore del legamento collaterale fibulare e lo separa dal tendine del muscolo
popliteo. La membrana sinoviale dellarticolazione, protendendo in forma di recesso
sottopopliteo, separa il tendine del muscolo popliteo dal menisco laterale.
I legamenti crociati impediscono il movimento in avanti o in addietro della tibia
sotto i condili del femore; sono in una certa tensione in tutte le posizioni di flessione,
ma vengono posti veramente sotto tensione nella completa estensione e nella completa
flessione. La funzione biomeccanica di stabilizzare reciprocamente durante il
movimento larticolazione del ginocchio, impedendo il movimento di della cavit
articolare. traslazione anteriore e posteriore della tibia rispetto al femore . Si chiamano
crociati, perch si incrociano al centro dellarticolazione. Essi sono situati interamente
nella capsula articolare dellarticolazione del ginocchio nel piano verticale fra i due
condili, ma sono esclusi dalla cavit sinoviale da rivestimenti della membrana
sinoviale.
Il legamento crociato anteriore origina dallarea rugosa e non articolare posta
davanti alleminenza intercondiloidea della tibia e si estende verso lalto e verso il
dietro fino alla parte posteriore della faccia mediale del condilo laterale del femore. Il
legamento crociato posteriore si porta verso lalto e verso lavanti sul lato mediale del
legamento anteriore. Esso si estende da dietro leminenza intercondiloidea della tibia
alla faccia laterale del condilo mediale del femore.

1.2 Menischi
Queste formazioni semilunari di fibrocartilagine sono sovrapposte alle porzioni
periferiche delle superfici articolari della tibia. Pi spessi a livello dei loro margini
esterni ed assottigliantisi via via con i bordi liberi allinterno dellarticolazione, i
menischi si portano in posizione profonda nella fossa articolare per raccordarsi con i
condili del femore. Essi sono inseriti ai margini esterni dei condili della tibia e con le
loro estremit anteriore e posteriore alla sua eminenza intercondiloidea. Essi sono
addossati e fusi con la capsula articolare, possiedono una discreta mobilit e
deformabilit che consente loro di adattarsi ai mutamenti spaziali che si verificano
durante i diversi movimenti articolari; la loro funzione di stabilizzare il movimento
di scivolamento e rotolamento dellestremit femorale, grossolanamente sferica, su
una superficie piatta quale quella della tibia rendendo agevole e meno intenso
l'attrito.
Il menisco mediale pi largo e di forma quasi ovalare. Pi ampio posteriormente, si
assottiglia anteriormente nel punto di inserzione allarea intercondiloidea della tibia
davanti allorigine del legamento crociato anteriore.
Il menisco laterale pi circolare. Per quanto pi piccolo del menisco mediale, esso
ricopre una parte un poco maggiore di superficie tibiale. Anteriormente, esso si
inserisce all'area intercondiloidea anteriore, lateralmente e posteriormente alla
estremit del legamento crociato anteriore. Posteriormente, esso termina a livello
dellarea intercondiloidea posteriore davanti allestremit del menisco mediale. Il
menisco laterale debolmente attaccato attorno al margine del condilo laterale della
tibia e manca di un attacco dove esso incrociato dal tendine del muscolo popliteo.
Nella parte posteriore dellarticolazione, il menisco laterale d origine ad alcune delle
fibre del muscolo popliteo e, in prossimit della sua inserzione posteriore alla tibia,
esso spesso d origine ad un gruppo di fibre note come legamento menisco-femorale
posteriore. Questo pu unirsi al legamento crociato posteriore o pu inserirsi al
condilo mediale del femore posteriormente al legamento crociato. Un occasionale
legamento menisco-femorale anteriore presenta rapporti simili ma in avanti con il
legamento crociato posteriore.
Il legamento traverso del ginocchio connette il margine convesso anteriore del
menisco laterale allestremit anteriore del menisco mediale.

1.3 Membrana sinoviale e cavit articolare


La cavit articolare del ginocchio il pi grosso spazio articolare del corpo. Essa
comprende lo spazio fra e attorno ai condili, si estende verso lalto al di dietro della
patella per includere larticolazione femoro-patellare e comunica liberamente con la
borsa soprapatellare fra il tendine del muscolo quadricipite del femore ed il femore. La
membrana sinoviale riveste la capsula articolare e la borsa soprapatellare. Recessi
della cavit articolare sono pure delimitati dalla membrana sinoviale; il recesso
sottopopliteo gi stato descritto. Esistono altri recessi dietro la parte posteriore di
ogni condilo del femore; allestremit superiore del recesso mediale, la borsa posta
sotto il capo mediale del muscolo gastrocnemio pu aprirsi allinterno
Il corpo adiposo infrapatellare costituisce la posizione anteriore del setto mediano che,
con i legamenti crociati, separa le due articolazioni femoro-tibiali. Dai margini laterale
e mediale della superficie articolare della patella alcune pieghe della membrana
sinoviale si spingono allinterno dellarticolazione e formano due pieghe alari
frangiformi, che raccolgono raccolte di tessuto adiposo.

10

1.4 Vasi e nervi.


Nella regione del ginocchio esiste unimportante anastomosi del ginocchio. Essa
costituita da un plesso superficiale posto superiormente ed inferiormente alla patella,
cui si associa un plesso profondo posto sulla capsula articolare dellarticolazione del
ginocchio e sulle adiacenti superfici ossee. Tale anastomosi prende origine dalle
interconnessioni terminali di dieci vasi. Due di questi discendono al ginocchio: il ramo
discendente dellarteria circonflessa laterale del femore e larteria suprema del
ginocchio dellarteria femorale. Cinque sono rami dellarteria poplitea a livello del
ginocchio: le arterie superiore mediale, superiore laterale, media, inferiore mediale e
inferiore laterale del ginocchio. Tre rami di arteria della gamba risalgono fino
allanastomosi: le arterie ricorrente tibiale posteriore, peronea circonflessa e ricorrente
tibiale anteriore. Vene che portano gli stessi nomi accompagnano tali arterie. I vasi
linfatici dellarticolazione del ginocchio drenano nei linfonodi poplitei ed inguinali.
I nervi dellarticolazione del ginocchio sono numerosi. Rami articolari del nervo
femorale raggiungono il ginocchio tramite i nervi per i muscoli vasti ed il nervo
safeno. Il ramo posteriore di divisione del nervo otturatore termina nellarticolazione,
dove anche sono presenti rami articolari dei nervi tibiale e peroneo comune.

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1.5 Patella
La patella o rotula, un grosso osso sesamoideo sviluppatosi nel tendine del muscolo
quadricipite del femore. La rotula ha funzione di centratura durante la contrazione del
quadricipite con effetto di aumentare la forza e frenare il movimento di flessione del
ginocchio, oltre a ripartire gli sforzi applicati al tendine rotuleo e a stabilizzare il
ginocchio nei movimenti rotatori.Essa giustapposta alla superficie articolar anteriore
dellestremit inferiore del femore e, tenendo a distanza il tendine stesso dallestremit
inferiore del femore, migliora langolo di inserzione del tendine sulla tuberosit
tibiale. La superficie anteriore, convessa, della patella appare striata verticalmente
dalle fibre tendinee. Il margine superiore spesso e fornisce inserzione alle fibre
tendinee dei muscoli retto del femore e vasto intermedio. I margini laterale e mediale
sono pi sottili: essi ricevono le fibre provenienti dai muscoli vasto laterale e vasto
mediale. Tali margini convergono verso lapice, appuntito, della patella il quale d
inserzione al legamento patellare. La superficie articolare unarea liscia ovolare,
divisa in due faccette da un rilievo verticale. Il rilievo si adatta al solco della superficie
patellare del femore e la faccetta mediale e laterale vanno a corrispondere alla
superficie del femore che le fronteggia. La faccetta laterale pi profonda rispetto a
quella mediale. Inferiormente allarea articolare delle faccette esiste una porzione
rugosa, non articolare, dalla quale origina la met inferiore del legamento patellare.
La patella mantiene un contatto mobile con il femore in tutte le posizioni del
ginocchio. Allorch il ginocchio si sposta da una posizione di completa estensione ad
una posizione di completa flessione, prima la parte superiore, poi quella media ed
infine quella inferiore della patella vengono a contatto con la superficie patellare del
femore.
Lossificazione avviene con partenza da un singolo centro, il quale compare allinizio
del terzo anno di vita. Lossificazione completa si attua allet di circa 13 anni nel
maschio e di circa 10 anni nella femmina.

12

1.6 I muscoli
I muscoli che agiscono sull'articolazione del ginocchio possono essere suddivisi in
anteriori e posteriori in base alla posizione rispetto all'asse trasversale
dell'articolazione dei loro tendini distali.
Anteriori
Quadricipite femorale: il muscolo estensore del ginocchio ed tre volte pi potente
dei flessori.
formato da quattro muscoli che si inseriscono con un tendine terminale sulla
tuberosit anteriore della tibia, in quanto il legamento rotuleo pu essere considerato
come una continuazione del tendine del quadricipite che si inserisce alla base della
rotula. Tre muscoli sono monoarticolari: il vasto intermedio (che origina dalla parte
anteriore della diafisi femorale) il vasto mediale ( che origina dal labbro mediale della
linea aspra del femore arrivando prossimalmente sino all'estremit inferiore della linea
trocanterica) il vasto laterale ( che origina dal labbro laterale della linea aspra del
femore arrivando in alto sino alla base del grande trocantere). Il retto femorale
invece biarticolare originando con due distinti tendini dalla spina iliaca anteriore
inferiore e dal margine superiore dell'acetabolo.
Posteriori
Bicipite femorale: il capo lungo origina dalla tuberosit ischiatica, il capo breve dalla
linea aspra del femore; i due capi si riuniscono in un tendine distale che si inserisce
sulla testa del perone. Questo muscolo un importante flessore del ginocchio ed a
ginocchio flesso ruota all'esterno la gamba .
Semimembranoso: origina dalla tuberosit ischiatica e si inserisce a livello del
condilo mediale tibiale, posteriormente .
Semitendinoso: origina dalla tuberosit ischiatica e si porta alla faccia mediale della
tibia. Questi ultimi due muscoli sono flessori del ginocchio ed a ginocchio flesso
agiscono come intrarotatori. Il bicipite femorale, il semimembranoso ed Il
semitendinoso costituiscono il gruppo dei muscoli ischiocrurali. Il semitendinoso
inoltre fa parte dei muscoli della zampa d'oca, insieme con il sartorio ed il gracile .
Sartorio: origina dalla spina iliaca anteriore superiore e termina alla faccia mediale
della tibia presso la tuberosit anteriore .
Gracile (o retto interno): origina vicino alla sinfisi pubica e termina alla faccia
mediale della tibia I muscoli ischiocrurali sono estensori dell'anca e fiessori del
ginocchio e la loro azione in tale senso legata alla posizione dell'anca.
Il sartorio soprattutto fiessore, abduttore, rotato re esterno dell'anca, oltre che
fiessore del ginocchio; il gracile agisce invece come adduttore dell'anca ed
accessoriamente come fiessore dell'anca, fiessore del ginocchio, intrarotatore del
ginocchio.
13

Popliteo: nasce dal condilo femorale laterale per terminare alla linea poplitea della
tibia; agisce come intrarotatore della gamba e contribuisce alla flessione del ginocchio
sbloccandola dalla condizione di rotazione esterna che si stabilisce automaticamente
al termine dell'estensione
Gastrocnemio: origina .dalle regioni sovracondiloidee mediale e laterale del femore
per terminare, insieme al soleo, alla faccia posteriore del calcagno. E un flessore
ausiliario del ginocchio ma soprattutto un flessore piantare del piede.
Tensore della fascia lata che rinforza l'azione degli estensori a ginocchio esteso ed
agisce come rotatore esterno.

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Capitolo 2
TRAUMI DEL GINOCCHIO
Introduzione
Il ginocchio larticolazione pi soggetta a traumi nella pratica di quegli sport in
cui latleta deve eseguire con gli arti inferiori gesti tecnici ad elevata velocit
(spostamenti laterali e antero-posteriori) con arresti bruschi del movimento o
quando latleta effettua salti ripetuti. Dopo un trauma distorsivo importante la
ricostruzione dellaccaduto con latleta, per intervenire nel modo pi corretto: le
modalit con cui avvenuto lincidente, la percezione da parte dellatleta di
rumori tipo crack allinterno dellarticolazione e la sensazione di instabilit
articolare sono segni di una probabile distorsione grave. Generalmente, inoltre,
una distorsione grave non consente la prosecuzione della prestazione sportiva e
spesso impedisce addirittura la deambulazione o il semplice carico
sullarticolazione stessa: di conseguenza essere in grado di continuare lattivit
sportiva quasi sempre segno di un trauma distorsivo di grado lieve. In presenza
di una tumefazione del ginocchio occorre indagare se il gonfiore sia comparso
precocemente gi dalle prime ore consecutive al trauma, o si sia instaurato
lentamente nel corso di un paio di giorni: un edema precoce spesso dovuto ad un
emartro da lacerazione di strutture vascolarizzate, quali il legamento crociato
anteriore ed il margine meniscale. Nel caso di emartro possibile riscontrare
laumento della temperatura locale nei confronti del ginocchio controlaterale. Di
fronte ad un probabile emartro occorre consigliare il ricovero in un reparto di
traumatologia; per il trasporto bene provvedere ad immobilizzare larto,
mettendo sul ginocchio una borsa di ghiaccio, e somministrare un analgesico.
Nella maggior parte delle distorsioni, il trauma sollecita il ginocchio in abduzione
e rotazione esterna, per cui il dolore localizzato sulla faccia mediale del
ginocchio in corrispondenza dellinserzione prossimale del legamento collaterale
interno. Il dolore impedisce, a causa di una contrattura muscolare antalgica di
difesa, 1estensione completa della gamba. Il trattamento, in assenza di una
rilevante obiettivit, consiste in un periodo di riposo assoluto a letto, con un
cuscino sotto il ginocchio in modo da consentire una postura senza dolore. Sulla
faccia mediale del ginocchio si pu applicare uno strato di pomata contenente
eparina, ricoperta da un sottile strato di plastica, ponendovi sopra, ad intervalli,
una borsa del ghiaccio. E opportuno somministrare dei farmaci miorilassanti, per
favorire 1estensione del ginocchio, diminuendo di pari passo lo spessore del
cuscino fino a toglierlo del tutto. In seguito il medico, a seconda dellentit del
dolore, effettuer una fasciatura elastica adesiva che sar mantenuta per una
settimana, o una doccia gessata posteriore che dovr essere portata per 15-20
giorni.
15

Limmobilizzazione protratta ha effetti assai sfavorevoli su qualsiasi organo.


Poich limmobilit spesso prolunga e ostacola il programma riabilitativo,
necessario che la sua durata venga ridotta al minimo e che essa sia limitata quanto
pi possibile al solo organo o segmento interessato.Anche unimmobilizzazione di
sole 24 ore pu dare inizio a fenomeni di retrazione capsulare,dei tessuti molli e
della muscolatura periarticolare .Unimmobilizzazione della durata di due
settimane pu essere responsabile di retrazioni la cui correzione necessita di mesi
di terapia; dopo due mesi di immobilizzazione forzata frequentemente necessario
ricorrere a interventi chirurgici.Le retrazioni possono essere prevenute con
limmobilizzazione in posizione fisiologica, con la mobilizzazione precoce e con
lesecuzione, almeno ogni 8 ore, di esercizi di mobilizzazione attiva o passiva di
tutte le articolazioni interessate. Una volta instaurate, le retrazioni articolari
vengono trattate mediante esercizi di mobilizzazione passiva associati a manovre
di stiramento graduale e protratto, mediante applicazione di ortesi dinamiche e con
interventi chirurgici di detenzione.
Limmobilit prolungata inoltre riduce la forza del muscolo, la sua resistenza e
le sue funzioni aerobiche. Lalterazione della funzione muscolare si manifesta con
la scarsa coordinazione e con la diminuzione del movimento. Lipostenia
secondaria a disuso o a immobilizzazione pu essere prevenuta ricorrendo a un
programma di esercizi di contrazione muscolare, di elettrostimolazione e di
esercizi isometrici.Le sollecitazioni dovute al carico e alla trazione muscolare
mantengono il normale contenuto calcico dellosso. Limmobilit e la sottrazione
dal carico riducono significativamente questo tipo di sollecitazioni, in carenza
delle quali lattivit osteoclastica viene a prevalere sullattivit osteoblastica:
dopo un certo periodo infatti possibile osservare un aumento dellescrezione
urinaria del calcio. Losteopenia che ne deriva indebolisce losso, esponendolo al
rischio di fratture patologiche. La decalcificazione pu essere prevenuta con
limmobilizzazione in posizione antigravitaria. Quando sia immobilizzato un solo
arto, lelettrostimolazione con correnti a bassa intensit pu determinare un
aumento dellattivit osteoformativa.Lapparato cardio-vascolare risponde
allimmobilizzazione prolungata con lipotenzione posturale, con la diminuzione
della resistenza allo sforzo e con manifestazioni troboflebitiche.Tutte queste
complicanze possono essere prevenute dalla mobilizzazione precoce e dalla terapia
fisica. Lallettamento e la deprivazione di stimoli sensitivi che da esso deriva
esercita uninfluenza negativa sul sistema nervoso, peggiorando la coordinazione
motoria e riducendo la capacit intellettiva. La deprivazione sensoriale causa di
confusione e di disorientamento, che a loro volta favoriscono la comparsa di
sindromi ansiose e depressive.Limmobilizzazione inoltre aumenta la dipendenza
del paziente: la durata del periodo di immobilizzazione direttamente
proporzionale alle difficolt della terapia riabilitativa e del ritorno allautonomia.
La comparsa di piaghe da decupito in un paziente costretto a letto rappresenta
unevenienza frequente, prevedibile e costosa. La causa principale delle piaghe
risiede nella compressione protratta; la posizione del paziente costretto a letto o su
16

una sedia a rotelle o immobilizzato in un apparecchio gessato deve essere


frequentemente cambiata. Per la prevenzione fondamentale lattenta sorveglianza
delle zone solitamente esposte a necrosi da compressione. Trascorso il periodo di
immobilizzazione, 1atleta dovr effettuare un trattamento riabilitativo ed una
graduale ripresa dellattivit sportiva. In caso di lesioni pi gravi il trattamento di
elezione dovr essere quello chirurgico.
L'epidemiologia traumatica sportiva cerca di analizzare l'incidenza delle lesioni
sportive che avvengono per determinate gestualit sportive tenendo conto del tipo di
popolazione praticante, del luogo in cui si effettua lo sport e delle modalit di
insorgenza traumatica (Articolo Epidemiologia traumatica nello sport -Dr.Volpi Centro di Traumatologia dello Sport e di Chirurgia Artroscopica - Istituto Ortopedico
Galeazzi Milano).
Notevoli sono le difficolt a comparare studi epidemiologici diversi in quanto fra i
vari lavori presenti in letteratura spesso non c'e uniformit nel definire le lesioni o nel
raccogliere i dati in modo uguale in quanto vengono di volta in volta presi in
considerazione parametri differenti circa il livello sportivo, le modalit traumatiche, i
meccanismi lesivi, ecc..
E' un dato certo che la popolazione sportiva negli ultimi 25 anni considerevolmente
aumentata per numero, e per impegno: infatti incrementato il "range" di et (pi
bambini, pi anziani), sono aumentate le donne che praticano sport, fra le varie scelte
a disposizione si sono affermati nuovi sport quali il calcetto, lo squash, il beach volley
e altri ancora, infine notevolmente cresciuto l'agonismo e la competitivit nelle
manifestazioni sportive a tutti i livelli. L'incidenza delle lesioni pu essere raccolta in
molti modi, per numero di lesioni per 1000 atleti, per numero di lesioni per stagione,
per gara, per allenamento, per espositivit per atleta o per sport, ecc. Inoltre numerosi
sono i fattori in causa che possono modificare o variare ogni ricerca epidemiologica
quali l'et del praticante, il livello di competizione, la diffusione loco-regionale o
nazionale per quel tipo di sport, le competenze dell'allenatore o del preparatore, il tipo
di sport (alta o bassa lesivit traumatica), ecc.
Le lesioni possono essere suddivise in acute cio dovute ad un singolo episodio
macrotraumatico e in croniche cio dovute a episodi microtraumatici ripetuti nel
tempo e spesso conseguenti alle sollecitazioni gestuali tipiche di ogni sport. E'
indubbio che solo attraverso una conoscenza diretta dei dati epidemiologici si possa
meglio applicare i principi di prevenzione per ridurre e contenere il numero e la
gravit delle lesioni di quel tipo di sport, cos come solo approfondendo le conoscenze
biomeccaniche dei gesti sportivi, delle attrezzature e dei materiali si possa pretendere
di rispettare i carichi di lavoro negli allenamenti, i tempi di recupero fra una
competizione e l'altra, la protezione necessaria al fine che lo sport non rappresenti un
danno ma bens un bene per tutti coloro che lo praticano.

17

Le lesioni acute possono essere di due tipi:


DA SOVRACCARICO FUNZIONALE
sollecitazione articolare abnorme e/o eccessivamente ripetuta
TRAUMATICHE
cadute o colpi diretti

PATOLOGIA DA SOVRACCARICO FUNZIONALE


La ripetizione di gesti sportivi, o comunque di movimenti specifici, per tempi lunghi e
ad intensit elevata, pu determinare unazione meccanico-traumatica sulle strutture
interessate; ci pu venire facilitato da difetti di assialit articolare o da postumi di un
trauma acuto: questa situazione si definisce di sovraccarico funzionale. Lattivit
fisica in genere e le tecniche di allenamento che ricorrono allimpiego di esercizi
contro resistenza e con sovraccarichi (pesi), indubbiamente possono esercitare effetti
lesivi sulle strutture dellapparato muscolo-scheletrico e anche su legamenti e tendini.
Analoghe azioni lesive possono essere determinate dalle risposte elastiche fornite
dalle pavimentazioni plastiche delle palestre o, in particolare, da superfici troppo dure
che causano un incremento dei microtraumi sullatleta. Queste azioni traumatiche
esterne ed interne inducono sui tessuti alterazioni della componente cellulare con
insorgenza del noto processo difensivo e riparativo locale, che prende il nome di
infiammazione. Tale reazione che risulta clinicamente evidente nei traumi acuti
(contusioni e distrazioni muscolari, distorsioni articolari), nelle lesioni da
sovraccarico funzionale, essendo inferiore, anche se reiterata, lentit del singolo
stimolo traumatico, assume minore rilevanza. Gli esempi pi tipici di queste lesioni
sono le tendiniti rotulee ed achillee; in queste, tuttavia, qualora la causa
microtraumatica si ripeta incessantemente nel tempo, come in genere accade
nellattivit sportiva, possono concomitare processi degenerativi che a volte diventano
prevalenti. Le strutture tendinee, infatti, possono adattarsi a sollecitazioni funzionali
quantitativamente abnormi, ma ci avviene solo entro certo limiti, che vengono
spesso superati nellattivit sportiva ad alto livello di impegno. E indubbio che nelle
lesioni da sovraccarico funzionale il fattore meccanico ha una sua individualit lesiva
tipica e ben definita, ma altrettanto vero che le complesse componenti anatomiche,
vascolari, neuro-umorali e metaboliche ne possono condizionare in molti casi
linsorgenza o quanto meno le modalit ed i tempi di evoluzione. Risulta quindi
comprensibile come, a parit di esposizione traumatica, solamente un certo numero di
atleti presenti lesioni da sovraccarico funzionale clinicamente evidenti. La
sintomatologia comune rappresentata, fondamentalmente, dal dolore di differente
entit; questo sintomo appare correlato alle sollecitazioni funzionali, provocato dalla
digitopressione, pu essere limitato o esteso a seconda della zona interessata. Alla
ispezione lobiettivit risulta scarsa ove si eccettui il caso delle tendiniti, in cui si pu
apprezzare laumento di volume del tendine. Nella patologia da sovraccarico
funzionale, essendo lobiettivit clinica spesso non molto manifesta, risulta utile
limpiego diagnostico di alcune tecniche strumentali come la radiografia a raggi
molli, la xeroradiografia, la teletermografia a colori, lecografia. Lesame radiografico
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a raggi molli, effettuato cio mediante radiazioni a debole penetrazione, risulta


particolarmente valido nella patologia inserzionale da sport. La xeroradiografia, ormai
poco utilizzata a causa dellelevata quantit di radiazioni dannose a cui viene esposto
latleta nellesecuzione dellesame, pu offrire alla osservazione quadri
particolarmente utili dal punto di vista anatomo-patologico. La teletermografia, con i
miglioramenti tecnici raggiunti, permette di realizzare delle mappe termiche della
regione cutanea in esame perfettamente tarate e ripetibili nel tempo; va sottolineato il
suo indubbio valore discriminativo fra forme infiammatorie e degenerative e
nellambito degli stadi intermedi. Attualmente, comunque, in tutte quelle patologie da
sovraccarico che interessano i tendini, lecografia sembra essere la metodica in grado
di fornire il maggior aiuto per una diagnosi corretta e soprattutto per una verifica dei
risultati terapeutici, senza peraltro pericoli per lorganismo anche in caso di ripetizioni
dellesame, a differenza di altre metodiche che possono al contrario, pur se valide,
risultare dannose. Comunque, nonostante i recenti progressi sia nel campo delle
metodiche strumentali dindagine che dellistochimica, nonch della biomeccanica
applicata al gesto sportivo, la reale essenza delle lesioni da sovraccarico non stata
del tutto chiarita. E per questi motivi che nella definizione della patologia da
sovraccarico funzionale hanno incontrato il favore degli esperti dei termini che
indicano, accanto alla regione interessata, talvolta solo il gesto tecnico responsabile
senza ulteriori informazioni circa la natura, flogistica o degenerativa della lesione.

19

2.1 Le lesioni meniscali


Le lesioni meniscali sono piuttosto frequenti, colpiscono soggetti di qualsiasi
et e possono coinvolgere il corpo del menisco, il corno anteriore e quello
posteriore; si dividono in radiali, orizzontali e verticali; esistono poi altri tipi
di lesione, che meritano di essere ricordate per la loro frequenza anche se
possono rientrare nella classificazione precedente e sono la lesione a "manico
di secchia" e le lesioni degenerative, che possono assumere caratteristiche
complesse per combinazione dei diversi tipi di lesione.
Le lesioni del menisco mediale sono insieme alla lesione del collaterale mediale le
pi comuni lesioni del ginocchio. Le ragioni della alta frequenza delle lesioni
meniscali sono da ricercarsi nellanatomia del menisco mediale che risulta adattarsi
peggio del menisco laterale alle dislocazioni ed inoltre alla maggior frequenza dei
traumatismi in valgismo del ginocchio con intrarotazione del femore rispetto al
piatto tibiale (il piede fa da perno).
Il menisco mediale pu inoltre essere soggetto alla lesione degenerativa, cio
essere "consumato" nell'attrito che si sviluppa tra tibia e femore, nel caso essi non
siano perfettamente allineati. Questo tipo di lesione classica dei soggetti con et
superiore ai 40 anni ed un segno iniziale dell'artrosi.
Clinicamente vi presenza di forte dolore, tumefazione, impotenza
funzionale, perci necessario attendere un paio di settimane per poter
effettuare una diagnosi precisa del tipo di lesione e di quelle eventualmente
associate.
La diagnosi pu essere pi semplice quando vi sia la presenza di un blocco
articolare come nelle lesioni a manico di secchia oppure complessa come
nelle lesioni degenerative; in generale possibile apprezzare una dolenzia
localizzata allemirima mediale. Il test specifico per la diagnosi quello di
Steinman con paziente sdraiato sul lettino, ginocchio flesso a 90, cadente dal
lettino, e movimenti di extrarotazione che suscitano dolore allemirima
mediale nel caso vi sia la lesione sospettata.
Le lesioni del menisco laterale hanno una frequenza minore rispetto a quelle
del menisco mediale poich il menisco laterale pi grande ed in grado di
sopportare meglio gli spostamenti. Inoltre il meccanismo traumatico pi
insolito, essendo dovuto a traumatismi in extrarotazione del femore sulla
gamba.

La clinica sovrapponibile a quella della lesione del menisco mediale, ovviamente


riferita alla rima articolare laterale, cos come la terapia.
20

La risonanza magnetica (RMN) pu essere dirimente nei casi in cui la diagnosi sia
pi difficile, normalmente lo specialista ortopedico in grado di diagnosticare con
attendibilit del 90% un'eventuale lesione.

21

2.2 Rotture meniscali.


La rottura del menisco pu manifestarsi a qualsiasi et. In generale ci si procura una
rottura del menisco in seguito ad una distorsione con il ginocchio flesso a circa 20 e il
piede bloccato a terra: la classica distorsione di ginocchio del calciatore. Un altro
meccanismo, per lo pi osservato negli atleti meno giovani, rappresentato da
un'iperflessione seguita dal ritorno in piedi. Il menisco mediale, schiacciato dal condilo
femorale mediale, si rompe: la parte lesionata pu lussarsi nella gola intercondiloidea,
dando luogo al vero "blocco meniscale" (impossibilit ad estendere completamente il
ginocchio). Siamo di fronte alla classica rottura a manico di secchio del menisco
mediale.
Due cartilagini semilunari, i menischi mediale e laterale, aumentano la congruenza
articolare del ginocchio e svolgono una funzione di ammortizzazione. Le
fibrocartilagini meniscali, che hanno forma a C, sono frequentemente sede di lesioni
traumatiche, per lo pi secondarie a sollecitazioni di tipo torsionale. Le lacerazioni
possono interessare luno o laltro dei menischi o entrambi contemporaneamente. La
rottura meniscale diviene sintomatica allorch la porzione lacerata divenuta mobile,
scivolando si interpone fra le superfici articolari del femore e della tibia. I pazienti con
rottura e lussazione meniscale spesso lamentano dolore a livello della rima articolare e
blocco dellestensione, della flessione o di entrambi i movimenti. Spesso il ginocchio
presenta cedimenti e versamenti recidivanti.
La lesione a manico di secchio consiste in una lacerazione longitudinale del
menisco. La porzione lacerata resta unita ai corni anteriore e posteriore, La porzione
instabile (il manico del secchio) che si lussa allinterno della gola intercondiloidea
impedisce la completa estensione del ginocchio. Il paziente pu essere capace di
portare manualmente il ginocchio in completa estensione, e ci spesso avviene con un
rumore chiaramente udibile e con uno scatto apprezzabile con la palpazione. Questo
suono e la transitoria risoluzione della sintomatologia testimoniano la riduzione della
porzione del manico di secchio in posizione normale.
Le piccole rotture a decorso radiale sono inizialmente causa di una sintomatologia
assai sfumata; se non trattate possono evolvere in rotture a becco di pappagallo, pi
ampie e pi sintomatiche. Il lembo mobile del menisco responsabile di segni di
origine meccanica, quali versamenti recidivanti, cedimenti e sensazioni di blocco. Le
lacerazioni orizzontali si presentano come delaminazioni del tessuto meniscale; se
trascurate danno frequentemente luogo alla formazione di un lembo meniscale, che
pu essere responsabile di segni meccanici.
Quando la porzione instabile del menisco resta incarcerata nella gola
intercondiloidea, il ginocchio va incontro a blocco. Un blocco articolare pu essere
dovuto anche a un corpo libero o a un moncone residuo del legamento crociato
anteriore lacerato. Questa situazione richiede un intervento urgente; i tentativi di
carico e di mobilizzazione, infatti, provocano lesioni erosive gravi e permanenti a
carico delle superfici articolari del femore e della tibia. Allo scopo di ridurre le
sollecitazioni traumatiche sulla cartilagine articolare, durante lartroscopia viene
22

asportata solamente la porzione del menisco interessata. Nel corso dellintervento


possibile che, con il paziente anestetizzato, si verifichi la spontanea riduzione del
blocco. Una volta indotta lanestesia, il ginocchio viene esaminato alla ricerca di
eventuali instabilit legamentose, dopo di che si procede allintervento artroscopico.
In presenza di rottura meniscale, la porzione lacerata viene asportata con lapposito
strumentario.
Poich il terzo esterno del menisco vascolarizzato, possibile che le piccole
lacerazioni periferiche localizzate in questa zona guariscano. Le lacerazioni
periferiche di dimensioni superiori possono venire riparate artroscopicamente
mediante suture che accollano la porzione a manico di secchio alla parte meniscale
vascolarizzata.
Il programma riabilitativo che segue allartroscopia e alla menisctectomia parziale
prevede generalmente un periodo assai breve di immobilizzazione, linizio immediato
del carico e la fisioterapia precoce. Questa consiste nella rieducazione al passo, nella
mobilizzazione attiva e passiva e negli esercizi di rinforzo della muscolatura
quadricipitale. Dopo sutura meniscale preferibile attendere alcune settimane prima
di intraprendere la fisioterapia e la mobilizzazione articolare.

23

2.3 Fratture della rotula


La rotula va incontro a frattura quando la sua resistenza intrinseca, sommata a
quella dellespansione quadricipitale, viene superata dalla trazione esercitata dal
muscolo quadricipite. Le fratture sono solitamente causate da traumi indiretti,
soprattutto nei casi in cui il quadricipite si contrae violentemente nel tentativo di
estendere il ginocchio che si trova in flessione forzata. Il paziente inciampa, avverte il
dolore di rottura, sente uno scroscio e cade allorch si verifica la frattura della rotula.
Immediatamente dopo la frattura, se il quadricipite continua a contrarsi e il ginocchio
a flettersi, si verifica la lacerazione dei legamenti alari mediale e laterale. Il grado
della loro lacerazione condiziona lentit della diastasi dei frammenti rotulei. Le
fratture da trauma indiretto hanno solitamente decorso trasversale e talvolta sono
comminute.
La rotula, osso sesamoide, inoltre esposta alle lesioni derivanti da traumi diretti.
Lurto del ginocchio contro il cruscotto di unautomobile o una caduta a terra spesso
determinano fratture gravemente comminute. Si tratta per lo pi di fratture composte:
se la sintomatologia dolorosa non eccessiva, il paziente in grado di estendere
attivamente il ginocchio. Le fratture verticali sono rare e solitamente la loro
scomposizione minima.
Le fratture composte vengono trattate immobilizzando il ginocchio in estensione
completa con una ginocchiera o con una doccia gessata. La consolidazione richiede
circa sei settimane; trascorso tale periodo possibile iniziare la mobilizzazione attiva
e cauti esercizi di mobilizzazione passiva. Le fratture trasversali con diastasi superiore
a qualche millimetro richiedono il trattamento chirurgico; i frammenti devono essere
ridotti in posizione anatomica. I retinacula mediale e laterale vengono ricostruiti e i
frammenti ossei vengono sintetizzati con cerchiaggio dinamico a 8 attorno a due
chiodi di Steinmann paralleli. Lestensione completa del ginocchio non deve essere
consentita prima della consolidazione completa.
Nelle fratture del polo prossimale o distale con grave comminuzione viene eseguita
una patellectomia parziale allo scopo di conservare almeno una met della superficie
articolare. Il tendine quadricipitale o il legamento rotuleo vengono reinseriti alla
porzione residua della rotula e i retinacula mediale e laterale vengono ricostruiti. Il
ginocchio viene quindi immobilizzato in estensione completa con una ginocchiera o
con una doccia gessata per sei settimane; successivamente possibile iniziare la
mobilizzazione protetta e il carico diretto. La patellectomia viene presa in
considerazione solo nel caso di fratture severamente comminute, dato che
lasportazione della rotula compromette gravemente la biomeccanica dellapparato
estensore.
Le fratture osteocondrali sono causate da un meccanismo completamente diverso.
Durante una manovra forzata di riduzione di lussazione laterale della rotula, dalla sua
faccetta mediale ( e pi raramente dal condilo femorale laterale) pu distaccarsi un
frammento osseo. La sintomatologia clinica allora caratterizzata dal dolore lungo il
versante anteromediale del ginocchio, da spiccata tumefazione dovuta a emartro, da
blocco meccanico e da scroscio articolare. I frammenti possono essere interamente
24

cartilaginei e quindi risultare difficilmente visibili allesame radiografico standard,


mentre la loro visualizzazione possibile nelle proiezioni assiali della rotula. Il
frammento mobile viene solitamente rimosso artroscopicamente; quando il frammento
sia di dimensioni notevoli, possibile la sua sintesi.

25

2.4 Rotture del tendine quadricipitale e del legame rotuleo


Le lesioni dellapparato quadricipitale, che sono generalmente pi frequenti
nellanziano, si verificano solitamente durante la contrazione attiva del quadricipite
sul ginocchio in flessione forzata . Il tendine pu risultare indebolito per fenomeni
involutivi legati allinvecchiamento o per alterazioni secondarie ad artrite psoriasica,
artrite reumatoide, arteriosclerosi, gotta, iperparatiroidismo, diabete, insufficienza
renale cronica o terapia steroidea.
Al momento del trauma il paziente accusa un dolore improvviso, che pu essere
associato a sensazione di lacerazione a carico del ginocchio. Allesame clinico il
riscontro pi importante costituito dallimpossibilit di estendere attivamente e
completamente il ginocchio contro gravit. Il paziente inoltre pu non essere in grado
di mantenere esteso il ginocchio, una volta che questo sia stato portato passivamente
in estensione. I soggetti con rottura del tendine quadricipitale o del legamento rotuleo
possono riuscire a estendere attivamente il ginocchio fino a 10 dallestensione
completa, quando i retinacula mediale o laterale siano integri. In caso di ampia
diastasi del tendine o del legamento associata ad interessamento dei retinacula mediale
e laterale, lestensione attiva risulta assai difficile.
La palpazione del ginocchio rivela la presenza di un ematoma che pu renderne
difficoltoso lesame. Una patella in posizione eccessivamente alta pu essere indice di
rottura del legamento rotuleo, mentre la situazione bassa della rotula depone per la
rottura del tendine quadricipitale. Allesame palpatorio la diastasi pu risultare
evidente: se la rottura viene misconosciuta, dopo alcune settimane o mesi il solco
viene riempito da tessuto cicatriziale. I pazienti con rottura inveterata del tendine
quadricipitale lamentano fenomeni di cedimento del ginocchio e marcata riduzione
della forza dellapparato estensore.
Generalmente la rottura del tendine quadricipitale si verifica a livello della sua
inserzione al polo superiore della rotula, mentre la rottura del legamento rotuleo
avviene solitamente a livello del margine inferiore: in entrambi i casi, per ripristinare
la continuit dellapparato estensore necessario ricorrere al trattamento chirurgico. Il
tendine o il legamento vengono reinseriti con una sutura pesante attraverso fori
transossei; vengono quindi ricostruiti i retinacula mediale e laterale. Dopo lintervento
il ginocchio viene immobilizzato in estensione completa per 6 settimane in una
ginocchiera o in una doccia gessata.
I pazienti affetti da malattie metaboliche croniche o sottoposti a trattamento
steroideo a lungo termine solitamente richiedono trattamenti pi complessi, che
prevedono il rinforzo dellapparato estensore mediante innesti di tendine, di fascia o
con cerchiagli. Dopo un periodo post-operatorio di immobilizzazione della durata di
8-100 settimane i pazienti vengono gradualmente avviati a esercizi di mobilizzazione
protetta e per qualche tempo devono utilizzare le stampelle o un bastone.
La rottura del legamento rotuleo pu localizzarsi anche a livello dellinserzione
tibiale ed essere eventualmente associata a frattura della tuberosit tibiale.
Nei bambini con cartilagini di accrescimento ancora fertili il legamento deve
essere suturato, poich questo tipo di lesione pu disturbare laccrescimento della
26

porzione prossimale della tibia. Nelladulto lavulsione del legamento dalla tuberosit
tibiale viene riparata con una sutura passata attraverso fori transtibiali o reinserendo il
legamento stesso con una cambra o una vite. Le fratture scomposte della tuberosit
tibiale vengono trattate con riduzione e sintesi con vite.

27

2.5 Sublussazione e lussazioni della rotula


La sublussazione della rotula una condizione di comune riscontro nella quale
la rotula non scorre correttamente nella fossa patellare dellepifisi femorale distale. La
sublussazione, che spesso associata a ginocchio valgo e a extratorsione tibiale, pi
frequentemente sintomatica nelle adolescenti e nelle giovani donne.
Laumento dellangolo Q (formato dallintersezione di due linee tracciate dalla
spina iliaca anteriore-posteriore e dalla tuberosit tibiale verso il centro della rotula)
sembra associarsi a unaumentata predisposizione alla sublussazione o alla lussazione
della rotula.
I pazienti lamentano una gonalgia in sede anteriore, accentuata da alcune attivit quali
il salire le scale e associata a sensazione di cedimento del ginocchio. Lesame clinico
evidenzia una dolorabilit lungo il margine mediale della patella, la presenza di
scroscio femoro-rotuleo, latrofia del quadricipite (particolarmente evidente a carico
delle fibre oblique del vasto mediale) e unaumentata mobilit laterale della rotula. Il
test dellapprensione (segno di Fairbank) positivo se il paziente avverte dolore nel
contrarre con vigore il quadricipite mentre lesaminatore tenta di sublussare
lateralmente la rotula. Se la sublussazione non viene trattata il retinaculum laterale va
progressivamente incontro a retrazione, peggiorando cos ulteriormente la dinamica
femoro-rotulea.
Nelle sublussazioni il trattamento di scelta di tipo conservativo e consiste in
esercizi di rinforzo del quadricipite effettuati in un arco ridotto di movimento e
nellimpiego di anti-infiammatori non steroidei a scopo antalgico. La terapia fisica ha
il fine di aumentare il tono dei fasci obliqui del vasto mediale, che migliora i rapporti
femoro-rotulei. Per un reale rinforzo di questo muscolo necessario che durante gli
esercizi venga raggiunta lestensione completa del ginocchio. Nei pazienti affetti da
sublussazione della rotula, la compressione della patella contro il femore provoca la
comparsa di dolore. Limitando il grado di flessione del ginocchio durante gli esercizi
si riduce il grado di compressione; ci appare utile per alleviare la sintomatologia
durante la fase di riabilitazione del quadricipite. Talora lapplicazione di un tratto di
benda elastica adesiva a livello del legamento rotuleo si rivela utile nel ridurre la
sintomatologia.
Nei casi in cui il trattamento conservativo non ha successo e persiste una
significativa limitazione funzionale, trovano indicazione le numerose tecniche
chirurgiche descritte per il riallineamento dellapparato estensore. Nei pazienti con
angolo Q normale che non rispondono al trattamento conservativo pu essere
necessaria la detenzione (release) del retinaculum laterale, che pu essere eseguita
artroscopicamente o artrotomicamente. Il release del retinaculum laterale retratto
consente alla contrazione dei fasci obliqui del vasto mediale di riposizionare la rotula
allinterno della fossa patellare.
Con unincisione artromica parapatellare mediale possibile eseguire una
plastica a paletot della capsula articolare, avanzando distalmente e lateralmente i
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fasci obliqui del vasto mediale. Lintervento determina lo spostamento mediale della
rotula e migliora lo scorrimento femoro-rotuleo.
Nei pazienti con un angolo Q abnormemente ampio pu essere necessario
eseguire la detensione del retinaculum laterale associata alla trasposizione della
tuberosit tibiale. Occorre fare attenzione a non trasporre la tuberosit in posizione
distale o posteriore.

29

2.6 Lesioni dei legamenti collaterali mediale e laterale


Il legamento collaterale mediale e collaterale laterale sono molto importanti per la
stabilit del ginocchio. Essi decorrono ai lati del ginocchio ed il loro compito di
stabilizzare larticolazione nei movimenti di traslazione laterale .
Le lesioni legamentose del collaterale mediale sono assai comuni negli atleti. Nelle
distorsioni di primo grado il legamento risulta stirato, in assenza di lacerazioni o con
lacerazioni di grado minimo. Queste lesioni sono causa di lieve dolorabilit locali,
scarso stravaso ematico e tumefazione. In corrispondenza della regione dolente si pu
manifestare una soffusione ecchimotica che si risolve comunque entro 2 o 3 settimane
dal trauma. Mancano i segni di lassit articolare e il trauma non determina alcuna
significativa invalidit a lungo termine. Il trattamento prevede il riposo e la successiva
riabilitazione muscolare. Le distorsioni di secondo grado sono caratterizzate dalla
lacerazione parziale del legamento con conseguente lassit articolare, dolore
localizzato, dolorabilit e tumefazione. Se durante lesame clinico loperatore esegue
dei movimenti di stress, possibile percepire con precisione una sensazione di fine
corsa durante la manovra. Dato che la lesione legamentosa parziale, larticolazione
si mantiene stabile e unintensa terapia riabilitativa pu essere da sola sufficiente: Le
distorsioni di terzo grado inducono la rottura completa del legamento, essendo
quindi causa di instabilit articolare. I segni caratteristici di questo tipo di distorsione
consistono nella dolorabilit, nellinstabilit, nellassenza di sensazione di fine corsa
alla manovra di stress e nella presenza di una vasta ecchimosi. Le lesioni di questo
tipo richiedono talvolta il trattamento chirurgico.
Gli strumenti del legamento collaterale mediale si verificano quando viene
applicata al ginocchio una sollecitazione di tipo valgizzante. I pazienti riferiscono per
lo pi una sensazione di scatto o di lacerazione al versante mediale del ginocchio.
Nelle lesioni isolate del legamento collaterale mediale il paziente spesso in grado di
deambulare e talvolta porta a termine lattivit durante la quale ha riportato il trauma.
Lesame clinico evidenzia una dolorabilit lungo il percorso del legamento
collaterale tibiale; con unattenta palpazione possibile identificare il livello preciso
della lesione: allinserzione del legamento, a livello del condilo femorale mediale,
sulla rima articolare (tratto intermedio) o lungo lestesa area di inserzione del
legamento al versante mediale della tibia. Il paziente viene pi agevolmente esaminato
in decubito supino, con la coscia appoggiata al piano del lettino. Il medico afferra
larto inferiore con entrambe le mani, portandolo oltre il bordo del lettino e
successivamente sollecita il ginocchio in varismo o in valgismo (stress in varo-valgo).
Quando il ginocchio in estensione completa, la stabilit in senso medio-laterale
affidata principalmente al legamento crociato posteriore. Flettendo il ginocchio a 30,
il ruolo di stabilizzazione del crociato posteriore viene escluso e con lo stress in valgo
diviene cos possibile la valutazione del legamento collaterale mediale.
Le distorsioni di terzo grado del legamento collaterale mediale possono
richiedere la sutura chirurgica diretta: le distorsioni isolate di terzo grado possono
essere trattate anche solo con il semplice controllo della tumefazione e,
30

successivamente, con la cinesiterapia e il rinforzo del quadricipite femorale e dei


muscoli posteriori della coscia.
Una spiccata lassit mediale (in valgismo) pu indicare la lesione del punto
dangolo postero-mediale della capsula articolare. In questi casi la terapia chirurgica
diviene necessaria per prevenire le instabilit rotatorie residue.

31

2.7 Rottura del legamento crociato anteriore


I legamenti crociati, anteriore e posteriore, alloggiati allinterno del ginocchio sono
tesi tra il femore e la tibia incrociandosi lun con laltro; la funzione biomeccanica
di stabilizzare reciprocamente durante il movimento larticolazione del ginocchio.
Come per i menischi unanomala energia impressa ai legamenti da movimenti
abnormi pu causarne una distensione tale da provocarne la rottura parziale o totale.
Il legamento crociato anteriore va spesso incontro a rottura a seguito di lesioni che si
verificano in corso di accese competizioni atletiche, come ad esempio nel caso in cui
un giocatore, nel compiere uno scatto improvviso, torce il ginocchio mentre il piede
fermamente fissato al suolo. Latleta avverte uno scatto, ha una sensazione di
lacerazione e accusa un dolore acuto a carico del ginocchio; spesso impossibile la
prosecuzione dellattivit. Sotto carico il ginocchio notevolmente instabile: La
rottura del legamento crociato anteriore spesso causa di emartro. I test clinici
impiegati per valutare il grado di instabilit del legamento crociato anteriore sono il
test di Lachman, il test del cassetto anteriore e il pivot shift test.
Test di Lachman. Si tratta di una manovra di facile esecuzione e relativamente
indolore, anche nel paziente con lesione acuta. Il medico confronta lentit del gioco
articolare del ginocchio interessato con quello controlaterale sano per valutare
leventuale abnorme mobilit. Il test va eseguito con ginocchio flesso a 20, per
ridurre al minimo leffetto di stabilizzazione dovuto ai menischi. Con una mano
lesaminatore impugna il femore, mentre con laltra afferra la porzione prossimale
della tibia. Con il paziente rilassato, lesaminatore tenta di provocare lo scivolamento
anteriore della porzione prossimale della tibia rispetto al femore. Se il legamento
crociato anteriore integro, tale scivolamento minimo. Quando il legamento
interrotto, la manovra determina la sublussazione anteriore della tibia. Lesaminatore
deve prendere nota delle caratteristiche di fine corsa percepita al termine della
manovra. Se al momento in cui la tibia giunge al suo punto di massima dislocazione
anteriore si avverte un blocco meccanico, il legamento crociato anteriore pu essere
lacerato solo parzialmente. Se invece il fine corsa elastico e cedevole occorre
sospettare una rottura completa.
Prima di considerare valido il risultato di questo test necessario accertare
lintegrit del legamento crociato posteriore. In caso di rottura del legamento crociato
posteriore, infatti, la tibia si sublussa posteriormente, cos che quando tale
dislocazione posteriore viene ridotta, il test di Lachman sembra positivo.
Test del cassetto anteriore. Il test del cassetto anteriore viene eseguito sul
paziente supino e comodamente disteso e con ginocchio flesso a 90 .
Durante il test il piede del paziente viene fissato dalla coscia dellesaminatore
seduto sul lettino. Il medico afferra con entrambe le mani il polpaccio in prossimit
del cavo popliteo e tenta di dislocare anteriormente la tibia. Se il legamento crociato
anteriore leso la tibia avanza in direzione anteriore rispetto al femore. Il test del
cassetto anteriore viene ripetuto diverse volte con il piede e la gamba del paziente in
32

intrarotazione, in rotazione neutra e in extrarotazione: Come nel test di Lachman,


anche in questo caso occorre confrontare il risultato ottenuto dal ginocchio offeso con
quello controlaterale sano. Il test positivo nelle rotture complete del legamento
crociato anteriore, ma meno sensibile del test di Lachman nella diagnosi delle lesioni
parziali.
Instabilit anterolaterale del ginocchio
Le instabilit secondarie a lesione del legamento crociato anteriore si
manifestano con episodi di cedimento del ginocchio. I pazienti riferiscono una
sensazione di slittamento del ginocchio nei movimenti di rotazione verso destra o
verso sinistra, quando il piede appoggiato al terreno. Questo slittamento dovuto
alla sublussazione anteriore della tibia sul femore.
Pivot shift test. Il test permette di identificare la maggior parte dei casi di
instabilit clinicamente significativa del ginocchio. Il paziente deve giacere rilassato
in posizione supina, mentre il medico si pone lateralmente allarto teso. Con una mano
lesaminatore afferra il piede del paziente, mentre laltra viene posta sul versante
laterale del ginocchio, con il pollice in corrispondenza del margine posteriore della
testa del perone. Mentre la tibia viene intrarotata dalla mano che sostiene il piede, sul
ginocchio esteso viene applicata una sollecitazione in valgismo. Questa manovra
determina la sublussazione anteriore dellemipiatto tibiale esterno sul femore. Quando
il ginocchio si trova in estensione, il tratto ileotibiale si trova anteriormente al centro
di rotazione attuale del ginocchio e agisce come estensore. Il ginocchio viene quindi
lentamente flesso e la sublussazione diviene pi evidente. In un punto compreso fra i
20 e i 40 gradi di flessione, il tratto ileotibiale scivola posteriormente al centro attuale
di rotazione del ginocchio e, divenuto flessore, provoca limprovvisa riduzione della
sublussazione tibiale, che palpabile, visibile e spesso udibile.
Una delle conseguenze dovuta al ripetersi delle sublussazioni del ginocchio nel
corso delle attivit quotidiane la rottura meniscale. Quando la tibia si sublussa sul
femore il menisco esterno viene spinto anteriormente e resta intrappolato fra condilo
femorale laterale e margine posteriore del piatto tibiale esterno. Durante la riduzione,
le forze complessive che agiscono sul menisco sono di intensit notevole e possono
provocare la rottura acuta o unerosione graduale del menisco, cause di blocco
articolare.
Anche altri test, come quello di Losee, che viene eseguito con il paziente in
decubito laterale, e il test del cassetto in flessione-rotazione, provocano la
sublussazione anteriore della tibia quando il ginocchio in estensione e la sua
riduzione in flessione fra i 20 e i 40. Nelle instabilit del legamento crociato
anteriore tutti questi test sono positivi. Se per il paziente non rilassato, i test
possono risultare falsamente negativi, mascherando la gravit della lesione; per questo
motivo spesso necessario eseguire lesame in narcosi.

33

Disinserzioni del legamento crociato anteriore


La frattura della spina tibiale un segno di disinserzione parziale o completa
del legamento crociato anteriore dalla sua inserzione tibiale. La frattura si verifica
solitamente per uniperestensione del ginocchio o a seguito di un brusco movimento
di torsione. Se la frattura scomposta, il frammento libero pu essere causa di blocco
articolare, accompagnato da versamento articolare ematico.
Le fratture di tipo I sono incomplete, mentre quelle di tipo II sono complete
ma composte. Le fratture di tipo III vengono suddivise in tipo IIIA (completa e
scomposta) e di tipo IIIB (completa, scomposta e ruotata).
Le fratture composte e quelle che si riducono anatomicamente con lestensione
del ginocchio possono essere trattate con limmobilizzazione in estensione. La
consolidazione si verifica di solito in 5 o 6 settimane; trascorso tale periodo il paziente
inizia gli esercizi di mobilizzazione attiva e di rinforzo del quadricipite e dei muscoli
posteriori della coscia.
Il trattamento chirurgico indicato nelle fratture di tipo IIIA e IIIB che non
possono essere ridotte incruentamente. La presenza di blocco meccanico
dellestensione costituisce unindicazione al trattamento chirurgico. La riduzione della
frattura pu essere ostacolata dallinterposizione del corno anteriore di uno dei
menischi fra la spina tibiale e il suo letto.
Nel corso dellintervento chirurgico vengono asportati tutti i tessuti molli
interposti nel focolaio di frattura e la spina tibiale, ridotta nella sua posizione
anatomica, viene sintetizzata mediante sutura o con vite. Una sintesi corretta e stabile
consente al paziente di riacquistare rapidamente la motilit, sotto la protezione di un
tutore.
Molte rotture acute del legamento crociato anteriore possono essere trattate
conservativamente. Nei casi in cui allesame clinico, eventualmente effettuato in
narcosi, la lassit legamentosa appare di grado modesto e non vi sono segni di lesione
meniscale, risulta indicato un precoce e intenso programma riabilitativo. Se il test di
Lachmann o il cassetto anteriore denotano una lieve instabilit legamentosa, ma il
pivot shift test risulta negativo e non vi sono segni di altre lesioni associate,
limmobilizzazione in apparecchio gessato pu essere sufficiente.
La fisioterapia mirata al rinforzo del quadricipite e della muscolatura
posteriore della coscia. E possibile che un ginocchio inizialmente stabile, sviluppi
successivamente una graduale instabilit, che pu infine rendere necessaria la plastica
del legamento crociato anteriore. Laumento dellinstabilit pu essere causa di
lacerazioni meniscali.
In genere il trattamento chirurgico artrotomico indicato nei pazienti con
lesioni del legamento crociato anteriore e positivit del pivot shift test. Il tipo di
intervento varia in rapporto allo stile di vita del paziente, alle sue aspettative e alle sue
condizioni generali. Nei pazienti anziani e sedentari il trattamento chirurgico pu non
essere necessario, mentre nei pazienti pi giovani e molto attivi la terapia chirurgica
riparativa o ricostruttiva spesso indicata. Dato che a distanza di molto tempo dalla
ricostruzione spesso si verificano recidive dellinstabilit, lo scopo dellintervento di
34

prolungare il pi a lungo possibile lintegrit dei menischi ritardando cos la comparsa


della gonartrosi.
In conseguenza del mancato trattamento o del trattamento conservativo di una
lesione del legamento crociato anteriore linstabilit pu essere notevole. I pazienti
che lamentano cedimenti del ginocchio durante lo svolgimento delle normali attivit
quotidiane sono candidati allintervento ricostruttivo. Quando i cedimenti si
presentano unicamente in occasione di attivit fisiche intense, pu essere sufficiente la
prescrizione di un tutore.
Per la riparazione o ricostruzione del legamento crociato anteriore possono
essere utilizzate numerose tecniche. La tecnica di Insall previene la sublussazione
anteriore della tibia sul femore. La fissazione del lembo di tratto ileotibiale alla tibia
consente la mobilizzazione precoce del ginocchio; il carico completo viene concesso
quando il paziente in grado di raggiungere lestensione completa. Dopo lintervento
i pazienti dovrebbero evitare la pratica di sport pericolosi per almeno un anno.
Oggi la tecnica di ricostruzione prevalentemente utilizzata consiste nella
sostituzione del legamento crociato anteriore con un lembo osteo tendineo del rotuleo,
fissato con due viti.

35

2.8 Rotture del legamento crociato posteriore


Il legamento crociato posteriore il principale stabilizzatore del ginocchio in
completa estensione. Le pi comuni cause di rottura sono liperestensione del
ginocchio anteriore spesso da trauma diretto sulla sua faccia. Anche le violente
sollecitazioni in varismo o in valgismo dovute alla lesione dei legamenti collaterali
possono essere causa di rottura del legamento crociato posteriore.
Test del cassetto posteriore. La diagnosi viene formulata sulla base di unanamnesi
completa e di un attento esame clinico. Il test del cassetto posteriore viene effettuato
sul paziente in decubito supino con ginocchio flesso a 90. Il piede del paziente viene
bloccato dalla coscia dellesaminatore che vi si appoggia sedendosi sul lettino, come
per il test del cassetto anteriore. Con entrambe le mani il medico spinge la tibia in
direzione posteriore, nel tentativo di sublussarla rispetto al femore. Applicando
alternativamente una spinta e una trazione, lesaminatore pu determinare se il
legamento crociato anteriore integro e se la tibia si disloca posteriormente.
Loperatore deve identificare il punto di partenza della manovra per poter determinare
con precisione quale dei due legamenti crociati leso.
Segno dello slivellamento posteriore. Il paziente giace rilassato e in decubito supino;
uno spessore viene posto al di sotto della parte distale della coscia, mentre il tallone
del paziente poggia sul piano del lettino, cos che il polpaccio resti sollevato. Il
medico osserva lateralmente il ginocchio, in presenza di rottura del legamento crociato
posteriore, la tibia si sublussa posteriormente e la superficie anteriore della porzione
prossimale della gamba appare livellata rispetto al femore.
Un deficit del legamento crociato posteriore permette liperestensione del
ginocchio. La rottura del legamento crociato posteriore rende possibile una notevole
iperestensione ed responsabile di unabnorme lassit alle sollecitazioni in varismo e
in valgismo in estensione completa.
Come per il legamento crociato anteriore, lavulsione dellinserzione del
legamento costituisce indicazione alla sua reinserzione chirurgica.
Nei casi in cui non possibile effettuare losteosintesi del frammento avulso, la
maggior parte dei chirurghi opta per il trattamento conservativo. Gli interventi
riparativi sul legamento crociato posteriore hanno di solito minor successo di quelli
sul crociato anteriore: spesso, infatti, linstabilit recidiva e residua una limitazione
funzionale. I risultati degli interventi ricostruttivi nei casi di rottura del legamento
crociato posteriore associata a lesione del punto dangolo postero-laterale della
capsula aricolare sono spesso modesti.
La ricostruzione del legamento crociato posteriore indicata solo nei pazienti
con richieste funzionali del tutto particolari o nei soggetti con grave instabilit. Una
tecnica prevede la trasposizione dellorigine del gemello mediale. Dopo lintervento
il ginocchio viene immobilizzato in flessione di 30 con un apparecchio gessato o una
36

doccia per un periodo di 6-8 settimane; successivamente viene intrapresa unintensa


terapia riabilitativa. Dopo un simile periodo di immobilizzazione la ripresa della
completa estensione assai difficile.

37

2.9 Lussazioni del ginocchio


La lussazione del ginocchio deve essere distinta dalla lussazione della rotula.
Mentre, infatti, questultima coinvolge larticolazione femorotulea, la lussazione del
ginocchio interessa larticolazione femoro-tibiale. Qualsiasi lussazione costituisce
unemergenza e la lussazione del ginocchio non fa eccezione. La causa patogenetica
pi frequente costituita dallurto violento del ginocchio contro il cruscotto
dellautovettura durante un incidente stradale, ma anche le lesioni sportive sono
piuttosto comuni. Linteressamento dellarteria poplitea o dei suoi rami pi
frequente: in ogni lussazione del ginocchio deve essere
sospettata la presenza di
lesioni arteriose la cui diagnosi spesso richiede lesecuzione di unarteriografia. La
riparazione delle lesioni arteriose deve essere eseguita immediatamente.
La classificazione delle lussazioni del ginocchio si fonda sulla posizione della
tibia rispetto al femore. Nelle lussazioni anteriori la tibia in posizione anteriore
rispetto al femore, mentre nelle lussazioni posteriori dislocata posteriormente ad
esso. Sono inoltre possibili lussazioni laterali, mediali e rotatorie, nonch situazioni
miste, quali le lussazioni antero-laterali o postero-laterali. Il riscontro di lesioni
vascolari pi frequente nel caso di lussazioni anteriori, mentre nelle posteriori pi
frequente osservare la lesione del nervo peroneo.
La diagnosi di lussazione del ginocchio si fonda sullanamnesi e sul riscontro
dei segni clinici caratteristici. Se la lussazione non si ridotta spontaneamente prima
che il paziente venga esaminato la diagnosi agevole, per l'evidente deformazione del
ginocchio. La riduzione spontanea delle lussazioni del ginocchio comunque
piuttosto comune. Quando allesame clinico o a quello radiografico non evidente
una lussazione, ma allanamnesi si rileva un grave traumatismo a carico del ginocchio
occorre sospettare che si sia verificata la riduzione spontanea di una lussazione. Il
riscontro di grossi versamenti o di emartro raro: lampia lacerazione della capsula
articolare consente, infatti, la diffusione del liquido nei tessuti molli particolari.
Il trattamento iniziale della lussazione del ginocchio prevede la riduzione, che
va eseguita al pi presto. La manovra di riduzione viene eseguita con una cauta
trazione longitudinale: talvolta utile una blanda sedazione. In caso di difficolt, la
manovra deve essere effettuata in narcosi. Dopo la riduzione necessaria lattenta
sorveglianza delle condizioni neurovascolari dellarto.
Molte lussazioni del ginocchio vengono trattate con immobilizzazioni in doccia o in
apparecchio gessato; dato che il ginocchio, una volta ridotto, piuttosto instabile,
difficile mantenere i capi articolari in posizione corretta senza ricorrere alla sintesi
interna. A questo scopo possibile impiegare grossi chiodi di Steinmann [o
preferibilmente la ricostruzione (n.d.s.)] oppure possibile eseguire la riparazione
chirurgica dei legamenti e della capsula articolare lacerati. La riparazione chirurgica
mantiene la riduzione e assicura la stabilit a lungo termine.
La triforcazione dellarteria poplitea vincolata al piano osseo nel punto in cui
larteria tibiale anteriore si impegna in un foro della membrana interossea. Spesso
nelle lussazioni anteriori si verifica un grave stiramento dellarteria e della vena
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poplitea. Se la lussazione non viene ridotta e se lostacolo al flusso persiste per alcune
ore, il ripristino del circolo pu determinare la comparsa di una sindrome
compartimentale, che rappresenta una complicanza grave dalle conseguenze spesso
irreversibili.

39

Capitolo 3
Le patologie pi frequenti nel Tennis

3.1 Le Patologie pi frequenti


Le patologie possono essere di due tipi: da sovraccarico funzionale (sollecitazione
articolare abnorme e/o eccessivamente ripetuta) o traumatiche (cadute o colpi diretti).
Il sovraccarico funzionale provoca con maggiore frequenza le tendiniti. Tale
malattia dei tendini stata definita dagli autori anglosassoni "overuse injury" per
indicare nel sovraccarico la causa principale dell'insorgenza dell'infiammazione.Le
tendinopatie si originano ,infatti, dal sovraccarico funzionale, a causa della ripetizione
del gesto sportivo per tempi lunghi.
Lazione traumatica derivata dalla somma di forze esterne ed interne indurrebbe nei
tessuti unalterazione della componente cellulare con conseguente processo
infiammatorio e caratteristico dolore.Tra gli esempi pi tipici si riscontrano le
tendiniti rotulee.La sintomatologia caratterizzata dal dolore, con conseguente
riduzione funzionale, mentre lobiettivit clinica spesso non molto evidente.Ci pu
venire in aiuto lesame xeroradiografico oppure lesame termogfrafico e
teletermografico.
Condropatia
Il tennis professionistico, ponendo spesso latleta in condizioni di sovraccarico
articolare pu provocare unusura della cartilagine. Questo tessuto la sostanza
liscia che ricopre le ossa nellarticolazione del ginocchio e che ne favorisce i
movimenti. Allinterno della cartilagine si trovano delle cellule chiamate condrociti
che producono delle grosse molecole chiamate proteoglicani, che formano una specie
di gelatina densa racchiusa allinterno di una rete di fibre collagene.
Quando la pressione meccanica esercitata sulle cartilagini troppo forte, lintera
struttura si danneggia e i condrociti secernono degli enzimi che hanno il compito di
assorbire le fibre danneggiate, facilitando cos la pulizia delle lesioni. Non sempre
questo processo perfettamente regolato: a volte la degradazione chimica va ben oltre
lassorbimento dei danni meccanici. Si possono produrre allora la spinta
infiammatoria, lartrosi distruttiva rapida o la condrolisi acuta.
Nel corso dellinfiammazione la cartilagine se pur lentamente cicatrizza diventando
pi rigida; anche le ossa sotto la cartilagine risponde alle sollecitazioni meccaniche e
diventa pi denso. E la prima tappa dellartrosi, che pu essere individuata con una
radiografia.Pi tardi, quando la reazione delle ossa si intensifica, sui lati
40

dellarticolazione compaiono delle escrescenze ossee che assumono unaspetto


caratteristico, detto a becco di pappagallo.
La struttura delle ossa diventa rapidamente meno flessibile e contribuisce meno ad
assorbire pressioni e urti. La cartilagine, fibrosa e rigida, incassa allora tutti gli shock
e si fessura facilmente.
Ginocchio del saltatore
Gli atleti che compiono salti su superfici dure o duro elastiche vanno frequentemente
incontro al cosiddetto ginocchio del saltatore. Nei giocatori di tennis latleta
maggiormente esposto quello che gioca prevalentemente sulle superfici in cemento,
per i continui microtraumi in caduta dopo la battuta.Interessa lapparato estensore del
ginocchio (rotula e tendine rotuleo). Latleta riferisce un dolore localizzato
anteriormente.Se non curata pu evolvere in una lendinosi che pu comportare la
rottura stessa del tendine rotuleo.Con lindagine ultesonografica possibile effettuare
una diagnosi corretta precocemente.Il trattamento si basa sul riposo per alcuni giorni e
laser IR; la ripresa degli allenamenti dopo 15-20 giorni.
Le lesioni traumatiche, oltre ad avere un maggiore impatto emotivo, a volte possono
condizionare stabilmente la performance la longevit sportiva dell'atleta e a volte
anche il futuro del ginocchio. Le lesioni traumatiche di solito sono causate da un
evento distorsivo. Il ginocchio fisiologicamente presenta un ampio movimento di
flesso/estensione ed un limitato movimento di intra/extrarotazione. Se per motivi
biomeccanici le forze che agiscono sul ginocchio hanno delle direzioni anomale e
quindi inducono dei movimenti non presenti, sovraccaricano le strutture che si
oppongono a tali abnormi movimenti; queste strutture sono i legamenti e i menischi.
Le lesioni capsulolegamentose di ginocchio sono una evenienza molto frequente
nella pratica di attivit sportive (30-35% delle distorsioni di ginocchio), queste lesioni
possono verifcarsi per due meccanismi: trauma diretto e indiretto. Le lesioni da
trauma diretto, che avvengono in sport da contatto (calcio, basket, rugby) durante
una fase di gioco, si verifcano pi frequentemente attraverso un violento movimento
di valgo-rotazione esterna, interessando prima il legamento collaterale mediale, quindi
il legamento crociato anteriore ed eventualmente i menischi a seconda dell'intensit
del trauma. Un trauma diretto che provoca una varizzazione forzata del ginocchio,
meno frequente, comporta dapprima la lesione del legamento crociato anteriore quindi
il legamento collaterale laterale. Un terzo meccanismo traumatico diretto, molto raro,
che si verifica per una forza violenta in senso posteriore della gamba, pu causare la
rottura del legamento crociato posteriore.Nel tennis avvengono solo traumi indiretti.
Infatti, gli atleti in seguito a cambi improvvisi di velocit,di direzione o per unerrato
atterraggio dopo il servizio, lo smash o la voleepossono subire una distorsione del
ginocchio. Sollecitazioni della tibia in valgismo e rotazione esterna possono ledere il
legamento collaterale interno, il menisco interno e il legamento crociato
anteriore. Meno frequente il movimento opposto, in varismo e rotazione interna,
41

che coinvolge nell'ordine il collaterale esterno, il menisco esterno e il crociato


posteriore
Le lesioni da trauma indiretto quindi, si verifcano attraverso 2 principali
meccanismi:
- valgo-rotazione esterna: si verifica durante un cambio di direzione, ricaduta da un
salto in cui vengono interessati dapprima il legamento collaterale mediale ed il legamento
posteriore
obliquo,
quindi
il
legamento
crociato
anteriore
- varo-rotazione interna: avviene durante un rapido cambio di direzione e provoca la
lesione del legamento crociato anteriore e quindi anche il legamento collaterale laterale
Tra le strutture maggiormente colpite da traumi acuti vi sono sicuramente i
menischi.Essi sono addossati e fusi con la capsula articolare, possiedono una
discreta mobilit e deformabilit che consente loro di adattarsi ai mutamenti
spaziali che si verificano durante i diversi movimenti articolari; la loro
funzione di stabilizzare il movimento di scivolamento e rotolamento
dellestremit femorale, grossolanamente sferica, su una superficie piatta
quale quella della tibia.
Rottura del menisco
Quando una od entrambe queste strutture, o per un movimento sbagliato o
per uno sbilanciamento dellatleta, rimangono " intrappolate" tra il femore e
la tibia vengono contuse o lacerate.

Sintomi
Il quadro clinico solitamente di vivo dolore, con impossibilit a poggiare a
terra larto colpito; soventemente il ginocchio si gonfia rendendo il dolore pi
acuto.
Diagnosi e trattamento
La diagnosi di rottura meniscale nella gran parte dei casi indirizza allintervento
chirurgico, solitamente condotto in artroscopia; mediante tale intervento che
prevede piccole incisioni si procede a seconda dei casi a riparazione meniscale o
pi frequentemente a sezione della parte lesa del menisco.
I postumi sono generalmente poco rilevanti nel medio periodo ed il recupero assai
rapido. Se non viene adeguatamente trattata, una lesione meniscale pu evolvere
42

verso quadri patologici pi seri, provocando l'usura della cartilagine del ginocchio
e quindi l'artrosi.
Come per i menischi unanomala energia impressa ai legamenti da movimenti
abnormi pu causarne una distensione tale da provocarne la rottura parziale o
totale.
La sintomatologia simile a quella della rottura meniscale; raramente vi la rottura di
entrambi i legamenti ed da sottolineare che quello che pi frequentemente si
danneggia lanteriore.
Il legamento crociato anteriore del ginocchio sollecitato durante una partita di
tennis ed estremamente importante per la stabilit del ginocchio. La rottura o
lesione isolata del legamento crociato anteriore si osserva spesso durante una
distorsione del ginocchio mentre il muscolo quadricipite contratto. Latleta,in
generale si rompe il legamento quando, con il quadricipite contratto e il piede bloccato
al suolo, il ginocchio effettua un movimento di torsione. E' in questo momento che il
tennista ha l'impressione che il ginocchio si sublussi e nello stesso istante a livello
del ginocchio si pu sentire un "crack". Il dolore pu essere immediato e il ginocchio
pu gonfiarsi; dopo alcuni minuti, tuttavia se la lesione isolata, latleta pu rialzarsi
e camminare. Il dolore di intensit variabile, in quanto determinato dalla presenza
pi o meno cospicua di versamento articolare. La rottura o lesione totale del
legamento crociato anteriore necessita una sua ricostruzione chirurgica.Nel caso in cui
non venga ricostruito, si consiglia l'abbandono. Il rischio nel praticare tennis con una
rottura del legamento crociato anteriore quello di continuare ad avere distorsioni che
possono portare, in alcuni casi e dopo circa 20/30 anni, ad unartrosi (usura della
cartilagine). La rottura del legamento pu associarsi ad una rottura dei menischi :
attualmente si cerca di effettuare l'intervento prima che i o il menisco siano rotti.
Tuttavia, nel caso in cui vi sia una rottura meniscale, in occasione della ricostruzione
del legamento,si cerca dove possibile, di suturare il menisco rotto. In generale una
rottura del crociato anteriore non necessita un intervento durgenza come nel caso di
una frattura.
Tra i legamenti mediale e collaterale il pi frequentemente interessato da lesioni
acute il collaterale mediale che nella maggior parte dei casi subisce lesioni parziali
che ben riparano con unadeguata immobilizzazione. Altre volte invece la lesione
cos profonda che lunica soluzione lintervento chirurgico per riparare e ritendere il
legamento rotto.

43

Distorsione di 1 grado

Distorsione di 2 grado

Distorsione di 3 grado
Rottura completa dei legamenti

Molto raramente si possono verificare lesioni complesse: quando due


o pi strutture articolari vengono coinvolte ( p.e. rottura meniscale e
lesione legamentosa sia del crociato anteriore che del collaterale
mediale); la soluzione chirurgica diviene indispensabile per restituire
stabilit al ginocchio, ma evidente che vi saranno evidenti postumi
del trauma subito ed i tempi di recupero risulteranno assai lunghi.
La rottura dei legamenti collaterale tibiale e crociato anteriore con
lesione del menisco mediale la triade infausta.
Se il dolore o "il ginocchio che si blocca" il sintomo principale, pu trattarsi di una
sindrome rotulea dolorosa. E' una patologia frequente, benigna che, in generale, non
necessita di alcun trattamento chirurgico. Nel caso in cui l'instabilit della rotula del
ginocchio sia il sintomo principale ( la rotula si lussa o ha tendenza a lussarsi
lateralmente ) pu trattarsi di una instabilit rotulea : nella maggior parte dei casi
sulla radiografia in laterale del ginocchio sar riconoscibile la displasia della troclea
del femore e un trattamento chirurgico pu essere indicato. Il dolore in generale
localizzato a livello anteriore del ginocchio
L'instabilit al ginocchio il secondo sintomo: latleta ha l'impressione che il
ginocchio sia debole, che gli ceda o addirittura lo fa cadere improvvisamente per terra.
In questi casi si tratta di una lussazione della rotula, che, in generale, pu ridursi
spontaneamente. Troppo spesso, purtroppo, questo episodio viene diagnosticato come
una banale distorsione del legamento collaterale mediale.
Il ginocchio che "si blocca" il terzo sintomo: in generale si blocca in flessione e
pu manifestarsi in circostanze molto variabili: anche in questo caso purtroppo spesso
si pensa che possa essere un blocco di origine meniscale. In realt quando latleta
racconta che il suo ginocchio "si blocca" descrive di non riuscire pi a piegare il
ginocchio: si tratta di un blocco di origine rotulea e sicuramente non di un blocco
dovuto ad una rottura del menisco che caratterizzato da una perdita della completa
estensione del ginocchio.
Il ginocchio impegnato nella costante ricerca di un eqilibrio statico-dinamico
tridimensionale tra i vari gruppi muscolari.
44

Il mancato equilibrio tra questi gruppi muscolari sul piano sagittale allordine del
dolore rotuleo.
La morfologia dellarticolazione femoro-patellare deriva, durante la crescita, da un
compromesso che avviene tra strutture osteocartilaginee da un lato ed azioni
muscolari dallaltro.
La rotula ha funzione di centratura durante la contrazione del quadricipite con
effetto di aumentare la forza e frenare il movimento di flessione del ginocchio, oltre a
ripartire gli sforzi applicati al tendine rotuleo e a stabilizzare il ginocchio nei
movimenti rotatori.
Il buon funzionamento della rotula basato sulla presenza di un angolo di valgismo
femoro-tibiale di circa 5 -7 gradi.
Il muscolo quadricipite gioca un ruolo fondamentale nella stabilit rotulea: interviene
tramite un fascio monoarticolare con il vasto intermedio e poliarticolare con il retto
femorale: il vastro mediale obliquo assicura la stabilit verticale, orizzontale e
rotatoria.
Dallaltro lato, ma sottoposto a sforzi minori, vi il vasto esterno e lespansione
tendinea della bendelletta ileo-tibiale.
Il quadricipite nel suo insieme in grado di esercitare una notevole forza, basti
pensare che per salire una comune scala, un soggetto di 70 kg. esercita a 45 di
flessione del ginocchio una forza di circa 200 kg. con il quadricipite.
La stabilit legamentosa della rotula realizzata dai legamenti alari interno ed esterno,
la tensione di questultimo pu influenzare la morfologia rotulea.
La corsa della rotula durante il movimento di flesso estensione di 7.4 cm. e gli sforzi
cui sottoposta variano a seconda delle fasi del movimento: da 30 a 40 gradi la rotula
aumenta la sua stabilit in modo significativo. Si sposta sul piano sagittale in avanti ed
indietro di circa 35 gradi descrivendo una curva a concavit posteriore.
Solo il 4% delle rotule in estensione completa con quadricipite contratto sono centrate,
mentre
il
13%
sono
centrate
con
quadricipite
rilassato.
Langolo Q, quello tra asse tibiale e tendine rotuleo, normale va da 10 a 15 gradi. Un
angolo Q aumentato di una ipertensione tibiale determina un aumento degli sforzi
sulla faccetta interna della rotula da 20 a 45 gradi.
I muscoli ischio-crurali hanno prossimalmente una inserzione unica sulla tuberosit
ischiatica, la loro azione non si limita alla flessione della gamba sulla coscia, ma
determina
un
ricentraggio
dinamico
rotatorio.
Nella flessione in carico la faccia posteriore della rotula subisce una notevole
45

compressione contro il femore, per diminuire lo sforzo rotuleo i muscoli gemelli si


contraggono
e
richiamano
indietro
il
femore.
Attraverso il tendine dAchille si trova cos la centratura sagittale che esiste per il
quadricipite con tendine rotuleo.
Il movimento di flesso estensione del ginocchio dipende da ben 29 coppie dazione
muscolare, che assicurano lequilibrio delle articolazione femoro-tibiale e femoropatellare
ed
ogni
movimento
di
flessione
o
di
estensione.
Lobiettivo del ginocchio quindi quello di rimanere costantemente centrato.
I legamenti devono in ogni fase del movimento mantenere costanti le distanze tra i
capi ossei: ogni lassit legamentosa determina una modifica dei movimenti flessori e
quindi
una
disarmonia
muscolare.
In molti casi la rotula che deve sopportare un sovraccarico. Esiste uno stretto
sinergismo
L.C.A.
ed
ischio-crurali
e
tra
gemelli
ed
L.C.P.
E importante notare nei movimenti di estensione lazione protettiva dei muscoli
flessori
posteriori
nei
confronti
dellarticolazione
femoro-patellare.
La retrazione o lipertonia permanente sul retto femorale, provoca una iper pressione
rotulea a partire da 30 di flessione determinando anche un basculamento anteriore del
bacino; in questo caso i muscoli ischio-crurali si allungano, diminuiscono il freno
verticale femoro-tibiale favorendo la traslazione anteriore della tibia che aggrava il
sovraccarico rotuleo.Mentre non molto importante lo studio dei valori di forza del
quadricipite, ma fondamentale valutare gli ischio-crurali ed i gemelli ed, inoltre,
ricercare eventuali disequilibri del bacino.Daltro canto in caso dimportante
retrazione di ischio-crurali si pu arrivare ad un ginocchio flesso con disarmonia
rotatoria.Si comprende quindi che la maggior parte delle sindromi della rotula sono la
conseguenza di un vizio di funzionamento dellapparato estensore, il cui buon
funzionamento deve essere recuperato tramite il trattamento riabilitativo o chirurgico.

46

3.3 Patologie meno frequenti


Parlando di lesioni del Legamento Crociato Posteriore (LCP) dobbiamo distinguere:
lesione parziale, lesioni complete isolate, lesioni combinate ed avulsioni ossee.
Una lesione del LCP si considera isolata quando la traslazione posteriore della tibia
meno di 10 mm. Diminuisce con il ginocchio in intrarotazione, non associata ad
anomale lassit anteriore ed in varismo inoltre, non presente un aumento superiore a
5 della extrarotazione dellarto misurata con il ginocchio flesso a 30 e 90.
Quando la lesione del LCP non isolata ovvero altre strutture legamentose sono
interessate, lindicazione terapeutica chirurgica.
Le avulsioni ossee vengono tratte chirurgicamente; il trattamento delle lesioni isolate
complete o parziali tuttora molto discusso.
Eziopatogenesi
Il meccanismo lesionale frequentemente un trauma diretto antero posteriore cos
come avviene nella classica lesione da cruscotto ma il LCP pu rompersi anche per
una
iperflessione
od
una
violenta
iperestensione
del
ginocchio.
La letteratura fornisce percentuali di incidenza fra tutte le lesioni legamentose che
variano dall8% al 20%. Lanalisi di alcuni studi multicentrici rivela che il trauma
iniziale era nel 26% dei casi un incidente sportivo e nel 64% dei casi un incidente
stradale, pi spesso in moto; soprattutto in questi casi la lesione del LCP
frequentemente
associata
a
politraumatismi
(55%
dei
casi).
Nellambito sportivo, si verifica pi facilmente negli sport di contatto (30% dei
casi). Riteniamo che la lesione del LCP sia probabilmente pi frequente di quanto non
venga diagnosticato proprio perch spesso associata a complessi traumi dellapparato
scheletrico; lesione legamentosa infatti, pu passare misconosciuta sia per una reale
difficolt valutativa che per la priorit che di solito viene data in casi, al trattamento
delle lesioni associate, talora interessanti organi vitali.

47

3.4 Atleti infortunati


La tedesca Steffi Graf, numero 3 della classifica mondiale del tennis femminile, e'
stata sottoposta a un intervento chirurgico al ginocchio sinistro, in una clinica privata
a Vienna nel giugno 1997.
L'assenza della tedesca dai campi di gioco viene quantificata in quattro mesi. Ad
operare sarebbe stato il professor Reinhard Weinstabl, marito della tennista austriaca
Barbara Paulus.
La Graf si era infortunata a Tokyo il primo febbraio scorso, ed era stata costretta a un
riposo forzato. Il rientro a meta' maggio nel torneo di Berlino. Al Roland Garros, dopo
l'eliminazione ai quarti di finale con la sudafricana Amanda Coetzer, gli osservatori
piu' attenti avevano notato una sua camminata lievemente zoppicante. L'operazione si
sarebbe resa necessaria per la cattiva posizione della rotula, che irritava il tendine.
Dopo la rapida convalescenza in clinica, la Graf ha seguito una terapia di
riabilitazione nella clinica di un kinesiterapista austriaco.

L'argentino Hernan Gumy (nella foto) stato costretto a ritirarsi a


causa di un infortunio al ginocchio mentre stava conducendo
l'incontro con il greco Solon Peppas (7/6 - 4/3).
Il croato Goran Ivanisevic ha subito uninfortunio al ginocchio
destro ,stiramento del legamento collaterale mediale, nel torneo
di Dubai il 25 febbraio del 2003.

Il campano Starace riprende ad allenarsi dopo l'operazione al ginocchio (02/10/2003).


Potito Starace torna ad allenarsi. Il campione di tennis di Cervinara stato lontano dai
campi per quasi un mese, a causa di un intervento chirurgico al ginocchio.
L'operazione si resa necessaria dopo l'infortunio nel corso del torneo di Genova.
"Dopo venti giorni di stop - Starace ha riprenso la preparazione fisica.
Lamericana Davenport subisce un intervento chirurgico al ginocchio nel gennaio
2002.
Dal torneo Sanex Championship in cui Lindsay Davenport fu costretta al ritiro a causa
di un serio infortunio al ginocchio. Sei mesi dopo l'intervento chirurgico al quale si
sottoposta, e dopo fisioterapia e stampelle, Lindsay torna finalmente a giocare e
vincere. Non solo Lindsay ha debuttato vittoriosamente, ma ha anche impressionato
per il suo recupero fisico. Ha dimostrato solidit nel gioco e in particolar modo nel
servizio che ha toccato punte di 104 miglia orarie. Lindsay ha dichiarato che dovr
48

lottare
duramente
per
tornare
forte
come
prima
dellinfortunio.
Successivamente a New Haven 06/02/2004 Davenport ha dichiarato di avvertire un
fastidioso indolensimento al ginocchio che ha contribuito alla sua sconfitta ai French
Open 2004 con Elena Dementieva per 6/3 6/1.

49

3.5 Casistica
C' una casistica nella distorsione al ginocchio con lesione dei legamenti che colpisce
soprattutto le ragazze.
Nel tennis come nel basket e nella pallavolo, la donna molto pi soggetta, rispetto
all'uomo, alle lesioni legamentose del ginocchio.
La causa che produce questa maggiore incidenza nelle femmine non stata ancora
scoperta. Sono state avanzate una serie di ipotesi tra le quali le pi accreditate sono:
1. una maggiore predisposizione ai traumi in valgoextrarotazione per il differente asse
anatomico del ginocchio;
2. una maggiore debolezza della struttura legamentosa dovuta a fattori ormonali;
3. una maggiore predisposizione ai traumi distorsivi per le azioni di gioco pi lunghe;
La prima e, dal nostro punto di vista, la pi accreditata ipotesi da ricercarsi nella
conformazione strutturale della donna. La donna, per motivi di gestazione e di parto,
presenta un bacino pi largo rispetto agli uomini. Il bacino pi largo condiziona l'asse
del femore, il quale determina a livello del ginocchio un maggiore valgo. E' intuitivo
che se un abnorme forza, di solito determinata dal peso del corpo in caduta da un
attacco, si scarica in maniera squilibrata sul ginocchio, tender, nel ginocchio valgo, a
chiudere la parte laterale (rima laterale) ed aprire la parte mediale (rima mediale). Le
strutture che si oppongono a tale abnorme movimento sono il legamento collaterale
mediale e il legamento crociato anteriore.
Essendo la ricaduta a terra i due momenti in cui sono presenti i maggiori rischi,
importante che gli allenatori curino adeguatamente l'atterraggio della battuta.
La seconda ipotesi, che pu benissimo coesistere con la prima, legata all'effetto che
alcuni ormoni, prettamente femminili, hanno sulla composizione cellulare dei
legamenti.
Delle recenti scoperte hanno evidenziato il ruolo negativo recitato dagli estrogeni sulla
tenuta dei legai menti Quindi costituzionalmente la donna presenta una maggiore
elasticit ma di contro una maggiore debolezza legamentosa.
La terza ipotesi attribuisce al fattore stanchezza una priorit causale sugli eventi
distorsivi. Sicuramente le azioni del tennis femminile sono pi lunghe rispetto alla
maschile. Ci dovuto alla minore potenza dell'attacco che permette una maggiore
efficacia della difesa e di conseguenza la palla rest pi in gioco.
Non ci convince tale ipotesi per due motivi:
a) se accettassimo tate ipotesi, la maggior parte dei traumi
50

avverrebbe durante delle azione tirate negli ultimi set delle partite e invece molti dei
traumi distorsivi avvengono sia nel riscaldamento sia durante il primo set;
b) sport quali il calcio e il basket, in cui non sono giustificate nelle donne azioni di
gioco pi lunghe, presentano la stessa maggiore incidenza nel sesso femminile.

51

Capitolo 4
Prevenzione degli Infortuni nel Tennis
4.1 Come prevenire i traumi
Gli atleti agonisti devono necessariamente effettuare allenamenti specifici, con
determinati carichi di lavoro, ed eseguire ripetutamente i movimenti tipici dello sport
praticato, potenzialmente lesivi per le strutture anatomiche; pertanto lunico modo per
diminuire il rischio di patologia curare con la massima attenzione le fasi di
preparazione iniziale allallenamento ed alla gara, effettuando esercizi di mobilit e di
allungamento (stretching) e curando il riscaldamento muscolare sia generale che
specifico. E altres importante una adeguata preparazione di base, la corretta
somministrazione dei carichi di lavoro ed un tempo di recupero idoneo al ripristino
delle condizioni basali: un recupero insufficiente, infatti, pu favorire linsorgenza
delle patologie da sovraccarico funzionale e la fatica, alterando le capacit
coordinative e la sensibilit propriocettiva, rendere pi elevata lincidenza di traumi
acuti. Per prevenire linsorgenza di patologie infiammatorie, specie se latleta ha gi
sofferto di questo tipo di affezione, opportuno eseguire, dopo lallenamento e la
gara applicazioni di ghiaccio sulle strutture anatomiche maggiormente a rischio
(ginocchio, tendine dAchille, spalla) e curare in modo particolare lo stretching dei
gruppi muscolari agonisti ed antagonisti. Per quanto riguarda la colonna vertebrale
fondamentale mantenere la mobilit e lelasticit del rachide per favorire la sua
funzionalit, non dimenticando di eseguire anche un lavoro specifico di tonificazione
della muscolatura stabilizzatrice della colonna (muscoli addominali, lombo-sacrali
ecc.). Inoltre, importante limitare i carichi iniziali, cercare di raggiungere un peso
corporeo ottimale e, soprattutto, rivolgersi immediatamente ad un medico dello sport
in caso di insorgenza di sintomatologie dolorose, anche se di modesta entit. In tal
modo possibile intervenire su patologie in fase iniziale, ottenendo una pi rapida e
sicura guarigione e soprattutto si possono adottare tutti i mezzi idonei ad impedire una
recidiva della patologia, intervenendo sulle cause: non si deve mai dimenticare che un
breve periodo di terapia e di riposo, associato ad un corretto programma di
riabilitazione specifica, pu spesso risolvere patologie in fase iniziale, mentre
continuare lattivit ne pu causare laggravamento e determinarne la cronicizzazione,
rendendo molto pi complesso lintervento terapeutico. L'atleta esposto ad un
rischio infortunistico, che pu essere ricondotto alle seguenti condizioni:
RISCHIO ENDOGENO
Stato psico-fisico inadeguato alla prestazione atletica
Attivit intensa e ripetitiva
Programma tecnico carente inadeguato
RISCHIO ESOGENO
52

Potenzialit traumatica di alcune discipline sportive, velocit, contatti fisici, ecc.;


abbigliamento, attrezzi, impianti sportivi non a norma, condizioni ambientali e
climatiche non favorevoli.
Le adeguate misure preventive da rispettare al fine di evitare, o almeno rendere meno
probabili, le patologie muscolo-tendinee ed articolari di maggior incidenza nel tennis
sono:
1.

adeguato riscaldamento prima dello sforzo specifico (gara e allenamento)

2.

stretching prima e dopo lo sforzo fisico

3.

rispetto dei tempi di recupero

4.

correzione degli errori posturali e di esecuzione dei gesti tecnici specifici

5.

adattamento agli attrezzi eventualmente utilizzati

6.

potenziamento sia della muscolatura agonista che di quella antagonista dei


distretti interessati allo sforzo

53

4.2 Tecnologie per la prevenzione


Il tennis uno sport che si basa sulla coordinazione, sulla fluidit dei movimenti del
corpo e su di un complesso di forze che spesso agiscono in modo contrastante.
Giocare a tennis in modo inefficiente pu portare a risultati scadenti nella migliore
delle ipotesi; a gravi problemi fisici nella peggiore. La tecnologia oggi pu aiutare
molto i tennisti.
La tecnologia sta sempre pi condizionando la nostra vita quotidiana, permettendoci
di compiere operazioni assai complesse con estrema facilit e velocit, il tutto in
modo efficiente e pratico. Lo sport spesso pioniere in queste trovate, visto linteresse
economico e sociale che lo sport in genere riveste nella societ moderna.
Ormai i tennisti professionisti e coloro che intraprendono la lunga strada del
professionismo sono sottoposti a stress fisici notevoli. Si gioca tanto, in condizioni di
gioco non omogenee, e senza poter prevedere un vero schedule annuale, visto che pi
si vince e pi si costretti a giocare nel corso della settimana, rendendo difficile una
vera programmazione, un calendario strutturato rigidamente. Diventa quindi ancor pi
importante gestire bene laspetto psico-fisico della prestazione, per ridurre al massimo
i possibili infortuni, soprattutto quelli derivanti non da un incidente traumatico ma
bens da un problema di stress o posturale.
La tecnologia oggi pu aiutare molto i tennisti nel prevenire questi problemi. Si
stanno affermando alcuni dottori in biomeccanica che studiano i movimenti dei vari
atleti nel compimento del gesto tecnico, nelle varie fasi di gioco, avvalendosi di
sofisticati macchinari che consentono di valutare il grado di efficienza del gesto. Pi
un gesto compiuto con efficienza, meno sforzo subir il fisico (oltre ad ottenere
spesso un risultato agonistico migliore), minori saranno le probabilit di subire un
problema a causa del gesto stesso. Il ripetere infinite volte un movimento poco
efficiente pu causare seri traumi, alle articolazioni ed alla muscolatura. Moltissimi
atleti hanno convissuto per tutta la loro carriera con problemi divenuti cronici proprio
per la mancanza di uno studio appropriato che li abbia aiutati a capire lerrore e
corretti.Si tratta,dunque,della possibilit di usufruire della moderna tecnologia
informatica per migliorare la fluidit del movimento del corpo allatto di eseguire un
certo gesto tecnico, per sfruttare al meglio le proprie potenzialit e preservare la salute
dellatleta a 360, dal logorio.
Uno dei massimi esperti mondiali nel campo laustraliano Brad Langerveld.
Ha aiutato, tra gli altri, tennisti del calibro di Pat Cash, Greg Rusedski, Pat Rafter,
Wayne Ferriera, Jason Stoltenberg.
Il suo studio teoricamente molto semplice: analizzando al computer i movimenti di
un centinaio di forti tennisti, ha elaborato un modello biomeccanico di come si
54

dovrebbe eseguire un colpo di tennis per ottenere con il minor attrito, logorio e sforzo
un colpo perfettamente efficiente ed efficace. Ha trovato cos dei campioni perfetti
dal punto di vista della postura e della efficienza del movimento, ai quali confronta i
gesti dellatleta che richiede un consulto, cercando cos le differenze e suggerendo i
possibili rimedi in accordo con latleta stesso. Per studiare il gesto tecnico del tennista,
Langerveld usa un complesso di sofisticate telecamere digitali, riprendendo da molte
angolazioni i movimenti dellatleta mentre indossa vari sensori. Poi le immagini
vengono studiate al rallentatore, sezionandole fotogramma per fotogramma, ed
elaborate con un apposito software. Attraverso tecnologie raffinate si riesce a capire
come i muscoli lavorano e si contraggono, a quali sforzi sono sottoposti i tendini,
calcolando cos lo lo sforzo generale e misurando il logorio, gli attriti, i pesi a cui sono
sottoposti nei vari movimenti. La figura umana viene per cos dire stilizzata, quasi
fosse un fumetto, e poi via via ricomposta aggiungendo la parte interessata. E un
lavoro decisamente complesso, non alla portata di tutti! Cos facendo ha potuto
analizzare ogni singolo attimo di come la macchina corpo umano lavora alle varie
condizioni,
e
creare
cos
dei
diagrammi
riassuntivi.
Inoltre, per rendere visibile e comprensibile il tutto anche allatleta, ha costruito dei
modelli visivi molto semplici, ma efficacissimi per far capire i problemi. Uno degli
elementi chiave per giocare con la massima efficienza lequilibrio. Equilibrio in ogni
fase, soprattutto la capacit dei muscoli dellatleta di lavorare tutti
contemporaneamente nella stessa direzione, non sottoponendo cos il fisico a forze
contrarie allinerzia del movimento che creerebbero soltanto resistenze e problemi.
Sovrapponendo allimmagine del gesto tecnico delle righe tracciate con il computer,
Langerveld ha creato una simulazione con cui latleta pu facilmente capire dove va a
finire la sua forza durante il movimento e come invece dovrebbe svilupparsi il tutto
per non risultare dannoso, o comunque per essere migliore per la salute del proprio
corpo. A questo punto il tennista libero di lavorare sopra a questo studio per
cambiare il proprio modo di giocare. Tra i vari campioni analizzati dallo studioso
australiano, i pi efficienti sono risultati, tra gli altri, il servizio di Sampras, il diritto di
Agassi e di Krajicek, il rovescio di Kafelnikov, Edberg e Becker. Nel diritto del
campione di Las Vegas si intravedono tutte le caratteristiche di un colpo giocato con il
minimo logorio: equilibrio, scioltezza, una continua accelerazione di tutto il corpo,
gambe-tronco-braccia, nella giusta direzione. Lottimale dinamicit ben evidenziata
dal diagramma che mostra tutte rette parallele, partendo dalla preparazione, passando
per limpatto con la palla fino alla fase del rilascio. Un colpo assolutamente perfetto
dal punto di vista biomeccanico. Naturalmente si parla di un diritto giocato non in
condizioni estreme, ma di un colpo giocato in una fase di scambio.
Langerveld: Il limite dei tennisti che spesso si accorgono del problema quando
ormai troppo tardi. Se si sottopone il fisico ad un logorio eccessivo in certe parti del
corpo poi difficile risolvere completamente il problema. Ed a volte proporre dei
cambiamenti nella loro tecnica molto difficile, si incontrano molte resistenze. Ideale
sarebbe intervenire da ragazzini, quando ancora il fisico si sta formando, in modo da
correggere alla base gli eventuali problemi e quindi creare un tennista sano dal punto
di vista posturale e biomeccanico. Per sono ancora poche le scuole tennis che
55

sfruttano questi metodi, probabilmente anche per problemi di costi che attualmente
purtroppo non sono bassi. Dovrebbero essere le stesse federazioni nazionali ad
usufruire di queste metodologie.Si sta iniziando, ma ancora i mezzi non sono tanti.
Cos parla il dott. Langerveld, nella speranza di poter dare un contributo al futuro
della salute dei tennisti, e non solo.

56

4.3 Limportanza dello Stretching


Nello sport lo stretching assume unimportanza basilare in quanto proprio grazie a
questo particolare sistema di allungamento/allenamento che il praticante raggiunger
la massima (ovviamente individuale) flessibilit muscolare.

Origini dello stretching


La parola stretching un termine che proviene dallinglese to stretch che in
italiano significa allungamento. una metodica che consiste nellallungamento
muscolare e nella mobilizzazione delle articolazioni attraverso lesecuzione di esercizi
di stiramento, semplici o complessi, allo scopo di mantenere il corpo in un buono stato
di forma.

IL SARCOMERO - Unit contrattile del muscolo


Lo stretching arrivato in Europa e in Italia, sulla scia della ginnastica aerobica e
della cultura del tempo libero e della cura del corpo, giunte come sempre da oltre
oceano. Le origini dello stretching sono varie; quello pi conosciuto quello
codificato da Bob Anderson.
Gli esercizi di stretching sollecitano, oltre alle fibre muscolari, il tessuto connettivo
(tendini, fasce ecc.) presente nella struttura contrattile. Il tessuto connettivo
57

estensibile (pu essere allungato), ma se non viene regolarmente sollecitato con


lesercizio fisico, in breve tempo perde questa caratteristica essenziale.
Parlando di stretching anche dobbligo parlare della mobilit articolare (conosciuta
anche come: articolarit, flessibilit, estensibilit, ecc.): la capacit di compiere
movimenti ampi ed al massimo della estensione fisiologica consentita dalle
articolazioni.
Questa capacit condizionata:
- dalla struttura ossea dellarticolazione;
- dalle sue componenti anatomiche e funzionali (grado di estensibilit dei legamenti,
tendini e muscoli);
- dalla temperatura dellambiente;
- dal livello di riscaldamento del corpo.
importante ricordare che le fibre muscolari si adattano rapidamente a qualsiasi
situazione.
Tipi di stretching
Non esiste una sola forma di stretching, anche se quello pi conosciuto , come gi
detto, quello codificato da Bob Anderson. In questo capitolo prenderemo in
considerazione quelli pi conosciuti.
Stretching balistico
il primo tipo di allungamento conosciuto e in genere non viene utilizzato nei centri
sportivi, palestre, club perch pericoloso in quanto fa attivare nel muscolo il riflesso
di stiramento (riflesso incondizionato che ordina al muscolo di reagire ad una tensione
brusca con una rapida contrazione, con elevato rischio di trauma muscolare). un
sistema di stretching vecchio e ormai accantonato per la sua pericolosit. Il metodo
molto semplice, si arriva in posizione di allungamento e poi si inizia a molleggiare.
Stretching dinamico
Questo sistema consigliato in programmi sportivi in cui sono previsti movimenti ad
elevata velocit, poich agisce sull'elasticit di muscoli e tendini. Il muscolo agonista
contraendosi rapidamente tende ad allungare il muscolo antagonista (il muscolo che in
questo esercizio vogliamo allungare); si effettuano, quindi, movimenti a "rimbalzo"
con una certa rapidit. La tecnica consiste nello slanciare in modo controllato le
gambe o le braccia, in una determinata direzione, senza molleggiare, rimbalzare o
dondolare.
Leggi dello stretching dinamico:
- procedere ad un riscaldamento generale (cardiovascolare) e settoriale (rotazione
delle articolazioni: collo, spalle, gomiti, polsi, ecc.);
- iniziare con slanci lenti e sciolti e gradatamente aumentare lampiezza oppure la
velocit di esecuzione.
58

- non slanciare in modo incontrollato (tipo stretching balistico).


- controllare il movimento.
- terminare gli slanci quando si manifestano i primi segni di fatica in una diminuzione
di ampiezza e velocit.
- non allenarsi quando i muscoli sono affaticati, i muscoli stanchi sono meno flessibili,
meno veloci e pi soggetti a traumi.
- per sport altamente tecnici necessario prestare particolare attenzione
allallineamento dei segmenti corporei.

Streching statico
il sistema di stretching pi conosciuto, quello codificato da Bob Anderson. Questo
sistema di stretching, con le sue posizioni e il suo modo di respirare, prende spunto
dallo yoga e fonda la sua pratica in esercizi di stiramento muscolare allo scopo di
mantenere il corpo in un buono stato di forma fisica. Si raggiunge lallungamento
muscolare tramite posizioni di massima flessione, estensione o torsione. Queste
posizioni devono essere raggiunte lentamente in modo da non stimolare nei muscoli
antagonisti il riflesso da stiramento.

RIFLESSO DA STIRAMENTO
Raggiunta la posizione va mantenuta per un tempo da 15 a 30 secondi, importante
che lestensione non superi la soglia del dolore.

59

Leggi dello stretching statico:


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Trazione costante senza molleggi da 10 a 30 secondi.


Mai oltre la soglia del dolore.
Riscaldamento generale prima dello stretching.
Abbigliamento comodo.
Ambiente non rumoroso.
Suolo non freddo.
Concentrazione.
Non confrontarsi con altri.
Controllo del respiro.
Alternare lestensione dei muscoli agonisti con quelli antagonisti.
Programma razionale, meglio se sviluppato da personale qualificato.
Stretching statico attivo
Gli esercizi di stretching statico attivo consistono in esercizi eseguiti con ampiezza di
movimento e sostenendo larto o il segmento corporeo contraendo isometricamente i
muscoli agonisti.
Le leggi dello stretching statico attivo:

1 Se vi sono esercizi in sospensione per le gambe, le prime volte utilizzare dei rialzi.
2 Esercitare i muscoli stabilizzatori, specifici della posizione, mediante appositi esercizi.
3 Aumentare la forza e la resistenza generale, in particolare della sezione addominale e
lombare.
4 Sviluppare al massimo la mobilit articolare.
Proprioceptive Neuromuscolar Facilitation (P.N.F.)
P.N.F. deriva dalle parole inglesi Proprioceptive Neuromuscolar Facilitation che
in italiano significa facilitazione propriocettiva neuromuscolare.
Questo sistema di stretching diviso in 4 tempi:
1 Si raggiunge il massimo allungamento del muscolo in modo graduale e lento.
2 Si esegue una contrazione isometrica per circa 15/20 secondi (sempre in posizione
di massimo allungamento).
3 Rilassamento per circa 5 secondi.
4 Si allunga nuovamente il muscolo (contratto precedentemente) per almeno 30
secondi.
60

Lintero procedimento da ripetere per due volte. Questo tipo di stretching, viene
usato molto nella terapia di riabilitazione.
Contract Relax Antagonist Contract (C.R.A.C.)
C.r.a.c. deriva dalle parole inglesi Contract Relax Antagonist Contract che in
italiano significa contrazione, rilassamento e contrazione dei muscoli antagonisti.
simile al P.N.F., si differenzia nella fase finale dellallungamento. Prevede, infatti,
lintervento attivo (contrazione) dei muscoli antagonisti (in questo caso agonisti del
movimento) a quelli che si stanno allungando. Anche in questo caso necessaria la
presenza di un compagno che collabori nella contrazione isometrica iniziale dei
muscoli che si vogliono allungare, e che dia anche un ulteriore aiuto, nella fase finale
di allungamento, alla contrazione dei muscoli antagonisti. In questo sistema vi una
contrazione e un rilassamento del muscolo agonista quando viene contratto con forza
lantagonista.
Contrazione, Rilassamento e Stretching (C.R.S.)
C.R.S. significa Contrazione, Rilassamento e Stretching. Questo sistema consiste nel
contrarre isometricamente il muscolo in questione per 10/15 secondi, rilassarlo per 5/6
secondi e attuare lallungamento.
Stretching globale attivo (o decompensato)
Lo stretching globale attivo si basa sul principio che solo gli stiramenti globali sono
realmente efficaci. Gli stiramenti vengono effettuati mediante posizioni che allungano
tutta una catena muscolare portando cos ad una rieducazione della postura. una
forma di stretching innovativa e consiste nella rieducazione posturale per la
prevenzione ed il trattamento delle alterazioni dellequilibrio tonico dei muscoli e
dellequilibrio neurovegetativo riconducibili, in questo caso, alla pratica sportiva. Lo
stretching globale attivo trae i suoi principi dalla Rieducazione Posturale Globale,
metodo del Campo Chiuso, creata da Philippe E. Souchard. Limportanza di questo
sistema che non agisce sul singolo gruppo muscolare ma nella globalit del corpo.
Secondo la teoria del creatore di questo sistema, quando eseguiamo un esercizio di
stretching classico su un muscolo (o un gruppo muscolare), otteniamo una parte di
allungamento delle fibre interessate e una parte di allungamento che viene preso a
prestito da altri gruppi muscolari. In altre parole, quando si allunga un muscolo, altri
gruppi muscolari devono cedere la propria tensione per permettere lallungamento del
muscolo in questione. Tale meccanismo dar una falsa mobilit al muscolo. Questo
sistema fa comprendere che ogni volta che si mette in funzione un determinato
muscolo, si crea un movimento nellintera struttura e da ci si capisce che la struttura
delluomo organizzata in catene muscolari. Uno dei principi fondamentali, sfruttati
dallo stretching globale attivo, la globalit che prevede, quindi, l'interessamento di
61

tutti i segmenti del corpo nello stesso momento attraverso la realizzazione di


particolari posizioni che evolvono in maniera dolce e progressiva, con
l'interessamento della respirazione, verso una posizione finale di massimo
allungamento. Un'altra caratteristica necessaria costituita dalla partecipazione
"attiva" dei distretti muscolari interessati dallo stiramento attraverso la contrazione
isotonica-eccentrica, ricercandone cos il rilasciamento riflesso. Vengono utilizzate 9
(nove) posture, ognuna con la specificit di agire su una serie determinata di catene
muscolari. Nella pratica sportiva, in alternativa allo stretching tradizionale, permette
un maggiore allungamento muscolare, controllato attivamente dal soggetto con
sequenze coordinate. Ci realizza un riequilibrio delle tensioni e permette una
maggiore economia del sistema con un aumento quindi della performance atletica.
Sembra, inoltre offrire una valida prevenzione contro le patologie da sovraccarico
muscolo-tendinee.

62

4.4 Esempi di Stretching


Stretching dinamico

Stretching statico

Stretching statico attivo

P.N.F.

63

Stretching globale attivo

RESPIRAZIONE
importante ricordare che qualsiasi sistema di stretching si stia attuando, la
respirazione deve essere normale e tranquilla. Non bisogna mai trattenere il respiro
durante un esercizio di allungamento. Lo scopo di una corretta respirazione
importante perch una buona ossigenazione attenua lo stato di tensione dellatleta fino
a portarlo ad uno stato di equilibrio delle sue funzioni fisiologiche e quindi anche del
tono muscolare. La posizione deve permettere una corretta respirazione. Se la
posizione mantiene il muscolo in uneccessiva tensione probabile che la respirazione
diventi affannosa o difficoltosa, in questo caso importante diminuire la tensione
finch la respirazione non diventer naturale. La concentrazione deve essere sia sulla
respirazione, sia sullesercizio che si sta attuando.
64

Praticanti dello stretching


Esistono tre categorie nelle quali classificare i possibili praticanti lo stretching.
1- Sportivi
Chi cio regolarmente pratica unattivit fisica, a loro volta divisi in due sotto
categorie:
- Sportivi dilettanti.
- Sportivi agonisti.
Per gli sportivi dilettanti indicato lo stretching statico in quanto consente di acquisire
e mantenere una buona flessibilit. Per gli sportivi agonisti lo stretching statico
indicato come riscaldamento o defaticamento, ma indicato usare il P.N.F. come
preparazione specifica, in quanto influisce in misura maggiore sulla mobilit articolare
migliorando cos la prestazione.
2- Individui sotto terapia correttiva o riabilitativa
In questi casi la casistica ampia e differenziata e la migliore scelta sempre nelle
mani di un professionista qualificato nel settore della riabilitazione.
3- Individui inattivi
Lo stretching contribuisce notevolmente ad evitare o ridurre la rigidit delle
articolazioni. Lo stretching, grazie alla sua semplicit e grazie al non utilizzo di
attrezzature o spazi grandi pu essere praticato facilmente da questi soggetti.
Benefici
utile soffermarci sui benefici che lo stretching genera sia sul livello di prestazione
sportiva, che sull'efficienza fisica.
Benefici sul sistema muscolare e tendineo
- Aumenta la flessibilit e lelasticit dei muscoli e dei tendini.
- Migliora la capacit di movimento.
- unottima forma di preparazione alla contrazione muscolare.
- In alcuni casi diminuisce la sensazione di fatica.
- Pu prevenire traumi muscolari ed articolari.
Benefici sulle articolazioni
- Attenua le malattie degenerative.
- Stimola la "lubrificazione" articolare.
- Mantiene "giovani" le articolazioni, rallentando la calcificazione del tessuto
connettivo.
Benefici sul sistema cardiocircolatorio e respiratorio
- Diminuisce la pressione arteriosa.
- Favorisce la circolazione.
- Migliora la respirazione.
65

- Aumenta la capacit polmonare.


Benefici sul sistema nervoso
- Sviluppa la consapevolezza di s.
- Riduce lo stress fisico.
- Favorisce la coordinazione dei movimenti.
- rilassante e calmante.

importantissimo, da parte dellatleta, non fare stretching solo in palestra sotto la


guida del proprio coach, ma seguire giornalmente un proprio programma di stretching
di minimo ora. Un lavoro quotidiano e costante nel tempo consente alle
articolazioni di raggiungere una maggiore mobilit, permettendo allatleta una
espressione migliore delle proprie potenzialit.
Da parte del coach vi devono essere dei punti fermi da seguire:
1) Ogni esercizio deve essere spiegato e dimostrato in modo chiaro ed esatto.
2) importante soffermarsi su ciascun esercizio per il tempo necessario affinch il
nuovo movimento sia ben compreso dal corpo.
3) Accanto alla dimostrazione pratica e teorica importante esporre anche le
sensazioni fisiche che lesercizio deve far provare.
4) Mai pretendere dallatleta che questi faccia lesercizio perfettamente, necessario
comprendere che una persona ha un fisico diverso da unaltra. La corretta esecuzione
si comprende dopo allenamento e prove.
5) Se si fanno esercizi in coppia importante che gli atleti siano circa della stessa
statura (peso e altezza).
Uno degli errori pi comuni nellatleta quello di fare esercizi di stretching solo per
un determinato gruppo muscolare, non rendendosi conto che il corpo un insieme di
catene muscolari.

66

4.5 Il Riscaldamento e la sua importanza nel tennis


Il Riscaldamento consente di predisporre lorganismo ad affrontare, subito dopo,
prove nelle migliori condizioni fisiche. Il riscaldamento predispone muscoli e strutture
articolari a movimenti pi intensi e contribuisce a prevenire incidenti quali strappi,
contratture, rotture di tendini etc.
Dal punto di vista metabolico il riscaldamento deve avvenire in AEROBIOSI ossia in
condizioni ottimali di disponibilit di ossigeno. Questo fatto consente allorganismo di
consumare in maniera completa i nutrienti (acidi grassi, glucosio, etc). Esercizi
effettuati in ANAEROBIOSI costringerebbero lorganismo a consumare il solo
glucosio in maniera incompleta, provocando talora un consumo delle riserve di
GLICOGENO e lasciando scorie metaboliche di acido lattico.
a - Effetto sui tendini
Lelasticit dei tendini aumenta con laumentare della temperatura (passando da 25 a
45 gradi aumenta di 4 volte). Lattrito provocato dai movimenti ginnici fa aumentare
la temperatura e di conseguenza lelasticit dei tendini. Il riscaldamento dei tendini
particolarmente importante durante la stagione fredda. Ovviamente il riscaldamento
deve interessare prevalentemente i tendini coinvolti negli esercizi che si intende
effettuare.
b - Effetto sui muscoli
Analogamente ai tendini anche i muscoli migliorano la propria elasticit grazie al
riscaldamento. Per quanto riguarda i muscoli il riscaldamento serve a migliorare le
prestazioni ed a prevenire i danni a carico degli antagonisti. Questi ultimi infatti, se
non opportu-namente predisposti, possono facilmente andare incontro a danni
provocati da movimenti troppo violenti.
c - Effetto sulle articolazioni
A livello di articolazioni il riscaldamento consente di migliorarne la lubrificazione ad
opera del LIQUIDO SINOVIALE e di ottimizzarne lampiezza dei movimenti.
d - Effetto sullapparato cardiovascolare
Il riscaldamento aumenta il flusso circolatorio e di conseguenza lapporto di ossigeno
ai tessuti predisponendoli quindi ad affrontare un esercizio con il miglior rendimento.
e - Fasi del riscaldamento: riscaldamento del corpo
Questa fase consente di mettere in funzione e portar a regime lintera macchina. Gli
obiettivi sono quelli di ottenere un rilassamento totale ed una decontrazione
muscolare, unattivazione della respirazione e delle pulsazioni cardiache (queste non
devono superare i 130 battiti). Uno strumento utile per questo tipo di riscaldamento
67

lo jogging iniziato molto lentamente, intervallato eventualmente da una camminata e


dalla durata complessiva di circa 10 minuti.
Attraverso una progressione di intensit si dovrebbe raggiungere i livelli ed i ritmi
tipici delle attivit sportivo-agonistiche che si intende svolgere. Tale progressione
avviene generalmente in maniera spontanea mano a mano che lo sportivo prende
coscienza delle potenzialit raggiunte con lesercizio. Viene data maggior ampiezza ai
movimenti che consentono di snodare sempre pi le articolazioni. Viene aumentato
gradualmente il ritmo.
Stiramento dei muscoli: coscia vengono dapprima stirati i muscoli posteriori ; poi quelli
anteriori e quelli laterali interni;gli adduttori e i glutei; i muscoli laterali del busto;i
muscoli posteriori della schiena e delladdome.
Riscaldamento mirato: tende a far svolgere esercizi adatti ad affrontare determinate
attivit sportive specifiche ( ad esempio il tennista con la racchetta in mano tender a
perfezionare i propri gesti etc.).

68

Conclusioni
Il riscaldamento si pone in particolare tre obiettivi: aumentare l'afflusso di sangue ai
muscoli per garantire loro maggiore elasticit e maggiore resistenza alle sollecitazioni,
aumentare progressivamente la temperatura corporea e aumentare gradatamente le
pulsazioni del cuore. Soprattutto in ordine a questultimo obiettivo, bene che il
riscaldamento sia fatto in tutta sicurezza, come si dice a basso impatto, senza cio
mettersi subito a saltare o correre, soprattutto se non si abituati a fare sport
regolarmente. Unattivit fisica eccessiva, infatti, aumenterebbe troppo velocemente i
battiti cardiaci.
Per riscaldarsi correttamente potrebbe essere utile utilizzare la cyclette o fare
movimenti a corpo libero, come la marcia sul posto abbinata a movimenti delle
braccia (slanci in fuori e in avanti), piegamenti sulle gambe, salire e scendere da un
gradino per alcuni minuti, marciare sul posto sollevando e abbassando un bastone, con
entrambe le mani, senza portarlo per sopra la linea delle spalle, perch
aumenterebbero troppo in fretta i battiti cardiaci. Il tutto per una durata di 10-15
minuti.
Lo stretching, infine, completa la routine di riscaldamento. Lo streching deve
essere leggero e coinvolgere i muscoli che verranno utilizzati maggiormente nel corso
dellallenamento; questo aiuter a prevenire traumi alla muscolatura e ai tendini. Uno
stretching troppo intenso prima dellallenamento pu invece comprometterne la resa.
Questo tipo di riscaldamento adatto per tutti, prima di qualsiasi pratica sportiva, e
pu precedere una fase di preparazione pi specifica, che si differenzia a seconda
dello sport che si andr a praticare.
Nel caso del riscaldamento specifico lo scopo quello di svolgere esercizi che
rispecchiano esattamente il gesto sportivo. Questo tipo di preparazione
particolarmente utile nelle attivit sportive a elevata componente tecnica, come il
tennis.Prima della gara importante riscaldarsi nel campo da tennis,palleggiando a
ritmo medio-lento, in modo da provare tutti i colpi.Dopo il palleggio fondamentale
riscaldare la battuta senza forzare al massimo delle proprie capacit.
La preparazione atletica di un tennista di alto livello senza dubbio deve prevedere un
tipo di riscaldamento specifico.
Prima degli allenamenti alla resistenza aerobica, il riscaldamento deve essere
sottoforma di corsa lenta (f.c.120-130 al minuto).
Prima degli allenamenti alla velocit, il riscaldamento eseguito con movimenti
rapidi.
Prima degli allenamenti tecno/tattici il riscaldamento sempre specifico e viene
eseguito in campo con la racchetta.
69

70

4.6 Gli studi sullargomento


Abbiamo identificato 293 articoli sullargomento, includendo, per, solo quelli con un
gruppo di controllo.
Tre studi clinici prospettici mostravano effetti positivi dello stretching, seppure
associata a contemporanea azione di riscaldamento. Un quarto studio evidenziava
una riduzione dei problemi allinguine e alle natiche nei ciclisti, ma solo tra le donne.
Di contro altri cinque studi, di cui tre prospettici, non hanno riscontrato sostanziali
differenze nel tasso di infortuni e, anzi, tre di questi lavori hanno addirittura suggerito
un potenziale effetto dannoso degli esercizi di allungamento. La ricerca pi corposa
sullargomento, per, stata pubblicata di recente dal British Medical Journal.
Un gruppo australiano ha effettuato la metanalisi di tutti i lavori pubblicati in inglese
dal 1966 al 2000, investigando gli effetti dello stretching pre e post gara sugli
incidenti muscolari e sulla performance atletica. Cinque gli studi presi in
considerazione per un totale di 77 individui e una conclusione univoca: i benefici
indotti dallo stretching sono cos esigui da renderlo poco adatto al titolo di strumento
preventivo.
Sulla stessa lunghezza donda lultima indagine statunitense secondo la quale in
materia di stretching si arrivati a un livello di competenze sufficienti a sostenerne la
sostanziale inutilit. Anzi allo stato attuale di conoscenze si pu concludere che nei
primi 10-15 minuti lo stretching indebolisce la muscolatura e pu aumentare il rischio
di infortunio. Inoltre nella maggior parte dei casi lallungamento pre-gara non
migliorerebbe la performance atletica.

71

4.7 Le diverse superfici dei campi da tennis


Ci sono una variet di differenti superfici per i campi da tennis. I tornei del circuito
A.T.P.si giocano prevalentemente sulle seguenti superfici: cemento,sintetico (greenset,supreme),terra battuta ed erba.
Campi in cemento:
Sui campi in cemento le sollecitazioni che subisce larticolazione del ginocchio
notevole sia per lazione frenante della superfice negli spostamenti delle gambe,sia
nelle ricadute dopo la battuta,lo smash e i colpi al volo dove la scarsa elasticit del
terreno pu provocare microtraumi che ripetuti molto frequentemente possono
favorire linsorgere di tendiniti rotulee e nei peggiori dei casi traumi ai legamenti e ai
menischi.
Campi in sintetico:
Dato che lelsticit delle superfici sintetiche superiore a quelle in cemento, sono
meno pericolose di questultime, anche se non si deve trascurare lazione frenante
della superficie soprattutto negli spostamenti delle gambe che pu favorire linsorgere
di traumatismi meniscali e ai legamenti.
Campi in erba:
Queste superfici non sono dure come quelle in cemento, ma possono presentare delle
insidie per le ginocchia degli atleti soprattutto per due motivi:
- nei cambi improvvisi di direzione (contropiedi) ,negli allunghi in velocit (passanti in
corsa) soprattutto quando c molta umidit, latleta pu perdere la stabilit e
lequilibrio con possibili conseguenze sui legamenti delle ginocchia.
-

il rimbalzo basso della palla richieder un pi basso centro di gravit per impattarla
efficacemente e latleta non allenato sufficientemente al gioco suullerba pu andare
incontro ad un sovraccarico funzionale che pu favorire linsorgere di una tendinite.
Campi in terra battuta:
Questa superficie di gioco la meno traumatica per latleta per la sua morbidezza e
per la possibilit di scivolare facilmente senza avere unazione frenante.
Per quanto riguarda gli allenamenti al di fuori dei campi da tennis, sarebbe opportuno
far allenare gli atleti sul prato o su pista e non su strade asfaltate.

72

4.8 Le capacita' coordinative generali


Le capacit coordinative:
1) capacit di adattamento e trasformazione del movimento: consiste nella capacit
di adattare o trasformare il programma motorio prestabilito a mutamenti inattesi ed
improvvisi della situazione e, quindi, interruzione del movimento di risposta
programmato con una prosecuzione che adotti altri schemi e programmi motori
ugualmente efficaci. Questa capacit si evidenzia soprattutto nei giochi sportivi e
negli sport di combattimento. Viene migliorata attraverso situazioni di gioco o
combattimento con improvvisi cambiamenti di azione rispetto agli schemi usuali;
2) capacit di controllo motorio: la capacit di controllare il movimento in funzione
dello scopo previsto, cio di raggiungere esattamente il risultato programmato col
movimento o con lesercizio;
3) capacit di apprendimento motorio: consiste nellassimilazione e nellacquisizione
di movimenti o, in prevalenza, di parti di movimenti precedentemente non posseduti,
che devono poi essere integrati nelle mappe cognitive.
Un ruolo importante dato dalla assunzione delle informazioni attraverso gli
analizzatori, organi informatori che assumono importanza diversa a seconda della
disciplina sportiva praticata:
- analizzatore tattile: la cute del corpo che ci informa sulla zona e sulla entit della
pressione su di essa;
- analizzatore visivo: sono gli occhi che raccolgono le immagini dello spazio in cui ci si
muove;
- analizzatore vestibolare: la parte interna dellorecchio che ci informa sulle
accelerazioni e sulle posizioni del corpo rispetto ai piani dello spazio (i canali
semicircolari per la accelerazione angolare, lutricolo e il sacculo per la accelerazione
lineare);
- analizzatore acustico: lorecchio nella sua funzione di percezione dei rumori;
- analizzatore cinestetico: sono i fusi neuromuscolari e i corpuscoli del Golgi che
permettono la percezione della entit tensiva dei muscoli e della loro modulazione.
Tra gli analizzatori cinestetici possono essere annoverati anche i recettori di Pacini e i
corpuscoli di Ruffini, situati nelle capsule articolari, e che informano sull'ampiezza,
velocit e senso del movimento.
Le informazioni da parte degli analizzatori sono indispensabili alla realizzazione dei
processi nervosi.
Esistono anche le CAPACITA' COORDINATIVE SPECIALI, vale a dire
espressioni precise della capacit pi generale di generare il movimento:
3) capacit di combinazione e accoppiamento dei movimenti: permette di collegare
tra loro le abilit motorie automatizzate. Viene sviluppata con esercizi di
73

coordinazione segmentaria tra arti inferiori e arti superiori. Lesecuzione pu


avvenire su diversi piani spaziali in forma simultanea, successiva, alternata, con
movimenti simmetrici, incrociati e asincroni;
4) capacit di orientamento spazio-temporale: consente di modificare la posizione e
il movimento del corpo nello spazio e nel tempo, in riferimento ad un campo di
azione definito. Il movimento pi inerente lintero corpo che i suoi segmenti.
Tipico esempio sono i giochi sportivi e gli sport di combattimento. Questa capacit
viene migliorata utilizzando aree di gioco non usuali, variando il numero ed il ruolo
dei componenti la squadra, usando attrezzi simili ma di dimensioni diverse,
muovendosi in maniera e posizioni inusuali adattando lazione a condizioni esterne
fisse o variabili, ecc.;
5) capacit di differenziazione: permette di realizzare, in modo finemente
differenziato, i parametri dinamici, temporali e spaziali del movimento, sulla base
della percezione dettagliata del tempo, dello spazio e delle forze. Viene sviluppata
mediante esercizi con aumento graduale della precisione esecutiva come tiri al
bersaglio da varie distanze e posizioni, salti ad altezze e distanze varie e prefissate,
ecc.;
6) capacit di equilibrio: consente di mantenere il corpo in equilibrio o di recuperare
la posizione desiderata dopo ampie sollecitazioni e spostamenti. Si definisce
equilibrio statico quando i movimenti sono lenti e regolati essenzialmente
dallanalizzatore cinestetico e tattile. Lequilibrio dinamico invece si identifica in
rapidi e ampi spostamenti con accelerazioni angolari sottoposti alla prevalente
regolazione delle informazioni vestibolari. Tipici esercizi di miglioramento di queste
capacit sono gli esercizi di preacrobatica e di acrobatica;
7) capacit di reazione: permette di reagire agli stimoli eseguendo come risposta ad un
segnale, azioni motorie adeguate. Le risposte date ad un segnale gi noto ed in forma
di movimento gi definiti in anticipo sono dette semplici. Se le risposte non hanno ne
una azione motoria ne un segnale predeterminato sono definite complesse.
Questa capacit scarsamente allenabile e viene sviluppata creando situazioni di
risposta motoria a stimoli indirizzati ai vari analizzatori;
8) capacit di ritmizzazione: rende organizzabili gli impegni muscolari di contrazionedecontrazione secondo un ordine cronologico ed un particolare adattamento ritmico.
Questa capacit si sviluppa con la esecuzione di movimenti con variazione di ritmo e
frequenza.

74

METODI DI MIGLIORAMENTO DELLE CAPACIT COORDINATIVE


La prima tappa per arrivare alla corretta esecuzione del gesto tecnico l'acquisizione
degli schemi motori di base: camminare, saltare, correre, strisciare, rotolarsi, tuffarsi,
arrampicarsi, spingere, tirare, lanciare, afferrare.
ESERCIZI VARI
Possono essere riassunti come segue:
- aggiunta di movimenti complessi all'esercizio di base;
- esecuzione degli esercizi in condizioni ambientali inusuali (allenamento su campo di
gara pi grande o pi piccolo degli standard dimensionali);
- esecuzione speculare dei movimenti da entrambi i lati del corpo;
- esecuzione dei movimenti da diverse posizioni del corpo;
- mutamento della velocit e del ritmo esecutivo;
- mutamento delle dimensioni dell'attrezzo usato.
METODO DEL CIRCUITO
Il circuito va effettuato per 3-4 giri, con recupero completo tra un giro e l'altro, nel
modo seguente:
- 6-8 stazioni;
- carico naturale;
- ritmo esecutivo delle ripetizioni al massimo della velocit e con la giusta tecnica
esecutiva;
- recupero tra le stazioni nullo;
- recupero completo tra un giro e l'altro (3-5 minuti).
Come per tutte le capacit motorie, per migliorare le capacit coordinative occorre
stimolarle adeguatamente per almeno 2-3 volte a settimana.

75

Capitolo 5
RIABILITAZIONE SPORTIVA
Introduzione
Per riabilitazione intendiamo una terapia mirata alla risoluzione della patologia, (sia
essa traumatica acuta, come distorsioni, distrazioni muscolari, fratture, ecc., o da
sovraccarico funzionale, come tendiniti, borsiti, ecc.), che consenta il ritorno
all'attivit agonistica dell'atleta, in tempi e modi adeguati.
La terapia riabilitativa ha lo scopo di recuperare le capacit funzionali del paziente e
di aiutarlo ad adattarsi allambiente che lo circonda.
Lattivit riabilitativa, coordinata da uno specialista in terapia fisica e riabilitazione,
ha per obiettivo la ripresa delle caratteristiche funzionali dellorgano o apparato
interessato, la prevenzione della comparsa di ulteriori limitazioni funzionali, il
miglioramento delle capacit degli altri organi non colpiti dalla lesione o dal processo
morboso, laddestramento allimpiego di strumenti specifici e di dispositivi di
supporto che possano servire a migliorare la funzione e ladattamento dellambiente
nel quale il paziente vive in modo da favorire la sua autonomia.
Nello sport l'obiettivo finale della riabilitazione il recupero completo delle gestualit
sportive che il paziente era in grado di effettuare prima dell'infortunio.
Queste gestualit in parte sono comuni a diverse discipline, come ad esempio la corsa
ed i balzi, ed in parte sono specifiche per ognuna di esse, come la battuta nel tennis e
lo swing nel golf. In tutti i casi, sono comunque il risultato di una somma di qualit
psiconeuromotorie che l'atleta riuscita a maturare durante la sua carriera e che
devono essere riprese durante il percorso riabilitativo. Partendo da questo concetto,
una corretta riabilitazione deve necessariamente completarsi sul campo di gara, con
una grande attenzione da parte dell'quipe riabilitativa a correggere e migliorare
precocemente i difetti e le alterazioni funzionali che emergono alla ripresa delle
gestualit sopra riportate

76

5.1 Riabilitazione dopo Intervento per condropatia


Per riuscire nuovamente ad effettuare con efficacia un gesto sportivo dopo un
intervento per condropatia, il responsabile della rieducazione dovrebbe verificare e
monitorizzare il recupero di sei condizioni:
- Guarigione biologica
- Escursione e stabilit articolare
- Forza e flessibilit muscolare
- Controllo neuromotorio
- Condizionamento cardiorespiratorio
- Motivazioni psicologiche
GUARIGIONE BIOLOGICA
Esistono fondamentalmente tre tipi di lesione cartilaginee:
1) Danno condrale senza evidenti segni tangibili di lesione
2) Frattura condrale
3) Frattura osteocondrale
Ad ognuno dei tre tipi di lesione corrispondono diversi quadri clinici e diverse
potenzialit e modalit di restituzio ad integrum. In ogni caso la guarigione non pu
avvenire se l'ampiezza della lesione supera la capacit di riparazione dei condrociti,
che consiste nella loro replicazione, nella sintesi della matrice, dei proteoglicani e del
collagene.
Diverso sar inoltre il risultato funzionale a seconda che si sia avuto un tentativo di
riparazione, con deposizion di tessuto cartilagineo con propriet visco-elastiche
diverse dalla cartilagine ialina, meno resistente al carico e pi permeabile, o un
tentativo di rigenerazione, condizione nella quale si ha una duplicazione del tessuto
originario che conserva tutte le caratteristiche istologiche del tessuto iniziale. Gli
interventi chirurgici, a seconda dei casi,stimolano il primo o il secondo meccanismo e
i tempi biologici sono diversi in rapporto alle diverse tecniche operatorie ma anche a
seconda dell'et del soggetto, della sede, dell'ampiezza e della profondit del danno
cartilagineo.
Nella fase post operatoria un carico progressivo attraverso gli esercizi riabilitativi pu
favorire, attraverso una stimolazione controllata e graduale dei tessuti, il processo di
guarigione, cos come un carico eccessivo pu renderla difficile. Trovare questo
equilibrio tra carico di lavoro teorico e il carico di lavoro sostenibile dal paziente
molto complesso.I consigli che ci sentiamo di dare per trovare questo equilibrio sono
questi:
a) conoscere dalla letteratura i tempi medi consigliati per l'inizio della ripresa sportiva
in rapporto ad entit della lesione ed intervento praticato. Ad esempio, in occasione
del 65 Annual Meeting dell'AAOS, i tempi consigliati sono stati:
- 5 R. Steadman Microfratture 3 mesi
- C.D. Morgan Mosaic Plasty 3 mesi
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- L. Peterson Impianto di condrociti 6 mesi


b) concordare con il chirurgo che ha effettuato l'intervento le date fondamentali della
riabilitazione:
- Quando camminare senza stampelle
- Quando correre
- Quando balzare
- Quando fare agonismo
c) Non ritenere tali tempi e tali date necessariamente da rispettare per tutti i pazienti
ma utilizzarle solo come linee guida, adattandole alla reazione di ogni singolo
soggetto e monitorizzando l'evoluzione di gonfiore e dolore in rapporto alla
progressione dei carichi.
d) Nelle prime fasi della riabilitazione inoltre fondamentale mobilizzare
precocemente l'articolazione per favorire la messa in circolo del liquido sinoviale che
indispensabile , dato che la cartilagine non contiene vasi sanguigni,per il
mantenimento del normale trofsmo dei condrociti e per indurre la produzione di una
cartilagine di qualit migliore.
e) Prima della rieducazione sul campo sportivo, impostare programmi precocemente
orientati al recupero della funzionalit, utilizzando concetti come:
- Riposo attivo
- Carico progressivo
- Esercizi in acqua
- Propedeutica alla corsa e Propedeutica ai balzi
f) Quando possibile effettuare un controllo radiologico dell'evoluzione del difetto
cartilagineo tramite RMN.
ESCURSIONE E STABILITA' ARTICOLARE
Per la ripresa sportiva sono necessarie stabilit articolare e completa escunsione
articolare. La stabilit articolare,qualora fosse compromessa la stabilit statica
assicurata dal complesso capsulo-legamentoso , deve essere vicariata dai muscoli che
assicurano la stabilit dinamica. In particolare si deve ricordare la sinergia funzionale
del quadricipite rispetto al LCP, degli ischiocrurali rispetto al LCA e l'importanza dei
muscoli intra ed extra rotatori per il controllo delle instabilit rotatorie.
Analoga importanza viene data al recupero di una completa escursione articolare
condizione indispensabile per effettuare il gesto senza restrizioni svantaggiose da un
punto di vista biomeccanico. Il recupero dell'escursione articolare sembra attualmente
di primaria importanza nel favorire la lubrificazione, il metabolismo e nello stimolare
la differenziazione in senso cartilagineo dei processi riparativi dopo intervento sulla
cartilagine articolare.
Il monitoraggio dell'escunsione articolare con un goniometro e della stabilit
articolare mediante valutazioni cliniche deve essere regolarmente effettuato durante la
riabilitazione.

78

FORZA E FLESSIBILITA' MUSCOLARE


Il recupero della forza muscolare stato un caposaldo della riabilitazione degli anni
'80 e, a nostro avviso lo deve essere oggi e lo dovr essere in futuro. Una muscolatura
della coscia forte, potente e resistente nelle sue componenti
anteriori, e flessibile ed elastica nelle sue componenti posteriori rimane anche oggi un
obiettivo imprescindibile della rieducazione sportiva. Nei prossimi anni dovremo
integrare questi concetti con una maggiore attenzione verso i sistemi di controllo
neuromotorio che stanno a monte del muscolo che dovremo sempre pi considerare
solo come l'effettore finale di un meccanismo di movimento molto pi fine e
complesso. Rimandando quindi al paragrafo successivo l'importanza del controllo
neuromotorio, la forza e la flessibilit muscolare devono essere recuperate prima di
portare l'atleta sul campo.
In sintesi questi sono gli step che nel nostro programma devono essere superati per
considerare recuperata la forza.
Test Isocinetico:
- il paziente dovr avere effettuato un test isocinetico con valori di forza e resistenza
sovrapponibili all'arto controlaterale
Catena Chiusa:
- Il paziente dovr avere la capacit di effettuare movimenti di flesso estensione in
catena chiusa e carico monopodalico fino a 900 di flessione del ginocchio senza
dolore.
Valutazione Eccentrica:
- Il paziente dov poter effettuare esercizi eccentrici monopodalici su leg press con
carico uguale all'arto controlaterale negli ultimi 500 del movimento di flessione del
ginocchio.
Valutazione Pliometrica:
- paziente dovr essere in condizione di effettuare balzelli monopodalici su
apparecchiatura a resistenza elastica con un carico pari al 50% del peso corporeo.
Inoltre si dovr controllare l'estensibilit della catena muscolare posteriore che se
incompleta pu essere responsabile di deficit dell'estensione con sintomi di dolore
anteriore di ginocchio.
CONDIZIONAMENTO CARDIORESPIRATORIO
Nel riposo forzato , come accade nello sportivo infortunato, si ha perdita, oltre che
della massa muscolare, anche delle capacit di adattamento del sistema
cardiorespiratorio e di resistenza alla fatica dell'apparato muscoloscheletrico.
E' quindi indispensabile nella ripresa dell'attivit sportiva prevedere un programma di
recupero di forza, potenza, resistenza alla fatica, flessibilit muscolare, agilit,
controllo propriocettivo, equilibrio e resistenza del sistema cardiorespiratorio.
Il muscolo contiene due tipi di fibre principali (I e II) che differiscono per il diverso
contenuto di enzimi ossidativi, il numero di capillari periferici, la diversa resistenza
alla fatica, il tipo di metabolismo (aerobio, anaerobio alattacido,anaerobio lattacido), il
tipo di contrazione (lenta e resistente alla fatica, rapida e potente e facilmente
esauribile).
79

Occorrer allenare tutti i tipi di fibre e tutti i sistemi metabolici per mettere
l'organismo in grado di tollerare gli stress ai quali viene sottoposto durante l'attivit
sportiva.
Per aumentare la resistenza (capacit aerobica), tipica delle fibre tipo I e la capacit di
trasporto dell'ossigeno da parte del sistema cardio-respiratorio occorre eseguire carichi
di lavoro sub-massimali e ripetizioni numerose.
Esempio di allenamento aerobio in palestra rappresentato da 12' di cyclette, 12' di
step e 12' sul tapis roulant con incremento di 2' ogni due giorni.
Per aumentare la forza occorre eseguire sforzi massimali e ridotto numero di
ripetizioni cos da indurre un aumento del volume delle fibre muscolari per aumento
del numero di proteine contrattili. Esempio di allenamento di forza con macchina
isocinetica rappresentato da 8 ripetizioni x 2 serie a bassa velocit angolare 900.
Per allenare la potenza e la velocit (capacit anaerobie), tipiche delle fibre tipo II a
produrre, metabolizzare e smaltire il lattato occorre eseguire attivit protratte e
continue fra la soglia anaerobica e quella aerobica o alternare attivit sopra e sotto la
soglia anaerobica. Esempio di allenamento acrobio-anaerobio rappresentato dalla
corsasul tapis roulant inizialmente alla velocita di 6 Km/h con incrementi di 2 Km/h
ogni tre minuti fino ad esaurimento.
Scopo comune dell'allenamento cardio-respiratorio consiste quindi nel procrastinare il
pi tardi possibile l'insorgenza della fatica la cui genesi multifattoriale ed insorge per
esaurimento delle strutture neurologiche centrali, periferiche,della placca motrice e
della miocellula. Il futuro consister nel cercare nuovi metodi che permettano di
ottimizzare l'allenamento delle varie strutture coinvolte nell'attivit sportiva per
raggiungere obiettivi sempre pi ambiziosi.
CONTROLLO NEUROMOTORIO
Accanto al condizionamento cardiorespiratorio e al recupero della piena funzionalit
articolare per lo sportivo fondamentale recuperare la destrezza e l'abilit tipica dello
Sport che pratica. Tutti i gesti legati alla pratica sportiva sono pi che mai finalistici,
mirano cio al conseguimento immediato di un obiettivo e per questo occorre avere il
pi assoluto controllo dell'attivit neuromotoria che deve essere rapida e precisa anche
quando ( ed la condizione pi frequente) sono eseguiti con numerosi elementi di
disturbo esterni (superfici di gioco, condizioni atmosferiche) e anche quando l'attivit
fisica perdura nel tempo (fatica).
In pratica tutto questo si traduce nell'allenare tutti i livelli sopra elencati per il sistema
propriocettivo ed esterocettivo occorre saper localizzare la posizione spaziale di un
segmento corporeo rispetto al resto del corpo e in relazione allo spazio, sia a riposo sia
quando ci si trova su piani instabili (tavolette) con instabilit su un solo piano o
multiplanare o quando si percorrono tracciati con difficolt crescenti (terreni
irregolari) o quando subentrino elementi di disturbo; per eseguire con prontezza un
gesto sportivo occorre elaborarlo,analizzarlo, ripeterlo centinaia di volte durante
l'allenamento per memorizzarlo sotto forma di progetto motorio; per allenare il
sistema neurovegetativo ci rifacciamo a quanto detto in precedenza sul
condizionamento cardiocirdotatorio che ha in ultima analisi lo scopo di ritardare il pi
80

possibile l'insorgenza della fatica. Tenendo presente che esistono anche


condizionamenti individuali legati alla personalit, alla volont e al vissuto del
paziente, che vanno ad integrare e a personalizzare il progetto motorio di base comune
a tutti, bisogner personalizzare anche il recupero neuromotorio. A tale scopo, anche
se di uso non ancora routinario, disponibile l'EMG dinamica che grazie all'uso di un
elettromiografo portatile rende le registrazionelettromigrafiche molto pi semplici.
Tale metodica consente, con l'applicazione di elettrodi di superficie sullo sportivo
durante la seduta riabilitativa sul campo ed un circuito di video-camere in grado di
filmare l'attivit dell'atleta, di osservare quando, nell'esecuzione della catena cinetica, i
muscoli iniziano la loro azione, quando la terminano, per quanto tempo essa si svolge,
che tipo di rapporto temporale esiste fra l'attivazione dei divensi muscoli della catena
cinetica, la meccanica del movimento e le risposte riflesse di tipo nervoso determinate
dal movimento stesso. Sar cos possibile attraverso registrazioni video-elettromiografiche eseguite prima dell'infortunio, ricostruire quel tipo esatto di attivit
neuromuscolare, sviluppando un programma di allenamento neuromotorio mirato e
personalizzato sulla base delle registrazioni precedenti.
MOTIVAZIONI PSICOLOGICHE
Per il ritorno all'attivit agonistica occorre che lo sportivo abbia recuperato un
completo ricondizionamento fisico,la piena funzionalit del distretto infortunato, si sia
sottoposto ad un allenamento tecnico che preveda la memorizzazione di gesti sport
specifici che vengono automaticamente ripetuti ed eseguiti con destrezza all'interno di
un progetto di schemi di gioco (tattica) individuati dall'allenatore. Durante la fase
riabilitativa occorre che il paziente abbia bene in mente tutti questi aspetti, occorre
avere tutte le sue attenzioni, partecipazione e volont, in una parola sola occorre avere
forti motivazioni, il ritorno all'agonismo, per poter sfruttare tutto il potenziale
energetico a disposizione per la guarigione. Le motivazioni personali, la psicologia, il
carattere sono fondamentali per poter raggiungere l'obiettivo; bisogner inoltre saper
gestire in tutte le fasi riabilitative il desiderio impaziente di guarire cosa che pu di per
s creare condizioni di sovraccarico, se mal gestita e allontanare il ritorno sul campo.
Se tutti questi aspetti non vengono gestiti contemporaneamente, se mancano profonde
motivazioni del paziente, anche il migliore dei team riabilitativi riuscir ad avere solo
risultati mediocri.

81

82

5.2 Protocollo di rieducazione dopo intervento chirurgico del


legamento crociato anteriore.
Protocollo di rieducazione neuro-muscolare all'arto inferiore in seguito ad
intervento chirurgico di ricostruzione del Legamento Crociato Anteriore su
un'atleta
professionista
di
22
anni.
Quanto di seguito indicato vuole solamente essere una dimostrazione di come
il lavoro riabilitativo pu attuarsi e non gi un protocollo standard sul quale
impostare una rieducazione valevole per tutti. Ogni persona da rieducare un
caso
a
s!
Le tappe principali del programma riabilitativo sono state sempre
programmate in funzione delle risposte ottenute dalle visite specialistiche,
eseguite dal medico personale, alle quali l'atleta si sottoposta nel periodo
considerato.
OBIETTIVI DEL PROGRAMMA
1) ristabilire tonicit e forza della muscolatura dell'arto operato riducendo
l'ipotrofia muscolare causata dalla lunga immobilit
2) rafforzare i sistemi propriocettivi per il controllo della stabilit statica e
dinamica
Durata del programma
stata di 13 settimane svolte presso il Centro Regionale di Medicina dello
Sport di Trieste.
Situazione iniziale
Il programma ha avuto inizio 4 settimane e dopo l'intervento dopo un ciclo (9
sedute) di fisioterapia; l'atleta appoggiava e caricava totalmente l'arto in
deambulazione, evidenziando ancora una marcata zoppia.
Test iniziali
Prima di iniziare il lavoro riabilitativo, sono state valutate le capacit
preesistenti dell'arto infortunato e le potenzialit massimali dell'arto sano al
fine
di
stabilire
l'eventuale
traguardo
riabilitativo.
La flesso-estensione della gamba sulla coscia era limitata dai 15 gradi in
estensione ai 115 gradi in flessione.
La tipologia del lavoro programmato:
isometrico - lavoro durante il quale il carico appoggiato sull'arto
infortunato e che deve produrre una forza contrapposta per non modificare
l'angolo del ginocchio, impostato inizialmente.
83

concentrico - lavoro di spinta, svolto a bassa velocit e con un carico


inferiore a quello massimale, dove la fase di ritorno pu essere aiutata
dall'arto sano.
eccentrico - lavoro svolto con un carico superiore a quello massimale (120
- 130%), durante il quale la fase di spinta effettuata da ambedue gli arti,
mentre la fase di ritorno, svolta soltanto dall'arto infortunato che deve
frenare il carico fino a riportarlo nella posizione di partenza.
eccentrico/concentrico (dinamico o con rimbalzo) - lavoro dinamico
(svolto alla pressa) durante il quale la velocit della spinta tale da poter
produrre il distacco dei piedi dalla pedana d'appoggio, con una conseguente
"fase di volo".
Tale dinamicit dev'essere mantenuta per tutte le spinte programmate,
determinando un andamento a rimbalzo.
La ciclicit del carico
Ogni periodo di rieducazione stato programmato in modo che il carico di
lavoro non restasse mai costante, ma variasse seduta dopo seduta. Ci con
l'intento d'accrescere di volta in volta la capacit di ri-adattamento dell'arto
infortunato fino a raggiungere le potenzialit dell'arto sano, considerato come
il traguardo riabilitativo. Con gli stessi criteri, anche l'arto sano stato
sottoposto ad un potenziamento muscolare particolarmente intenso (vedi
lavoro di compensazione sull'arto sano).
Impacco di ghiaccio dopo l'allenamento
L'impacco con il ghiaccio dopo la seduta d'allenamento stato sempre
sconsigliato; l'eventuale gonfiore persistente, non assorbito nel recupero in
tempi fisiologici, avrebbe indicato che il lavoro effettuato (esercizio e/o
carico) non era stato tollerato e/o assorbito dell'articolazione. Il gonfiore da
considerarsi sempre come un campanello d'allarme molto importante nel
processo riabilitativo, mascherarlo pu causare spiacevoli, a volte gravi,
conseguenze sul proseguimento della rieducazione.

E' stato strutturato in tre sedute, svolte a giorni alterni, per controllare se il
lavoro proposto avrebbe determinato gonfiore, indolenzimento o altro.
Il riscaldamento stato impostato alla cyclette per poi passare al lavoro
specifico
di
potenziamento
muscolare
alle
macchine.
Il lavoro stato cos impostato:
Cyclette (Lifecycle horizontal)
50W per 10'
Lavoro con sovraccarico
84

Pressa - eccentrico
Pressa - concentrico
Leg extension - isometrico
Carico sull'arto infortunato [kg]
Da 1539 a 1867.5
Carico di compensazione arto sano [kg]
2790
Angoli di lavoro
Pressa: da 20 a 100
Leg extension: 30

Gli esercizi di propriocettivit: sono stati impostati in maniera statica: l'atleta


doveva mantenere una precisa posizione sull'attrezzo specifico per un tempo
determinato.

Non essendoci state conseguenze negative nella prima settimana, nel secondo
periodo, stato svolto un programma che rispecchiava il precedente.
Il lavoro stato cos impostato:
Cyclette (Lifecycle horizontal)
50W per 10'
75W per 10'
Lavoro con sovraccarico
Pressa - eccentrico
Pressa - concentrico
Leg extension - isometrico
Leg extension - concentrico
85

Carico sull'arto infortunato [kg]


Da 1915 a 3014
Carico di compensazione arto sano [kg]
Da 3410 a 4130
Angoli di lavoro
Pressa: da 10 a 110
Leg extension: 30 in isometria
20 - 90 concentrico

Gli esercizi di propriocettivit: sono stati inseriti esercizi con la palla


(palleggio e lancio).
In questo periodo l'allenamento stato svolto a giorni alterni, e non si mai
verificato alcun effetto d'intolleranza da parte dell'atleta.
Il recupero della mobilit articolare
Per recuperare l'escursione articolare, in questi due periodi, sono stati
effettuati degli esercizi d'allungamento muscolare (stretching preceduto da
contrazione isometrica), che momentaneamente avevano l'effetto di
aumentare il grado di libert articolare. Dopo il riposo, per, l'estensibilit
raggiunta, regrediva totalmente.
Questo fenomeno stato imputato al pi elevato tono muscolare riflesso
posseduto dall'arto leso, che tendeva a salvaguardare l'articolazione
limitandone l'escursione; dopo la contrazione isometrica, quindi, il tono
veniva limitato permettendo cos una maggiore articolabilit, che regrediva
totalmente una volta che il riposo rigenerava integralmente tutti i sistemi
energetici muscolari. Si deciso allora di abbandonare tale forma di lavoro,
aspettando che l'effetto dell'allenamento generale normalizzasse il tono
muscolare e di conseguenza il controllo neuro-muscolare sull'articolazione.

Il lavoro stato cos scandito:


Cyclette (Lifecycle horizontal)
50W
per
75W
per
100W per 3'
Lavoro con sovraccarico
86

5'
10'

Pressa
Pressa
Leg
extension
Leg extension - concentrico

eccentrico
concentrico
isometrico

Carico sull'arto infortunato [kg]


Da 4155 a 5064
Carico di compensazione arto sano [kg]
Da 4360 a 5640
Angoli di lavoro
Pressa:
da
Leg
extension:
10 - 90 concentrico

0
30

a
in

110
isometria

Gli esercizi di propriocettivit: statici su tavoletta,


con palleggio e lancio, deambulazione tra tavolette,
senza e con palleggio.
A conclusione di questa fase di lavoro stato
programmato un periodo di riposo alla fine del quale
l'atleta stata sottoposta al primo controllo medico del
proprio chirurgo, il quale ha evidenziato un buon
recupero della trofia e della mobilit ( quest'ultima
compresa tra 5 gradi d'estensione e i 140-145 gradi di
flessione).

Caratterizzato dalla ripresa della corsa.


Dal risultato del test di Cooper, svolto in forma ridotta sui 6 minuti, metri
860, stato impostato il programma di ripresa della corsa in forma
intervallata. In tale periodo il lavoro stato programmato in modo da
incrementare la distanza da percorrere dai 1100 a 1300 metri, con velocit
comprese
dai
9.5
11
km/h.
Il lavoro stato cos impostato:
Cyclette (Lifecycle horizontal)
50W
per
75W
per
87

5'
5'

100W
125W per 5'

per

5'

Lavoro con sovraccarico


Pressa
Pressa
Leg extension - concentrico

eccentrico
concentrico

Carico sull'arto infortunato [kg]


Da 4950 a 7487
Carico di compensazione arto sano [kg]
Da 7942 a 9307
Angoli di lavoro
Pressa:
da
Leg extension: 0 - 110

110

Corsa
Da 1000 m. a 1300 m. a 9,5 - 11 km/h

Gli esercizi di propriocettivit: sono stati intensificati inserendo


esercitazioni dinamiche e di deambulazione tra le tavolette, salti su tavoletta
con doppio e singolo appoggio.

Caratterizzato dalla ripresa del lavoro dinamico con rimbalzo computerizzato.


Il lavoro computerizzato
L'atleta deve eseguire il lavoro dinamico con
rimbalzo programmato alla macchina pesi
collegata ad un computer che permette di
visionare sul monitor la forza espressa ad ogni
sollevamento. In questo modo l'atleta conosce
l'entit della prestazione (spinta) appena effettuata
e deve superarla con la spinta successiva.
Il lavoro computerizzato basato sull'esaltazione della motivazione che porta
l'atleta ad esaurire sempre e completamente tutte le sue riserve energetiche
favorendo cos un pi alto livello di supercompensazione. Questo si traduce in
88

un maggior impegno che crea una pi elevata capacit d'adattamento, che


determina un pi consistente livello di partenza per la seduta successiva. Allo
stesso tempo il lavoro computerizzato permette di controllare quando la
prestazione
decade
in
maniera
consistente.
Questo fatto pu essere considerato come indice di raggiunto affaticamento.
Con tale metodica la quantit di carico di lavoro della seduta stato
aumentato notevolmente poich come riferimento stata presa in
considerazione la forza realmente sviluppata e non il carico totale
programmato.
Il carico totale programmato calcolato come il prodotto tra il carico di
lavoro
e
le
ripetizioni
e
le
serie
programmate.
La forza realmente sviluppata la somma d'ogni singola forza di spinta
espressa in ogni ripetizione effettuata. In genere la forza di spinta maggiore
del 35-40% del carico programmato.
Alla fine del lavoro computerizzato il tendine rotuleo evidenziava un lieve
gonfiore, indolenzimento ed insofferenza al tatto, ma tali fenomeni
regredivano
dopo
alcune
ore
di
riposo.
Sono sempre stati, comunque, sconsigliati gli impacchi di ghiaccio dopo
allenamento affinch i fenomeni di gonfiore potessero evidenziare i tempi
d'assorbimento del lavoro svolto ed eventuali errori sul carico proposto.
Durante tale periodo stato intensificato anche il programma di corsa, visti i
risultati raggiunti nel test di Cooper 1996 metri, svolto in forma completa sui
12 minuti.
Il lavoro stato cos proposto:
Corsa
Da 2700 m. a 3200 m. a 11 - 13.5 km/h
Cyclette (Lifecycle horizontal)
75W
100W
125W
150W
175W per 3'

per
per
per
per

Lavoro con sovraccarico


Pressa
Pressa
Pressa - dinamico con rimbalzo computerizzato
Carico sull'arto infortunato [kg]
Da 11880 a 16099.5
89

5'
3'
3'
3'

eccentrico
concentrico

Carico di compensazione arto sano [kg]


Da 11007.2 a 18588.5
Angoli di lavoro
Pressa: da 0 a 110

Gli esercizi di propriocettivit: sono stati introdotti esercitazioni di salto


controllato tra gli attrezzi senza e con palleggio.
Alla fine di questa fase di lavoro l'atleta stata sottoposta a visita di controllo
dal proprio ortopedico.

Dalle indicazioni ricevute dall'ortopedico, il programma di rieducazione


stato indirizzato principalmente a ristabilire la simmetria della trofia
muscolare. Dalla valutazione antropometrica, infatti, risultava che le
differenze tra le circonferenze, alle varie altezze della coscia, esistente tra
l'arto sano e quello leso, erano:
cm dal bordo superiore della patella
C [cm]
10
2.5
20
4.5
28
1.5

Il programma, quindi, stato modificato sostituendo il lavoro di corsa con un


lavoro alla cyclette orizzontale durante il quale l'atleta era invitata a spingere
prevalentemente
con
l'arto
destro.
E' stato anche modificato il lavoro con il sovraccarico: stato proposto un
sistema di distribuzione del carico in forma variabile (piramidale).
Il lavoro stato cos impostato:
Cyclette (Lifecycle horizontal)
75W
per
90

10'

100W
125W
150W
175W
200W per 3'

per
per
per
per

Lavoro con sovraccarico


Pressa
Pressa
Pressa - dinamico con rimbalzo

3'
3'
3'
3'

eccentrico
concentrico

Carico sull'arto infortunato [kg]


Da 15067.5 a 21080
Carico di compensazione arto sano [kg]
Da 14892 a 20777.2
Angoli di lavoro
Pressa: da 0 a 110

Dopo tale fase di lavoro la differenza tra le circonferenze della coscia si era
ridotta a:
cm dal bordo superiore della patella
C [cm]
10
0.5
20
1.5
28
0

Gli esercizi di propriocettivit: salti su tavoletta con


doppio e singolo appoggio, salti tra tavolette con
doppio e singolo appoggio, salti tra tavolette con
ostacolo (plinto 30, 40, 50, 60 cm) con doppio e
singolo appoggio.
91

Ripresa del lavoro tecnico


Nel piano di lavoro generale sono state anche inserite esercitazioni di
palleggio con spostamento avanti, indietro e laterale, cerando di riprodurre
quelle tipiche che si vengono a creare durante le fasi di gioco. Queste
esercitazioni venivano svolte salvaguardando il ginocchio con un tutore.

92

I test effettuati
Muscolari
Esercizio/Esame I
II
III
IV
Pressa Sx
64(*)
81(*)
88(*)
91(*)
Pressa Dx
70(*)
73(*)
88(*)
Leg ext.Sx
49(*)
63(*)
66(*)
63(*)
Leg Ext.Dx
31(*)
42(*)
42(*)
(*)
Esame
eseguito
con
metodo
(**) Esame eseguito con metodo computerizzato

V
97.96(**)
94.44(**)
67.05(**)
39.90(**)
manuale

Cooper
Data
19.06.
17.07.
25.08.
metri
860(*)
1996(**)
2400(**)
(*)
Esame
eseguito
nel
tempo
(**) Esame eseguito nel tempo di 12 minuti

di

minuti

L'incremento del carico proposto


Il grafico evidenzia l'andamento dell'incremento del carico programmato
durante tutto il periodo di rieducazione sia per l'arto da rieducare (Carico
sull'arto infortunato [kg]) sia per quello sano (Carico di compensazione arto
sano [kg]).

93

Il lavoro di compensazione svolto sull'arto sano aveva lo scopo di stabilire il


traguardo riabilitativo in condizione d'allenamento e quindi pi prossima
all'imegno agonistico.

Inconvenienti insorti
Durante tutto il periodo considerato si sono verificati i seguenti inconvenienti:
A affaticamento della regione lombare della schiena determinato,
presumibilmente, dalla posizione di compensazione durante il lavoro alla
pressa con l'arto sano. E' stato risolto con una modifica del programma di
lavoro e sfruttando il riposo del week-end.
B contrattura all'adduttore destro, presumibilmente determinato, anche, dalle
condizioni climatiche della palestra.
C contusione al ginocchio destro nella zona sottorotulea mediale,
determinata da una caduta in fase di recupero di un pallone, durante
un'esercitazione di spostamento laterale in palleggio.
Situazione finale
Persiste un leggera ipotrofia del muscolo quadricipite destro quantificabile in
una riduzione di 1.5 cm della circonferenza, rispetto l'arto sano, misurata a 10
cm dal margine superiore della patella.
La forza: per quanto riguarda la potenzialit espressa alla pressa (pressa da
seduti - Life Fitness) con un'escursione di 42 cm, i valori riscontrati sono stati
di:
arto sinistro
arto destro
deficit%

97.9609
94.4498
3.58

Essendo l'arto destro l'arto di spinta dell'atleta, si pu indicare che il deficit%


teorico raggiunge il 13.58%.
Per quanto riguarda le potenzialit espresse alla leg extension (Life Fitness)
con un'escursione di 85, i valori riscontrati sono stati di:
arto sinistro
67.0566

94

arto destro
39.9044
deficit%
40.49

Tale differenza pu spiegarsi con l'intolleranza che l'atleta ha sempre


manifestato in tale esercitazione dinamica; quando l'arto era sottoposto a tale
lavoro, immediatamente si manifestavano dolore, ipersensibilit anche al
tatto, leggero gonfiore del tendine rotuleo, ecc.. A livello preventivo, dunque,
tale esercitazione stata evitata per quasi tutto il programma rieducativo,
meno che nel periodo finale durante il quale l'atleta accettava l'esercitazione
svolta,
per,
con
carichi
limitati.
La flesso-estensione stata recuperata quasi completamente.
Seppur nell'estensione la gamba si estende perfettamente sulla coscia, ad un
esame visivo di confronto tra gli arti si pu notare che la gamba sana presenta
una leggera iperestesione, determinata ovviamente da fattori genetici, che
difficilmente
potr
essere
recuperata
dall'arto
infortunato.
La flessione ancora ridotta d'alcuni gradi quantificabili in 5-7.
Schema del programma da svolgere presso la propria sede
Corsa
Da 3300 m. a 4500 m. a 12.5 - 15.5 km/h
Lavoro con sovraccarico
Pressa
Pressa
Pressa - dinamico con rimbalzo

eccentrico
concentrico

Carico sull'arto infortunato [kg]


Da 19890 a 25567.5
Angoli di lavoro
Pressa: da 0 a 110
Cyclette (Lifecycle horizontal)
75W
100W
125W
150W
175W

per
per
per
per
per
95

10'
3'
3'
3'
3'

200W per 3'


Esercizi di propriocettivit
Salti
su
tavoletta
con
doppio
e
singolo
appoggio
Salti
tra
tavolette
con
doppio
e
singolo
appoggio
Salti tra tavolette con ostacolo (plinto 30, 40, 50, 60 cm) con doppio e
singolo appoggio

Avvertenze:
A Continuare il lavoro rieducativo cercando di rispecchiare le caratteristiche
impostate precedentemente con esercitazioni alla pressa ed alla leg
extension, con carichi poco elevati e a basse velocit.
B Continuare un massiccio lavoro propriocettivo cercando di riproporre gli
sbilanciamenti laterali tipici.
C Riprendere in modo graduale il lavoro tecnico evitando assolutamente di
consigliare all'atleta di saltare. Tale azione motoria deve essere
preventivamente autorizzata dal medico ortopedico.
D Evitare gli affondi e le massime accosciate.

96

5.3 Trattamento della lesione meniscale


La Lesione meniscale pu essere trattata con varie tecniche: (tutte eseguibili
in artroscopia)
1) ASPORTAZIONE DELLA PORZIONE ROTTA DEL MENISCO
OVVERO MENISCECTOMIA .Pu essere selettiva, parziale,
subtotale o totale a seconda del tipo di rottura cio tentativo di salvare
il menisco riparandolo e reinserendolo nella posizione originaria

2) SUTURA MENISCALE
L'impiego di una particolare tecnica chirurgica in funzione del tipo di
lesione del menisco e della qualit del tessuto meniscale. Infatti la sutura
del menisco ha pi successo in un soggetto giovane, con stoffa meniscale di
buona qualit, piuttosto che in un soggetto pi anziano in cui le lesioni
degenerative legate all'et rendono pi difficile la buona riuscita della
sutura.
In generale, le lesioni del menisco che interessano la regione meno
vascolarizzata vanno trattate con l'asportazione della parte lesa, mentre le
rotture pi periferiche, cio della zona pi vascolarizzata, possono beneficiare
della tecnica della cruentazione, quando si tratta di una piccola disinserzione
del margine periferico del menisco (e in tal caso si "gratta" con apposita
raspetta la lesione, in modo da indurre un sanguinamento e una reazione
cicatriziale), oppure si procede alla sutura meniscale, ovvero si procede ad
applicare dei punti di sutura sulla breccia ancorando il menisco alla capsula.
Le rotture pi grossolane del menisco sono quelle a "manico di secchia" : il
menisco, completamente staccato perifericamente, rimane inserito solo nel
suo estremo anteriore e posteriore, potendo cos dislocarsi davanti al condilo
femorale impedendo l'articolarit del ginocchio che sar bloccato in una
posizione di leggera flessione: al chirurgo in genere, non rimane altra scelta
che asportare la parte lesionata.
IL TRATTAMENTO DELLE LESIONI MENISCALI
Lintervento di artroscopia, ed eventuale meniscectomia, viene effettuato
ambulatoriamente in una sala operatoria appositamente attrezzata, dopo
che lanestesista avr praticato una anestesia locale, oppure un blocco
anestetico loco-regionale. Solo in casi rari si effettua una anestesia totale,
rendendo in questi casi necessario il ricovero.
MOBILIZZAZIONE DEL GINOCCHIO
Esistono 4 tipi di articolarit:
97

a)

articolarit passiva: il movimento di un'articolazione compiuto da


un'altra persona, un oggetto o l'arto controlaterale. Non si verifica alcuna
contrazione muscolare attiva

b)

articolarit assistita: il paziente contrae attivamente i muscoli e muove


l'articolazione nel suo range articolare con l'assistenza di una persona.

c)

articolarit attiva: gli esercizi vengono compiuti dal paziente, i muscoli


si contraggono per tutto il range articolare senza l'assistenza di un'altra
persona

d)

articolarit attiva contro resistenza: gli esercizi sono effettuati dal


paziente contro una certa resistenza, per esempio un peso

ESERCIZI PER IL RINFORZO MUSCOLARE:


Gli esercizi statici o isometrici sono caratterizzati dalla contrazione o dal
tensionamento attivo del muscolo senza che si verifichi alcun movimento
dellarticolazione
Gli esercizi dinamici vengono effettuati contro una certa resistenza, ad
esempio una resistenza manuale offerta da un carico esterno. Esistono 5 tipi di
esercizi dinamici:
Esercizi ISOTONICI: vengono effettuati a resistenza costante e velocit
variabile attraverso un arco di movimento parziale o completo nel quale i
muscoli si accorciano (concentrici) o si allungano (eccentrici)
Esercizi ISOCINETICI: vengono effettuati per un arco di movimento parziale
o completo in cui la resistenza varia e la velocit viene mantenuta costante,
con appositi apparecchi
Esercizi IDROCINETICI: vengono compiuti per un arco di movimento
parziale o
completo e l'acqua agisce da resistenza
Esercizi ISODINAMICI: vengono compiuti per un arco di movimento
parziale o completo, usando un sistema idraulico. in cui la resistenza
costante e la velocit variabile
Esercizi PLIOMETRICI: sono un ibrido tra attivit concentrica ed eccentrica,
in cui vengono sottoposte al carico sia la componente elastica che quella
contrattile dei muscoli. Si tratta di esercizi esplosivi in cui sono ripetuti
movimenti di avvio e arresto, quali, ad esempio, i saltelli su due gambe in
linea retta.

98

5.4 Protocollo
artroscopica

riabilitativo

dopo

intervento

di

meniscectomia

Il recupero cinesiterapico, deve essere attuato dal paziente sin dalle prime ore dopo
l'intervento. Attraverso una progressiva intensificazione degli esercizi ed una
bilanciata programmazione per il potenziamento degli estensori e la distensione dei
muscoli flessori della coscia si deve raggiungere un tonotrofismo muscolare valido in
modo da consentire una precoce ripresa dell'attivit.
I FASE
La prima fase comprende gli esercizi da eseguirsi molto precocemente. Si comincia
con movimenti attivi della caviglia e con contrazioni del muscolo quadricipite
(isometriche, ovvero non accompagnate da movimento articolare ), mantenute per
circa 20 sec., cercando di schiacciare il ginocchio contro il piano del letto. Plurime
contrazioni con un periodo di riposo tra una contrazione e l'altra di almeno 10 secondi.
Poi, ci si impegna nel sollevamento dell'arto operato, con il ginocchio esteso, fino a
circa 50 cm dal piano del letto, mantenendo questa posizione per 20 secondi. Il giorno
successivo all'intervento il programma riabilitativo viene incrementato con esercizi di
sollevamento laterale dell'arto esteso, nella posizione "sul fianco" con zavorra alla
caviglia. Flesso estensioni attive del ginocchio strisciando il piede sul letto. Flesso
estensioni del ginocchio in posizione eretta, con appoggio ad un tavolo. Sempre
appoggiati su di un tavolo, esercizi di sollevamento posteriore dell'arto a ginocchio
esteso. Da seduti, esercizi di potenziamento degli adduttori effettuati ponendo un
cuscino piegato tra le ginocchia e cercando di comprimerlo. Sempre da seduti,
sollevamento verso il petto della coscia a ginocchio flesso
La tumefazione endoarticolare rilevabile nel post operatorio non deve rappresentare
causa di apprensione per il paziente o il terapista, in quanto un evento normale e non
raggiunge mai un grado tale da dover sospendere il programma riabilitativo, ma pu
solo controindicare l'uso di resistenze pi elevate.
Il FASE
Dopo pochi giorni dall'intervento si pu iniziare una riabilitazione specifica presso un
centro di rieducazione idoneo. La stampella verr gradualmente abbandonata, e la
fasciatura iniziale sostituita da un bendaggio pi leggero. Gli esercizi sopra descritti
potranno essere praticati a domicilio con l'applicazione alla caviglia di un peso di 2
Kg.
L'obiettivo della fisioterapia quello di aumentare progressivamente i gradi di
movimento del ginocchio e di recuperare la forza e l'elasticit muscolare. L'intensit
del programma dipende dal tipo di lesione meniscale, dal tipo di intervento subito e
dall'obiettivo personale: se il paziente un atleta, sar opportuno integrare il periodo
riabilitativo con esercizi specifici che preparino al ritorno allo sport.
99

La fisioterapia inizia con la mobilizzazione della rotula, il massaggio quadricipitale,


ed il recupero della flesso estensione. Talora possono essere utili le elettrostimolazioni
del quadricipite.
Gli esercizi che migliorano l'escursione articolare possono essere passivi, quando il
fisioterapista che muove manualmente il ginocchio e il paziente deve cercare di stare
rilassato; attivi quando il paziente si impegna a muovere il ginocchio cercando di
raggiungere i gradi estremi di flessione ed estensione; via via si introducono esercizi
di iperflessione, accovacciamento, squatting ecc.
E' indicata anche la cyclette, che migliora l'articolarit e la forza muscolare: deve
essere praticata dapprima a sella alta, pedalando sia con la punta sia con il tallone in
modo da stimolare gradualmente i flessori del ginocchio ed i gemelli.
Dopo la rimozione dei punti, che avviene in genere in 10a giornata, il paziente che
gradisce l'attivit natatoria pu recarsi in piscina dedicandosi alla corsa in acqua e al
nuoto.
Per il miglioramento della forza, vengono effettuati esercizi di potenziamento
muscolare per il quadricipite, gemelli, ischio-crurali, adduttori, abduttori, dapprima in
scarico e poi con carichi progressivamente crescenti: il lavoro isotonico di
contrazione in contro-resistenza manuale, viene effettuato nei diversi gradi di
flessione si passa quindi ad esercizi in catena cinetica chiusa (con il piede solidale ad
una superficie di appoggio) ed in catena cinetica aperta. Inizia anche il lavoro con le
corde elastiche.
Sono qui illustrati alcuni semplici esercizi che il paziente pu effettuare a domicilio.
Si raccomanda di ancorare in modo stabile la corda elastica.
Non bisogna dimenticare, durante tutta la durata del programma riabilitativo, gli
esercizi di stretching che vanno praticati all'inizio e alla fine delle sedute riabilitative:
Questi esercizi servono a migliorare l'elasticit muscolari devono essere dolci, lenti e
prolungati.
Bisogna assolutamente evitare carichi di lavoro eccessivi ed esercizi che provocano
dolore e tumefazione. Al termine di ogni seduta verr applicato ghiaccio sul
ginocchio.
A fianco del potenziamento muscolare altrettanto utile l'esecuzione di esercizi su
piani instabili per stimolare la propriocettivit dell'arto operato.
Se disponibile, si utilizzer l'attrezzo 'PROFITTER', struttura ellittica oscillante su cui
posto un piano scorrevole ancorato ad elastici che ne rendono graduabile la
resistenza necessaria affinch possa muoversi da una estremit all'altra. L'esercizio
iniziale prevede che il soggetto appoggi l'arto operato sul carrellino compiendo
movimenti di bascula avanti e indietro, mantenendo l'equilibrio con l'arto
100

controlaterale.
III FASE
Dopo circa 20 giorni dall'intervento inizia la terza fase.
Il paziente pu iniziare la corsa, dapprima in linea retta e con fasi intervallate di
deambulazione per evitare sovraccarichi funzionali. Viene concessa la bicicletta su
strada e anche la mountain bike. In palestra ci si avvale di appositi macchinari: step
machine, leg press, leg curl, leg extension, adduttor machine. Vengono seguiti schemi
di allenamento miranti a migliorare la forza muscolare (con carichi massimali e serie
brevi) e la resistenza (con carichi intermedi e serie lunghe, ripetute).
Appena possibile si esegue un test isocinetico che viene effettuato su un apposito
macchinario e, se l'arto operato ha raggiunto almeno 1'80 % della forza dell'arto
controlaterale, si inizia il recupero del gesto sportivo specifico. Aumenta allora
l'intensit degli allenamenti e si alterna il lavoro sul campo al lavoro in palestra fino
alla graduale ripresa dellattivit.
N.B. DURANTE IL PRIMO MESE, IL PAZIENTE VERRA SOTTOPOSTO A
CONTROLLO MEDICO OGNI 7 GIORNI
Se la forza recuperata non pari all'80% dell'arto sano, pu essere consigliato un
allenamento isocinetico con un apposito macchinario che permette selettivamente di
rinforzare la muscolatura consentendo movimenti articolari a velocit angolare
costante. Le prime sedute verranno praticate ad alte velocit angolari, e quindi via via
si introdurranno velocit medie e basse.
L'allenamento isocinetico deve essere sempre preceduto da un adeguato
riscaldamento; consigliabile impostare l'allenamento con contrazioni submassimali a
velocit medio-alte ripetute fino alla comparsa della fatica. Con il progredire della
mobilit aumenta anche l'intensit del lavoro isocinetico e si giunger a contrazioni
massimali.
In questa fase utile continuare con gli esercizi in catena cinetica chiusa, utilizzando
a tale scopo una pressa isocinetica ed una scala ergoelettronica ove il paziente
sorreggendosi con le mani pu esercitare gli arti inferiori impegnati in reciproche fasi
di spinta ove il carico, la velocit e la durata dell'esercizio vengono impostati dal
fisioterapista
In accordo con il preparatore atletico inizia l'allenamento specifico, viene inserita la
corsa, bicicletta e quanto altro utile per il recupero della piena forma fisica.
Una volta raggiunta una buona condizione generale in accordo con il tuo chirurgo e
terapista latleta potr riprendere lattivit agonistica.

101

5.5 Protocollo riabilitativo dopo intervento di sutura meniscale


Come gi detto, preferibile cercare di salvare un menisco rotto, riparandolo.
Questo tipo di intervento non sempre possibile, ed indicato solo se la lacerazione si
trova nel contesto dell'area nutrita dal sangue (cio quella pi periferica), che ne
permette la guarigione. Il menisco allora viene suturato: si utilizzano dei fili di sutura
che vengono lentamente riassorbiti, in circa due mesi. A volte, per effettuare la sutura
meniscale, si rende necessaria una ulteriore incisione nella parte posteriore del
ginocchio.
Nel caso di sutura meniscale i tempi di recupero sono pi lenti: spesso si applica un
tutore che limita l'escursione articolare del ginocchio evitando i gradi estremi di
flessione e di estensione (in genere per una quindicina di giorni): il carico sullarto
operato sar parziale con l'ausilio di stampelle.
In questo periodo di tempo il paziente pu cominciare ad effettuare esercizi
riabilitativi a domicilio.
I primi giorni dopo lintervento consigliabile tenere larto operato sollevato dal
piano del letto con un cuscino e applicare localmente (sul ginocchio bendato) la borsa
del ghiaccio per circa mezz'ora, pi volte al giorno. Il chirurgo pu consigliare
l'assunzione di farmaci antiinfiammatori.
I FASE
Superata la fase acuta, il paziente inizia la riabilitazione: contrazioni muscolari
isometriche del muscolo quadricipite, effettuate a vari gradi di flessione del ginocchio,
tenute per circa 10 sec.
Inoltre, contrazioni isometriche dei muscoli ischio-crurali (i muscoli posteriori della
coscia), movimenti attivi della caviglia.
Altri esercizi consigliati:
Sollevamento dell'arto esteso, innalzandolo circa 50 cm. dal piano del letto e
mantenendo questa posizione per circa 10 sec. (Arto controlaterale flesso).
Sollevamento laterale dellarto nella posizione "sul fianco eventualmente anche con
un peso di circa 1 Kg sotto forma di cavigliera piombata.
Piegamenti del ginocchio con piede strisciante sul letto, nei limiti del movimento
concesso dal tutore.
Analoghi piegamenti del ginocchio in posizione prona ed in posizione eretta.
Flesso-estensioni del ginocchio in posizione seduta, sempre nei limiti del range
articolare concesso dal tutore.
102

Si prosegue con gli esercizi di rinforzo dei muscoli adduttori ed abduttori.


I punti di sutura verranno rimossi intorno al decimo giorno dall'intervento.
II FASE
A questo punto si pu iniziare una riabilitazione specifica presso un Centro
fisioterapico. Si lavorer, insieme al fisioterapista per migliorare gradualmente
l'articolarit e recuperare la forza e l'elasticit muscolare.
L'articolarit viene stimolata passivamente, nelle prime sedute, e dopo qualche giorno
anche attivamente.
Gli esercizi consigliati nella prima fase possono essere effettuati con un peso di circa 1
Kg alla caviglia. Pu essere indicato anche un ciclo di elettrostimolazioni
quadricipitali, al fine di mantenere un buon trofismo muscolare.
Per il miglioramento della forza, vengono proposti esercizi di potenziamento
muscolare per il quadricipite, gemelli, ischio-crurali, adduttori, abduttori, dapprima in
scarico e poi con carichi progressivamente crescenti.
Il lavoro isotonico di cocontrazione in controresistenza manuale effettuato nei
diversi gradi di flessione
Quindi esercizi in catena cinetica chiusa (con il piede solidale ad una superficie di
appoggio) e poi in catena aperta. (20 giornata).
La Cyclette, inizialmente viene praticata a sella alta.
Inizia anche il lavoro con gli elastici.
Dal 20 giorno pu essere effettuato anche il nuoto.
Non bisogna dimenticare, durante tutta la durata del programma riabilitativo, gli
esercizi di stretching che vanno praticati all'inizio e alla fine delle sedute riabilitative.
Questi esercizi servono a migliorare l'elasticit muscolare. Essi devono essere dolci,
lenti e prolungati.
Bisogna assolutamente evitare carichi di lavoro eccessivi ed esercizi che provocano
dolore e tumefazione. Al termine di ogni seduta verr applicato ghiaccio sul
ginocchio.
A fianco del potenziamento muscolare altrettanto utile l'esecuzione di esercizi su
piani instabili per stimolare la propriocettivit dell'arto operato (tavolette UFO).
Se disponibile, si utilizzer l'attrezzo "PROFITTER", struttura ellittica oscillante su
cui posto un piano scorrevole ancorato ad elastici che ne rendono graduabile la
resistenza necessaria affinch possa muoversi da una estremit all'altra
L'esercizio iniziale prevede che il soggetto appoggi l'arto operato sul carrellino
103

compiendo movimenti di bascula avanti e indietro, mantenendo l'equilibrio con l'arto


controlaterale.
III FASE
Siamo a circa 2 mesi dall'intervento. Viene concessa la bicicletta su strada, e quindi la
mountainbike. Il palestra ci si avvale di appositi macchinari per continuare la
riabilitazione del ginocchio: step machine, leg press, leg curl, leg extension, adduttor
machine. Vengono eseguiti schemi di allenamento miranti a migliorare la forza
muscolare (con carichi massimali e serie brevi) e la resistenza (con carichi intermedi e
serie lunghe, ripetute)
Gradualmente, viene introdotta la corsa, dapprima in linea retta e con fasi intervallate
di deambulazione per evitare sovraccarichi funzionali. Saltelli sul posto con corda.
Appena possibile si esegue un test isocinetico che viene effettuato su un apposito
macchinario. Se tale test risulter soddisfacente, potr essere iniziato il vero e proprio
allenamento isocinetico.
Quando l'arto operato avr raggiunto 1'80% della forza dell'arto contro laterale, si
inizia il recupero del gesto atletico specifico, con la ripresa degli allenamenti. Si
ricorda che le prime sedute dovranno essere praticate ad alte velocit angolari, per
introdurre via via le velocit medie e basse.
L'allenamento isocinetico deve essere sempre preceduto da un adeguato
riscaldamento; consigliabile impostare l'allenamento con contrazioni submassimali a
velocit medio-alte ripetute fino alla comparsa della fatica. Con il progredire della
mobilit aumenta anche l'intensit del lavoro isocinetico e si giunger a contrazioni
massimali.
In questa fase utile continuare con gli esercizi in catena cinetica chiusa, utilizzando a
tale scopo una pressa isocinetica ed una scala ergoelettronica ove il paziente,
sorreggendosi con le mani pu esercitare gli arti inferiori impegnati in reciproche fasi
di spinta ove il carico, la velocit e la durata dell'esercizio vengono impostati dal
fisioterapista.

5.6 La tecnica Wat Job


Le tecniche di riabilitazione in uso oggi hanno come principale scopo il recupero
funzionale del paziente in tempi brevi, atte a ridurre il pi possibile sia le complicanze
post-operatorie sia a permettere un reinserimento celere in ambiente socio-lavorativo
e/o sportivo.Le metodologie usate si rifanno per la maggior parte a tre correnti:
1.

riabilitazione con esercizi passivi ed attivi a catena cinetica chiusa;


104

2.
3.

riabilitazione usando catene cinetiche aperte


riabilitazione in acqua.

In questo nostro articolo, quindi, presentiamo una tecnica di riabilitazione innovativa


in acqua, con luso di sovraccarichi periferici (tecnica Wat-Job), messa a punto dal
nostro gruppo di lavoro.
Tale tecnica permette il recupero totale e in tempi pi brevi rispetto alle tecniche
tradizionali, cosa questa di fondamentale importanza per un reinserimento nella
attivit senza complicanze muscolo-tendinee o recidive. Tale metodica, pu essere
somministrata sia a sedentari che hanno tutto linteresse a riprendere precocemente
lattivit lavorativa, che ad atleti di qualsiasi livello.
DESCRIZIONE DELLA TECNICA WAT JOB
Fra i compiti che possono essere considerati " istituzionali" nel lavoro del tecnico
riabilitatore, spicca quello di dover continuamente ricercare metodi terapeutici di
facile attuazione, agenti nel rispetto di precise regole di progressione del carico
somministrato e, soprattutto, che non danneggino ulteriormente una struttura che ha
gi subito insulti traumatici e/o chirurgici.
A questo principio metodologico, negli ultimi anni, si aggiunto il concetto di
riabilitazione/ricondizionamento, cio la ricerca di programmi riabilitativi che
prevedano, oltre le manovre classiche di terapia cinetica, anche l'introduzione, fin
dalle prime fasi di lavoro, di particolari movimenti consensuali alla biomeccanica del
gesto che il paziente uso fare.
Tuttavia, a volte, ci pu risultare di difficile realizzazione, come quando ci si trova di
fronte ad un paziente con una patologia osteo-articolare complessa, dove il carico
gravitario, specie nelle prime fasi della riabilitazione non consentito. In questi casi,
la moderna cinesiologia consiglia di ricorrere a tecniche di terapia in acqua che
prevedano, oltre all'uso delle tradizionali metodologie (pinne, corpetti antigravitari,
etc.), anche l'uso di tavolette Wat-Job, le quali, con l'applicazione di un carico
idrodinamico quantificabile, permettono di impostare un lavoro programmato che
accompagna il paziente dalla prima fase di riabilitazione fino alla fase finale di
ricondizionamento senza sottoporre l'articolazione o l'arto leso ad un carico eccessivo,
quale quello gravitario, ma permettendogli nel contempo di riattivare uno schema
neuro-motorio specifico.
Dopo diversi studi, sperimentazioni in galleria del vento e varie teorizzazioni si
giunti alla conclusione che le forze fluidodinamiche dipendono dalla densit del fluido
in cui sono generate, dalla velocit alla quale ci si muove elevata al quadrato (questo
ha importanti conseguenze, come vedremo), da una sezione di riferimento del corpo e

105

da un termine convenzionale che chiamiamo coefficiente di forma e che dipende,


appunto, dalla forma del corpo e dal modo in cui questo incontra il fluido.
La formula dice che:
F=1/2p.V2.S.Cx
dove:
- F la forza fluidodinamica calcolata in Newton (la potenza si ottiene considerando
la velocit al cubo);
3

- p la densit del fluido in cui ci si muove espressa in Kg/m , per l'aria vale 1,2
mentre per l'acqua dolce 1000; entrambi i valori sono riferiti a condizioni standard
avendo visto che altrimenti sarebbero funzione della temperatura e della pressione;
- V la velocit di movimento in m/s elevata al quadrato (al cubo nel caso del
computo della potenza);
- S la sezione di riferimento del corpo espressa in mq, di solito si prende quella
frontale rispetto al senso del moto;
- Cx il coefficiente adimensionale di forma che convenzionalmente dipende solo
dalla forma del corpo a qualunque velocit e in qualunque fluido si muova (questo
non sempre vero, ma per la maggior parte dei casi non cambia molto).
Se si vuole avere la forza espressa in chilogrammi bisogna dividere il risultato
ottenuto per l'accelerazione di gravit che per semplicit di calcolo prendiamo pari a
2
2
10 m/s (a Roma vale 9,806 m/s , quindi la semplificazione comporta l'errore del 2%).
A titolo di esempio calcoliamo la forza che occorre applicare ad un corpo semplice
come una lastra piana per muoverlo in acqua a bassa velocit, ci troviamo quindi nel
caso teorico ideale di una Riabilitazione in vasca. Premettiamo che fisicamente la
lastra un corpo piano, cio avente due dimensioni, i lati, predominanti rispetto alla
terza, lo spessore: una lastra quadrata, cio con il rapporto tra i lati uguale circa ad
uno, ha il coefficiente di forma pari a circa 1,2. Supponiamo infine che si muova in
acqua alla velocit di 1 m/s (pari a 3,6 Km/h) e che abbia il lato di 20 cm (quindi la
sezione frontale di 0,2 x 0,2 = 0,04 mq).
La forza , come abbiamo detto,
F= 1/2 p.V2.S.Cx
cio:
1000 : 2 x (1 x 1) x 0,04 x 1,2 = 24 Newton

106

Se la vogliamo espressa in Kg dobbiamo dividere il tutto per il valore


2
dell'accelerazione di gravit che abbiamo preso pari a 10 m/s , otteniamo cos il valore
di 2,4 Kg.
Nel caso la velocit fosse stata di 2 m/s la forza sarebbe stata
1000 : 2 x (2 x 2) x 0,04 x 1,2 = 96 Newton oppure 96:10 = 9,6 Kg
cio, come si visto, raddoppiando la velocit la forza si quadruplica.
A titolo di esempio vediamo la forza che servirebbe per muovere la stessa lastra
sempre a 1m/s ma in aria:
1,2 : 2 x (1 x 1) x 0,04 x 1,2 = 0,0288 Newton cio 0,00288 Kg!!!
Non si deve poi dimenticare che il galleggiamento assume valori notevoli in acqua
proprio per la sua elevata densit e che spesso pu essere di aiuto facendo diminuire il
peso gravante su di un arto agevolandone cos il moto secondo le modalit stabilite (in
realt la spinta di Archimede esiste anche nell'aria, ma, dal momento che pari al peso
del volume di fluido spostato e che, come abbiamo visto, l'acqua molto pi pesante,
nell'aria molto ridotta).
Applicazioni pratiche
Veniamo adesso al caso pratico di nostro interesse, cio quello del computo della
forza necessaria a muovere un arto (ad esempio la rotazione di una gamba attorno al
ginocchio) in acqua dopo che gli sia stata applicata saldamente una lastra piana per
aumentarne la resistenza all'avanzamento.
Allo scopo stato messo a punto un software dedicato (ROSS; Zanolli, Faccini, Dalla
Vedova, Besi, Leonardi)) con il quale si considerano, oltre a variabili fisse, anche
variabili dipendenti, che permettono di calcolare sia il carico che si applica ad ogni
movimento per diverse superfici di tavolette, che la progressione del carico stesso
aumentando la velocit di esecuzione.

Le prove sperimentali effettuate hanno confermato lordine di grandezza riportato


nelle figure per i carichi ottenuti.
107

Si pu dunque concludere dicendo che il modello di calcolo presentato presenta


sufficiente precisione per descrivere lo stato attuale della ricerca e che, pur con le
varie imprecisioni presenti e con la necessit di ulteriori aggiustamenti sperimentali,
gi in grado di fornire velocemente e con calcoli relativamente semplici un'idea
abbastanza precisa della dinamica del fenomeno e dell'ordine di grandezza delle forze
in gioco.
Le tavolette utilizzate in questa metodica riabilitativa, sono di materiale plastico, la
cui forma, dimensione e collocamento, variano a seconda del carico e dei distretti
articolari che si vogliono impegnare.

E' quindi possibile, conosciuta la superficie della tavoletta e la velocit di esecuzione


del movimento (cronometrabile con buona approssimazione), definire il carico cui
sottoposta la catena cinetica muscolare interessata, oppure viceversa, stabilito il
carico, indicare a quale velocit deve essere fatto il movimento.
In questo modello sperimentale non stato considerato, per ovvi motivi
esemplificativi, il coefficiente di galleggiamento del corpo umano, dal momento che,
nella fase riabilitatoria, si pu zavorrare il paziente, allo scopo di annullare questa
forza tendente verso l'alto o, come normalmente avviene, il paziente si sostiene ad
apposite maniglie.
Descrizione del metodo di lavoro in acqua
Nella pratica riabilitatoria si utilizza una tavoletta di materiale plastico duro, di forma
quadrangolare, con sottostante una centina anatomica che la adatta alla forma del
distretto muscolare su cui viene collocata, assicurandola con una cinta di Velcro.
Il metodo di lavoro con tavolette in acqua dovr prevedere tale progressione
metodologica:
108

1- Dinamometria isometrica (valutazione della forza muscolare)


2- Scelta del carico da applicare tramite software (quantit, intensit) e quindi delle
caratteristiche su cui si baser il movimento (larghezza della tavoletta, numero e
velocit delle ripetizioni).
3- Effettuazione del movimento (dopo aver
condizioni ottimali).

posto il paziente in vasca nelle

E' di fondamentale importanza che il paziente assuma durante la riabilitazione in


acqua una posizione verticale, facendo in modo che si assicuri a delle maniglie poste
ai lati della vasca: si infatti in precedenza descritto come sia variabile il carico con il
variare della direzione del moto imposto alla tavoletta. Per angoli diversi consigliamo
di studiare la resistenza in base alla formula descritta in precedenza.
Descrizione di alcuni esercizi.
La descrizione completa del metodo con WAT-JOB, presuppone una classificazione
del tipo di patologia da riabilitare: pertanto si descriveranno due soli esercizi,
considerati, dal punto di vista didattico, i pi esplicativi.
1- Patologia dell' articolazione coxo femorale: riabilitazione del movimento di
flessione della coscia sul bacino.

La tavoletta va posizionata in senso parallelo alla coscia, distalmente all'articolazione


dell'anca, poi si procede all'esercizio.
Sulla base di quanto in precedenza detto, con una tavoletta di cm. 20x20 sottoposta a
movimento di semirotazione su un asse fisso ( in questo caso l' asse quello passante
per l'articolazione coxo-femorale) a circa 2 m/s il paziente deve vincere una resistenza
109

di 3.32 Kg ogni rotazione, pertanto, dopo 10 ripetizioni, egli avr spostato circa 33
Kg.
2- Patologia dell'articolazione femoro tibiale: "movimento tipo catena cinetica " di
flessione semi completa dell'anca e di estensione del ginocchio.

La figura dimostra come sia possibile far compire ad un muscolo un movimento


complesso: il quadricipite femorale flessore della coscia sul bacino ed estensore
della gamba sulla coscia (estensore del ginocchio). Posizionando quindi una tavoletta
come in Fig. 3 ed un altra sulla zona sovrastante la caviglia, si otterr il risultato di un
movimento a catena cinetica completo del quadricipite.
E' chiaro che le tavolette utilizzate possono essere di diverse dimensioni, onde
somministrare carichi differenziati.
Quindi, in conclusione, le due condizioni che possono far aumentare il carico di
lavoro sono: l'aumento della velocit del movimento in acqua e l'aumento delle
dimensioni di superficie esposta alla resistenza della tavoletta. Allo scopo, si possono
utilizzare delle appendici laterali da applicare alla tavoletta stessa.
TECNICHE DI RIABILITAZIONE DEL GINOCCHIO IN ACQUA

1.
Riabilitazione del ginocchio dopo ricostruzione di legamento crociato
anteriore (LCA), utilizzando esercizi di chinesiterapia con elastici (KCE) e
metodo in acqua WAT-JOB.
Nella esperienza quotidiana di riabilitazione di soggetti sportivi operati,
caratterizzata, come spesso affermato in precedenza, dalla urgenza di rimettere
l'atleta in grado di riprendere la propria attivit agonistica, abbiamo messo a punto
degli esercizi da inserire a complemento o come sostituzione dei tradizionali schemi
riabilitativi che, applicati ove l'ambiente lo consente, permettono di accelerare i
tempi della guarigione con indiscussi vantaggi sia in termini medici che pratici,
senza arrecare danni al paziente, anche se non atleta. Allo scopo di rendere esauriente
la nostra trattazione, descriveremo una riabilitazione di ricostruzione di LCA
tradizionale, inserendo, nelle varie fasi, le nuove tecniche da noi proposte. Prima di
passare alla descrizione del metodo, doveroso fare una premessa di carattere
funzionale. Il funzionamento del ginocchio patologico in via di riabilitazione assai
diverso dal comportamento cinesiologico di un ginocchio sano. Il terapista dovr,
pertanto, fissare i concetti generali biomeccanici del movimento articolare sano e
confrontarli nel ginocchio che sta riabilitando, osservando attentamente che un
110

ginocchio patologico rispetto al sano differisce essenzialmente nei meccanismi di


difesa articolare rispetto agli agenti esterni, quali la forza di gravit. Un ginocchio
patologico un ginocchio a rischio: se per esempio non possiede, come abbiamo
detto, tutta l'estensione, sar deficitario anche negli ultimi 5 della massima rotazione
combinata che il femore imprime alla tibia (qualora il piede poggiato al suolo):
questa azione del femore, in un ginocchio sano, consente di mettere in tensione tutti i
dispositivi articolari e quindi di ovviare, per esempio, alle asperit del terreno, poich
in questa fase di estensione completa l'articolazione serrata. A questo va aggiunto
che esercizi che sviluppino carico a 45 (secondo un piano perpendicolare al centro
di rotazione posto all'altezza del piatto tibiale) possono essere dannosi per la loro
tendenza a sub-lussare anteriormente la tibia, quindi allungando coattamente il
neolegamento, specie se applicati precocemente: esempio classico la leg-extension,
sia in configurazione isocinetica che isometrica. E' per tali motivi che non pu essere
consentito il carico gravitario nei primi giorni della riabilitazione, tranne che non si
ricorra ad alcuni accorgimenti, quali il lavoro in acqua con tavolette. L'attenzione del
terapista dovr essere rivolta oltre allaspetto cinesiologico passivo, anche allo studio
degli esercizi e quindi alla scelta dei mezzi allenanti, specie nella prima fase del
periodo di riabilitazione. Estrema importanza rivestir, quindi, l'aspetto
metodologico riabilitativo, cio la quantit del lavoro somministrato e la qualit dello
stesso, intesa come la scelta dei mezzi riabilitativi.

SCHEMI DI RIABILITAZIONE
La riabilitazione del ginocchio con LCA ricostruito prevede 5 o 6 fasi di lavoro:
Fase pre-operatoria
Questo periodo, raramente di pertinenza pratica del Terapista, ricopre una
fondamentale importanza nella riuscita successiva della riabilitazione. Esso consta di
solito, ove lo stato di infiammazione lo consenta, di una serie di esercizi che il
paziente esegue autonomamente su schemi consigliati dal medico o dal kinesiologo,
tendenti al recupero o al mantenimento del tono-trofismo del quadricipite, del
bicipite femorale e dei distretti muscolari della gamba, utilizzando tecniche di kinesi
attiva e controresistenza che molto si avvicinano alle terapie conservative.
La durata di questa pre-fase varia dalle 2 alle 3 settimane a partire dalla completa
scomparsa dellinfiammazione dell'articolazione, cio dopo circa 15-20 giorni
dall'evento traumatico, ed comunque dipendente dallo stato muscolare
dell'operando. Purtroppo, per cause molteplici, il paziente tende a trascurare questa
fase, per comprensibili aspetti psicologici, tranne nel caso in cui la sua motivazione
sia molto alta (sportivi professionisti).
Fase 1 (dalla 1a alla 15a giornata)
Notoriamente nei primi giorni (3 o 5) dopo l'intervento il paziente rimane in
ambiente ospedaliero, di solito allettato, immobilizzato in ginocchiera dinamica, con
una articolazione dolorante e, spesso, edematosa. Questa fase deve essere molto ben
gestita, perch altrimenti potrebbe causare danni seri e difficilmente riparabili. Nei
primi 5 giorni il movimento dell'articolazione affidato a sistemi MPC (macchine a
111

movimento passivo continuo) che consentono il recupero della estensione passiva gi


in 7a, 9a giornata. L'ottimizzazione di una terapia a carico del ginocchio inizia dai
primi giorni dopo la dimissione, con esercizi che programmano il mantenimento del
buono stato muscolare della loggia anteriore e posteriore della gamba, compresa
l'articolazione della caviglia. Questo perch, non potendo sovraccaricare, per ovvie
ragioni, l'articolazione operata, in breve tempo potrebbe presentarsi la perdita
funzionale di tutto il segmento sottostante: inserendo, invece, degli esercizi
muscolari a carico di questi distretti, si consentir al paziente di deambulare pi
precocemente con l'uso di canadesi evitando rovinose cadute. Noi consigliamo
esercizi praticati in vasca gi dai primi giorni di riabilitazione, facendo attenzione
che il paziente immerga in acqua solo la parte sottostante la ferita che, al momento
attuale, si presenta ancora con una cicatrice fresca. Con l'uso di una pinna di non
eccessiva larghezza si faranno compiere esercizi di flesso estensione e
circumduzione della caviglia. In aggiunta a questo lavoro in acqua, consigliamo
anche kinesiterapia assistita controresistenza della caviglia, sia con uso di elastici che
senza, a paziente con indosso il tutore bloccato, onde evitare stress in varo o in valgo
del ginocchio operato. Queste tecniche sono da considerarsi come un complemento a
quelle tradizionali, tipo le contrazioni isometriche del quadricipite e le flessioni attive
isotoniche dei flessori, nonch i due esercizi precedenti combinati. In questa fase il
paziente deambula "a sfioramento" con canadesi e l'ortopedico blocca la ginocchiera
ad un angolo di estensione ancora chiuso.
Fase 2 (dalla 15a giornata alla fine del 1 mese)
Riteniamo che questa sia la fase "critica" da cui deriva la riuscita della riabilitazione.
Rimanendo in perfetto accordo con le tecniche di terapia classiche, che non
permettono ancora in questo periodo il carico ortostatico n esercizi a catena cinetica
aperta, in questa fase che devono essere previsti esercizi in vasca, che consentono,
sfruttando l'assenza di carico gravitario, di somministrare al soggetto esercizi di
flesso estensione coscia bacino e gamba coscia, sovraccaricando i movimenti con
tavolette: in altri termini, ci che non permesso a secco, si pu tranquillamente far
eseguire in acqua. Dalla 15a giornata (dopo la rimozione dei punti di sutura), fino alla
30a, si user una Wat Job di 20x20 cm. sulla coscia e una di 10x10 sulla gamba. In
acqua sono consentiti anche esercizi di adduzione, abduzione e circumduzione. In
aggiunta alle metodiche precedenti, possono cominciare gli esercizi isometrici "a
circuito", o isodinamici con elastici: i primi eseguiti autonomamente dal paziente, i
secondi assistiti dal Terapista. Quest'ultimo metodo , a nostro avviso, preferibile,
perch consente un maggior controllo sia del carico che della tecnica di esecuzione.
Fase 3 (tutto il 2 mese)
In questa fase, poich al paziente viene permesso di deambulare senza l'uso di tutori,
si pu cominciare ad inserire esercizi che stimolino l'estensione attiva del paziente
completando l'ipertrofizzazione dei flessori, dei vasti e dei muscoli della gamba. In
vasca si aumenta il carico con l'aumento delle dimensioni della tavoletta (30x20) e
con l'utilizzo anche di una pinna pi larga. A secco, pur continuando gli esercizi di
estensione passiva in precedenza descritti, si pu inserire l'utilizzo di macchine pi
112

complesse: il tapis roulant sia in piano che in salita a basse velocit intervallate da
pause per la ricoordinazione del passo (con andature tacco - punta) e della corsa, la
bicicletta ergometrica per il lavoro sui vasti, esercizi con elastici che sviluppino
tensioni maggiori, specie per i movimenti degli abduttori e degli adduttori della
coscia. In questo periodo, inoltre possono essere usate delle correnti di
elettrostimolazione tipo Koltz, che sono quelle che riescono a reclutare un maggior
numero di fibre muscolari.
Fase 4 ( dopo il 3 mese)
E' molto simile alla precedente, variando da essa sostanzialmente per l'aumento del
carico e per il numero di ripetizioni dell'esercizio. In questa fase gli esercizi in vasca
non sono pi allenanti, poich allo scopo di aumentare il carico si dovrebbero
utilizzare tavolette sovradimensionate o velocit di movimento notevoli. D'altro
canto, arrivati a questo livello di riabilitazione senza che siano intercorsi problemi,
riteniamo che il soggetto possa eseguire tutti i movimenti ed utilizzare tutte le
macchine e/o metodologie di carico (compresa la leg-extension a catena cinetica
aperta, che fino a questo momento era bandita o utilizzata con angolo di estensione
minore rispetto a quello passivamente espresso dal paziente). Sar compito del
Terapista, della sua fantasia e dei mezzi a sua disposizione, il rendere efficace e non
noiosa la terapia.
Fase 5 e 6 (del Ricondizionamento)
Possiamo in questa fase cominciare ad inserire esercizi di ricondizionamento: questo
punto, di estrema importanza se ci troviamo di fronte ad un atleta, consiste
nell'inserimento di esercizi a secco sempre pi complessi sia in termini coordinativi
che in termini cinetici: per esempio, se l'atleta un calciatore, si potranno inserire dei
circuiti di corsa con cambi di direzione, tipo corsa a navetta o, con una palla leggera,
palleggi con l'arto operato ed appoggio sul sano. In presenza di atleti di altre
discipline, gli esercizi verranno messi a punto sulla conoscenza del gesto motorio.
La validit dei protocolli proposti stata confermata da uno studio sui risultati
ottenuti su 20 atleti di alto livello, sottoposti a riabilitazione con il metodo WAT
JOB ,comparati con un gruppo di controllo di 20 atleti di alto livello, sui quali sono
stati applicati concetti classici riabilitativi, con lesclusione delluso dellacqua . Il
primo gruppo (riabilitati con la nuova idroterapia), ha mostrato un periodo di
completo recupero funzionale in 105 9 giorni, rispetto al gruppo di controllo la cui
media stata di 182 7 giorni. Inoltre, il follow-up a 12 mesi, effettuato con
lutilizzo di test ortopedici di confronto (Jerk e Lachman Test; artrometria con KT
1000) ha dimostrato unottima risposta del gruppo dopo il loro ritorno allattivit
atletica.
VALIDAZIONE DEL METODO WAT-JOB DI RIABILITAZIONE IN
ACQUA CON SOVRACCARICHI QUANTIFICABILI, TRAMITE STUDIO
DEL COSTO ENERGETICO SU ATLETI (Autori: Faccini, Zanolli, Dalla
Vedova, Selletti, Giombini, Verzieri).
113

Gli autori, in passato, hanno sviluppato e messo in pratica un originale protocollo di


lavoro, denominato Wat-Job, per lo svolgimento di esercizi riabilitativi in acqua con
sovraccarichi quantificabili. E stato provato in molte pubblicazioni scientifiche che la
riabilitazione in acqua con questa tecnica, presenta diversi vantaggi rispetto alle
tecniche tradizionali: va ricordato che il lavoro in acqua si svolge in presenza di forze
gravitazionali ridotte che caricano in modo trascurabile le articolazioni infortunate,
prevenendo cos l'insorgere di patologie infiammatorie, ottenendo la riabilitazione
della functio lesa in tempi minori rispetto alle tecniche tradizionali.
Per contro, una delle maggiori difficolt consiste nella quantificazione corretta delle
forze in gioco durante i diversi tipi di movimento in acqua: ci non sempre semplice
a causa della complessit del movimento e della particolarit dell'ambiente in cui
viene eseguito.
Il principio su cui si basa la tecnica Wat-Job che un corpo in moto in un fluido
genera una scia e dei vortici, dai quali derivano turbolenza e una resistenza globale
all'avanzamento di tutto il sistema. Per accentuare il fenomeno gli autori hanno
introdotto l'uso di tavolette di dimensioni diverse applicate sugli arti in movimento;
ottenendo con buona approssimazione la quantificazione dell'entit dei carichi. Ci
stato possibile tramite la messa a punto di un software dedicato (R.O.S.S. Rehabilitation Overload Simulation Software) basato sul calcolo di variabili quali i
parametri antropometrici dellatleta, il tempo di esecuzione del gesto in acqua, la
dimensione delle tavolette. Infatti, noto che la resistenza all'avanzamento di un
corpo in un fluido dipende dalla densit del fluido (p), dalla forma (Cx), dalla sezione
del corpo (S) e dalla velocit relativa di movimento (V): F=1/2p.V2.S.Cx
I risultati, che qui presentiamo, si riferiscono alla validazione fisiologica del metodo.
Allo scopo abbiamo studiato con lausilio di metabolimetro telemetrico (K4 della
COSMED), il consumo energetico (VO2, frequenza cardiaca, lattatemia) di 7 atleti (5
giocatori di rugby e 2 atlete di mezzofondo veloce) durante lo stesso tipo di esercizio
svolto in acqua con le tavolette in tre maniere diverse: 2 serie di 10 ripetizioni
eseguite per 3 volte senza sovraccarico e, successivamente applicando tavolette da 20
x 20 e da 25 x 25 cm di lato.

114

I dati sono stati suffragati dallo studio del carico ottenuto applicando degli
accelerometri sulla tavoletta a parit di gradi di movimento corrispondenti ai
sovraccarichi calcolati dal software R.O.S.S. Il confronto fra gli esercizi in acqua ha
messo in evidenza che, nellesercizio senza sovraccarichi si hanno costi energetici
molto bassi (mediamente il 33,3% di VO2 max, 64,5% di Hr max e 26,1% di
Lattatemia max), mentre applicando sovraccarichi (tavolette), questi consumi
aumentano notevolmente, arrivando, in alcuni atleti, a superare sia il lavoro organico
che quello meccanico ottenuto nella prova da sforzo al cicloergometro (93,9% di VO2
max). La spiegazione di ci va individuata nel fatto che il Cx della coscia molto
favorevole, resistendo allacqua in maniera molto minore rispetto allo stesso distretto
anatomico a cui stato aggiunto una lastra piana con Cx pi sfavorevole.

115

5.7 Riabilitazione del ginocchio Metodo tradizionale


Introduzione
Il ginocchio sicuramente l'articolazione che nell'ultimo ventennio ha goduto
dei maggiori vantaggi derivanti dai progressi delle tecniche chirurgiche
utilizzate per la riparazione dei suoi costituenti anatomici; non altrettanto
significative sono state le innovazioni nell'ambito della riabilitazione dopo
trattamento chirurgico al punto che, sino a pochi anni orsono dopo una
ricostruzione, i programmi di riabilitazione erano iperprotettivi e caratterizzati
da un periodo di immobilizzazione dell'arto di almeno 6 settimane, nel
convincimento che in tal modo si potesse garantire una ottimale
cicatrizzazione del trapianto.
Tuttavia, gli effetti non favorevoli di un prolungato periodo di
immobilizzazione sulla cartilagine articolare, sui legamenti, sulle strutture
capsulari e sulla muscolatura dell'arto inferiore, hanno di fatto valorizzato il
concetto opposto, vale a dire quello di una precoce mobilizzazione del
ginocchio,attraverso metodiche riabilitative sempre pi aggressive.
Alcuni di questi interventi, come la mobilizzazione passiva precoce,
l'immediata concessione dell'estensione passiva, il carico completo in
deambulazione entro il primo mese, non solo hanno ridotto la percentuale di
complicanze quali rigidit o gravi ipotrofie, ma sono stati anche riconosciuti
come elementi in grado di favorire un miglior processo riparativo del neolegamento.
Ancora oggi, tuttavia, non chiaramente codificata la quantit di esercizio
fisico che pu essere utilizzato per la riabilitazione di un ginocchio operato
per evitare che, stress eccessivi sul neo-legamento, possano indurre il
fallimento del trapianto.
Va ricordato che i pochi studi che hanno seguito l'andamento del processo di
cicatrizzazione e maturazione del trapianto sono stati condotti
prevalentemente su animali; noto che il neo-legamento molto forte non
appena impiantato e si indebolisce progressivamente fino al secondo mese,
quando inizia il suo processo di rivascolarizzazione, che si completa
all'incirca al quarto mese.
Da questo momento in poi prosegue un costante processo di rimodellamento
del trapianto fino alla fine del periodo di "ligamentizzazione" che si verifica
pi o meno intorno al dodicesimo mese.
Anche dopo la completa maturazione, il comportamento biomeccanico del
neolegamento non sar mai completamente comparabile ad una condizione di
normalit; basti a tal fine ricordare il convincimento di alcuni Autori per i
quali la resistenza del neo-legamento dopo un anno non superiore al 52%
rispetto a quella originaria.

116

Prima di definire idoneo un protocollo riabilitativo si dovrebbero conoscere


gli effetti del programma stesso sul comportamento biomeccanico del
trapianto.
Interessanti contributi conoscitivi in materia, sono stati di recente offerti da
molti studi. Beynnon et coll. hanno inserito un trasduttore di carico nel
legamento crociato anteriore di soggetti sani e sottoposti ad esercizi di
riabilitazione dimostrando un aumento dei valori di tensione del LCA in
rapporto alla posizione del ginocchio e al tipo di contrazione muscolare
effettuata.
Per esempio, la contrazione isometrica del quadricipite effettuata a 15 ed a
30 di flessione determina un aumento significativo dei valori di tensione del
LCA.
Anche la contrazione simultanea del quadricipite e dei muscoli flessori a 15
di flessione del ginocchio determina un aumento de1la tensione del
legamento, che invece assente con lo stesso esercizio agli angoli di 30-6090 di flessione.
Aumenti considerevoli dei valori di tensione sono stati dimostrati durante il
movimento che va dalla flessione alla massima estensione del ginocchio. In
maniera analoga con l'applicazione di un peso di due chilogrammi alla
caviglia durante il movimento di flesso-estensione si determina un aumento
significativo nella tensione del LCA a 10-20 di flessione rispetto alla stessa
attivit svolta senza l'applicazione dei pesi.
In questi ultimi anni durante la fase iniziale di cicatrizzazione del trapianto di
LCA sono stati ampiamente enfatizzati gli esercizi a catena cinetica chiusa nei
quali sia la estremit prossimale che quella distale del sistema sono bloccate.
I principali vantaggi della gran parte degli esercizi a catena cinetica chiusa
sono dovuti principalmente a due fattori: il primo il controllo dinamico dei
muscoli ischiocrurali che durante un esercizio in carico compensano il
momento flettente dell'anca riducendo la traslazione tibiale anteriore prodotta
dall'azione del quadricipite; il secondo determinato dall'aumento delle forze
articolari compressive prodotte dal peso corporeo che evitano le forze di
taglio in antero-posteriore nocive al neo-legamento.
Nonostante questa premessa bene ricordare che non tutte le attivit in catena
cinetica chiusa sviluppano gli stessi valori di tensione a carico del LCA. Ad
esempio i comuni esercizi di squat troppo spesso consigliati in fase postchirurgica precoce, provocano, secondo i pi recenti studi, tensioni a carico
del fascio anteromediale del LCA esattamente sovrapponibili a quelli prodotti
da un esercizio di estensione a catena aperta con resistenza alla caviglia.
Quest'ultimo tipo di esercizi con l'estremit distale non in appoggio sono,
viceversa, ritenuti dannosi perch sviluppano soprattutto negli angoli
compresi tra 40 e 0 di flessione un notevole stress in tensione sia per il
117

legamento crociato che per le strutture capsulari periferiche e pertanto


dovrebbero essere evitati almeno durante i primi tre mesi.
Possiamo quindi riassumere gli esercizi che sono considerati abbastanza sicuri
nella fase riabilitativa iniziale poich sviluppano bassi livelli di tensione sul
LCA:
1. contrazione isometrica dei flessori a tutti gli angoli di flessione del
ginocchio.
2. flessione attiva del ginocchio tra i 40 e i 90 di flessione.
3. contrazione isometrica del quadricipite o co-contrazione simultanea
(quadricipite e flessori) con ginocchio flesso a 60 e oltre.
4. lavoro con cyclette.
Notevoli disparit di vedute esistono inoltre sulla possibilit o meno di
rigenerazione di recettori propriocettivi nel contesto del neo-legamento.
Solo di recente alcuni studi hanno dimostrato la presenza di meccanocettori e
terminazioni nervose libere nel trapianto di tendine rotuleo gia dopo sei mesi
dalla ricostruzione,anche se con percentuali diverse per quanto riguarda la
densit e la distribuzione rispetto alle condizioni originarie.

RIEDUCAZIONE PROPRIOCETTIVA
DELOS POSTURAL SYSTEM

TAVOLETTE
TIPO FREEMAN

Probabilmente saranno necessari in futuro ulteriori studi sulle tecniche di


misurazione sensoriale per poter valutare definitivamente l'effetto dell'attivit
dei meccanocettori del LCA compromesso sulla propriocezione globale del
ginocchio.
Protocollo riabilitativo
118

Diverse sono le tecniche chirurgiche utilizzate per la ricostruzione del


legamento crociato anteriore, ma ai fini esemplificativi verr riportato il
protocollo dopo intervento di ricostruzione del LCA con tendine rotuleo
libero. Il protocollo riabilitativo si suddivide in alcune fasi:
1. fase pre-operatoria
2. di protezione
3. intermedia
4. di ritorno all'attivit
proponendo dei tempi che bisogna in realt considerare variabili in quanto
dipendono dalle condizioni soggettive del paziente.
1- Fase pre-operatoria
Prevede l'istruzione dell'atleta sull'uso delle canadesi da utilizzare per la
deambulazione nel post-intervento, sui programmi di rafforzamento
muscolare da eseguire dopo l'intervento chirurgico e sull'adattamento al
controllo dei movimenti o del tutore per la protezione del ginocchio da carichi
eccessivi agenti nel corso della fase riabilitativa iniziale. L'atleta viene anche
informato sull'eventuale programma di movimento passivo continuato, cui si
d inizio, immediatamente dopo l'intervento chirurgico.
2- Fase di protezione (1a-6a settimana)
Gli obiettivi di questa fase comprendono la riduzione al minimo degli effetti
chirurgici e il recupero completo della mobilit del ginocchio, il controllo
degli stress agenti sul legamento ricostruito, il mantenimento della normale
meccanica articolare femoro-rotulea.
Immediatamente dopo l'intervento fondamentale limitare al massimo il
dolore e il versamento, principali cause di una inibizione muscolare riflessa
troppo prolungata; l'ipotrofia del muscolo quadricipite, sembra sia dovuta
principalmente alla riduzione delle fibre muscolari di tipo II deputate ai
movimenti rapidi rispetto a quelle di tipo I che sono pi attive nei movimenti
di sostegno antigravitario.
E' consigliabile pertanto una terapia farmacologica a base di preparati
antinfiammatori non steroidei ed enzimi proteolitici, per facilitare la
regressione del versamento e della sintomatologia dolorosa, ed almeno per le
prime due settimane si consiglia l'uso della crioterapia parecchie volte al
giorno per la durata di 20 minuti.
L'utilizzazione ampiamente diffusa dei dispositivi di movimento passivo
continuato non ritenuta indispensabile n pi efficace rispetto alle
tradizionali tecniche di mobilizzazione passiva e pu essere riservata solo ad
atleti particolarmente apprensivi o con sofferenza della cartilagine articolare
119

che potrebbero risentire di una immobilizzazione troppo prolungata. Per


favorire un pi rapido riassorbimento del versamento, vanno eseguiti esercizi
per il mantenimento della estensione passiva completa del ginocchio operato
ed esercizi di flesso-estensione attiva della caviglia.
Gli esercizi isometrici di sollevamento dell'arto devono essere eseguiti
rigorosamente con il tutore bloccato a 0 gradi dopo intervento con il tendine
rotuleo libero e circa 30 nel caso di trapianto con i tendini flessori, onde
evitare sollecitazioni dannose al neo-legamento; il piede viene mantenuto in
dorsi-flessione per facilitare la contrazione delle fibre quadricipitali.
Il carico deambulatorio va concesso secondo la tolleranza del paziente con
l'aiuto delle canadesi. In realt, non esiste un carico standard, che varia in
base al tipo di intervento e individualmente da paziente a paziente e la sua
principale funzione e quella di ridurre al minimo gli effetti dannosi legati alla
perdita degli schemi motori e della coordinazione. Generalmente si cerca di
arrivare al carico completo senza tutore e senza canadesi entro le prime 4
settimane.
Entro le prime due settimane possono essere effettuati inoltre esercizi di
flessione passiva assistita del ginocchio fino a 90, di flessione attiva del
ginocchio compresa fra 40 e 90, di estensione attiva del ginocchio da 90 a
60, unitamente ad esercizi attivi dell'anca (estensione, adduzione e
abduzione); estremamente importante in questa fase la mobilizzazione
passiva della rotula che consente il recupero dello scivolamento rotuleo
prevenendo le aderenze delle strutture peripatellari.
Gli esercizi di allungamento dei flessori del ginocchio sono indispensabili per
combattere la contrattura di questi muscoli, cosi come quelli dei muscoli
flessori dell'anca e dei gemelli.
Sono indicati inoltre esercizi di co-contrazione a ginocchio flesso negli angoli
di 40-60-90, e gli esercizi per il muscolo gastrocnemio e soleo assistiti o
utilizzando resistenze elastiche.
Le contrazioni isometriche multiangolari del quadricipite vengono eseguite da
90 a 60 di flessione in quanto il LCA subisce i massimi valori di tensione
negli ultimi 30 di estensione mentre ad angoli superiori i 60 non si
producono sostanziali modificazioni di lunghezza a carico del legamento.
Anche la contrazione attiva dei muscoli flessori del ginocchio tra 40 e 90 di
flessione non determina sollecitazioni tensive del LCA per l'azione sinergica e
protettiva esercitata dai muscoli ischiocrurali, pertanto un precoce e corretto
rinforzo dei muscoli flessori dopo intervento sul LCA non ha
controindicazioni. Dopo la rimozione dei punti e la guarigione della ferita
chirurgica si possono iniziare le esercitazioni in piscina: movimenti di
deambulazione avanti e indietro con l'acqua all'altezza della cintura; flesso-

120

estensione delle caviglie con l'uso di una pinna, adduzione, abduzione e flesso
estensione delle anche, con l'uso di particolari tavolette (metodo Wat Job).
Il lavoro in piscina estremamente proficuo, poich favorisce un
rilasciamento muscolare completo ed una migliore coordinazione, stimolando,
tra l'altro, le capacita aerobiche generali dell'atleta attraverso esercitazioni di
corsa a bassa intensit con l'uso di un giubbotto galleggiante.
Gli esercizi a catena cinetica chiusa (con l'estremit distale in appoggio) come
ad esempio le mini flessioni del ginocchio da 0 a 40 in stazione eretta,
possono essere incoraggiate, poich consentono un recupero pi rapido e
fisiologico della funzionalit del ginocchio.
Anche la cyclette a bassa resistenza, e con sellino alto, trova un impiego
elettivo in questa fase precoce, considerate le modeste sollecitazioni che la
sua pratica determina sul legamento; gli studi effettuati da Ericksson e
Beynnon hanno infatti dimostrato valori relativamente bassi delle forze di
taglio a carico del ginocchio durante questo tipo di esercitazione.
3- Fase intermedia (7a-16a settimana)
Dalla 6a settimana con una articolarit ormai completa sia in estensione che in
flessione si pu iniziare un potenziamento muscolare pi selettivo
perfezionando il sistema propriocettivo.
Vanno incrementati gli esercizi di abduzione, adduzione e flessione dell' anca,
flessione plantare e dorsale della caviglia sia a secco che in acqua e di flessoestensione attiva del ginocchio a catena chiusa con la leg-press.
Gli esercizi in estensione attiva del ginocchio a catena aperta possono essere
effettuati a condizione che la resistenza sia applicata prossimalmente
all'articolazione ed in un arco di movimento compreso tra i 90 e i 60 di
flessione. Particolare attenzione va posta al potenziamento dei glutei e degli
ischiocrurali adoperando tecniche di facilitazione neuromuscolare assistita,
apparecchiature isotoniche e/o isocinetiche con modalit di contrazione
concentrica ed eccentrica.
Il nastro trasportatore a basse velocit ha un indubbia importanza sia per la
ripresa della coordinazione durante le varie fasi temporali della
deambulazione, che per una stimolazione propriocettiva ad impegno crescente
del ginocchio che si pu ottenere variando l'inclinazione e la velocit di
scorrimento del piano. Anche le tecniche propriocettive possono essere
introdotte abbastanza precocemente per limitare la momentanea perdita di
funzione di recettore periferico esercitato dal LCA, ma naturalmente sia il
lavoro che la progressione nelle difficolt degli esercizi, va stabilito in base
alle condizioni soggettive del paziente.
Con queste tecniche viene potenziata la risposta muscolare tramite
l'attivazione periferica dei recettori propriocettivi presenti a livello muscolo121

tendineo e capsulo-legamentoso. Si utilizzano in tal senso schemi diagonali


PNF, tavolette propriocettive, sistemi computerizzati come il KAT, trampolini
elastici.
Il soggetto esegue gli esercizi prima in stazione eretta con variazioni di
resistenza manuali o cambiando improvvisamente le condizioni da catena
cinetica aperta a quella chiusa; in un secondo momento il paziente esegue
esercizi a crescente difficolt oltre che su un piano stabile anche su quello
instabile.
Successivamente si aumenta l'impegno con le apparecchiature di
potenziamento specifiche come la leg-press e la step-machine, a bassa
resistenza e alto numero di ripetizioni e vengono incrementati sia gli esercizi
propriocettivi, che la corsa in piscina in acqua profonda con giubbotto
galleggiante.
4- Fase di ritorno all'attivit (17a settimana in poi)
In questa fase sono previste una serie di attivit volte al completo recupero
della stabilit del ginocchio sia nella vita quotidiana che soprattutto nella
attivit sportiva praticata dall'atleta.
Vengono inseriti gradualmente a secco gesti atletici pi complessi e pi
specifici della disciplina individuale, ad esempio per un calciatore palleggi
con palla morbida con l'arto operato o per uno schermidore una simulazione
di una flche. Da questo periodo in poi l'atleta deve proporsi i seguenti
obiettivi: il recupero della potenza e della resistenza muscolare, ritorno alla
stabilit funzionale, graduale ripresa dei livelli di prestazione antecedenti
all'intervento.
Si pu effettuare la corsa su terreno morbido e pianeggiante e
progressivamente consentita la corsa con cambiamenti di direzione,
accelerazioni e decelerazioni, traiettorie curvilinee.
Durante queste esercitazioni si pu utilizzare una ginocchiera articolata per
evitare abnormi sollecitazioni al neo-legamento, principalmente per garantire
una sicurezza psicologica all'atleta.
In questa fase finale si possono utilizzare gli apparecchi isocinetici, i quali
consentono di rilevare in condizioni di sicurezza numerosi parametri della
funzione muscolare e permettono sia di potenziare i vari gruppi muscolari del
ginocchio, con la massima tensione anche se in un arco di movimento
limitato, che di monitorare attraverso controlli periodici l'efficacia del
trattamento riabilitativo.
E' da notare che l'esercizio isocinetico non deve essere considerato,
nonostante la sua ampia diffusione commerciale, come l'unica metodica
capace di garantire una valutazione funzionale ottimale.
122

In realt gli apparecchi isocinetici presentano diversi aspetti negativi, quali


l'eccessivo costo, l'impossibilita di effettuare rilevamenti prima di tre o pi
mesi dall'intervento chirurgico, impossibilit di poter valutare bassi livelli di
forza ad alte velocit, movimento non natura1e e non specifico per lo
sviluppo della forza.
Il recupero della forza sembra infatti essere legato a numerosi fattori quali
quelli neuromuscolari, come l'aumento di capacit di trasmissione dello
stimolo neuromotorio, il numero di unit motorie reclutate, la tipologia delle
fibre muscolari attivate e la specificit della metodica utilizzata per il
potenziamento muscolare.
Con un dinamometro isotonico, viceversa si ottiene un rilevamento
decisamente pi fisiologico che permette di conoscere il comportamento
biomeccanico e l'attivit elettrica dei muscoli interessati in fase riabilitativa
precoce, ma soprattutto durante l'attivazione muscolare pi fisiologica quale
quella balistica.
Infatti una volta raggiunta la completa articolarit intorno alla quinta
settimana post-intervento, possibile gi effettuare le prime valutazioni con
forze molto ridotte, per identificare precocemente nell'atleta parametri
fondamentali quali la velocit di contrazione, la potenza sviluppata e l'attivit
elettromiografica.
Solamente quando i livelli di forza dell'arto lesionato risultano prossimi
all'85% dei valori di forza rispetto all'arto controlaterale si inseriscono nel
programma esercizi per il miglioramento di alcune espressioni della forza
(esplosiva, reattivo-elastica); vengono quindi introdotti esercizi pliometrici
con salti (laterali, a distanze variabili, corsa con balzi alternati), in cui i
parametri di intensit e velocit vengono aumentati gradualmente.
Anche se alcuni lavori hanno dimostrato in un campione di atleti praticanti
discipline individuali la possibilit di svolgere la piena attivit sportiva a 7
mesi dall'intervento senza effetti nocivi a lungo termine, poter stabilire con
sicurezza la data della ripresa completa dell'attivit agonistica non
certamente cosa facile; molteplici sono infatti gli aspetti da considerare, come
un corretto intervento chirurgico, un idoneo trattamento rieducativo effettuato
su basi scientifiche, un continuo monitoraggio dei parametri funzionali e le
motivazioni individuali di ogni singolo atleta. A nostro parere, pertanto il
periodo della ripresa agonistica sia per gli sport individuali che di squadra
molto variabile ed oscilla, sulla base della nostra esperienza, fra i 5 e i 7 mesi.

5.8 Il trattamento delle lesioni cartilaginee del ginocchio


La cartilagine un tessuto nobile, costituito per lo pi da acqua (80%), matrice
(collagene di tipo 11, protoeglicani, ecc.), cellule (condrociti). Gi Hunter nel 1743 e
Paget nel 1853 riferivano della scarsa capacit riparativa della cartilagine che un
tessuto non vascolarizzato, non innervato e con una sproporzione fra cellule (2-5%) e
123

matrice; i condrociti sono mantenuti vitali dal liquido sinoviale e dai componenti della
matrice cellulare (Centro di Traumatologia dello Sport e di Chirurgia Artroscopica
Istituto Ortopedico Galeazzi Milano Dr Volpi). La cartilagine riveste i capi
articolari ed spesso coinvolta in danni articolari da traumi sportivi, lavorativi e da
incidenti stradali. La sua funzione principale quella di assorbire e distribuire le forze
di carico e di taglio all'osso subcondrale e per la complessit e la delicatezza della sua
struttura la si pu paragonare ad una spugna. L'etiologia prevalentemente traumatica
anche se non bisogna dimenticare la patologia degenerativa, infiammatoria, infettiva e
neoplastica. La classificazione delle lesioni condrali secondo Outerbridge si,
suddivide in quattro gradi:
1.

rammollimento e rigonfiamento della cartilagine articolare

2.

frammentazione e fissurazione inferiore ad 1 cm di diametro

3.

frammentazione e fissurazione superiore ad 1 cm di diametro

4.

erosione della cartilagine articolare fino all'osso subcondrale

Il quadro clinico non sempre uniforme: possiamo imbatterci nel dolore a riposo, nel
movimento o sotto carico, nel gonfiore o idrarto dopo lo sforzo, nell'impaccio
articolare o nel crepitio. Spesso per le lesioni condrali sono rilievi occasionali
durante un accertamento artroscopico, anche perch le indagini sia radiologiche che
strumentali non consentono di evidenziare un preciso quadro anatomopatologico. Il
trattamento conservativo o chirurgico: nel primo caso ci si avvale della riduzione
della attivit fisica. sportiva o se necessario lavorativa, mettendo a riposo
l'articolazione; utile il ricorso al ghiaccio locale e ai farmaci antinfiammatori. Quindi
bisogna impostare un programma riabilitativo basato sull'attivit fisica in scarico
(piscina, ginnastica eventualmente cyclette), sulla fisioterapia e sulla diminuzione del
peso se occorre. Infine serve indirizzare il paziente allo sport pi idoneo perch le
sollecitazioni
gestuali
non
sovraccarichino
l'articolazione
interessata.
Il trattamento chirurgico consente pi opzioni:
1.
Pulizia dei detriti articolari, asportazione di frammenti o corpi mobili,
"shaving" o levigatura del difetto condrale, anche utilizzando sistemi a radiofrequenze
(coblazione).
2.
Tecniche che tendono alla stimolazione della crescita di fibrocartilagine
(collagene di tipo 1). Tale obiettivo si raggiunge attraverso procedure chirurgiche
standardizzate: perforazioni (Pride, 1959), condroabrasione (Johnson, 1986),
microfratture (Steadman, 1992).
3.
Tecniche che mirano al ripristino della cartilagine ialina (collagene di tipo
11). In passato si sono eseguiti innesti periostali, innesti pericondrali, allotrapianti
(per es. fibre di carbonio); pi recentemente si sono eseguiti innesti osteocondrali e
innesti condrocitari (prelievo e coltivazione di condrociti con successivo reimpianto).
124

Soprattutto le indicazioni agli innesti condrocitari devono rispettare criteri molto


selettivi quali l'et, l'etiologia traumatica, le dimensioni del difetto, la correzione di
deviazioni assiali o instabilit articolari pre-esistenti, ecc. Il nostro indirizzo
terapeutico prevede il trattamento con microfratture nei casi 3 e 4 di Outerbridge
nei traumi relativamente recenti e il trattamento con innesti osteocondrali nei difetti di
piccole dimensioni in lesioni inveterate; ricorriamo agli innesti condrocitari nei difetti
di maggiori dimensioni non dimenticando che si tratta di una metodica minuziosa,
con pi interventi chirurgici, dai costi elevati e per ora da eseguire in artrotomia.
Questa tecnica fa riferimento alla metodica originale proposta dalla scuola svedese
(Brittberg e Peterson, 1994), che tende al ripristino della cartilagine ialina (collagene
di tipo II). Al momento della valutazione artroscopica e in presenza di fattori
favorevoli all'indicazione chirurgica si esegue un piccolo prelievo di un frammento
condrale in regione sovracondilica mediale o laterale. Il frammento viene inviato al
laboratorio
specializzato
per
la
proliferazione
cellulare.
Differenti sono le tecniche utilizzabili: per esempio "Carticel" si serve di un lembo
periostale prelevato dalla tibia che fa da contenitore alle cellule da impiantare; "Maci"
fa crescere i condrociti su una membrana di collagene che viene applicata
direttamente sul difetto condrale. In entrambi i casi eseguiamo il secondo intervento a
distanza di almeno quattro-sei settimane nelle riparazioni condrali isolate, mentre nei
casi in cui stata eseguita una ricostruzione legamentosa del pivot centrale
preferiamo innestare l'impianto condrocitario dopo tre-quattro mesi. I risultati a lungo
termine daranno risposte pi sicure sugli aspetti biologici di queste metodiche, mentre
sugli aspetti tecnico-chirurgi riteniamo che in entrambe le soluzioni si debba cercare
una modalit di impianto in artroscopia per ovviare a interventi artrotomici.
E' sicuramente importante oggigiorno per un traumatologo sportivo offrire al paziente
pi opzioni per la riparazione di lesioni articolari siano esse legamentose, meniscali
e/o osteocondrali tese al ripristino dell'integrit funzionale dell'articolazione lesa,
presupposto impriscindibile per una ripresa completa dell' attivit sportiva. In
particolare nel trattamento delle lesioni condrali occorre conoscere pi metodiche
anche per non trovarsi impreparati a situazioni anatomopatologiche differenti.
Ciononostante la nostra sensazione quella di essere ancora lontani dalle soluzioni
chirurgiche ideali in quanto le attuali conoscenze e applicazioni costituiranno
probabilmente i presupposti per nuove strategie biologico-chirurgiche quali la terapia
genica e lingegnerizzazione dei tessuti.

CONCLUSIONI
Da diversi anni la metodologie di allenamento per atleti maturi ormai orientata
sulla massima ed esasperata specializzazione (praticamente giocare a tennis
simulando le situazioni di gara pi difficoltose sotto tutti i punti di vista dellimpegno
delle capacit motorie e della tecnica). evidente che atleti che hanno fatto un cattivo

125

rodaggio nelle fasce giovanili (attivit polivalente e di costruzione muscolare)


possono poi incorrere in una serie di infortuni.
Comunque, per prima cosa necessario un ottimale recupero delle funzioni delle
strutture traumatizzate.
Quindi una riabilitazione senza fretta di reiniziare con carichi di allenamento elevati.
Pertanto, dopo opportuna fisioterapia e in assenza di infiammazione e dolore si pu
operare nel modo seguente (andrebbe, comunque prima identificata la causa che ha
portato al trauma: es. muscolo troppo accorciato oppure troppo debole, ecc., in
modo da attuare un intervento meno generico):
A) METODO DI RAFFORZAMENTO MUSCOLARE: Metodo dei carichi
ripetuti (adattato per fasi, dalla riabilitazione iniziale al potenziamento finale).
Si articola in 3 fasi, ciascuna della durata di circa 6 settimane, con 3 sedute
settimanali:
1^ Fase: Obiettivo riabilitazione agendo con un cauto incremento della forza e
rafforzamento delle strutture biologiche passive (tendini dei muscoli, legamenti e
struttura articolare in genere). Rispettare eventuali segnali di dolore localizzato. Il
carico deve permettere almeno 18-20 ripetizioni per serie.
2^ Fase: Obiettivo un pi elevato, ma sempre cauto, incremento della forza e
rafforzamento delle strutture passive. Il carico deve permettere almeno 14-16
ripetizioni per serie.
3^ Fase: Obiettivo incremento della forza. Carico che permetta circa 10-12 ripetizioni
per serie.
Per ogni gruppo muscolare (esercizio) vanno eseguite in ciascun allenamento
(mediamente 3 settimanali) 4 serie intercalate da 2-3 minuti di recupero.
Prima di ogni allenamento effettuare un buon riscaldamento generale e specifico
(muscoli e articolazioni interessate).
B) ESERCIZI DI RAFFORZAMENTO DEI MUSCOLI DELLE COSCE:
Essenziali:
- Leg extension
- Leg curl
Facoltativi:
- Slanci delle gambe da in fuori in dentro con pulley machine (con cavigliera) o
Adduction machine.
- Slanci delle gambe in fuori con pulley machine (con cavigliera) o Abduction
machine.
Nei movimenti di flessione e di estensione della gamba (Leg curl e leg extension)
lesecuzione non deve essere portata a massima escursione (massima chiusura o
apertura) in modo da non forzare le strutture articolari.

126

C) ESERCIZI DI STRETCHING PER I MUSCOLI FLESSORI E MUSCOLI


ESTENSORI DELLA GAMBA
- 4 serie per ogni piano di escursione della coscia (4 esercizi), verso avanti, verso dietro,
verso lesterno e verso linterno. Anche per lo stretching porre attenzione alla
possibilit di massima chiusura o apertura dellangolo di escursione del ginocchio
(non forzare in presenza di dolore).
Per quanto riguarda la preparazione atletica, una volta recuperata la funzionalit
ottimale, ti riporto una traccia gi consigliata ad altri amici e opportunamente
modificata.
Ovviamente la programmazione di un allenamento va fatta dal tecnico esperto
presente costantemente sul posto che deve considerare diversi aspetti come lo stato di
preparazione e carenze da colmare, tempo disponibile settimanalmente per allenarsi, i
mezzi a disposizione, ecc. Inoltre deve adattare il programma, anche del ciclo
settimanale, alla condizione fisica giornaliera dellatleta, alzando o abbassando le
intensit di lavoro, inserendo o togliendo gli esercizi, ecc.
Partendo 4-5 mesi prima di iniziare un torneo o competizione importante si possono
dedicare:
- 2,5-3 mesi al PERIODO PREPARATORIO, da suddividere in due fasi (2 mesocicli)
di circa 6 settimane ciascuna;
- 1,5-2 mesi al PERIODO AGONISTICO (1 mesociclo) , quindi alle esercitazioni
specifiche che caratterizzano la competizione.
Le PRIME 5-6 SETTIMANE DEL PERIODO PREPARATORIO (1 mesociclo)
possono essere dedicate ad un lavoro pi generale di resistenza, tendente a gettare le
basi su cui inserire in seguito un lavoro di resistenza pi specifica. Inoltre si pu
effettuare un lavoro di rafforzamento e velocizzazione per gli arti inferiori utilizzando
esercitazioni a carico naturale. Disponendo di 3 allenamenti settimanali si potrebbe
effettuare il seguente lavoro:
- 1 allenamento dedicato al lavoro medio: fino a 60 minuti con intensit pi elevata
portando la frequenza cardiaca intorno a 150-170 (VO2 max al 75% circa del
massimo). Utile per elevare il consumo di ossigeno, la funzionalit enzimatica e
mitocondriale;
- 2 allenamento dedicato al lavoro breve e veloce: 2 serie di 15-20 minuti ciascuna,
con frequenza cardiaca intorno a 165-175 (VO2 max all80-85% del massimo).
Metodo utile se, unito al lavoro medio, per rafforzare sia il meccanismo aerobico che
quello anaerobico lattacido. I ritmi pi elevati del movimento trasformano e
ottimizzano le coordinazioni nei regimi pi elevati. Inoltre, grazie alla maggiore
intensit vengono a interrelarsi in maniera ottimale le esigenze metaboliche, tecniche e
volitive;
- 3 allenamento simile al primo o al secondo in relazione al susseguirsi delle settimane
(la 1^ settimana uguale al 1, la 2^ uguale al 2, la 3^ uguale al 1, la 4^ al 2*, ecc.);

127

In almeno 2 dei 3 allenamenti settimanali, nella fase iniziale dopo il riscaldamento


generale, inserire circa 30 minuti di esercizi a carico naturale per gli arti inferiori e la
fascia addominale con lobiettivo di migliorarne la forza generale e la forza rapida.
In alcuni esercizi lesecuzione pu essere fatta in avanzamento o sul posto (esempi):
- Piedi e gambe: Corsa a slalom; Saltelli (varie modalit);
- Cosce e anche: Andatura da semiaccosciata; Andatura in piegata frontale; Salti e balzi
(varie modalit); Piegate laterali e Piegate frontali; Salite su panca o rialzo;
- Addominali antero-laterali e lombari: scegli quelli che ritieni pi adatti. Ricordati
comunque di inserire anche esercizi che prevedono torsioni del busto (muscoli obliqui
delladdome).
Lesecuzione degli esercizi deve essere corretta e al massimo della velocit e
dellescursione articolare.
Per la metodologia per la forza rapida vedi su Sportraining a Forza e ipertrofia la
sezione dedicata ai Metodi.
Per evitare recuperi lunghi tra le serie di uno stesso esercizio, possibile alternare i
gruppi muscolari maggiormente impegnati passando dallesecuzione quasi immediata
di una serie per le cosce-anche ad una per i piedi-gambe, recuperando completamente
quando lesecuzione non pi abbastanza veloce.
Inoltre, non occorre fare 4-6 serie per esercizio, o meglio, possono essere utilizzati 4-6
esercizi diversi (una serie ciascuno) purch riferiti ad uno stesso gruppo muscolare.
Quindi lo stesso allenamento, pur mirato a poche regioni muscolari, pu diventare
molto vario utilizzando in continuazione diversi esercizi.
Praticamente un p come avviene nelle esercitazioni in circuito, l'importante fare i
giri (serie) previsti.
Le ULTIME 5-6 SETTIMANE DEL PERIODO PREPARATORIO (2
mesociclo) possono essere dedicate ad un lavoro pi specifico di resistenza,
tendente al collegamento con la specificit della gara.
- 1 allenamento dedicato al lavoro breve e veloce: uguale al precedente, ovvero 2 serie
di 15-20 minuti ciascuna, con frequenza cardiaca intorno a 165-175 (VO2 max all8085% del massimo).
- 2 allenamento dedicato alla Potenza lattacida si utilizzano distanze brevi tra i 100300 metri, da percorrere a ritmo molto elevato (oltre l85% del massimo) in serie e
ripetizioni (4-5 serie da 5-6 ripetizioni ciascuna), con recupero di 3-4 minuti tra le
ripetizioni e 6-8 minuti tra le serie. La frequenza cardiaca pu raggiungere e superare
200.
- 3 allenamento dedicato alla Potenza alattacida: si caratterizza per un lavoro al
massimo della velocit contro la resistenza offerta dal corpo o da un attrezzo di peso
adeguato. Solitamente si eseguono 4-6 serie intervallate da recupero di circa 3 minuti.
I mezzi maggiormente utilizzati sono:
- balzi e saltelli in varie modalit esecutive (posizione di piegamento pi o meno
accentuata) utilizzando anche ostacoli e piccoli sovraccarichi alla cintura;
- sprint su distanze brevi (da 10 a 60 m.) in piano e fino a 30 m. in salita;
- salita veloci di gradoni.
128

Al termine del 1 o del 2 allenamento settimanale, nella fase iniziale dopo il


riscaldamento generale, inserire circa 30 minuti di esercizi a carico naturale per gli
arti inferiori e la fascia addominale con lobiettivo di migliorarne la forza generale e la
forza rapida (come nel precedente periodo).
Il PERIODO AGONISTICO consiste in vere e proprie prove di gara effettuate con
intensit leggermente superiore o inferiore. Pertanto allenamento che simula la gara in
tutti gli allenamenti settimanali. Alcuni elementi delle esercitazioni previste nel
periodo precedente possono essere inserite fino a circa 7-10 giorni prima dellinizio
della competizione, in relazione a particolari esigenze (carenze) specifiche soggettive.
Ovviamente i parametri indicati hanno valore generale e vanno adattati allo stato di
allenamento e alla situazione fisica giornaliera.
Quindi ogni allenamento va affrontato in condizioni ottimali di recupero e limitandone
eventualmente lintensit di impegno.
Va tenuto presente che metodologie nuove e ad alta intensit possono procurare un
abbassamento iniziale della condizione fisica, solitamente le prime 2 settimane.

129

CAPITOLO 6
LA GESTIONE PSICOLOGICA DELLATLETA
INFORTUNATO
6.1 Infortunio: prevenzione e riabilitazione psicologica
Linfortunio e, pi in generale, il dolore, appartengono alla logica dello sport.
Tuttavia, mentre il dolore pu assumere per un atleta diversi significati (anche
positivi, se si pensa al performance routine pain, cio al dolore fisico che preannuncia
lentrata nello stato di forma, o al dolore-allarme, che suggerisce linterruzione
dellattivit in corso segnalando la possibilit di unimminente lesione), linfortunio
vero e proprio (inteso come incidente inatteso) rappresenta inevitabilmente un evento
destabilizzante, in misura maggiore o minore, lequilibrio emotivo e, a volte,
psicologico, dello sportivo.
Un cattivo adattamento allinfortunio pu, infatti, comportare, a seconda dei fattori
contestuali e della personalit dellatleta in questione, la comparsa di sensazioni di
rabbia e impotenza, sbalzi di umore, sensi di colpa, domande ossessive circa il proprio
ritorno alla normalit, pensieri irrazionali e depressivi [Patitpas e Danish, 1995],
ritorno insicuro allattivit, abbandono precoce dello sport praticato e, nei casi pi
gravi, sindrome del dolore cronico e grief reaction (reazione simile a quella che
potrebbe seguire il lutto di una persona cara), con la conseguente compromissione del
normale funzionamento dellindividuo in famiglia, negli studi o sul lavoro, e nelle
relazioni interpersonali
Lo sport, purtroppo, anche questo. Spetta, dunque, alla psicologia applicata in
ambito sportivo fornire strumenti utili sia per latleta sia per lallenatore sensibile alla
tematica o che debba confrontarsi con ragazzi infortunati e/o a rischio frequente di
inattivit; il tutto nella duplice ottica riabilitativa (la gestione psicologica dellatleta
nella fase di riposo forzato da infortunio) e, soprattutto, preventiva (conoscenza da
parte dellallenatore dei segnali di allarme e attuazione di modalit relazionali e
comportamentali protettive).
Lallenatore pu, infatti, a tale proposito, rivestire un ruolo fondamentale e
insostituibile, nella consapevolezza che, accanto ai fattori fisici / tecnici predisponenti
linfortunio (come la conformazione fisica / muscolare del soggetto e lovertraining o
allenamento eccessivo), esistono quelli psicologici e personologici dellatleta; iniziare,
per esempio, a riflettere su quesiti del tipo << che persona sto allenando >>, << com
il suo senso di controllo sulle situazioni >>, << come reagisce solitamente alle sfide
>>, << quanta energia investe nello sport >> significa iniziare a conoscere lhardness
o durezza mentale del proprio atleta [Gentry e Kobasa, 1979], fattore individuale che,
se buono, rappresenterebbe una variabile protettiva rispetto linfortunio (diminuisce,
cio, la probabilit di cadervi) ma potrebbe diventare elemento di ostacolo
alladattamento post-traumatico nel caso di incidente avvenuto. Da non dimenticare,
130

inoltre, la ri-progettazione degli obiettivi agonistici e competitivi dellatleta che


ritorna allattivit dopo la riabilitazione (goal setting realistico), compito essenziale
per un allenatore al fine di evitare nello sportivo delusioni immediate ed ansie
ingestibili per la richiesta di confronti competitivi eccessivamente difficili ed
impegnativi rispetto il suo stato attuale fisico e psicologico.
E latleta, invece? Di cosa ha bisogno?
E importante convincersi che, per latleta infortunato, lo stress maggiore
generalmente non lincidente in se stesso (che rappresenta, comunque, un modo per
riposarsi dagli allenamenti), bens proprio il non sapere cosa volere! In altre
parole, si pensa di poter andare avanti senza lidentit di atleta (temporaneamente
perduta a causa dellinattivit) ma c chi non vi riesce.
Per tale motivo il soggetto infortunato va, innanzitutto, aiutato a capire cosa gli serve,
a ridefinire le priorit che si era prefissato prima dellincidente, ad allargare i suoi
interessi anche ad ambiti non sportivi consigliandogli, al tempo stesso, di mantenere i
contatti con il suo sport, lallenatore e la squadra. In una parola, latleta va aiutato
(sempre e comunque ma, a maggior ragione, se inattivo) ad essere una persona
equilibrata, a riprendersi la propria identit di sportivo ma con un atteggiamento
mentale moderato, capace di accettare emozioni negative e momenti di stasi o
peggioramento, un atteggiamento mentale diverso, quindi, rispetto quella durezza
psicologica necessaria negli allenamenti e nei momenti di forma fisica. Meno rigidit,
dunque, per poter affrontare correttamente le proprie debolezze, che possono anche
comprendere sentimenti di colpa per aver abbandonato la squadra, valutazioni
esagerate circa i miglioramenti nella guarigione, progressiva crescita della dipendenza
da medici o fisioterapisti, ripetuti tentativi affrettati di ritorno alle competizioni, rapidi
e continui cambiamenti di umori, e tendenza al ritiro sociale (questultimo non da
sottovalutare se si pensa alle ripercussioni che pu avere su autoimmagine e autostima
della persona).
Non solo. E importante per latleta conoscere il proprio problema fisico e
documentarsi (per esempio leggendo libri e guardando illustrazioni) sul tipo di
infortunio subito, in modo da poter avere unimmagine mentale sufficientemente
chiara della propria lesione e sentirsi il pi possibile soggetto attivo nel processo di
riabilitazione.
In una espressione, latleta cerchi di riprendersi un po di controllo, impegnandosi
con senso critico e atteggiamento interattivo nella terapia fisica riabilitativa ma anche
allenandosi, questa volta mentalmente, con il Mental Training. Con limagery
(ripetizione mentale di un gesto motorio o di uno scenario come se lo si stesse
eseguendo o vivendo in quel preciso istante) e le strategie cognitive di controllo del
dolore, per esempio.
Se vero, infatti, che leffetto Carpenter (incremento dellattivit muscolare in certi
segmenti corporei dovuto non al movimento effettivo ma alla pura ripetizione mentale
del movimento stesso di quei segmenti mentre il soggetto si trova in condizione di
riposo e, dunque, da fermo) dato dallimagery consentirebbe di rimanere tecnicamente
e muscolarmente allenati anche in stato fisico di effettivo riposo [Schmidt 1988;
Jowdy e Harris, 1990], recenti studi relativi ad allenamenti sistematici e regolari alla
131

healing imagery (immaginare metafore di guarigione, per es. una cascata di acqua
fredda che spegne il fuoco nel proprio ginocchio, come pure un ponte solido e
flessibile piuttosto che un rotula di vetro) e alla soothing imagery (immaginare
situazione bucoliche e rilassanti) dimostrerebbero lefficacia dellimmaginazione
mentale nel processo di recupero organico e, soprattutto, nella riduzione dellattivit
del simpatico a favore del parasimpatico, con conseguente allentamento della
contrattura antalgica, produzione di emozioni positive e contrasto di immagini
negative. Utile, inoltre, per latleta, la conoscenza delle principali strategie di pensiero
funzionali al controllo del dolore, quali il mantenimento di un focus attentivo esterno
(distrarsi per es. ascoltando musica o guardando uno spettacolo interessante),
lattivit cognitiva ritmica (per es. contare a ritroso da 100 a 1 o canticchiare
ritornelli), il riconoscimento del dolore (decidere di guardare il dolore
immaginando, per es., la circolazione del sangue che lo porta via), il coping
drammatizzato (per es. immaginarsi in una situazione epica in cui sopportare il dolore
porta al trionfo o alla conquista).
Tante, dunque, ma ben definite, le misure possibili da adottarsi. Una cosa certa:
allatleta piace essere protagonista. Spetta a noi ricordargli che pu esserlo anche da
infortunato.
Destinatari
allenatori sensibili alla problematica per motivi preventivi o perch chiamati a
confrontarsi con atleti infortunati o predisposti allinfortunio
atleti in stato di riposo da infortunio o atleti in attivit ma soggetti ad incidenti
muscolari/ossei frequenti
Obiettivi
Gli obiettivi perseguibili si distinguono in
- obiettivi formativi (rivolti agli allenatori): finalizzati ad approfondire nel tecnico
le conoscenze relative le diverse modalit della mente di affrontare situazioni
demergenza, i fattori predisponesti linfortunio e i segnali dallarme, le paure
dellatleta, latleta in burnout e latleta infortunato, i fondamenti della relazione
daiuto, le strategie di coping (fronteggiamento dello stress) in ambito sportivo.
- obiettivi mentali (rivolti agli atleti): finalizzati ad agevolare nellatleta i processi
di ridefinizione delle priorit, accettazione del trauma, delle emozioni negative e
degli eventuali peggioramenti nella guarigione, gestione cognitiva del dolore e
della paura, comunicazione efficace con il proprio allenatore.

Metodologia e modalit degli incontri


132

La metodologia di approccio adottata durante gli incontri si differenzia in funzione


della categoria degli interessati (atleti piuttosto che allenatori) e dellottica allinterno
della quale viene strutturato lintervento (preventiva piuttosto che riabilitativa); si
prevede, comunque, una fase puramente formativa (lezioni e visione di filmati) alla
quale eventualmente affiancare un discorso di tipo clinico (sostegno o tecniche di
Mental Training per latleta).

133

6.2 Le Reazioni dellatleta allinfotunio


Perch capita l'infortunio?
Chiediamoci di chi o di che cosa stata la responsabilit dell'accaduto. Frequenti
spiegazioni si ritrovano nella carenza di concentrazione/attenzione, nel non adeguato
inserimento nel gioco, nella espressione troppo accentuata e mal canalizzata
dell'aggressivit dell'atleta, nella gestione dell'ansia e dei fattori stressanti presenti ed
infine
nel
mancato
calcolo
del
rischio
dell'azione.
Le reazioni immediate da parte dell'atleta.
L'agonista pu negare parte dell'accaduto o non credere alla sua gravit, si allontana
per un fatto di nervosismo da chi gli racconta come sono andati i fatti o da chi lo vuole
semplicemente consolare, pu arrivare al rifiuto delle cure mediche dicendo che lui
non ne ha bisogno e gestire male il rapporto con il fisioterapista.
La personalit dell'atleta e la relazione con precedenti infortuni influiranno sulla
gravit dell'infortunio: un atleta che ha una capacit psicologica innata di recupero
rispetto agli eventi stressanti e che ha alle spalle diversi ricordi legati a momenti di
difficolt che ha saputo superare reagir in maniera molto pi positiva rispetto
all'atleta giovane, smanioso, inesperto e magari con un ruolo di punta.
L'importanza del momento agonistico estremamente rilevante: essere in campo al
pi presto possibile per l'atleta pu divenire un'ossessione e scatenare una serie di
dubbi sulla sua felice e rapida ripresa.

134

6.3 La riabilitazione psicologica


La presa di coscienza di quello che successo e di quello che sta succedendo al suo
corpo porter l'atleta ad acquisire maggiore consapevolezza sui suoi limiti e sui rischi
che chi fa sport in modi diversi deve affrontare; se non subentra il fatto di accettare
l'evento l'atleta psicologicamente rester ancorato a questa parte del passato, senza
riuscire a futurizzare. L'elaborazione di ogni fase (cause, reazioni, tempi di
riabilitazione) deve essere presa sul serio e curata in ogni suo dettaglio, altrimenti
l'atleta rischier di soffermarsi spesso, durante la sua carriera, su quello che non
riuscito ad affrontare a tempo debito.
I tempi di recupero (psicologico e fisico) sono fondamentali soprattutto in ambito
professionistico: spesso l'atleta che ancora non si ripreso del tutto in occasione di
grandi eventi sportivi, aiutato dallo staff medico che lo circonda, talvolta scende in
campo con il trauma alla gamba guarito ma con la paura di farsi male e battere il
ginocchio nello stesso punto, compromettendo maaggiormente la situazione. Quando
parliamo di infortunio possiamo pensare solo ad uno stop dall'attivit agonistica di
qualche settimana, a volte invece si tratta di dover subire parecchi esami ed
accertamenti, seguire delle terapie farmacologiche o fisioterapiche specifiche anche
dolorose e faticose, dover aver bisogno di protesi o tutori temporanei e persino
affrontare
una
operazione
chirurgica.
L'importanza di avere vicino delle persone care che formano la rete sociale dell'atleta
(parenti, amici, fans, colleghi) importante per la velocit di recupero dall'evento;
anche vedere nella propria stanza d'ospedale i componenti della squadra o del team
offre un sostegno che si rivela preziosissimo.
Paura nel rientrare in gara dopo uninfotunio.
Anche gli atleti di alto livello dichiarano di trovarsi di fronte allemozione della paura
nel momento in cui rientrano dopo uninfortunio. Esistono quindi blocchi psicologici
ed eventuali relazioni con esperienze pregresse di infortuni.
Ci che accomuna le attivit sportive il continuo tentativo di portare alleccellenza e
ai limiti delle possibilit umane una data abilit.
Lagonismo, laspirazione alla vittoria, la caccia dei record, spingono alla ricerca di
prestazioni massime e, di conseguenza, anche le intensit emozionali risultano
amplificate al massimo, sia in senso positivo che negativo.
In alcuni casi la paura pu rappresentare un vero problema e spesso si verificano
situazioni in cui i coach, non preparati a gestire simili circostanze non riesono ad
aiutare concretamente i propri atleti. La gestione errata di tali situazioni pu causare
labbandono allattivit.
La paura pu bloccare i processi di acquisizione di nuovi elementi o impedire
lesecuzione corretta di quelli che gi fanno parte del bagaglio tecnico dellatleta.
Stati emotivi di paura e ansia possono, infatti, influenzare molto negativamente
lallenamento e la prestazione.
135

In conclusione auspicabile effettuare studi sugli aspetti emotivi e cognitivi che


caratterizzano la paura e lo sviluppo di strategie operative atte a controllare e gestire
nel miglior modo questemozione disabilitante cos da facilitare loperato di tecnici e
atleti. Purtroppo la pressione da parte degli sponsor rallenta il recupero psicologico
dall'infortunio poich rincara la dose di ansia e di timore che l'atleta si porta con s e
qualche volta il rischio di utilizzare delle sostanze dopanti per accelerare il momento
del rientro in campo diventa una realt.

136

CONCLUSIONI
Dai dati da noi ottenuti con questo lavoro abbiamo raggiunto non tanto delle
certezze ma indicazioni che un coach deve prendere in considerazione, se lo
ritiene opportuno, in maniera professionale, poich si inserisce in un mondo
(tennistico) pieno di difficolt ma anche pieno di soddisfazioni che potranno
essere ottenute solo con una programmazione corretta.
Abbiamo constatato che si dovrebbe dare molta pi importanza alla
professionalit dei preparatori fisici e dello staff medico perch levoluzione
del tennis non pu prescindere da unorganizzazione tecnica costruita su uno
staff con figure professionali ben scelte. Io sono il maestro e faccio anche lo
psicologo, il preparatore fisico, il fisioterapista, il dietologo non far mai
raggiungere nessun tipo di obiettivo.
Crediamo che lallenatore debba avere la maggiore competenza possibile in
tanti campi, ma non la presunzione di poter gestire da solo unatleta.
A livello preventivo, a proposito degli infortuni, si dovrebbe dare molta pi
importanza alle varie fasi di riscaldamento con particolare attenzione allo
stretching e successivamente ai sovraccarichi dosati nella maniera pi
opportuna possibile.
Infine riteniamo sia giusto considerare biomeccanicamente il gesto proprio
per prevenire infortuni che si possono determinare a lungo termine dopo aver
fatto scorrettamente numerosi gesti tecnici o fisici.

137

Bibliografia
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