AUTOCERTIFICAZIONE DELLO STATO DI SALUTE maggiorenni

Io sottoscritto/a__________________________________________________________________________ Nato/a a ____________________________________________in data______________________________ Residente a ____________________________________________ (Prov.________) In via______________________________________________________n__________

Iscritto ad una delle competizioni sportive del Playsummer, evento che si svolge a Pontecagnano-Faiano dal 16 al 24 Luglio 2011 nelle aree gioco di via toscana e della scuola media picentia

DICHIARO di trovarmi in stato di buona salute e di essere in grado di poter svolgere le attivit proposte durante il torneo DICHIARO che quanto sopra corrisponde al vero e sollevo lorganizzazione da responsabilit derivanti da problematiche di salute conosciute, ma non dichiarate nel presente modulo. DICHIARO di essere a conoscenza del fatto che gli organizzatori non hanno specifiche competenze medicoinfermieristiche.

Luogo e data firma leggibile