CONSENSO INFORMATO

per l'esecuzione di interventi di "trucco permanente"

Il presente documento è finalizzato a consentire al cliente una piena comprensione delle implicazioni e dei poten-
ziali rischi per la salute legate alla sottoposizione del trattamento di trucco permanente, inteso come azione basata
sull'inserimento sottocutaneo di pigmenti colorati e riconducibile ad un'evoluzione tecnica dell'attività comunemente
definita "tatuatorio". Il cliente è tenuto a leggere con attenzione il presente documento, a porre eventuali richieste di
chiarimenti all'operatore e, solo ove ritenga di aver pienamente compreso quanto ivi esposto, sottoscrivere il presente
modulo a conferma della sua integrale comprensione e della veridicità delle dichiarazioni richieste per la realizzazione
del servizio.
Il cliente - consapevole dell'importanza delle seguenti informazioni - dichiara e autocertifica quanto segue: (a) è mag-
giorenne*, (b) non soffre di patologie cardiache, neurologiche o emocoagulative, (c) non è in un periodo di puerperio
(gravidanza e allattamento), (d) non è sotto l'influenza di droghe o alcool, (e) non è sottoposto a terapie farmacologi-
che (essendo consapevole che l'assunzione di determinati prodotti farmacologici può interagire negativamente con
l'insorgere di conseguenze dannose per la salute in occasione di sessioni di trucco permanente). Il cliente si è accertato
che tutta l'attrezzatura utilizzata per l'effettuazione della prima seduta e di tutte le altre sedute necessarie a completare
o mantenere in vita il trattamento richiesto, è sterile e monouso e che la struttura presso la quale viene eseguita la pre-
sente sessione di trucco permanente presenta idonee condizioni igieniche in quanto è consapevole che, in assenza del
rispetto di idonee prassi e procedure igieniche, praticando la trucco permanente, si può andare incontro a infezioni sia
per trasmissione ematica, come i prioni e i virus dell'epatite B e C, e HIV (virus dell'AIDS), sia a quelle per trasmissione
non ematica, come il tetano, le infezioni batteriche della ferita da stafilococchi e streptococchi che possono provocare
anche malattie gravi. Oltre essere stato sufficientemente informato su tutti i possibili rischi legati alla decisione di sotto-
porsi a questa pratica, sono state date al cliente spiegazioni dettagliate riguardo al possibile insorgere di fenomeni in-
desiderati quali: (a) rigetto del pigmento e a reazioni allergiche, (b) cicatrizzazioni anomale, (c) migrazioni del pigmento
sottocute che potrebbero anche causare depositi eccessivi di colore (piccole macchie scure) e (d) viraggi dei pigmenti
nel tempo. In particolare, il cliente è stato informato del fatto che in assenza di una prova allergologica effettuata da
personale sanitario, la sottoposizione a dermopigmentazione può causare reazioni allergiche anche di grave entità che
si possono manifestare anche a distanza di settimane dalla sessione di Trucco permanente. Il cliente, al fine di limitare
l'insorgere dei rischi sopra esposti, si impegna, nel periodo di cicatrizzazione conseguente a tutte le sedute svolte, a
seguire le istruzioni riportate sul memorandum consegnatogli.
Il cliente è stato informato del fatto che, nel derma, la permanenza dei pigmenti bio-assorbibili utilizzati per la presente
sessione di trucco permanente è strettamente legata a fattori soggettivi, pertanto la durata del lavoro svolto è diffi-
cilmente misurabile e non può essere stabilita preventivamente. Il cliente è stato informato che per il raggiungimento
di un buon risultato sono necessarie almeno due sedute, ma in alcuni casi potrebbero essere necessarie delle sedute
aggiuntive. È consapevole che tra una seduta e l'altra dovranno passare almeno 40 (quaranta) giorni. Per quanto sopra
egli accetta tutte le conseguenze che possono derivare dalla decisione di sottoporsi a questo trattamento, sollevan-
do , ovvero operatori da questa incaricati, da qualunque responsabilità.
Il cliente dichiara sotto la propria responsabilità che i seguenti dati sono veritieri e corretti.

Specifiche dell'intervento
Nome Cognome

Numero Documento di riconoscimento

Telefono

Tipo di intervento

Firma

*Compilare in caso di cliente minorenne

Nome Cognome

Numero Documento di riconoscimento

PADRE / MADRE del minore succitato, informato/a sui possibili rischi derivanti dall’esecuzione di una sessione di
trucco permanente, avendo letto attentamente il presente modulo, consento l’effettuazione sul minore del sopraindi-
cato intervento.

Firma
Prova colore

La prova colore è una procedura consigliata nella “Dermopigmentazione” per valutare l’eventuale viraggio sottocute
o l’assestamento del pigmento a distanza di tempo. Inoltre tale procedura potrebbe ridurre i rischi di reazioni allergi-
che ai pigmenti. In caso di rifiuto di sottoporsi a tale prova, effettuata con prodotti utilizzati per la sessione di trucco
permanente, il cliente esonera l’operatore da qualsiasi responsabilità dovuta a reazioni impreviste, mutamento del
colore e a qualsiasi altra anomalia accertata per intollerabilità al prodotto.

Prodotti utilizzati (codice colori)

Zona
Data

Rifiuto la prova colore Chiedo di effettuare la prova colore

Firma

Copertura dei lavori eseguiti da terzi

In caso di lavori definiti “cover-up”, ossia lavori eseguiti da altri operatori, il cliente è stato informato che per il
raggiungimento di un risultato ottimale è necessaria la rimozione attraverso laserterapia del vecchio lavoro. Con la
presente firma il cliente dichiara di non voler sottoporsi al trattamento laser.
Il cliente richiede a (NOME DEL CENTRO)
o a persone che lo/la rappresentano, di migliorare il lavoro già presente attraverso un ciclo di sedute distansiate da
almeno 30 giorni. II cliente è consapevole che potrebbero essere necessarie più sedute per il raggiungimento di un
buon risultato. Il numero di sedute non è mai inferiore a 3 (tre). Il cliente è stato informato che in caso di utilizzo di
color carne (definiti “skin tone”), la zona trattata non potrà più essere sottoposta a trattamenti laser. In caso contrario
la zona dermopigmentata con tali colori si scurirà in seguito alla trasformazione dei pigmenti bersagliati dal fascio di
luce laser.
Per quanto sopra, il cliente solleva (NOME DEL CENTRO) da qualsiasi respon-
sabilità proveniente dal tentativo di bonifica o recupero del lavoro da correggere.

Firma
Privacy: Informativa ai sensi dell’art. 13 del Reg. Eur. EU/2016/679

A seguito dell’entrata in vigore del Reg. Eur. EU/2016/679 (di qui in avanti anche solo GDPR), la Società
,
B con sede in
in persona del legale rappresentate pro tempore Sig. , P.IVA ,
e-mail tel: provvederà al trattamento dei dati personali da Lei forni-
ti, o che saranno acquisiti da nell’esecuzione del rapporto contrattuale, in conformità con
quanto prescritto dalla normativa citata e secondo principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua
riservatezza e dei Suoi diritti. In particolare, per i servizi che l’interessato può chiedere a
i dati forniti possono avere natura “particolare” nel senso previsto dall’art. 9 del GDPR (dati relativi alla salute quali
ad es. allergie, herpes, psoriasi, eczema, stato di gravidanza ecc.)

Modalità e finalità del trattamento dati

La informiamo che i dati verranno trattati con il supporto dei seguenti mezzi:
a) Cartacei (moduli di registrazione, moduli d’ordine, ecc.)
b) Informatici (software gestionali, contabili, ecc.)

con le seguenti finalità:

a) erogazione dei servizi richiesti dal Cliente o disponibili su portali gestiti da
(newsletter, materiale informativo, materiale omaggio), nonché conclusione del contratto di cui è parte l’interessato
b) fini amministrativi e contabili correlati ai contratti di servizio;
c) erogazione servizio di finanziamento se richiesto dal cliente.
Alla fine del trattamento viene effettuata corretta archiviazione adottando idonee misure minime di sicurezza.
L’eventuale rifiuto nel consentire il trattamento dei dati comporta l’impossibilità di usufruire del servizio richiesto
dall’utente.

Base giuridica

Il conferimento dei dati è obbligatorio per tutto quanto è richiesto dagli obblighi legali e contrattuali e pertanto l’e-
ventuale rifiuto a fornirli in tutto o in parte può dar luogo all’impossibilità di fornire i servizi richiesti.

Categorie di destinatari

Ferme restando le comunicazioni eseguite in adempimento di obblighi di legge e contrattuali, tutti i dati raccolti ed
elaborati potranno essere comunicati esclusivamente per le finalità sopra specificate alle seguenti categorie di inte-
ressati:
• Dermopigmentiste;
• Dipendenti del centro estetico;
• Contabili ed amministrativi;
• Professionisti o società di servizi amministrativi, contabili e fiscali che svolgono queste attività per nostro conto
quale responsabile del trattamento;
• Strutture esterne, che si occupano della gestione tecnica ed informativa della nostra infrastruttura informatica
quali responsabili del trattamento;
• Amministrazione finanziaria (Agenzia delle Entrate);
• Avvocati e consulenti legali o fiscali;
• Istituti di credito nel caso siano richiesti servizi di finanziamento dal/dalla cliente.

Periodo di conservazione

I dati vengono conservati e trattati presso la sede della scrivente in formato cartaceo e/o elettronico, con adeguate
misure di tutela.
I dati obbligatori ai fini contrattuali e contabili sono conservati per il tempo necessario allo svolgimento del servizio.
Il periodo di conservazione dei dati è fissato, in ogni caso, in un massimo di anni 10 dalla cessazione del vincolo
contrattuale, salvo diverso termine ove stabilito dalla normativa vigente.
I dati di chi non acquista o usufruisce di prodotti/servizi, pur avendo avuto un precedente contatto con
, saranno immediatamente cancellati o trattati in forma anonima, ove la loro
conservazione non risulti altrimenti giustificata, salvo che sia stato acquisito validamente il consenso informato degli
interessati relativo ad una successiva attività di promozione commerciale o ricerca di mercato.
Per i dati relativi alla salute è necessario indicare uno specifico interesse. Nel caso in cui i dati non vengano utilizzati
gli stessi saranno con diligenza conservati nel pieno rispetto di quanto disciplinato all’art. 32 GDPR riguardanti le
misure di sicurezza.

Diritti dell’interessato

Ai sensi del Regolamento europeo 679/2016 (GDPR) e della normativa nazionale, l’interessato può, secondo le mo-
dalità e nei limiti previsti dalla vigente normativa, esercitare i seguenti diritti:
• richiedere la conferma dell’esistenza di dati personali che lo riguardano (diritto di accesso);
• conoscerne l’origine;
• riceverne comunicazione intelligibile;
• avere informazioni circa la logica, le modalità e le finalità del trattamento;
• richiederne l’aggiornamento, la rettifica, l’integrazione, la cancellazione, la trasformazione in forma anonima, il
blocco dei dati trattati in violazione di legge, ivi compresi quelli non più necessari al perseguimento degli scopi
per i quali sono stati raccolti, la portabilità dei dati;
• nei casi di trattamento basato su consenso, ricevere i propri dati forniti al titolare, in forma strutturata e leggibile
da un elaboratore di dati e in un formato comunemente usato da un dispositivo elettronico;
• il conferimento dei dati è facoltativo; tuttavia, l’eventuale rifiuto di fornire tali dati potrebbe comportare la man-
cata o parziale esecuzione del contratto e l’impossibilità di prosecuzione del rapporto.
• il diritto di presentare un reclamo all’Autorità di controllo che è il GARANTE per la Protezione dei dati personali
mail: www.garanteprivacy.it.

Le richieste vanno rivolte alla società a mezzo e-mail

o al numero telefonico
Con la firma del presente modulo si esprime e si presta il consenso al trattamento dei propri dati personali per una o
più specifiche finalità come indicate nella presente informativa. In qualsiasi momento è possibile revocare il consenso
senza pregiudicare la liceità del trattamento basato sul consenso prestato prima della revoca.
Nel rispetto di quanto disciplinato dal GDPR io sottoscritto
manifesto il mio consenso disciplinato dall’art. 7 GDPR al trattamento dei miei dati personali nelle modalità e finalità
sopra riportate.
Tale consenso viene da me esercitato dopo aver preso visione dei contenuti della presente informativa nella sua
totalità.

Per manifestazione del consenso al trattamento dei dati personali

Firma leggibile del cliente

Firma leggibile del genitore se il cliente è minore di 18 anni

Firma leggibile

Malattie e stato di salute

Emofilia SI NO

Diabete Mellito SI NO

Epatite A,B,C,D,E,F SI NO

HIV+ SI NO

Malattie della pelle SI NO

Eczema SI NO

Allergie SI NO

Malattie autoimmuni SI NO

Siete predisposti a Herpes? SI NO

Malattie infettive/febbre SI NO

Epilessia SI NO

Problemi cardiovascolari SI NO

Assume anticoagulanti SI NO

È incinta? SI NO

Prende regolarmente medicamenti? SI NO

Ha un pacemaker? SI NO

Ha problemi con la guarigione delle ferite? SI NO

Ha consumato droga o alcool nelle ultime 24h? SI NO

È stato operato, irradiato o avuto qualche altro intervento medico nelle ultime 14 ore? SI NO

Pubblicazione di foto e video (facoltativa)

Con riferimento alle immagini (foto e video) riprese, il giorno presso

in occasione
ricevuta l’informativa ex art. 13 GDPR da , con sede in
con Partita Iva con la presente:
AUTORIZZA , a titolo gratuito, anche ai sensi degli artt. 10 e 320 cod. civ, per
quanto riguarda i minori di cui si esercita la rappresentanza, nonché ai sensi degli artt. 96 e 97 legge 22.4.1941,
n. 633 (diritti relativi al ritratto Legge sul diritto d’autore), la pubblicazione e/o diffusione anche sui social network
riferibili a (i.e. pagina facebook, instagram, etc.), in qualsiasi forma delle
proprie immagini sul sito internet di , nonché sui siti collegati alla stessa, su carta
stampata e/o su qualsiasi altro mezzo di diffusione, autorizza la conservazione delle immagini e dei video negli archivi
informatici della prende atto che le finalità delle pubblicazioni sono di carattere infor-
mativo e promozionale. Autorizza ogni forma di pubblicazione, utilizzazione, riproduzione e diffusione degli elementi
audio e/o visivi, in qualsiasi formato o adattamento, anche adoperando uno o più particolari degli stessi o in abbi-
namento con altre immagini, con il solo limite che le modalità di utilizzazione non siano tali da ledere l’immagine, la
reputazione ed il decoro.
Consapevole che in qualsiasi momento si potrà esercitare, nei confronti del titolare del trattamento, i diritti di cui agli
art. 15 - 21 del Regolamento UE 679/16, ovvero l’accesso ai dati, la rettifica, cancellazione, limitazione e l’opposizio-
ne al trattamento, potrà revocare in qualsiasi momento la presente liberatoria, rivolgendosi a
a mezzo e-mail , tel:

Firma

Alla cliente sono stati spiegati i seguenti rischi:

Durante il trattamento, nonostante la competenza del personale, e tutte le precauzioni, esiste una possibilità di
piccoli infortuni. Anche se i pigmenti sono naturali al 100% e privi di sostanze chimiche o metalli, esiste una remota
possibilità di allergie.
Durante o dopo il trattamento si può un verificare transitorio gonfiore, rossore, e/o prurito.
A seconda del tipo di pelle, dopo il primo trattamento possono apparire delle piccole croste con la conseguente
perdita di pigmenti (peli disegnati), e possono verificarsi cambiamenti di intensità di colore. Le sopracciglia nei primi
giorni saranno più scure del 40% circa, e più spesse del 15% circa. L’intensità del colore e lo spessore del pelo an-
dranno assottigliandosi nei primi giorni e circa dopo 7/15 giorni si stabilizzeranno.
La durata del colore è soggettiva e varia dai 10 ai 18 mesi, senza garanzia. La simmetria verrà sviluppata con gli occhi
chiusi, (con il viso rilassato e privo di mimica).

La prima correzione (ritocco), si potrà eseguire dopo circa quattro settimane dalla prima seduta, e nel caso di pelle
grassa è possibile che sia necessaria una 3° o una 4° seduta.

Il trucco permanente crea sempre delle piccolo lesioni cutanee, per questo motivo bisogna trattare con cura la pelle
dopo i trattamenti, per favorire una perfetta guarigione. L’inadeguata cura nella fase di guarigione della pelle può
portare ad insuccessi ed in questo caso non ha nessuna responsabilità.

Alla cliente sono stati spiegati i seguenti rischi:

Controindicazioni

• TEMPORANEE: herpes simplex o zoster, congiuntivite, debolezza del sistema immunitario, gravidanza/allatta-
mento, infiltrazioni medico-estetiche, chirurgia plastica, chemioterapia/radioterapia, laser, peeling, cicatrici in
corso di guarigione, patologie cutanee sulla zona da trattare (dermatiti, ematomi, eritemi) e infezioni batteriche,
virali o micotiche.
• SOTTO CONTROLLO MEDICO: diabete, emofilia, cardiopatia, HIV, anomalie cutanee.

Indicazioni pre-trattamento

24 ore prima:
Non assumere medicinali a base di eccipienti stimolanti e fluidificanti del sangue.

1 settimana prima:
Evitare l’esposizione prolungata ai raggi solari e trattamenti cosmetici esfolianti. Se necessario, rafforzare il sistema
immunitario.

Indicazioni generali post-trattamento

Per i 7 giorni successivi al trattamento:
Detergere la parte utilizzando detergente (ph 4,5). Non toccare né sfregare, evitare l’applicazione di creme cosmeti-
che, trucchi, latte detergente o vaselina. Non esporsi ai raggi solari. Evitare sauna, piscina, mare.
Mantenimento

Dopo il trattamento:
• Applicare sempre sulla parte trattata una protezione solare a schermo totale.
• Proteggere la zona dal contatto con acidi e laser.
• Effettuare controlli successivi presso il proprio operatore per osservare evoluzioni.
• Eseguire revisioni quando il pigmento comincia a schiarire.

Reazioni indesiderate

Infezione locale, ematomi temporanei, cicatrici permanenti, macchie di colore scuro, scolorimento o non attecchi-
mento del colore a chiazze.
IN CASO DI REAZIONI ANOMALE MANIFESTATESI NEL PERIODO POST-SEDUTA, CONSULTARE IL PROPRIO ME-
DICO CURANTE.

Firma

Tipi di pelle:

Pelle normale Pelle arrosata Pelle grassa Pelle secca

DICHIARA DI AVER PRESO VISIONE DEL PRESENTE DOCUMENTO IN TUTTE LE SUE PARTI E DI AVER COMPILATO
IN MANIERA PRECISA E VERITIERA LE RISPOSTE.

Firma Data