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Oggetto: dichiarazione stato di salute atleta minorenne (da ripetersi ogni 15 giorni)
I sottoscritti
a)(cognome) ……………………………………(nome) …………… …………………(grado di parentela)………………….……
nato/a ……………………………………….. il ……………………… Codice Fiscale ………………………………….
utenza telefonica , email ,
DICHIARA/NO
che il minore ………………………………………………………………nato/a ..........il /___/___
residente a …………….…………………………… in ……………………………………………………
utenza telefonica , email ,
Data, / /