Sezione
17
129
C A P I T O L O
Valutazione dell’apparato
respiratorio
Anatomia Del Sistema Respiratorio
L’aria entra nel naso e passa sulla grande superficie dei turbinati
nasali. Questa grande superficie e i pattern convoluti del flusso
d’aria riscaldano, umidificano e filtrano l’aria inspirata. Le se-
crezioni drenanti dai seni paranasali sono trasportate al faringe
tramite l’azione mucociliare dell’epitelio respiratorio ciliato. Il
tessuto linfoide (adenoidi) può ostruire gli orifizi delle tube
di Eustachio, che si estendono dall’orecchio medio alla parete
posteriore del rinofaringe.
L’epiglottide aiuta a proteggere il laringe durante la deglu-
tizione, deviando il materiale verso l’esofago. Le cartilagini
aritenoidee, che aiutano l’apertura e la chiusura della glottide,
sono meno pronunciate nei bambini che negli adulti. L’aper-
tura formata dalle corde vocali (glottide) è a forma di V con
l’apice della V posto anteriormente. Sotto le corde vocali, le
pareti dello spazio sottoglottico convergono verso la porzione
cricoide della trachea. Nei bambini sotto i 3 anni di età, l’anel-
lo cricoide (primo anello tracheale e un anello completo) è la
parte più stretta delle vie aeree, e nei bambini più grandi e negli
adulti la glottide è il punto più stretto. Anelli di cartilagine con
una estensione di circa 320° intorno alla circonferenza delle vie
aeree sostengono la trachea e i bronchi principali. La parete
© 2012 Elsevier Srl. Tutti i diritti riservati.
posteriore della trachea è membranosa. Al di là dei bronchi
lobari, il sostegno cartilagineo per le vie respiratorie diventa
discontinuo.
Il polmone destro ha tre lobi (superiore, medio, inferiore) e
comprende circa il 55% del volume polmonare totale. Il polmo-
ne sinistro ha due lobi (superiore, inferiore). La parte inferiore
del lobo superiore sinistro, la lingula, è l’analogo del lobo medio
di destra.
Il polmone ha un’enorme capacità di crescita. Un neonato
a termine ha circa 25 milioni di alveoli, mentre un adulto ne
ha quasi 300 milioni. La maggior parte della crescita di nuovi
alveoli si verifica durante i primi 2 anni di vita ed è completa
a 8 anni di età, dopo la quale il volume polmonare aumenta
Apparato respiratorio
Edward R. Carter e Susan G. Marshall
con crescita lineare, ma di solito senza formazione di nuovi
alveoli.
Fisiologia Polmonare
Meccanica polmonare
La funzione principale dei polmoni è lo scambio di ossigeno (O2)
e anidride carbonica (CO2) tra l’atmosfera e il sangue. L’anatomia
delle vie aeree, la meccanica dei muscoli respiratori e della gabbia
toracica, la natura dell’interfaccia alveolo-capillare, la circolazione
polmonare, il metabolismo dei tessuti e il controllo neuromuscola-
re della ventilazione influenzano tutti lo scambio dei gas.
L’aria entra nei polmoni quando la pressione nel torace è in-
feriore a quella atmosferica circostante. Durante l’inspirazione,
la pressione intratoracica negativa è generata dalla contrazione
e dall’abbassamento del diaframma. I muscoli accessori dell’in-
spirazione (intercostale esterno, scaleno e i muscoli sterno-
cleido-mastoidei) non vengono utilizzati durante la respirazione
tranquilla, ma sono reclutati durante l’esercizio fisico o in con-
dizioni di malattia per sollevare ed espandere la gabbia toracica.
L’espirazione di norma è passiva ma, in caso di espirazione attiva,
vengono reclutati i muscoli addominali e intercostali interni.
La resistenza delle vie aeree è influenzata dal diametro e dalla
lunghezza delle vie aeree di conduzione, dalla viscosità del gas e
dalla natura del flusso d’aria. Durante la respirazione tranquilla,
il flusso d’aria nelle vie aeree più piccole può essere laminare (ae-
rodinamico) e, quindi, la resistenza è inversamente proporzionale
alla quarta potenza del raggio delle vie aeree. A maggiori livelli di
flusso, il flusso turbolento, soprattutto nelle vie aeree più grandi,
aumenta la resistenza. Cambiamenti relativamente piccoli nel dia-
metro delle vie aeree possono provocare grandi modificazioni nella
resistenza delle vie aeree. Quando le forze meccaniche che agiscono
sul polmone sono in equilibrio (al termine di un respiro normale
rilassato), il volume di gas nei polmoni è detto capacità funziona-
le residua (CFR) (Fig. 129-1). Questo volume di gas mantiene lo
scambio di O2 durante l’espirazione. La compliance polmonare
(variazione di volume per una data variazione di pressione) è una
misura della facilità con la quale il polmone può essere insufflato.
I processi che diminuiscono la compliance polmonare (carenza
di surfattante, fibrosi polmonare, edema polmonare) possono de-
terminare una diminuzione della CFR. Al contrario, la CFR può
essere aumentata in malattie polmonari ostruttive (asma e fibrosi
cistica), secondariamente a intrappolamento di gas nei polmoni.
495
496     SEZIONE 17 ● Apparato respiratorio
Figura 129-1
Volumi e capacità polmonari. La capacità vitale e le sue
suddivisioni possono essere misurate con la spirometria, ma il
calcolo del volume residuo richiede la misurazione della capacità
funzionale residua con la pletismografia corporea, la diluizione
di elio o il washout di azoto. (Da Andreoli TE, Bennett JC,
Carpenter CJ, et al [eds]: Cecil Essentials of Medicine, 4th ed.
Philadelphia, WB Saunders, 1997, p 127.)
Durante la normale respirazione corrente, i volumi polmona-
ri in genere sono nella gamma media di insufflazione (si veda la
Fig. 129-1). Il volume residuo (VR) è il volume di gas rimasto
nei polmoni al termine di un’espirazione forzata, e la capacità
polmonare totale (CPT) è il volume di gas nei polmoni al-
la fine di un’inspirazione forzata. La capacità vitale (CV) è la
quantità massima di aria che può essere espulsa dai polmoni ed
è la differenza tra CPT e VR.
La ventilazione alveolare è definita come lo scambio di anidri-
de carbonica tra gli alveoli e l’ambiente esterno. Di norma, circa
il 30% di ogni atto respiratorio riempie le vie aeree di conduzione
(non scambianti gas) (spazio morto anatomico). Poiché lo spazio
morto anatomico è relativamente costante, l’aumento di volume
corrente può aumentare l’efficienza della ventilazione. Viceversa,
se diminuisce il volume corrente, allora il rapporto spazio morto/
volume corrente aumenta e diminuisce la ventilazione alveolare.
Le eccessive secrezioni delle vie aeree, il broncospasmo, l’edema
e l’infiammazione delle mucose, la stenosi delle vie aeree, i corpi
Tabella 129-1  Cause di ipossiemia
Causa Esempi
Alterazione del rapporto Asma
ventilazione-perfusione Displasia broncopolmonare
Polmonite
Ipoventilazione Apnea
Overdose di narcotici
Malattie neuromuscolari
Shunt extrapolmonare Cardiopatia cianogena
Shunt intrapolmonare Malformazione polmonare arterovenosa
Edema polmonare
Bassa Fio2 Alta quota
Deficit di diffusione Scleroderma
Sindrome epatopolmonare
Fibrosi polmonare
estranei, la perdita di integrità della parete delle vie aeree (come
con le bronchiectasie) e la compressione delle vie aeree possono
tutti produrre una sintomatica ostruzione delle vie aeree. L’asma
e la bronchiolite sono cause comuni di ostruzione delle vie aeree.
La malattia polmonare restrittiva è meno comune ed è caratte-
rizzata da normali o basse CFR e VR, basse CPT e CV, ridotta
compliance polmonare e flussi relativamente normali. La malattia
polmonare restrittiva può derivare da debolezza neuromuscola-
re, da un processo di riempimento alveolare (polmonite lobare,
edema polmonare), da malattia pleurica (versamento pleurico,
infiammazione o massa), da restringimento e/o rigidità del torace
(scoliosi, pectus excavatum grave) e da distensione addominale.
Scambio di gas respiratori
Lo scambio di gas dipende dalla ventilazione alveolare, dal
flusso sanguigno capillare polmonare e dalla diffusione
dei gas attraverso la membrana alveolo-capillare. Lo scambio
di CO2 è determinato dalla ventilazione alveolare, mentre lo
scambio di O2 è influenzato principalmente dal rapporto di-
strettuale tra ventilazione (V) e flusso ematico polmonare (Q)
(rapporto V/Q). Il rapporto V/Q matching è mantenuto, in
parte, dalla vasocostrizione polmonare ipossica (costrizione
locale dei vasi polmonari nelle zone che sono ipoventilate). Esi-
stono cinque cause di ipossiemia (Tab. 129-1). I disturbi che
determinano alterazione del rapporto V/Q sono le cause più
comuni di ipossiemia.
Meccanismi di difesa del polmone
I polmoni sono costantemente esposti alle particelle e agli agenti
infettivi. Il naso è il filtro primario per le particelle più grandi.
L’epitelio ciliato dei seni paranasali e dei turbinati nasali propa-
ga le particelle filtrate verso il faringe. Le particelle di diametro
inferiore a 10 mm possono raggiungere la trachea e i bronchi e
depositarsi a livello della mucosa. Le particelle inferiori a 1 mm
possono raggiungere gli alveoli. Le cellule ciliate che rivestono le
vie aeree dal laringe ai bronchioli spingono continuamente un
sottile strato di muco verso la bocca. I macrofagi alveolari e le
cellule polimorfonucleate fagocitano le particelle e gli agenti
patogeni che sono stati opsonizzati da anticorpi di classe IgA
secreti localmente o da anticorpi sierici trasudati.
PaO2 migliora con
PaO2 PaCO2 supplementazione di ossigeno
↓ Normale, ↓ o ↑ Sì
↓ ↑ Sì
↓ Normale o ↑ No
↓ Normale o ↑ No
↓ ↓ Sì
↓ Normale Sì
 CAPITOLO 129 ● Valutazione dell’apparato respiratorio     497

Tabella 129-2  Pattern respiratori

Pattern Caratteristiche
Frequenza normale (respiri/min) Pretermine: 40-60; a termine: 30-40; a 5 anni: 25; a 10 anni: 20; a 15 anni: 16; adulto: 12
Ostruttivo
Lieve Frequenza ridotta, aumento del volume corrente, fase espiratoria leggermente prolungata
Grave Frequenza aumentata, maggiore uso dei muscoli accessori, fase espiratoria prolungata
Restrittivo Frequenza rapida, diminuzione del volume corrente
Respiro di Kussmaul Aumento della frequenza respiratoria, aumento del volume corrente, respirazione regolare profonda;
considerare l’acidosi metabolica o la chetoacidosi diabetica
Respiro di Cheyne-Stokes Pattern ciclico di crescendo e calando della respirazione, inframmezzato da apnee centrali /ipopnee;
considerare lesioni del sistema nervoso centrale, farmaci depressivi, scompenso cardiaco, uremia
(rara nei bambini)
Respiro di Biot Respirazione atassica o periodica con sforzo respiratorio seguita da apnea; considerare una lesione
del tronco encefalico o una massa della fossa cranica posteriore
Gasping Ritmo lento, volume corrente variabile; considerare ipossia, shock, sepsi o asfissia

La tosse, importante nel proteggere i polmoni, è un’espira-
zione forzata che può liberare le vie aeree da detriti e secrezioni.
La tosse può essere volontaria o generata da irritazione riflessa di
naso, seni paranasali, faringe, laringe, trachea, bronchi e bron-
chioli. La perdita della capacità di tossire determina scarsa clea-
rance delle secrezioni e predispone ad atelettasia e polmonite.
Anamnesi
L’anamnesi completa delle vie respiratorie comprende esordio,
durata e frequenza dei sintomi respiratori (tosse, respiro ru-
moroso, lavoro respiratorio/tolleranza allo sforzo, congestione
nasale, produzione di espettorato), della funzione di deglutizione
(specialmente nei lattanti) e l’esposizione ad altri individui con
malattie respiratorie. È importante ottenere informazioni sulla
gravità (ricoveri, visite al Pronto Soccorso, giorni di assenza dalla
scuola) e pattern (acuti, cronici o intermittenti) dei sintomi. Per i
lattanti, dev’essere raccolta un’anamnesi nutrizionale. L’anamne-
si familiare dovrebbe comprendere domande su asma e atopia,
deficit immunitari e fibrosi cistica (FC). L’anamnesi ambientale
include l’esposizione a fumo, animali domestici e sostanze inqui-
nanti. Anche la storia dei viaggi può essere rilevante.
Esame Obiettivo
L’abbigliamento dev’essere rimosso dalla metà superiore del cor-
po del bambino, in modo che il torace possa essere ispezionato.
È meglio osservare il ritmo respiratorio, la frequenza e il lavoro
respiratorio mentre il bambino è tranquillo, facendo attenzione
alla forma e alla simmetria della parete toracica e al diametro
antero-posteriore (AP).
Qualsiasi fattore che ostacoli la meccanica respiratoria proba-
bilmente aumenta la frequenza respiratoria. Tuttavia, le cause
non respiratorie di tachipnea includono febbre, dolore e ansia. La
frequenza respiratoria varia con l’età e con l’attività (Tab. 129-2).
È importante osservare il pattern respiratorio e il grado di
sforzo (lavoro respiratorio). L’iperpnea (aumento della profon-
dità del respiro) può essere osservata con febbre, acidosi meta-
bolica, malattie polmonari e cardiache o ansia estrema. L’iper-
pnea senza segni di disagio respiratorio suggerisce un’eziologia
extrapolmonare (acidosi metabolica, febbre, dolore). Quando
il lavoro respiratorio è aumentato, si possono spesso osservare
retrazioni intercostali, sovraclaveari o retrosternali. Nei bam-
bini, l’aumento dello sforzo inspiratorio si manifesta anche con
alitamento delle pinne nasali. Il gemito (espirazione forzata
contro la glottide parzialmente chiusa) suggerisce un disagio
respiratorio, ma può anche essere una manifestazione di dolore.
Le cause di aumento del lavoro respiratorio durante l’inspira-
zione comprendono l’ostruzione delle vie aeree superiori (larin-
gomalacia), il restringimento sottoglottico (croup, stenosi) e la
diminuita compliance polmonare (polmonite, edema polmonare).
L’aumento del lavoro respiratorio in espirazione di solito indica
un’ostruzione delle vie aeree intratoraciche (si veda la Tab. 129-2).
Lo stridore, di solito auscultato in inspirazione, è un suono
duro proveniente dalle vie aeree superiori e causato da un’ostru-
zione parziale delle vie aeree extratoraciche. Il respiro sibilante
è prodotto dalla parziale ostruzione delle vie aeree inferiori e di
solito è auscultato in maniera più evidente durante l’esalazione,
ma può essere presente anche in inspirazione. I respiri sibilanti
possono essere duri, monofonici e a bassa frequenza (di solito
da vie aeree ampie e centrali) o ad alta frequenza e musicali (da
vie aeree piccole e periferiche). Le secrezioni nelle vie aeree in-
tratoraciche possono produrre respiro sibilante, ma più comu-
nemente determinano suoni irregolari chiamati ronchi. I fluidi
o le secrezioni nelle piccole vie aeree possono produrre i suoni
caratteristici di spiegamento (crepitii o rantoli fini). Se il bam-
bino esegue un respiro profondo ed espira con forza accentuerà
molti suoni polmonari anormali. I crepitii possono scomparire
dopo alcune inspirazioni profonde o un colpo di tosse.
I suoni respiratori normali (vescicolari) sono caratterizzati
da lunghe fasi inspiratorie e corte fasi espiratorie. I suoni re-
spiratori bronchiali hanno brevi fasi inspiratorie e lunghe fasi
espiratorie e di norma sono auscultati al di sopra della trachea,
ma, se auscultati altrove, suggeriscono un consolidamento
polmonare o una compressione del polmone. Suoni respirato-
ri ridotti possono essere dovuti ad atelettasia, consolidamento
lobare (polmonite), massa toracica o versamento pleurico. L’os-
servazione della frequenza respiratoria, del lavoro respiratorio,
della deviazione del cuore e della trachea e del movimento della
gabbia toracica, insieme con la percussione e l’auscultazione,
aiutano a identificare una patologia intratoracica (Tab. 129-3).
 498     SEZIONE 17 ● Apparato respiratorio
Tabella 129-3  Segni fisici di malattia polmonare

Processo patologico Deviazione mediastinica Movimento toracico Fremito vocale Percussione Suoni respiratori Suoni accidentali Segni vocali
Consolidamento No Ridotto nel settore Aumentato Ottusa Bronchiali o ridotti Nessuno o crepitii Egofonia*
Pectoriloquio†
Broncospasmo No Iperespansione con Normale o ridotto Iperrisonante Normali o ridotti Sibili, crepitii Normali
movimento limitato o ridotti
Atelettasia Spostamento verso il lato Ridotto nel settore Ridotto Ottusa Ridotti Nessuno o crepitii Nessuno
affetto
Pneumotorace Con pneumotorace iperteso: Ridotto sul punto di Nessuno Risonante Nessuno Nessuno Nessuno
spostamento verso il lato massimo impulso
opposto
Versamento pleurico Deviazione verso il lato Ridotto nel settore Nessuno o ridotto Ottusa Nessuno Egofonia Insonorizzato
opposto Sfregamento
da attrito
Processo interstiziale No Ridotto Normale o Normale Normali Crepitii inspiratori Nessuno
aumentato
*Nell’egofonia, e suona come a (può essere un segno di consolidamento, ma è anche associata a versamenti pleurici di moderata entità).
†
Nel pectoriloquio, le parole e la voce suonano più chiare sul lato affetto (associato a consolidamento e lesioni cavitarie).
Adattata da Andreoli TE, Bennett JC, Carpenter CJ, et al (eds): Cecil Essentials of Medicine, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1997, p 115.
 CAPITOLO 129 ● Valutazione dell’apparato respiratorio     499
L’ippocratismo digitale si osserva nella FC e in alcuni pazienti
con altre malattie polmonari croniche. Tuttavia, può anche essere
presente in malattie croniche non polmonari (cardiopatie ciano-
gene, endocardite, celiachia, malattie infiammatorie intestinali,
epatite cronica attiva) o, raramente, come un tratto familiare.
La tosse è determinata dalla stimolazione dei recettori irri-
tatori sulla mucosa delle vie aeree. La tosse acuta in genere è
associata a infezioni delle vie respiratorie o all’esposizione a so-
stanze irritanti (fumo) e scompare quando si risolve l’infezione o
è eliminata l’esposizione. Le caratteristiche della tosse e le circo-
stanze in cui si verifica aiutano nel determinarne la causa. L’esor-
dio improvviso dopo un episodio di soffocamento suggerisce
l’aspirazione di un corpo estraneo. La tosse mattutina può essere
dovuta all’accumulo di secrezioni eccessive durante la notte per
sinusite, rinite allergica o infezioni bronchiali. La tosse notturna
è un segno caratteristico di asma e può anche essere causata da
malattia da reflusso gastroesofageo. La tosse aggravata dal clino-
statismo può essere dovuta a gocciolamento retronasale, sinusite
o rinite allergica. La tosse ricorrente con lo sforzo fisico è in-
dicativa di asma/broncospasmo da sforzo. La tosse parossistica
suggerisce la pertosse o l’aspirazione di un corpo estraneo. Una
tosse ripetitiva si verifica in caso di infezioni da Chlamydia nei
neonati. Una tosse dura, cupa, seal-like ottusa suggerisce croup,
tracheomalacia o tosse psicogena. Quest’ultima, che è più co-
mune negli adolescenti, scompare durante il sonno. I bambini
più piccoli possono sviluppare una tosse abitudinale per schia-
rirsi la gola, che scompare anche durante il sonno.
La tosse cronica è definita come una tosse quotidiana che
dura da più di 3 settimane. Le cause comuni di tosse cronica
sono l’asma, le sindromi da gocciolamento postnasale (rinite
allergica, sinusite) e le sindromi tossigene postinfettive. Può
anche essere causata da malattia da reflusso gastroesofageo, di-
sfunzione della deglutizione (neonati), anomalie anatomiche
(fistola tracheoesofagea, tracheomalacia) e infezione cronica.
La tosse persistente può essere causata anche da esposizione ad
agenti irritanti (fumo di tabacco e di stufa a legna), aspirazione
di corpo estraneo o può essere di origine psicogena.
Durante i primi anni di vita, i bambini frequentemente speri-
mentano infezioni respiratorie virali, soprattutto se frequentano
nido o scuola materna. La tosse che si risolve rapidamente ed è
chiaramente associata a un’infezione virale non richiede ulteriori
indagini diagnostiche. Tuttavia, la tosse che persiste per più di 3
settimane necessita di un’ulteriore valutazione.
Strumenti Diagnostici
Tecniche di imaging
Le radiografie del torace sono utili nell’accertamento delle ma-
lattie respiratorie nei bambini. Oltre a determinare le alterazioni
del polmone, forniscono informazioni sulle strutture ossee del
torace (anomalie costali o vertebrali), sul cuore (cardiomegalia,
versamento pericardico) e sui grossi vasi (arco aortico destro/
anelli vascolari, incisure costali). Le radiografie del torace devono
essere ottenute in entrambe le proiezioni, postero-anteriore (PA)
e laterale. Una stima dell’iperinsufflazione polmonare sulla base
della sola proiezione PA non è affidabile, mentre l’appiattimento
del diaframma e l’aumento del diametro antero-­posteriore su una
proiezione laterale indicano iperinsufflazione. Le ­proiezioni espi-
ratorie e la fluoroscopia possono rilevare una parziale ostruzione
bronchiale per apirazione di un corpo estraneo, con conseguente
iperinsufflazione regionale, in quanto il polmone o il lobo non
si sgonfia in espirazione. Le radiografie di routine del torace do-
vrebbero essere eseguite in inspirazione completa. Un adden-
samento dei vasi sanguigni in inspirazione modesta può essere
erroneamente interpretato come un addensamento della trama o
degli infiltrati. Le pliche cutanee esterne, la rotazione e il movi-
mento possono produrre immagini distorte o poco chiare.
Un esofagogramma con bario è molto utile nella diagnosi
di disturbi della deglutizione (disfagia), della motilità esofagea,
degli anelli vascolari (compressione esofagea), delle fistole tra-
cheoesofagee e, in misura minore, del reflusso gastroesofageo.
Quando si valuta una fistola tracheoesofagea, il materiale di
contrasto dev’essere instillato a pressione tramite un catetere
con la punta distale posta nell’esofago (si veda il Capitolo 124).
Una tomografia computerizzata (TC) del torace è il test
di imaging di scelta nella valutazione di masse pleuriche, bron-
chiectasie e lesioni mediastiniche, nonché nel distinguere le-
sioni pleuriche da lesioni parenchimali. La TC con mezzo di
contrasto endovenoso fornisce eccellenti informazioni sulla va-
scolarizzazione polmonare e dei grandi vasi e sull’embolismo
polmonare. La TC ad alta risoluzione è utilizzata per valutare il
parenchima polmonare (fibrosi polmonare, liquido interstiziale)
e le vie aeree (bronchiectasie). La velocità degli attuali scanner
TC rende possibile la scansione della maggior parte dei bambini
senza necessità di sedazione. Quest’ultima, tuttavia, può essere
necessaria per ridurre gli artefatti da movimento. La risonanza
magnetica (RM) è utile per visualizzare l’anatomia cardiaca,
mentre è meno utile per la valutazione delle lesioni polmonari.
L’ecografia può essere usata per delineare alcune masse in-
tratoraciche ed è la procedura di imaging di scelta per l’accer-
tamento di versamento o empiema parapneumonico. Inoltre, è
utile nell’accertare la motilità del diaframma.
Misure degli scambi gassosi respiratori
Le misurazioni dell’ossigenazione (PO 2 e saturazione di O 2)
e della ventilazione (Pco2) sono importanti nella gestione delle
malattie polmonari. Un’emogasanalisi arteriosa correttamente
eseguita fornisce informazioni circa l’efficacia sia dell’ossigena-
zione sia della ventilazione. Tuttavia, i campioni di sangue arte-
rioso sono più difficili da ottenere e, quindi, vengono più spes-
so utilizzati campioni di sangue capillare e venoso. La Pco2 su
campione capillare è simile a quella su sangue arterioso. La Pco2
su campioni di sangue venoso è di circa 6 mmHg superiore alla
Pco2 arteriosa. Il rapporto tra la concentrazione di bicarbonato
sierico e la Pco2 determina il pH. I campioni capillari o venosi
non dovrebbero essere utilizzati per valutare l’ossigenazione.
Esistono cause sia respiratorie sia metaboliche per l’acidosi
(si veda il Capitolo 33). In presenza di un’alcalosi o un’acido-
si, la compensazione respiratoria (diminuzione della Pco2 per
mantenere un pH normale) si può verificare in pochi minuti,
ma la compensazione renale (aumento del livello di bicarbonato
sierico) può non essere completa per diversi giorni.
La pulsossimetria misura la saturazione di O2 dell’emoglobi-
na, misurando l’assorbimento nel sangue di due o più lunghezze
d’onda della luce. Essa è non invasiva, semplice da usare e affida-
bile. A causa della forma della curva di dissociazione dell’ossiemo-
globina, la saturazione di O2 non diminuisce molto fino a quando
la Po2 raggiunge il valore di circa 60 mmHg. La pulsossimetria
500     SEZIONE 17 ● Apparato respiratorio
può non riflettere accuratamente la reale saturazione di O2 quan-
do è presente una emoglobina anomala (carbossiemoglobina,
metaemoglobina), quando la perfusione è scarsa o in assenza di
passaggio di luce attraverso il fotodetettore (smalto).
La misurazione della Pco2 è effettuata in modo più affidabile
con l’emogasanalisi. Tuttavia, esistono sistemi di monitoraggio
non invasivo che registrano la Pco2 a fine espirazione (end-tidal
CO2), che è rappresentativa della Pco2 alveolare. Le misurazioni
della Pco2 di fine espirazione sono più comunemente utilizzate
in pazienti intubati e ventilati meccanicamente, ma alcuni di-
spositivi sono in grado di misurare la Pco2 alle narici. Gli elet-
trodi transcutanei possono essere usati per monitorare la Pco2
e la Po2 sulla superficie cutanea, ma non sono particolarmente
accurati. Le tecniche non invasive di misurazione della CO 2
sono più adatte per monitorare la tendenza, piuttosto che per
fornire valori assoluti.
Test di funzionalità polmonare
La misurazione dei volumi polmonari e dei flussi aerei tramite
spirometria è importante nel valutare la malattia polmonare.
Il paziente inspira fino alla CPT e poi espira con forza fino a
quando non può più essere espulsa altra aria. Questo test è spes-
so definito come spirometria. Durante la manovra di espirazio-
ne forzata vengono misurati la CV, il volume espiratorio forzato
nel primo secondo (FEV [Forced Expiratory Volume]1), e il
flusso espiratorio forzato (FEF). I valori previsti per le funzio-
ni polmonari sono basati su età, sesso e razza del paziente, ma
sono soprattutto in relazione all’altezza. La maggior parte dei
bambini sopra i 6 anni di età è in grado di eseguire la spirome-
tria. È possibile eseguire questi test nei neonati utilizzando la
sedazione e attrezzature sofisticate.
La resistenza delle vie aeree, la CFR e il VR non possono essere
misurati con la spirometria e richiedono altre tecniche. La pleti-
smografia corporea può essere utilizzata per misurare la resisten-
za delle vie aeree e i volumi polmonari. La diluizione con elio è
in grado di misurare la CPT e il VR, determinando l’entità della
diluizione dell’elio inalato con l’aria all’interno del polmone.
I risultati anomali ai test di funzionalità polmonare possono
essere classificati come indicativi di patologia ostruttiva delle
vie aeree (bassi flussi e aumentato VR o CFR) o di patologia
restrittiva (bassa CV e CPT, con conservazione relativa dei
flussi e della CFR). Quando il FEV1 e i flussi sono diminuiti in
misura maggiore della CV, è probabile un’ostruzione delle vie
aeree, ma una riduzione proporzionale in CV, FEV1 e dei flus-
si polmonari suggerisce una patologia polmonare restrittiva. Il
flusso di media espirazione (FEF25-75%) è una misura della ma-
lattia delle piccole vie aeree più sensibile del FEV1, ma è anche
più variabile. CV, FEV1 e FEF25-75% possono essere ottenuti con
un semplice spirometro. I test di funzionalità respiratoria sono
in grado di riconoscere un’ostruzione reversibile delle vie aeree,
caratteristica dell’asma, con un significativo miglioramento del
FEV1 (>12%) o del FEF25-75% (>25%) in seguito a inalazione di
un broncodilatatore. La spirometria è utile anche per la gestione
longitudinale del paziente. Il picco di flusso espiratorio (PEFR,
Peak Expiratory Flow Rate) può essere ottenuto con un sem-
plice dispositivo palmare e può essere utile per il monitoraggio
domiciliare dei bambini più grandi con asma. Tuttavia, esso è
altamente dipendente dallo sforzo del paziente e i valori devono
essere interpretati con cautela. I test di provocazione inalatoria
con metacolina, istamina o aria fredda e secca sono utilizzati per
accertare l’iperreattività delle vie aeree, ma richiedono attrezzature
sofisticate e competenze specifiche e devono essere eseguiti solo in
un laboratorio di funzionalità polmonare con tecnici esperti.
Valutazione endoscopica delle vie aeree
La valutazione endoscopica delle vie aeree superiori (nasofarin-
goscopia) viene eseguita con un nasofaringoscopio flessibile a
fibre ottiche per valutare le dimensioni delle adenoidi, la per-
vietà delle vie nasali e le anomalie del laringe. È particolarmente
utile nella valutazione dello stridore e del movimento e della
funzione vocale. La valutazione endoscopica delle vie aeree in-
tratoraciche può essere eseguita con un broncoscopio flessibile o
rigido. La broncoscopia è utile per identificare le anomalie del-
le vie aeree (stenosi, malacia, lesioni endobronchiali, secrezioni
eccessive) e per ottenere campioni delle vie aeree per coltura
(lavaggio broncoalveolare), specialmente nei pazienti immuno-
compromessi. La broncoscopia rigida è il metodo di scelta per la
rimozione dei corpi estranei dalle vie aeree e per l’esecuzione di
altri interventi, mentre la broncoscopia flessibile è più utile co-
me strumento diagnostico e per effettuare colture delle vie aeree
inferiori. La broncoscopia richiede la sedazione profonda, ma la
nasofaringoscopia flessibile può essere eseguita senza anestesia.
Ci sono poche controindicazioni assolute alla broncoscopia. Le
controindicazioni relative includono la diatesi emorragica, la
trombocitopenia (<50.000/cm3) e condizioni cliniche troppo
instabili per tollerare la procedura.
Esame dell’espettorato
I campioni di espettorato possono essere utili nella valutazio-
ne delle infezioni delle basse vie respiratorie, ma sono difficili
da ottenere nei bambini piccoli. Inoltre, un solo campione di
espettorato non può essere rappresentativo delle secrezioni delle
vie aeree inferiori. I campioni che contengono un gran numero
di cellule epiteliali squamose non provengono dalle vie aeree
inferiori o sono pesantemente contaminati da secrezioni delle
vie aeree superiori e possono condurre a risultati fuorvianti.
L’espettorato in pazienti con infezioni batteriche delle vie respi-
ratorie inferiori spesso contiene leucociti polimorfonucleati e un
microrganismo predominante nella coltura. Se non può essere
ottenuto l’espettorato, allora i campioni di lavaggio broncoal-
veolare (prelevati con broncoscopia) possono essere utilizzati per
la diagnosi microbiologica in situazioni selezionate. Nei pazienti
con FC che non possono produrre espettorato, sono spesso uti-
lizzate colture faringee appositamente trattate come sostituti per
le culture delle vie aeree inferiori.
Biopsia polmonare
Quando i metodi meno invasivi non riescono a fornire la dia-
gnosi nei pazienti con malattia polmonare, può essere richiesta
una biopsia polmonare. Sebbene la biopsia polmonare tran-
sbronchiale attraverso un broncoscopio sia utile negli adulti,
raramente essa è eseguita nei bambini. Nei bambini si preferisce
una procedura toracoscopica o una toracotomia. La toracoto-
mia permette al chirurgo di ispezionare e palpare il polmone, for-
nendo così un aiuto nella scelta del miglior sito per la biopsia, ma
è più invasiva rispetto alla toracoscopia. Nella maggior parte dei
casi, i neonati e i bambini tollerano bene la biopsia polmonare.
 CAPITOLO 129 ● Valutazione dell’apparato respiratorio     501
Provvedimenti Terapeutici
Somministrazione di ossigeno
Ogni bambino in difficoltà respiratoria dev’essere trattato con
supplemento di O2 per mantenere normali livelli di saturazio-
ne di O2. Una cannula nasale è il modo più semplice per fornire
una supplementazione di O2, ma la concentrazione di ossigeno
fornita è variabile ed è influenzata dal pattern respiratorio di
ciascun bambino. O2 supplementare può anche essere fornito
da una varietà di sistemi che vanno da una semplice maschera
facciale, che può fornire una miscela con il 30-40% di O2, a una
maschera unidirezionale con serbatoio in grado di fornire quasi
il 100% di O2. Per la somministrazione a lungo termine di O2,
una cannula nasale è il dispositivo più largamente usato, in
quanto consente ai pazienti di mangiare e parlare senza ostacoli
da parte del sistema di erogazione di O2.
La concentrazione di O2 somministrato dovrebbe essere suf-
ficientemente elevata da alleviare l’ipossiemia. Concentrazioni
di O2 inspirato inferiori al 40% di solito sono sicure per l’uso a
lungo termine. I pazienti che necessitano di supplementazione
di O2 devono essere sottoposti a monitoraggio con pulsiossime-
tria, intermittente o continua, o con misurazioni della PO2 arte-
riosa, per consentire la supplementazione con la concentrazione
di O2 più bassa possibile.
La saturazione di O2 accettabile dipende dalla situazione cli-
nica e dal paziente. In generale, l’O2 supplementare dev’essere
somministrato per raggiungere un obiettivo di livello di satu-
razione superiore al 90%. La normale saturazione di ossigeno
è superiore al 95%. Non è necessario raggiungere il 100% di
saturazione, soprattutto se ciò richiede livelli potenzialmente
tossici di O2 inspirato per lunghi periodi di tempo.
Aerosolterapia
La diffusione di agenti terapeutici al tratto respiratorio inferiore
può essere realizzata mediante inalazione degli agenti sotto forma
di aerosol attraverso inalatori a polvere secca (DPI, Dry Powder
Inhalers), inalatori a dose misurata (MDI, Metered Dose Inhalers)
o nebulizzatori. Tutti questi dispositivi sono progettati per gene-
rare particelle relativamente piccole, in grado di aggirare l’azione
di filtraggio delle vie aeree superiori e depositarsi nelle vie aeree
inferiori. Molti fattori influenzano la deposizione del farmaco, tra
cui la tecnica usata dal paziente, il dispositivo utilizzato, l’età del
bambino (cooperazione, flusso inspiratorio e volume corrente) e
il pattern respiratorio. Le camere plastiche di trattenimento (di-
stanziatori) devono essere usate con MDI. Gli inalatori di polveri
secche richiedono un’unica profonda inspirazione rapida per il
rilascio ottimale del farmaco, cosa che è difficile per i bambini
sotto i 6 anni di età. Gli MDI e nebulizzatori possono essere usati
nei bambini di ogni età e sono ugualmente efficaci nel rilascio
dei farmaci. I farmaci più spesso erogati sotto forma di aerosol
sono i broncodilatatori (salbutamolo, levalbuterolo, ipratropio)
e i corticosteroidi per via inalatoria. A volte anche gli antibiotici
(tobramicina) possono essere somministrati come aerosol.
Fisioterapia toracica e tecniche di clearence
Quando i processi patologici ostacolano la clearance delle se-
crezioni polmonari, le tecniche di liberazione delle vie aeree
possono contribuire a mantenerne la pervietà. Un metodo è
la percussione del torace, che muove le secrezioni verso le vie
aeree centrali, da dove possono essere espettorate. La fisiote-
rapia respiratoria può anche essere eseguita in modo efficace
con valvola flutter, dispositivo a cappella e veli pneumatici.
La fisioterapia del torace è la più vantaggiosa in bambini con
secrezioni respiratorie croniche, in particolare quelli con FC. I
bambini troppo deboli per generare un colpo di tosse efficace
traggono beneficio dall’uso di un dispositivo meccanico per la
tosse assistita, utilizzato in combinazione con la fisioterapia to-
racica. La fisioterapia toracica in genere non è utile per i pazienti
con asma o con polmonite e la sua efficacia nei pazienti con
atelettasia non è stata chiaramente dimostrata.
Intubazione
Se le vie aeree superiori sono ostruite o se bisogna ricorrere alla
ventilazione meccanica, può essere necessario fornire al paziente
una via aerea artificiale. Ciò si ottiene al meglio collocando
un tubo endotracheale attraverso la bocca o il naso fino nella
trachea (intubazione). L’intubazione altera la fisiologia delle vie
respiratorie in molti modi, non tutti positivi. Essa interferisce
con l’umidificazione, il riscaldamento e la filtrazione dell’aria
inspirata e impedisce la fonazione. L’intubazione stimola anche
la produzione di secrezioni. Tuttavia, l’intubazione con un tubo
endotracheale può salvare la vita del paziente.
I tubi endotracheali possono danneggiare il laringe e le vie
aeree, se sono di dimensioni improprie e non sono mantenuti
con cura. L’anello cricoide è il segmento più stretto delle vie ae-
ree del bambino ed è completamente circondato da cartilagine,
cosa che lo rende vulnerabile al danneggiamento, determinando
una stenosi sottoglottica. Se la pressione creata dal tubo contro
la mucosa delle vie aeree supera la pressione capillare di riempi-
mento (circa 35 cm H2O), si sviluppa ischemia della mucosa,
con conseguente necrosi. Pertanto, una piccola perdita d’aria
dovrebbe essere mantenuta attorno al tubo endotracheale, per
ridurre al minimo il rischio di danno della mucosa.
Le vie aeree artificiali devono essere mantenute libere da se-
crezioni, in quanto i tappi di muco nelle vie aeree artificiali pos-
sono essere letali. Fornire un’adeguata umidificazione dell’aria
inspirata e un’appropriata aspirazione del tubo riduce la proba-
bilità di occlusione da parte delle secrezioni. Oltre ai tubi endo-
tracheali, anche la maschera laringea è in grado di fornire una
via aerea artificiale. Questo dispositivo è costituito da un tubo
con una maschera morbida all’estremità distale. La maschera è
posizionata sopra il laringe, creando un sigillo e consentendo
la ventilazione meccanica senza che la trachea venga trattata in
modo invasivo.
Tracheostomia
La tracheostomia è il posizionamento chirurgico di una via ae-
rea artificiale nella trachea al di sotto del laringe. Se si prevede
un’intubazione prolungata, la tracheostomia elettiva può essere
usata per prevenire traumi laringei, scongiurare il pericolo di
estubazione accidentale, aumentare il comfort del paziente e
facilitare l’assistenza infermieristica. Non sono disponibili chiare
linee guida riguardo all’arco di tempo per cui i pazienti possono
essere intubati senza subire danni delle vie aeree o su quando
una tracheostomia è indicata.
I bambini con grave ostruzione cronica delle vie aeree superiori
o che richiedono ventilazione meccanica a lungo termine possono
502     SEZIONE 17 ● Apparato respiratorio
beneficiare della tracheostomia. Poiché la cannula tracheostomica
ostacola la capacità di produrre suoni e di comunicare, il bambino
dev’essere sottoposto a un attento monitoraggio continuo. Come
con i tubi endotracheali, le cannule tracheostomiche devono essere
tenute pulite. L’occlusione del tubo con secrezioni o l’accidentale
dislocamento del tubo può essere letale. Molti bambini con can-
nule tracheostomiche possono essere curati a casa, a condizione
che il caregiver sia ben addestrato e adeguatamente attrezzato.
Ventilazione meccanica
I pazienti che non sono in grado di mantenere un adeguato
scambio di gas possono richiedere la ventilazione meccanica.
La maggior parte delle tecniche di ventilazione meccanica coin-
volge l’insufflazione dei polmoni con gas mediante ventilatori a
pressione positiva. La fase inspiratoria è attiva (l’aria viene spinta
dentro i polmoni) e l’espirazione è passiva.
La ventilazione a pressione positiva spesso richiede l’intu-
bazione endotracheale o la tracheostomia, anche se può essere
fornita in modo non invasivo attraverso maschere nasali o facciali
complete. La ventilazione non invasiva è particolarmente utile
nei pazienti con malattia neuromuscolare, ma può anche essere
usata per assistere la ventilazione nei pazienti con insufficienza
respiratoria acuta da cause diverse.
Nessun metodo di ventilazione meccanica simula veramente la
respirazione naturale. Tutti i metodi hanno i loro svantaggi e com-
plicanze. Una pressione positiva viene trasmessa all’intero torace
e può impedire il ritorno venoso al cuore durante l’inspirazione.
Le vie aeree e il parenchima polmonare possono essere danneg-
giati dalle pressioni di insufflazione e da alte concentrazioni di
O2 inspirato. In generale, le pressioni di insufflazione dovrebbero
essere limitate a quelle necessarie per garantire un’espansione pol-
monare sufficiente per un’adeguata ventilazione e per la preven-
zione dell’atelettasia. I ventilatori pressione-ciclati e flusso-ciclati
(ventilazione convenzionale) sono le modalità di ventilazione più
largamente utilizzate in pediatria, ma la ventilazione jet ad alta
frequenza e i ventilatori oscillatori ad alta frequenza possono es-
sere utilizzati in pazienti con grave malattia polmonare in caso di
fallimento della ventilazione meccanica convenzionale.
130
C A P I T O L O
Controllo della respirazione
Controllo Della Ventilazione
La ventilazione è controllata principalmente da chemorecettori
centrali situati nel midollo che rispondono ai livelli di pH e
Pco2 intracellulari (Fig. 130-1). In misura minore, la ventila-
zione è modulata da recettori periferici localizzati nei corpi
carotidei e aortici, che rispondono prevalentemente alla Po2. I
recettori centrali sono piuttosto sensibili. I piccoli cambiamenti
nella Paco2 di norma comportano significativi cambiamenti
nella ventilazione minuto. Quando la Pco2 è cronicamente
elevata, il pH intracellulare ritorna a livelli normali a causa del-
l’aumento compensatorio del livello di bicarbonato e il drive
ventilatorio non è aumentato. I recettori periferici non stimo-
Figura 130-1
Rappresentazione schematica del sistema di controllo della
respirazione. I neuroni respiratori del tronco encefalico ricevono
informazioni da chemorecettori, recettori sensoriali periferici e
corteccia cerebrale. Queste informazioni vengono integrate e il
risultante output neuronale viene trasmesso al diaframma e ai
polmoni. Il segno + indica la stimolazione del recettore. (Da Andreoli
TE, Bennett JC, Carpenter CJ, et al [eds]: Cecil Essentials of
Medicine, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1997, p 171.)
lano la ventilazione finché la Paco2 non diminuisce fino a circa
60 mmHg. Questi recettori diventano importanti in pazienti
con incremento cronico della Paco2 che possono avere una ri-
sposta ventilatoria alla CO2 smorzata.
L’output del centro del respiro è modulato anche da mec-
canismi riflessi. L’insufflazione completa del polmone inibisce
lo sforzo inspiratorio (riflesso di Hering-Breuer) attraverso le
fibre afferenti vagali. Altri riflessi dalle vie aeree e dai muscoli
intercostali possono influenzare la profondità e la frequenza de-
gli sforzi respiratori (si veda la Fig. 130-1).
Disturbi Del Controllo
Della Respirazione
Eventi acuti potenzialmente letali
Eziologia
Un evento acuto potenzialmente letale (ALTE, Acute Life-
Threatening Event) è definito come qualsiasi cambiamento inat-
teso e pericoloso in condizioni caratterizzate da apnea, modifi-
cazione del colorito cutaneo (di solito blu o pallido), flaccidità
improvvisa, soffocamento o conati. L’incidenza di tali eventi è
dello 0,05-1%. Le cause specifiche possono essere identificate
in oltre il 50% dei casi. Il reflusso gastroesofageo e il laringospa-
smo sono le cause più comuni di ALTE e sono associati a vomi-
to, soffocamento o conati. Le cause attinenti al sistema nervoso
centrale (SNC) (per esempio, convulsioni, pause del respiro,
emorragia intracranica da trauma accidentale o non accidentale)
rappresentano circa il 15% dei casi e gli eventi cardiovascolari e
i disordini metabolici rappresentano percentuali minori.
Indagini diagnostiche
L’anamnesi dei bambini con ALTE include le informazioni ri-
guardanti la nascita pretermine, l’apnea precedente, il livello

di consapevolezza al momento dell’evento, le malattie inter-
correnti, la flaccidità o rigidità/clonia (convulsione), l’anam-
nesi alimentare, qualsiasi trauma e la condizione sociale della
famiglia. L’esame obiettivo deve concentrarsi su lividi e lesioni,
condizioni generali e neurologiche del bambino, stato nutrizio-
nale, pattern respiratorio e attività cardiaca. La valutazione di
laboratorio dovrebbe includere gli elettroliti sierici, la glicemia,
l’azoto ureico (BUN, Blood Urea Nitrogen) e la creatinina,
l’emoglobina, l’ematocrito, la conta leucocitaria, una radiografia
del torace e l’emogasanalisi. Considerare di effettuare il test per
il virus respiratorio sinciziale (VRS) e la pertosse nei pazienti
con evidenza di infezione respiratoria. Se si sospetta reflusso ga-
stroesofageo, può essere utile uno studio con pasto baritato o
con sonda pH-metrica. Il monitoraggio cardiorespiratorio per
12-24 ore in ospedale può fornire informazioni sul pattern re-
spiratorio e cardiaco e sulle difficoltà di alimentazione (soffoca-
mento, conati, vomito); fornisce inoltre il tempo per acquisire
un’anamnesi più dettagliata, accertare la situazione domiciliare
e alleviare l’ansia dei genitori. I test utili per determinare le cau-
se pertinenti all’SNC includono la tomografia computerizzata
(TC) della testa, la risonanza magnetica (RM) del cervello e un
elettroencefalogramma (per le convulsioni).
Trattamento e prevenzione
Non ci sono raccomandazioni standard per quando deve essere
prescritto il monitoraggio domiciliare. La polisonnografia non è
utile nel prevedere quali bambini con ALTE hanno più probabi-
lità di andare incontro alla sindrome della morte improvvisa del
lattante (SIDS, Sudden Infant Death Syndrome). La chiave per
la prevenzione degli eventi futuri è identificare la causa sotto-
stante e trattarla. È raccomandabile insegnare ai genitori del
bambino la rianimazione cardiopolmonare (RCP) e tentare di
alleviare l’ansia che si accompagna all’evento.
Sindrome della morte improvvisa del lattante
Eziologia ed epidemiologia
La SIDS è definita come la morte inattesa di un bambino di età
inferiore a 1 anno la cui causa rimane inspiegata dopo autopsia,
studio della scena del decesso e revisione della storia clinica. Il
rischio di SIDS è maggiore nei neonati pretermine e con basso
peso alla nascita, nei neonati di madri giovani con condizioni
economiche povere e che fumano sigarette, nei neonati afroame-
ricani e nativi americani e nei neonati le cui madri hanno fatto
abuso di farmaci. Il rischio di SIDS è aumentato da tre a cinque
volte nei fratelli di bambini che sono morti di SIDS ed è più alto
durante l’inverno. La SIDS è rara prima delle 4 settimane o dopo
i 6 mesi di vita ed è più comune tra i 2 ei 4 mesi di età. L’inciden-
za della SIDS è diminuita drasticamente dagli anni Ottanta.
Una varietà di meccanismi sono stati proposti per spiegare la
SIDS, anche se nessuno è stato dimostrato. La SIDS è associata
alla posizione prona durante il sonno, specialmente su un lettino
morbido. La posizione supina durante il sonno (back-to-sleep),
ampiamente auspicata, spiega in parte la diminuzione dell’inci-
denza della SIDS nel corso degli ultimi due decenni. Le attuali
teorie riguardo alla predisposizione alla SIDS comprendono
anomalie e ritardo di maturazione cellulari del tronco encefa-
lico correlati al controllo neuronale o cardiorespiratorio. Una
parte dei decessi per SIDS può essere dovuto al prolungamento
CAPITOLO 130 ● Controllo della respirazione     503
Tabella 130-1  Diagnosi differenziale della
sindrome della morte improvvisa del lattante
Infezione fulminante*†
Botulismo infantile‡
Patologie convulsivanti†
Tumore cerebrale*
Ipoglicemia†‡
Deficit di acil-coenzima A deidrogenasi a catena media‡
Deficit di carnitina*‡
Difetto del ciclo dell’urea‡
Abuso infantile*†
Soffocamento accidentale†
Emosiderosi/sindrome polmonare emorragica
Esposizione a fungo ambientale tossico
Intossicazione da farmaci‡
Aritmia cardiaca
Reflusso gastroesofageo*†
Volvolo intestinale/shock*
Laringospasmo
*Evidente o sospettato all’autopsia.
†
Relativamente comune.
‡
Test diagnostico richiesto.
dell’intervallo QT all’ECG, ad anomalie del controllo della re-
spirazione da parte dell’SNC e rirespirazione di CO2 in caso di
sonno a faccia in giù (soprattutto in un lettino morbido).
Diagnosi differenziale
Si veda la Tabella 130-1 per la diagnosi differenziale della SIDS.
Prevenzione
C’è stato un calo significativo della SIDS con il programma
back-to-sleep e il mancato uso dei lettini morbidi. Quindi, tutti i
genitori devono essere istruiti a posizionare i loro bambini in po-
sizione supina, a meno che non vi siano controindicazioni medi-
che. Tutti i lettini morbidi devono essere evitati e i genitori che
condividono il letto con i loro bambini devono essere informati
sui rischi. È inoltre raccomandata la riduzione del fumo di siga-
rette da parte della madre, sia durante sia dopo la gravidanza.
Apnea
Eziologia
L’apnea è definita come la cessazione del flusso d’aria che può
essere dovuta a mancanza di sforzo respiratorio (apnea centrale) o
a ostruzione delle vie aeree superiori (apnea ostruttiva). ­L’apnea
centrale della durata di meno di 10 secondi è comune nei neo-
nati sani e può essere presente in bambini normali durante il
sonno, soprattutto dopo un sospiro. Pause centrali che durano
più di 15-20 secondi sono considerate anormali. L’apnea centra-
le è più comune nei neonati e l’apnea ostruttiva, specialmente
durante il sonno (apnea ostruttiva del sonno), è più comune
nei bambini più grandi.
I neonati pretermine possono presentare l’apnea della pre-
maturità, che consiste in ricorrenti episodi di apnea spesso di
origine centrale, anche se possono essere di natura mista cen-
trale/ostruttiva. L’apnea della prematurità dovrebbe risolversi
504     SEZIONE 17 ● Apparato respiratorio

Tabella 130-2  Categorie di apnea

Patologia Esempio Meccanismo Segni Trattamento

Apnea della Prematuro (<36 settimane) Controllo centrale, ostruzione Apnea, bradicardia Teofillina, caffeina,
prematurità delle vie aeree superiori CPAP nasale,
intubazione
Disturbi Sindrome da ipoventilazione Controllo centrale anormale Apnea Ventilazione meccanica
del controllo centrale congenita (CCHS,
respiratorio Congenital Central
Hypoventilation Syndrome)
Ipoventilazione Obesità patologica, sindrome Ostruzione delle vie aeree, Sonnolenza, cuore Teofillina, perdita di
da obesità di Prader-Willi controllo centrale inefficace polmonare peso
Apnea Ipertrofia adenotonsillare, Ostruzione delle vie aeree Sonnolenza diurna, Tonsillectomia,
ostruttiva sequenza di Pierre Robin, da ipertrofia tonsillare o russamento, sonno adenoidectomia,
del sonno sindrome di Down adenoidea, macroglossia, agitato, enuresi, trombe nasali, CPAP,
micrognazia, ipoplasia scarso rendimento uvuloveloplastica
mediofacciale scolastico, problemi
di comportamento,
respirazione buccale
Pause Pause del respiro in bambino Apnea espiratoria prolungata; Cianosi, sincope, Rassicurazione sul fatto
del respiro <3 anni anossia cerebrale fini movimenti che la condizione
cianogene tonico-clonici è autolimitante; è
necessario escludere
disturbi convulsivi
Pause Bambino con pause del respiro Asistolia, convulsioni anossiche Insorgenza rapida, È necessario escludere
del respiro riflesse con o senza pianto; disordini convulsivi
pallide pallore; bradicardia;
convulsioni
SIDS Neonato precedentemente Controllo respiratorio Lattante di 2-4 mesi Nessun trattamento
normale; aumentata incidenza centrale; aritmia trovato nel lettino Non è dimostrata
con prematurità, SIDS nei cardiaca sconosciuta; cianotico, apnoico l’efficacia preventiva
fratelli, abuso materno di proposto: soffocamento, e senza polso dell’uso domiciliare di
farmaci, fumo di sigarette, problemi del controllo un monitor per l’apnea
sesso maschile; eventuali cardiaco centrale(?) La posizione supina
precedenti di infezioni minori Iperriscaldamento durante il sonno
delle alte vie aeree Disfunzione dei chemorecettori (back to sleep) riduce il
rischio
Abuso infantile
(?), fattore contribuente non provato; CPAP (Continuous Positive Airway Pressure), pressione positiva continua nelle vie aeree (con maschera facciale o
nasocannule); SIDS (Sudden Infant Death Syndrome), sindrome della morte improvvisa del lattante.
Dati da Southall D: Role of apnea in the sudden infant death syndrome. Pediatrics 81:73, 1988; Mark J, Brooks J: Sleep-associated airway problems in children.
Pediatr Clin North Am 31:907, 1984; e Gordon N: Breath-holding spells. Dev Med Child Neurol 29:811, 1987.

a circa 44 settimane di età postconcezionale. Sui lattanti più
grandi e i bambini con apnea devono essere eseguite indagini
accurate (Tab. 130-2).
La sindrome da apnea ostruttiva nel sonno (OSA, Ob-
structive Sleep Apnea), che colpisce il 2-3% dei bambini
piccoli, è causata dalla completa o parziale ostruzione delle vie
aeree superiori durante il sonno. Si presenta come episodi di
pause respiratorie, gasping e sonno agitato che possono portare a
ipossia e ipercapnia. Come conseguenza della scarsa qualità del
sonno, i bambini possono avere difficoltà al risveglio mattutino,
sonnolenza diurna, alterazioni del comportamento, ritardo di
crescita e scarso rendimento scolastico. L’ipossia o l’ipercapnia
notturna può determinare cefalea mattutina e, nei casi più gravi,
ipertensione e cuore polmonare. L’ipertrofia adenotonsillare è la
causa più comune di OSA nei bambini piccoli, ma altri fattori di
rischio per l’OSA includono obesità, malformazioni craniofac-
ciali, glossoptosi e malattie neuromuscolari. Non tutti i bambini
che russano hanno l’OSA e molti bambini piccoli con OSA non
hanno il classico quadro di sonnolenza diurna e respirazione
ansimante. Quindi, se la diagnosi è in dubbio, dovrebbe essere
confermata con un polisonnogramma.
Il trattamento dell’OSA inizia dallo stabilire se il bambino
trarrà beneficio da un’adenoidectomia, con o senza tonsillec-
tomia. Se l’intervento chirurgico non è indicato o non riesce
ad alleviare il problema, allora la pressione positiva continua
(CPAP, Continuous Positive Airway Pressure) o la pressione po-
sitiva a doppio livello (BiPAP, Bi-Level Positive Airway Pressure)
tramite interfaccia nasale può essere utilizzata per distendere
le vie aeree superiori durante il sonno. Ciò richiede una ma-
schera nasale molto aderente, che non può essere ben tollerata
nei bambini di meno di 2 anni di età.
La sindrome da ipoventilazione centrale congenita (CCHS,
Congenital Central Alveolar Hypoventilation) è una malattia
rara, in cui vi è profonda perdita del controllo respiratorio du-
rante il sonno che determina apnea centrale, ipercapnia e ipos-
siemia. La maggior parte dei pazienti affetti da CCHS presenta
 CAPITOLO 131 ● Ostruzione delle vie aeree superiori     505

un difetto nel gene PHOX2B, che è necessario per lo sviluppo

Tabella 131-1  Diagnosi differenziale dell’ostruzione
del sistema nervoso autonomo. La maggior parte dei bambini delle vie aeree superiori correlata all’età
con CCHS manifesta difficoltà respiratorie entro le prime setti-
mane di vita, anche se la CCHS può presentarsi anche più tardi NEONATO
durante l’infanzia. La CCHS è associata a un aumentato rischio
di malattia di Hirschsprung e di tumori della cresta neurale. Le Stenosi sottoglottica congenita (rara)
cause secondarie di ipoventilazione centrale comprendono i far- Atresia delle coane
Micrognazia (sindrome di Pierre Robin, sindrome di Treacher
maci che bloccano lo stimolo centrale del respiro (stupefacenti), Collins, sindrome di DiGeorge)
la malformazione di Arnold-Chiari (mielomeningocele), la di- Macroglossia (sindrome di Beckwith-Wiedemann, ipotiroidismo,
sautonomia, l’aumento della pressione endocranica, i tumori malattia di Pompe, trisomia 21, emangioma)
dell’SNC e i disturbi mitocondriali/metabolici. Velo laringeo, schisi, atresia
Laringospasmo (intubazione, aspirazione, transitorio)
Paralisi/paresi delle corde vocali (pianto debole; unilaterale o
bilaterale, con o senza aumento della pressione intracranica da
131
C A P I T O L O malformazione di Arnold Chiari o da altre patologie del sistema
nervoso centrale)
Ostruzione delle vie aeree Collasso faringeo
Dislocamento della cartilagine nasale
superiori Stenosi dell’apertura nasale piriforme
Encefalocele nasale
INFANZIA
Eziologia Laringomalacia (disturbo eziologico più frequente)
L’ostruzione delle vie aeree superiori, che è definita come l’ostru- Stenosi sottoglottica (congenita, acquisita, per esempio,
dopo intubazione)
zione di qualsiasi tratto delle vie aeree che si trovi al di sopra del
Emangioma delle vie aeree
torace, può variare dall’ostruzione nasale causata dal comune raf- Lingua (macroglossia, tumore dermoide, teratoma, tiroide
freddore all’ostruzione, potenzialmente letale, del laringe e della ectopica)
trachea superiore (spazio sottoglottico). Nei bambini, l’ostruzione Discinesia laringea
nasale di solito è più un fastidio che un pericolo, perché la bocca Papillomatosi laringea
può servire come via aerea, mentre può costituire un problema Anelli vascolari
serio per i neonati, che respirano prevalentemente attraverso il Rinite
naso. La diagnosi differenziale di ostruzione delle vie aeree varia BAMBINI CHE MUOVONO I PRIMI PASSI
con l’età del paziente e può anche essere suddivisa in cause sotto-
glottiche e sopraglottiche (Tabb. da 131-1 a 131-3). Croup virale (eziologia più frequente nei bambini da 6 mesi a 4
anni di età)
Croup spasmodico/ricorrente
Manifestazioni Cliniche Tracheite batterica (tossica, febbre alta)
Corpo estraneo (delle vie aeree o esofageo)
L’ostruzione delle vie aeree superiori è più evidente durante l’in- Papillomatosi laringea
spirazione, perché la pressione negativa generata tende a far collas- Ascesso retrofaringeo
sare le vie aeree superiori, aumentando la resistenza al flusso d’aria Tonsille e adenoidi ipertrofiche
e producendo un rumore inspiratorio. Il rumore delle vie respi-
BAMBINI PIÙ GRANDI
ratorie più comunemente associato a ostruzione delle vie aeree
superiori è lo stridore, un suono aspro causato dalla vibrazione Epiglottite (infezione, rara)
delle strutture delle vie aeree. A volte lo stridore può essere pre- Lesione da inalazione (ustioni, gas tossici, idrocarburi)
sente anche in espirazione. La laringomalacia (laringe molle) è la Corpi estranei
causa più comune di stridore inspiratorio nei neonati e può essere Angioedema (anamnesi familiare, angioedema cutaneo)
Anafilassi (anamnesi allergica, respiro sibilante, ipotensione)
aggravata da problemi di deglutizione e reflusso gastroesofageo. Trauma (frattura del laringe o della trachea)
La raucedine suggerisce il coinvolgimento delle corde vocali. Lo Ascesso peritonsillare (adolescenti)
stridore spesso diminuisce durante il sonno a causa del minor Mononucleosi
flusso inspiratorio e della minore pressione negativa e vibrazione Angina di Ludwig
delle pareti delle vie aeree. I bambini con ostruzione delle vie ae-
ree superiori possono avere un aumento del lavoro respiratorio in
inspirazione manifestato da retrazioni soprasternali.
vie aeree dovrebbero scendere diritte. Un’asimmetria suggerisce
una stenosi sottoglottica o una massa, mentre un restringimen-
Indagini Diagnostiche to simmetrico suggerisce un edema sottoglottico. Tuttavia, que-
La valutazione radiografica di un bambino con stridore può non sti reperti possono essere sfumati. La tomografia computerizzata
essere utile. Tuttavia, le proiezioni laterali del collo e del rinofarin- (TC) delle vie aeree superiori può contribuire a delineare il sito di
ge possono evidenziare un’ipertrofia adenoidea. Nelle proiezioni ostruzione, ma nei bambini più piccoli può richiedere la sedazio-
antero-posteriori (AP) del collo con la testa in estensione, lo spazio ne. La rinofaringoscopia flessibile, che può essere eseguita senza
sottoglottico dovrebbe essere simmetrico e le pareti laterali delle sedazione, è estremamente utile per accertare la pervietà delle vie
 506     SEZIONE 17 ● Apparato respiratorio
Tabella 131-2  Diagnosi differenziale dell’ostruzione acuta delle vie aeree superiori

Caratteristiche
cliniche/ Laringotracheobronchite Croup membranoso
anamnestiche (croup) Laringite Croup spasmodico Epiglottite (tracheite batterica)
Età 6 mesi-3 anni 5 anni-adolescenza 3 mesi-3 anni 2-6 anni Qualsiasi età (3-10 anni)
Localizzazione Sottoglottica Sottoglottica Sottoglottica Sopraglottica Trachea con infezione batterica
secondaria (Staphylococcus
aureus, Moraxella catarrhalis)
Agente(i) Virus parainfluenzale, virus Come per croup Non infettiva, infiammazione Virus respiratorio
eziologico(i) dell’influenza, VRS; raramente da Haemophilus influenzae
Mycoplasma, morbillo, adenovirus di tipo b
Prodromo/ Febbre, infezione del tratto Infezione del tratto Insorgenza improvvisa, Esordio rapido Febbre alta con rapido
esordio respiratorio superiore respiratorio superiore, prodromo breve, episodi Febbre alta deterioramento
mal di gola notturno precedenti
Stridore Sì Nessuno Sì Raramente Sì
Retrazioni Sì Nessuna Sì Sì Sì
Voce Rauca Rauca Rauca Attutita Normale o rauca
Posizione Normale Normale Normale Seduto tripode; pendente Normale
del corpo in avanti
Aspetto Normale o ansioso Normale Ansioso Agitato; tossico Ansioso; tossico
Deglutizione Normale Normale Normale Scialorrea Normale
Tosse Sì Rara Si No A volte
Tossicità Rara No No Grave Grave
Febbre Temperatura corporea di solito Temperatura corporea No Temperatura corporea Temperatura corporea di solito
<38,5 °C di solito <38,5 °C di solito >39 °C >39 °C
Aspetto Restringimento sottoglottico; segno Normale Restringimento sottoglottico Segno del pollice Bordi tracheali irregolari
radiografico del campanile dell’epiglottide di ispessimento sfrangiati; segno
dell’epiglottide del campanile
Conta Normale Normale Normale Leucocitosi con banda Leucocitosi con elevata
leucocitaria elevata percentuale di banda
Terapia Aerosol con adrenalina, steroidi per Nessuna Come per il croup virale Intubazione Antibiotici; intubazione,
via sistemica, steroidi per aerosol, endotracheale; se necessario
nebbia fredda antibiotici
Prevenzione Nessuna Nessuna Nessuna Vaccino coniugato per H. Nessuno
influenzae di tipo b
Caratteristiche
cliniche/
anamnestiche Ascesso retrofaringeo Corpo estraneo Angioedema Ascesso peritonsillare Papillomatosi laringea

Età <6 anni 6 mesi-5 anni Tutte le età >10 anni 3 mesi-3 anni
Localizzazione Faringe posteriore Sopra- o sottoglottica, Variabile Orofaringe Laringe, corde vocali, trachea
variabile
Eziologia Streptoccus aureus anaerobi Piccoli oggetti, verdure, Deficit di C1-esterasi; anafilassi Streptococchi di gruppo HPV
giocattoli, monete A anaerobi
Prodromo/ Insidioso o improvviso Improvviso Improvviso Bifasico con Cronico
esordio peggioramento
improvviso
Stridore No Sì Sì No Possibile
Retrazioni Sì Sì − variabili Sì No No
Voce Attutita Ostruzione Rauca, a volte normale “Patata bollente”, attutita Rauca
completa − afono
Posizione Collo incurvato o normale Normale Normale; possibile edema Normale Normale
del corpo facciale, ansia
Aspetto Scialorrea Variabile, di solito Normale Scialorrea, trisma Normale
normale
Tosse No Variabile; produttiva Possibile No Variabile

CAPITOLO 131 ● Ostruzione delle vie aeree superiori     507

se tracheale
Tossicità Moderata-grave Nessuno, ma dispnea Nessuno, a meno che sia Dispnea No
presente shock anafilattico
o grave anossia
Febbre Temperatura corporea di solito No No Temperatura corporea No
>38,5 °C di solito >38,5 °C
Aspetto Ispessimento dello spazio Possibile osservare Come per il croup virale Non necessaria Può essere normale
radiografico retrofaringeo un oggetto radiopaco
Conta Leucocitosi con banda elevata Normale Normale Leucocitosi con elevata Normale
leucocitaria percentuale di banda
Terapia Antibiotici; drenaggio chirurgico Rimozione endoscopica Anafilassi: adrenalina, liquidi per Antibiotici; aspirazione Laserterapia, ripetute
dell’ascesso via endovenosa, steroidi; deficit escissioni, interferone
di C1-esterasi: danazolo,
infusione di C1-esterasi
Prevenzione Nessuna Evitare i piccoli oggetti; Evitare gli allergeni; plasma Trattare subito le infezioni Trattare le lesioni
supervisione fresco congelato per streptococciche genitourinarie materne;
l’angioedema congenito del gruppo A possibile taglio cesareo?
VRS, virus respiratorio sinciziale; HPV (Human Papillomavirus), papillomavirus umano.
Modificata da Arnold JE: Airway obstruction in children. In Kliegman RM, Nieder ML, Super DM (eds): Practical Strategies in Pediatric Diagnosis and Therapy. Philadelphia, WB Saunders, 1996, p 126. Modified
from Arnold JE: Airway obstruction in children. In Kliegman RM, Nieder ML, Super DM (eds): Practical Strategies in Pediatric Diagnosis and Therapy. Philadelphia, WB Saunders, 1996, p 126.
508     SEZIONE 17 ● Apparato respiratorio

Tabella 131-3  Differenziazione tra cause sopraglottiche e sottoglottiche di ostruzione delle vie aeree

Caratteristica Ostruzione sopraglottica Ostruzione sottoglottica

Comuni sindromi cliniche Epiglottite, ascesso peritonsillare e retrofaringeo Croup, angioedema, corpo estraneo, tracheite
Stridore Modesto Forte
Voce Soffocata Rauca
Disfagia Sì No
Posizione seduta o curva Sì No
Tosse abbaiante No Sì
Febbre Alta (temperatura >39 °C) Moderata (temperatura 38-39 °C)
Tossica Sì No, a meno che sia presente tracheite
Trisma Sì No
Scialorrea Sì No
Edema facciale No No, a meno che sia presente angioedema
Adattata da Davis H, Gartner JC, Galvis AG, et al: Acute upper airway obstruction: Croup and epiglottitis. Pediatr Clin North Am 28:859–880, 1981.

aeree, la presenza di tessuto adenoideo, le lesioni delle corde vocali
e delle altre vie aeree e la laringomalacia. La broncoscopia può es-
sere utile per accertare lo spazio sottoglottico e le grandi vie aeree
intratoraciche, ma questa procedura richiede sedazione profonda.
Diagnosi Differenziale
Ipertrofia adenoidea e tonsillare
Eziologia
La causa più comune di ostruzione cronica delle vie aeree supe-
riori nei bambini è l’ipertrofia delle adenoidi e delle tonsille. Le
adenoidi sono tessuto linfoide emergente dalle pareti posteriore
e superiore del rinofaringe nella regione delle coane. L’iperplasia
adenoidea e tonsillare può essere aggravata da infezioni ricorren-
ti, allergie e irritanti per via inalatoria.
Manifestazioni cliniche
I segni di ipertrofia adenoidea e tonsillare sono respirazione
buccale, russamento e, in alcuni pazienti, apnea ostruttiva del
sonno (si veda il Capitolo 130). Le trombe di Eustachio entrano
nel rinofaringe a livello delle coane e possono essere ostruite
da un aumento di volume delle adenoidi, che predispongono a
otite media persistente o ricorrente.
Stenosi (atresia) delle coane
La stenosi/atresia delle coane è un problema congenito che si ma-
nifesta nel periodo neonatale. Può essere bilaterale o unilaterale ed
è una causa relativamente rara di distress respiratorio nei neonati. I
neonati in genere hanno una respirazione nasale obbligata, quindi
un’ostruzione delle vie nasali può causare notevole difficoltà respira-
toria. Il pianto bypassa l’ostruzione, perché i bambini che piangono
respirano attraverso la bocca. L’impossibilità a far passare facilmente
un piccolo catetere attraverso le narici dovrebbe sollevare il sospetto
di atresia delle coane. La diagnosi è confermata con la TC e ispe-
zionando direttamente l’area con un rinofaringoscopio flessibile. La
via aerea orale può essere utile nel breve termine, ma il trattamento
definitivo è l’intervento chirurgico (si veda il Capitolo 57).
Croup (laringotracheobronchite)
Si veda il Capitolo 102.
Epiglottite
Si veda il Capitolo 102.
Tracheite batterica
Si veda il Capitolo 102.

Indagini diagnostiche Laringomalacia (laringe molle)

L’ipertrofia adenoidea si evidenzia con una radiografia laterale
del rinofaringe o con la rinofaringoscopia flessibile.
Trattamento
Se le tonsille o le adenoidi sono grandi e contribuiscono in mo-
do significativo all’ostruzione delle vie aeree superiori, allora il
trattamento più efficace è la loro rimozione. Poiché le adenoidi
non sono un vero e proprio organo, ma piuttosto consistono in
tessuto linfoide, la ricrescita dopo adenoidectomia è possibile. Le
tonsille possono ingrandirsi fino al punto di produrre ostruzione
delle vie aeree, ma spesso la sola adenoidectomia sarà sufficiente.
Tuttavia, se le tonsille sono grandi e l’ostruzione è grave, può es-
sere necessario rimuovere le tonsille in aggiunta alle adenoidi.
Eziologia
La laringomalacia è dovuta al collasso eccessivo delle strutture
della glottide, in particolare l’epiglottide e le cartilagini aritenoi-
dee, durante l’inspirazione, anche se la sua causa precisa non è
nota. Può essere dovuta a diminuzione del tono muscolare del
laringe e delle strutture circostanti o a immaturità delle strutture
cartilaginee. Lo stridore inspiratorio alla nascita o subito dopo
dovrebbe sollevare il sospetto di laringomalacia (si veda la
Tab. 131-1). Questa è una condizione relativamente comune
ed è la causa più frequente di stridore nei bambini. Di solito
non determina distress respiratorio importante, ma a volte è
abbastanza grave da causare ipoventilazione (ritenzione di CO2),
ipossiemia e difficoltà di alimentazione.
 CAPITOLO 131 ● Ostruzione delle vie aeree superiori     509
Manifestazioni cliniche
Il segno principale di laringomalacia è lo stridore inspiratorio,
con modesta o nessuna componente espiratoria. Lo stridore in
genere è più forte quando il bambino si alimenta o si muove e
diminuisce quando il bambino è rilassato, in posizione supina o
con il collo flesso. Qualsiasi condizione che aumenta l’infiam-
mazione delle vie aeree superiori aggraverà la laringomalacia, in-
clusi infezioni respiratorie virali, disfagia (disfunzione della de-
glutizione) e reflusso gastroesofageo. La laringomalacia di norma
ha un picco a 3-5 mesi d’età e si risolve a 6-12 mesi d’età. Tut-
tavia, a volte può persistere in bambini altrimenti normali fino
a 24 mesi d’età, e anche più a lungo nei bambini con patologie
di base, in particolare malattie neurologiche che interessano il
controllo dei muscoli delle vie aeree superiori.
Indagini diagnostiche
In molti bambini con presunta laringomalacia, la diagnosi può
essere sospettata dall’anamnesi e dall’esame obiettivo. Se il pa-
ziente segue il decorso tipico per laringomalacia, non è neces-
saria alcuna indagine ulteriore. Tuttavia, per confermare la dia-
gnosi, che è importante nei casi più gravi o atipici, il paziente
deve sottoporsi a rinofaringoscopia/laringoscopia flessibile per
valutare la pervietà e il movimento dinamico (collasso) del la-
ringe e delle strutture circostanti. Essa può inoltre individuare
anomalie delle corde vocali e lesioni delle vie aeree.
Trattamento
Nella maggior parte dei casi, non è necessaria alcuna terapia per la
laringomalacia. Il bambino dovrebbe essere monitorato con cura
durante i periodi di infezione delle vie respiratorie per l’eventuale
compromissione respiratoria, anche se la maggior parte dei bam-
bini con laringomalacia tollera abbastanza bene le infezioni. I
lattanti con laringomalacia grave che determina ipoventilazione,
ipossia o ritardo di crescita possono trarre beneficio da un inter-
vento chirurgico (ariepiglottoplastica) o, nei casi estremi, da una
tracheostomia per bypassare le vie aeree superiori.
Stenosi sottoglottica
Eziologia
La stenosi sottoglottica è il restringimento della porzione della
trachea subito al di sotto delle corde vocali. Può essere conge-
nita, ma più spesso è acquisita. L’intubazione endotracheale,
soprattutto l’intubazione prolungata o ripetuta necessaria in
alcuni neonati prematuri, può portare a infiammazione e cica-
trizzazione dello spazio sottoglottico.
Manifestazioni cliniche
La stenosi sottoglottica si può presentare con stridore, che spes-
so è bifasico (sia in espirazione sia in inspirazione). Tuttavia, lo
stridore di solito è più evidente in inspirazione. Con l’aumento
dello sforzo respiratorio, lo stridore diventa più forte. La stenosi
sottoglottica può anche essere associata a un colpo di tosse si-
mile a quello osservato nel croup. Le infezioni respiratorie pos-
sono causare edema sottoglottico, aggravando le manifestazioni
cliniche della stenosi sottoglottica.
Indagini diagnostiche
La diagnosi definitiva richiede la valutazione endoscopica me-
diante broncoscopia rigida o flessibile.
Trattamento
La stenosi sottoglottica lieve può essere gestita in modo con-
servativo e può migliorare in misura sufficiente da sola con la
crescita delle vie aeree. I casi più gravi richiedono l’intervento
chirurgico. A seconda della natura della lesione, il trattamento
laser endoscopico può essere efficace. Altre opzioni chirurgiche
includono la tracheoplastica e le procedure di incisione della
cricoide. Una cannula tracheostomica può essere richiesta per
bypassare lo spazio sottoglottico, fino a quando le vie aeree sono
sufficientemente pervie per consentire un adeguato flusso d’aria.
Masse
Le masse delle vie aeree superiori sono relativamente rare. Il più
frequente tumore laringeo durante l’infanzia è l’emangioma,
che di solito si presenta prima dei 6 mesi di età. I neonati con
stridore, soprattutto se bifasico, devono essere esaminati atten-
tamente per emangiomi cutanei sul viso con una distribuzione
nella regione della barba, che si verifica nel 50% dei bambini
con emangiomi laringei. Le lesioni sottoglottiche determinano
un restringimento asimmetrico dello spazio sottoglottico nelle
radiografie AP del laringe, ma la diagnosi definitiva richiede
l’endoscopia. Il trattamento degli emangiomi è controverso, ma
la laserterapia e i corticosteroidi (sia per iniezione locale sia
per via sistemica) sono stati utilizzati con discreto successo. Se
l’ostruzione è grave, può essere necessaria una cannula tracheo-
stomica fino a quando la lesione regredisce spontaneamente o
migliora con la terapia. Come per gli emangiomi cutanei, la re-
gressione spontanea si verifica, ma può richiedere diversi anni.
La papillomatosi laringea giovanile è una condizione con
tumori benigni causati dal papillomavirus umano (HPV [Human
Papillomavirus]-6 e HPV-11) acquisito alla nascita da condilomi
genitali materni. Le manifestazioni cliniche iniziano di solito nel-
l’infanzia e comprendono stridore bifasico e voce/pianto rauco. Le
lesioni sono più comunemente localizzate nel laringe, ma possono
diffondersi distalmente nella trachea, nei grossi bronchi e anche
nel parenchima polmonare. Le opzioni di trattamento, che sono
limitate e raramente curative, includono laserterapia e interferone.
La tracheostomia può essere richiesta per garantire una via aerea
adeguata, ma dovrebbe essere evitata quando possibile, poiché
predispone alla diffusione del tumore nelle vie aeree distali.
Paralisi delle corde vocali
Eziologia
La paralisi delle corde vocali è una causa importante di disfun-
zione laringea. La paralisi può essere unilaterale o bilaterale ed è
causata più spesso da danni al nervo laringeo ricorrente che da
una lesione centrale. Il nervo laringeo ricorrente di sinistra passa
intorno all’arco aortico ed è più suscettibile a danni del nervo
laringeo di destra. La lesione dei nervi periferici può essere cau-
sata da traumi (trazione del collo dei neonati durante il parto
o procedure chirurgiche toraciche) e lesioni mediastiniche. Le
cause centrali includono la malformazione di Arnold-Chiari
(mielomeningocele), l’idrocefalo e l’emorragia intracranica.
Manifestazioni cliniche
La paralisi delle corde vocali si presenta come stridore bifasico
e alterazioni della voce e del pianto, compreso un pianto de-
bole (nei bambini), raucedine e afonia. La paralisi unilaterale
510     SEZIONE 17 ● Apparato respiratorio

può essere relativamente asintomatica, anche se spesso la voce

Tabella 132-1  Cause di respiro sibilante
è interessata. Il ruolo di protezione delle vie aeree da parte delle nell’infanzia
corde vocali durante la deglutizione espone i bambini con pa-
ralisi delle corde vocali a rischio di aspirazione, spesso manife- ACUTE
stata all’assunzione di bevande con colpi di tosse e/o episodi di
Malattia reattiva delle vie respiratorie
soffocamento e suoni grossolani delle vie aeree. Asma
Asma indotto da sforzo
Trattamento e prognosi Reazioni di ipersensibilità
I pazienti con lesione traumatica del nervo laringeo ricorrente Edema bronchiale
hanno spesso un miglioramento spontaneo nel corso del tempo, Infezione (per esempio, bronchiolite)
di solito entro 3-6 mesi. Se la paralisi delle corde vocali non è Inalazione di gas o di particolato irritante
regredita entro 1 anno dalla lesione, allora è probabile un danno Aumento della pressione venosa polmonare
permanente. In alcuni casi, l’iniezione di schiuma gelatinosa in Ipersecrezione bronchiale
una corda vocale paralizzata può riposizionare la corda stessa per Infezione
migliorare la fonazione e la protezione delle vie aeree. I pazienti Inalazione di gas o di particolato irritante
con paralisi delle corde vocali con conseguente ostruzione grave Farmaci colinergici
delle vie aeree e aspirazione possono necessitare del posiziona- Aspirazione
mento di una cannula tracheostomica. Corpo estraneo
Inalazione di contenuto gastrico

CRONICHE O RICORRENTI

132
C A P I T O L O Malattia reattiva delle vie respiratorie (si veda sotto Acute)
Reazioni di ipersensibilità, aspergillosi broncopolmonare allergica
(osservata solo in bambini con asma o fibrosi cistica)
Patologie delle vie aeree Collasso dinamico delle vie aeree
inferiori, del parenchima Broncomalacia/tracheomalacia
Adduzione delle corde vocali (movimento paradosso delle corde
e della vascolarizzazione vocali)
Compressione delle vie aeree da parte di masse o di vasi sanguigni
polmonare Anello/legamento vascolare
Arteria anonima anomala
Dilatazione dell’arteria polmonare (assenza della valvola
Eziologia polmonare)
Cisti bronchiali o polmonari
Ci sono molte cause di patologie delle basse vie aeree, che vanno Linfonodi (tubercolosi, linfoma)
dalle infezioni acute e croniche ai processi infiammatori (asma, Aspirazione
aspirazione), alle lesioni endoluminali (endobronchiali) e alle Corpo estraneo
compressioni estrinseche delle vie aeree (Tab. 132-1). Le patologie Reflusso gastroesofageo
delle basse vie aeree spesso determinano ostruzione delle vie aeree. Disfunzione della deglutizione (disfagia)
La più frequente patologia delle vie aeree inferiori è l’asma, che Fistola tracheoesofagea
determina ostruzione bronchiale diffusa da infiammazione delle Ipersecrezione bronchiale o deficit di clearance delle secrezioni
vie aeree, costrizione della muscolatura liscia bronchiale ed ecces- Bronchite, bronchiectasie
so di secrezioni. Gli episodi di respiro sibilante da infezione virale Fibrosi cistica
sono frequenti, soprattutto nei bambini sotto i 3 anni d’età. Que- Discinesia ciliare primaria
sti episodi spesso rispondono alla terapia dell’asma e due terzi dei Lesioni intrinseche delle vie aeree
bambini supereranno gli episodi di respiro sibilante dopo i 3 anni Tumori endobronchiali (carcinoidi)
d’età. L’altro terzo continuerà ad avere sintomi dell’asma come Tessuto di granulazione endobronchiale
i bambini più grandi. Il respiro sibilante che inizia nelle prime Tubercolosi endobronchiale
settimane o nei primi mesi di vita o che persiste nonostante un Stenosi bronchiale o tracheale
trattamento aggressivo dell’asma probabilmente non è determi- Bronchiolite obliterante
nato dall’asma e necessita di un’ulteriore valutazione diagnostica. Insufficienza cardiaca congestizia
Il respiro sibilante localizzato a una zona del torace suggerisce un
restringimento focale delle vie aeree (aspirazione di corpo estraneo
o compressione estrinseca da parte di masse o linfonodi).
continuo prodotto dalla vibrazione delle pareti delle vie aeree e
in genere ha una maggiore caratteristica musicale rispetto allo
Manifestazioni Cliniche stridore. La pressione intratoracica è aumentata rispetto alla pres-
A differenza dell’ostruzione delle vie aeree superiori, l’ostruzione sione atmosferica durante l’espirazione, la quale tende a collassare
al di sotto dell’ingresso nel torace determina più respiro sibi- le vie aeree intratoraciche e accentua il restringimento delle vie
lante in espirazione che in inspirazione. Un sibilo è un suono aeree in espirazione. Questo si manifesta con sibilo espiratorio,
 CAPITOLO 132 ● Patologie delle vie aeree inferiori, del parenchima e della vascolarizzazione polmonare     511
prolungata fase espiratoria e aumento del lavoro respiratorio in
espirazione. Nei pazienti con infezione cronica delle vie respirato-
rie (per esempio, fibrosi cistica [FC]), i bronchi vengono danneg-
giati e dilatati (bronchiectasie) in modo permanente. I pazienti
con bronchiectasie hanno episodi di tosse, spesso produttiva di
escreato purulento, e possono avere crepitii inspiratori che sono
causati dal rumore di apertura delle vie aeree durante l’inspirazio-
ne e dal passaggio dell’aria attraverso le secrezioni bronchiali.
Indagini Diagnostiche
Quando si sospetta l’asma, il tentativo di una terapia empirica
(broncodilatatori, cicli brevi di corticosteroidi per via orale, uso
a lungo termine di corticosteroidi per via inalatoria) è utile per
la diagnosi. Nei bambini di età superiore ai 6 anni, le prove di
funzionalità respiratoria (spirometria) possono essere utilizzate
per valutare l’ostruzione del flusso aereo e la risposta ai bron-
codilatatori. L’evidenza di ostruzione delle vie aeree e una ri-
sposta al broncodilatatore nei test di funzionalità polmonare,
anche se non necessariamente diagnostica, sono suggestive di
asma. Tuttavia, valori normali non escludono l’asma. Le radio-
grafie del torace non sono particolarmente utili nella diagnosi
di asma. Durante una riacutizzazione di asma acuto, la radio-
grafia del torace può mostrare iperinflazione e addensamenti
irregolari a causa di atelettasie, che sono spesso scambiati per
una polmonite. Quindi, i bambini con esacerbazioni asmatiche
ricorrenti possono essere etichettati come soggetti con polmo-
niti ricorrenti. La maggior parte dei bambini con asma non ha
bisogno di valutazione radiografica a ogni episodio di respiro
sibilante, ma quelli con significativa difficoltà respiratoria, feb-
bre, anamnesi compatibile con aspirazione di corpo estraneo o
reperto auscultatorio focale dovrebbero eseguire una radiografia
postero-anteriore (PA) e laterale del torace. L’iperinflazione
generalizzata, indicata dall’appiattimento del diaframma e dal-
l’aumentato diametro antero-posteriore (AP) del torace, sug-
gerisce una diffusa ostruzione delle piccole vie aeree. L’iperin-
flazione localizzata, soprattutto nelle proiezioni in espirazione,
suggerisce un’ostruzione bronchiale localizzata (corpo estraneo
o anomalia anatomica). La disfagia, che determina inalazione
e infiammazione delle vie aeree, si può presentare con respiro
sibilante persistente. Essa è meglio accertata con un’indagine
videofluoroscopica della deglutizione. Il reflusso gastroesofa-
geo può anche portare a respiro sibilante, predisponendo a ina-
lazione o aggravando l’asma. Per un approfondimento sull’asma
si veda il Capitolo 74.
Diagnosi Differenziale
Tracheomalacia
Eziologia
La tracheomalacia è una trachea molle causata da mancanza di
integrità strutturale della parete tracheale. Gli anelli trachea-
li cartilaginei di solito si estendono per un arco di circa 320°,
mantenendo la rigidità della trachea durante i cambiamenti del-
la pressione intratoracica. Con la tracheomalacia, gli anelli carti-
laginei non possono estendersi molto intorno alla circonferenza,
possono essere completamente assenti o essere presenti ma dan-
neggiati e, spesso, la parte posteriore membranosa della trachea
è più ampia del solito. Queste alterazioni possono determinare
un collasso eccessivo della trachea durante l’espirazione. La tra-
cheomalacia può essere congenita (fistola tracheoesofagea o sin-
dromi da displasia ossea) o acquisita (ventilazione meccanica a
lungo termine). La tracheomalacia dev’essere differenziata dalla
compressione tracheale estrinseca da parte di masse o di strut-
ture vascolari. In alcuni pazienti, una tracheomalacia localizzata
può persistere dopo che la trachea è stata liberata dalla compres-
sione di una massa o di vasi sanguigni anomali. Le infezioni
virali possono esacerbare la tracheomalacia, determinando sibili
espiratori grossolani e tosse. I rumori espiratori della tracheoma-
lacia sono spesso erroneamente attribuiti ad asma o bronchiolite
e la tosse è spesso a torto diagnosticata come croup.
Manifestazioni cliniche
Con la tracheomalacia, il collasso tracheale può manifestarsi so-
lo durante l’espirazione forzata o con la tosse. La tracheomalacia
è comunemente aggravata dalle infezioni respiratorie. Il collasso
delle vie aeree può causare sibili espiratori grossolani ricorren-
ti e un prolungamento della fase espiratoria. Nei neonati con
tracheomalacia grave, la trachea può collassare completamente
durante le fasi di agitazione, con conseguenti episodi di cianosi
che somigliano a episodi di apnea. La voce è normale, così come
lo sforzo inspiratorio. Nei bambini più grandi, il segno distin-
tivo è una tosse ottusa grassa, dovuta alla vibrazione delle pareti
della trachea. Questa tosse può essere forte, persistente e spesso
è erroneamente diagnosticata come croup.
Trattamento
I neonati con tracheomalacia lieve-moderata di solito non richie-
dono alcun intervento. La tracheomalacia migliora con la crescita
delle vie aeree a mano a mano che aumenta il diametro del lume
e la parete tracheale diventa più stabile. Nei bambini più grandi,
la tracheomalacia può manifestarsi come una grave tosse ottusa,
che è spesso aggravata da infezioni respiratorie. Il trattamento
di questi bambini più grandi è orientato verso il trattamento di
qualsiasi causa scatenante la tosse e verso le cure di supporto. I
bambini, soprattutto i neonati, con tracheomalacia grave pos-
sono richiedere tracheostomia per la somministrazione di pres-
sione positiva continua nelle vie aeree (CPAP, Continuous Positi-
ve Airway Pressure), che serve a mantenere aperte le vie aeree.
Fistola tracheoesofagea
Si veda il Capitolo 124.
Compressione tracheale estrinseca
La compressione della trachea da parte di strutture vascolari o
masse può causare una significativa compromissione respiratoria.
La compressione tracheale da parte di grossi vasi aberranti (aorta,
arteria anonima) può causare respiro sibilante, stridore, tosse e
dispnea. La causa più comune di compressione tracheale è la com-
pressione anteriore da parte di un’arteria anonima anomala, che
origina dall’arco aortico più distalmente rispetto al normale. Ciò
di solito determina lievi sintomi respiratori e la correzione chi-
rurgica raramente è necessaria. Gli anelli vascolari completi, che
comprimono l’esofago posteriormente e la trachea anteriormente,
includono il doppio arco aortico e l’arco aortico destro, con persi-
stenza del legamento arterioso (il più comune). Entrambe le le-
sioni hanno archi aortici posti a destra, che possono essere visibili
512     SEZIONE 17 ● Apparato respiratorio
alla radiografia del torace. Oltre ai sintomi respiratori, gli anelli va-
scolari completi possono determinare disfagia come conseguenza
della compressione esofagea. La diagnosi di anomalie vascolari
spesso può essere ottenuta con un pasto baritato, che identifica la
compressione esofagea, ma la procedura diagnostica di scelta è una
angio-tomografia computerizzata (TC) del torace e dei grossi vasi.
Gli anelli vascolari completi richiedono quasi sempre una corre-
zione chirurgica. Altre cause di compressione tracheale estrinseca
includono l’ingrossamento dei linfonodi mediastinici (tubercolo-
si), le masse mediastiniche (teratoma, linfoma, timoma, tumori a
cellule germinali) e, raramente, l’igroma cistico.
Aspirazione di corpi estranei
Epidemiologia
L’aspirazione di corpi estranei nella trachea e nei bronchi è re-
lativamente comune. La maggioranza dei bambini che aspirano
corpi estranei è di età inferiore ai 4 anni e la maggior parte dei
decessi secondari ad aspirazione di corpi estranei si verifica in
questa fascia di età. Poiché il bronco principale di destra origi-
na con un angolo meno acuto rispetto al bronco principale di
sinistra, i corpi estranei tendono a localizzarsi nelle vie aeree di
destra. Alcuni corpi estranei, soprattutto noccioline, possono
anche localizzarsi più prossimalmente nel laringe o nello spazio
sottoglottico, occludendo completamente le vie respiratorie. Molti
corpi estranei non sono radiopachi, il che li rende difficili da rile-
vare alla radiografia. I più frequenti corpi estranei aspirati dai bam-
bini piccoli sono cibo (soprattutto noccioline) e piccoli giocattoli.
Le monete più spesso si localizzano nell’esofago piuttosto che nelle
vie aeree. Si sa che i bambini più grandi aspirano palloncini di
gomma, cosa che può essere pericolosa per la vita.
Manifestazioni cliniche
Molti bambini che aspirano corpi estranei hanno un’anamnesi
positiva per soffocamento, aspirazione documentata da testimoni
o evidenza fisica o radiografica di aspirazione di corpo estraneo.
Tuttavia, una piccola percentuale di pazienti ha un’anamnesi ne-
gativa, perché l’aspirazione non è stata riconosciuta. I reperti fisi-
ci che si osservano con aspirazione acuta di corpo estraneo com-
prendono tosse, respiro sibilante localizzato, assenza unilaterale
di suoni respiratori, stridore e, raramente, espettorato ematico.
La maggior parte dei corpi estranei è piccola e viene espulsa
rapidamente, ma alcuni oggetti possono rimanere nei polmoni
per lunghi periodi di tempo e giungere all’attenzione del medico a
causa della persistente tosse, della produzione di espettorato o delle
polmoniti ricorrenti. L’aspirazione di corpo estraneo dovrebbe es-
sere posta in diagnosi differenziale nei pazienti con respiro sibilante
persistente che non risponde alla terapia broncodilatatoria, atelet-
tasie persistenti, polmoniti ricorrenti o persistenti o tosse cronica
senza altra spiegazione. I corpi estranei possono anche allocarsi in
esofago e comprimere la trachea, producendo sintomi respiratori.
Pertanto, i corpi estranei esofagei dovrebbero essere inclusi nella
diagnosi differenziale dei lattanti o dei bambini piccoli con stridore
persistente o respiro sibilante, in particolare se è presente disfagia.
Indagini diagnostiche
Le indagini radiografiche riveleranno la presenza di oggetti ra-
diopachi e possono anche identificare raccolte aeree focali, so-
prattutto nelle proiezioni in espirazione. Così, quando si sospetta
l’aspirazione di corpi estranei, devono essere richieste radiografie
del torace in decubito espiratorio o laterale. Inoltre, la fluoro-
scopia può essere utile, soprattutto nei bambini che non possono
eseguire proiezioni in espirazione. Se vi è una forte evidenza di
aspirazione di corpo estraneo, il paziente deve sottoporsi a bronco-
scopia rigida. La broncoscopia flessibile può essere utilizzata per
individuare un corpo estraneo aspirato e può essere utile quando
la presentazione non è semplice, ma la rimozione di un corpo
estraneo viene effettuata meglio tramite la broncoscopia rigida.
Prevenzione
L’approccio migliore per prevenire l’aspirazione di un corpo
straniero è educare i genitori e i caregivers. Prima dell’eruzio-
ne dei denti molari, ai neonati e ai bambini non devono essere
date noccioline, carote cotte o altri alimenti che possono essere
facilmente spezzati in piccoli pezzi e aspirati. Inoltre, i giocattoli
molto piccoli sono a rischio di essere aspirati dai bambini. È
necessario un adeguato giudizio dei genitori per determinare a
quale età e stadio di sviluppo gli oggetti piccoli possano essere
accessibili ai bambini.
Bronchiolite
Si veda il Capitolo 105.
Displasia broncopolmonare
Si veda il Capitolo 57.
Masse endobronchiali
Le masse endobronchiali sono relativamente rare nei bambini.
La lesione più comune è il tessuto di granulazione, che di soli-
to è determinato da un’infiammazione localizzata. La tubercolo-
si può causare granulomi endobronchiali. I tumori primitivi del
polmone sono estremamente rari nei bambini. Il più frequente
tumore maligno delle vie aeree è il tumore carcinoide non secer-
nente. Le lesioni endobronchiali che ostruiscono parte di una
via aerea si presentano con respiro sibilante o enfisema ostrutti-
vo e, a volte, con emottisi. Se la lesione occlude completamente
la via respiratoria, si può determinare atelettasia. Le radiografie
e la TC del torace aiutano a porre la diagnosi. La broncoscopia è
spesso indicata per confermare la diagnosi.
Enfisema
L’enfisema è una condizione determinata da danneggiamento
o distruzione dei setti alveolari. In pediatria, il termine enfise-
ma si riferisce spesso a iperinsufflazione o a perdita di aria ne-
gli spazi interstiziali polmonari (enfisema interstiziale, che può
essere osservato in neonati prematuri sottoposti a ventilazione
meccanica) o nel tessuto sottocutaneo (enfisema sottocutaneo).
Sebbene l’enfisema sia frequente negli adulti, esso è raro nei
bambini. Tuttavia, è frequente l’iperinsufflazione generalizzata
o localizzata, che può essere determinata da ostruzione delle vie
aeree per diverse cause. L’enfisema è comunemente osservato
nella malattia da carenza di a1-antitripsina, ma si manifesta
raramente prima della seconda decade di vita.
L’iperdistensione lobare congenita (formalmente denomi-
nata enfisema lobare congenito) consiste nell’iperinsufflazione
di un lobo di un polmone. Questa iperdistensione può causare
un grave distress respiratorio nel periodo neonatale, a causa del-
la compressione del circostante tessuto polmonare normale, ma
 CAPITOLO 132 ● Patologie delle vie aeree inferiori, del parenchima e della vascolarizzazione polmonare     513
può anche essere asintomatica e rimanere non diagnosticata per
anni. Alla radiografia può essere scambiata per uno pneumoto-
race. La lobectomia può essere richiesta se il distress respiratorio
è grave o progressivo, ma se il paziente è asintomatico la resezio-
ne chirurgica può essere non indicata.
Discinesia ciliare primitiva
Eziologia
La discinesia ciliare primaria (DCP, sindrome delle ciglia immo-
bili) è una malattia ereditaria in cui le alterazioni ultrastrutturali
delle ciglia determinano l’assenza o il movimento scoordinato
delle ciglia. Questo disturbo colpisce circa 1 persona su 19.000.
Sono state segnalate molte anomalie della struttura ciliare, ma
le più comuni sono dovute a difetti nelle braccia di dineina,
caratteristiche ultrastrutturali che forniscono energia attraverso
l’adenosina trifosfatasi (ATPasi, Adenosine Triphosphatase), che
è necessaria per la motilità ciliare.
Manifestazioni cliniche
La presentazione classica è con otite media ricorrente, sinusite cro-
nica e bronchiectasie. La sindrome di Kartagener, con la triade di
situs inversus, pansinusite e bronchiectasie, comprende circa il
50% dei casi. I maschi sono sterili come conseguenza dell’assenza
di motilità dello sperma. Poiché le ciglia non riescono a battere
in modo normale, le secrezioni si accumulano nelle vie aeree, de-
terminando infezioni endobronchiali. L’infezione cronica, se non
trattata, porta a bronchiectasie nella prima età adulta. La disci-
nesia ciliare primitiva dovrebbe essere sospettata nei pazienti con
bronchite cronica a insorgenza precoce o bronchiectasie associate
a sinusite ricorrente/persistente e/o frequenti otiti medie.
Indagini diagnostiche
La DCP è confermata dalla microscopia elettronica delle ciglia
respiratorie. Le ciglia possono essere ottenute da raschiatura/
biopsia nasale o dell’epitelio delle vie aeree, anche se i risultati
possono essere difficili da interpretare, perché l’infezione cronica
e l’infiammazione possono condurre ad alterazioni ultrastruttu-
rali delle ciglia nasali. La misurazione dell’ossido nitrico nasale
è stata utilizzata come strumento di screening per la DCP. Bassi
valori di ossido nitrico nasale (<200 parti per miliardo) sono
suggestivi di DCP, mentre valori superiori a 400 parti per mi-
liardo rendono la diagnosi meno probabile. Tuttavia, la validità
delle determinazioni di ossido nitrico nasale come test diagno-
stico per la DCP non è stata pienamente dimostrata.
Trattamento
La terapia è orientata verso il trattamento delle infezioni e il
miglioramento della clearance delle secrezioni respiratorie. Le
procedure chirurgiche del seno sono spesso eseguite per gestire
la sinusite cronica, ma il loro vantaggio è discutibile. La maggior
parte dei bambini richiede il posizionamento di drenaggi di
equalizzazione della pressione per la gestione delle otiti medie
ricorrenti. La fisioterapia respiratoria e il tempestivo trattamento
delle infezioni batteriche sono utili, ma il decorso della malattia
tende a essere lentamente progressivo.
Polmonite
Si veda il Capitolo 106.
Edema polmonare
Eziologia
L’edema polmonare è la fuoriuscita di liquido nei spazi alveolari e
interstiziali. All’interfaccia alveolo-capillare, le forze capillari idro-
statiche e le pressioni osmotiche interstiziali tendono a spingere il
liquido negli spazi aerei, mentre la pressione osmotica del plasma
e le forze meccaniche dei tessuti tendono a rimuovere il fluido
dagli spazi aerei. In circostanze normali, la somma di queste forze
favorisce il riassorbimento, in modo che gli spazi alveolari e inter-
stiziali rimangano asciutti. Il liquido che entra negli alveoli di nor-
ma è rimosso dai vasi linfatici polmonari. L’edema polmonare si
forma quando il flusso di fluido transcapillare supera il drenaggio
linfatico. Una ridotta funzionalità ventricolare sinistra conduce a
ipertensione venosa polmonare e aumento della pressione idro-
statica capillare, e i liquidi si muovono verso lo spazio intersti-
ziale e gli alveoli. Il fluido all’inizio entra nello spazio interstiziale
intorno i bronchioli terminali, gli alveoli e le arteriole (edema
interstiziale), causando una maggiore rigidità del polmone e la
chiusura prematura dei bronchioli in espirazione. Se il processo
continua, il liquido entra quindi negli alveoli, riducendo ulte-
riormente la compliance e determinando shunt intrapolmonare
(unità alveolari che sono perfuse ma non ventilate). La riduzione
della ventilazione (ipercapnia) è un reperto tardivo.
L’edema polmonare è più frequentemente causato da insuf-
ficienza cardiaca da disfunzione ventricolare sinistra o biventri-
colare. L’ipertensione polmonare e il cuore polmonare associato
(disfunzione ventricolare destra) di solito non determinano ede-
ma polmonare, in quanto l’aumento della resistenza vascolare è
prossimale al letto capillare. L’edema polmonare può verificarsi
con oscillazioni eccessive della pressione intratoracica, come si
osserva dopo aspirazione di corpo estraneo in trachea o ostru-
zione grave da ipertrofia tonsillare e adenoidea (edema polmo-
nare postostruttivo). L’edema polmonare può essere presente
anche in condizioni di diminuita pressione oncotica del siero
(ipoalbuminemia), dopo somministrazione endovenosa (EV) di
grandi volumi di liquidi, soprattutto se vi è lesione capillare, con
l’ascensione ad alta quota (edema polmonare da alta quota) e
dopo lesioni dell’SNC (edema polmonare neurogeno).
Manifestazioni cliniche
Le manifestazioni cliniche di edema polmonare sono dispnea,
tachipnea e tosse (spesso con espettorato schiumoso e con stria-
ture rosate). Con il peggioramento dell’edema, vi sono aumento
del lavoro respiratorio e ipossiemia, e all’auscultazione possono
essere riscontrati diffusi crepitii inspiratori.
Indagini diagnostiche
Le radiografie del torace possono evidenziare infiltrati radiopa-
chi diffusi, in genere con una distribuzione peri-ilare, ma questi
reperti possono essere oscurati dalla malattia polmonare di base.
L’edema interstiziale (linee B di Kerley) può essere osservato, in
particolare alle basi polmonari.
Trattamento e prognosi
Il trattamento e la prognosi dipendono dalla causa dell’edema
polmonare e dalla risposta alla terapia. I pazienti devono es-
sere posizionati in postura eretta e ricevere supplementazione di
O2. La terapia con diuretici e gli agenti inotropi EV ad azione
514     SEZIONE 17 ● Apparato respiratorio
rapida possono essere utili nell’edema polmonare cardiogeno.
Possono essere necessarie la pressione positiva continua (CPAP,
Continuous Positive Airway Pressure) o l’intubazione con ven-
tilazione a pressione positiva con alte pressioni positive di fine
espirazione (PEEP, Positive Endexpiratory Pressures).
Sindrome da distress respiratorio acuto
Si veda il Capitolo 35.
Ipertensione arteriosa polmonare e cuore
polmonare
Eziologia
L’ipertensione arteriosa polmonare (PAH, Pulmonary Arterial
Hypertension) può essere primaria o acquisita. La causa più co-
mune è l’ipossia cronica. L’ipossia alveolare determina vasoco-
strizione polmonare locale e PAH. L’ipertensione polmonare
si osserva anche con malattie polmonari croniche, ostruzione
delle vie aeree superiori, con conseguente apnea ostruttiva del
sonno e ipossiemia, tromboembolia polmonare, esposizione ad
alta quota e malattie autoimmuni (per esempio, sclerodermia).
La PAH acquisita può anche essere dovuta a un eccessivo flusso
ematico polmonare a causa di uno shunt cardiaco destro-sinistro
(si veda il Capitolo 139). Con PAH prolungata, si possono veri-
ficare modifiche irreversibili nell’intima e nella media delle arte-
riole polmonari. L’ipertensione arteriosa polmonare idiopatica
(precedentemente chiamata ipertensione polmonare primitiva) è
un disturbo in cui i cambiamenti nella vascolarizzazione polmo-
nare non sono dovuti a una causa sottostante identificabile. Essa
è stata associata a mutazioni del gene del recettore morfogenetico
dell’osso 2 (BMPR2) e all’uso di farmaci anoressizzanti per perde-
re peso. Vi è una prevalenza del sesso femminile di circa 2:1.
L’ipertensione arteriosa polmonare interessa le sezioni destre
del cuore, con ipertrofia e dilatazione del ventricolo destro. Ciò
può causare cuore polmonare, una condizione in cui lo scom-
penso cardiaco destro porta a congestione epatica, ritenzione
di liquidi e insufficienza tricuspidalica. Nel cuore polmonare
grave, il setto ventricolare può essere spostato verso il ventricolo
sinistro, ostacolando la funzione ventricolare sinistra. Le cause
più comuni di cuore polmonare nei bambini sono le malattie
polmonari croniche, in particolare la displasia broncopolmona-
re grave e la sclerodermia e la grave apnea ostruttiva del sonno
non trattata (con ipossia cronica).
Manifestazioni cliniche e indagini diagnostiche
L’ipertensione arteriosa polmonare dovrebbe essere sospettata
ogni volta che vi è ipossiemia prolungata o shunt cardiaco si-
nistro-destro emodinamicamente significativo. Oltre agli altri
segni fisici associati a malattie polmonari e cardiache, un’accen-
tuata componente polmonare del secondo tono cardiaco può es-
sere udita nel secondo spazio intercostale a sinistra. La diagnosi
definitiva si ottiene con cateterismo cardiaco, ma l’ecocardio-
grafia può confermare la presenza di ipertrofia ventricolare de-
stra, disfunzione ventricolare e insufficienza tricuspidalica e può
essere utilizzata per stimare le pressioni arteriose polmonari.
Trattamento e prognosi
Nell’ipertensione arteriosa polmonare acquisita è importante
trattare la patologia di base. Il miglioramento dell’ipossiemia
con supplementazione di O2 è essenziale. L’insufficienza cardiaca
può richiedere trattamento con diuretici e restrizioni all’assun-
zione di sale e di liquidi. La terapia vasodilatatoria (sildenafil) è
utile in alcuni pazienti e l’ossido nitrico per via inalatoria può
essere utilizzato nel breve termine. Le infusioni continue in vena
di prostaciclina possono essere utili in fase sia acuta sia cronica.
L’uso di antagonisti dell’endotelio può essere utile. Purtroppo,
molti pazienti con la forma idiopatica di PAH hanno un decor-
so progressivo e il trapianto polmonare o cuore-polmone può
essere l’unica opzione di trattamento.
Emorragia polmonare
Eziologia
L’emorragia polmonare è una condizione rara, ma potenzialmente
letale, nei bambini. Può essere causata da sanguinamento dalle vie
aeree (emangiomi, sanguinamento da vasi bronchiali) o da diffuse
emorragie capillari (emorragia alveolare). L’emorragia alveolare di
solito è dovuta a distruzione/infiammazione capillare causata da
malattie autoimmuni o conseguente a trapianto di midollo osseo.
Il sanguinamento delle vie aeree può essere causato da emangio-
mi delle vie aeree, malformazioni arterovenose polmonari (come
nella teleangectasia ereditaria emorragica) e collaterali arteriose
bronchiali, che si sviluppano in alcuni pazienti con infezioni pol-
monari croniche, in particolare la fibrosi cistica. L’emosidero-
si polmonare idiopatica è una malattia rara, caratterizzata da
emorragia alveolare ricorrente, anemia da carenza di ferro e di ma-
crofagi carichi di emosiderina nel polmone. I globuli rossi sono
fagocitati dai macrofagi alveolari e l’emoglobina è convertita in
emosiderina che, con l’uso di speciali tecniche di colorazione del
ferro, può essere identificata microscopicamente all’interno dei
macrofagi alveolari. I macrofagi carichi di emosiderina possono
essere identificati nel lavaggio broncoalveolare o nei campioni
bioptici polmonari. Anche se il termine emosiderosi è talvolta usato
in modo intercambiabile con il termine di emorragia polmonare,
esso si riferisce a un reperto patologico che scaturisce da qualsiasi
sanguinamento ovunque nel polmone, nelle vie aeree, nel faringe,
nel rinofaringe o nella bocca, che porta ad accumulo di emosideri-
na nel polmone. L’emorragia polmonare è un termine preferibile
per il sanguinamento da sede intratoracica.
Manifestazioni cliniche
La maggior parte dei bambini con emorragia polmonare pre-
senta emottisi. Quando si valuta un bambino con emottisi,
è importante escludere le cause extrapolmonari di sanguina-
mento, inclusi ematemesi e sanguinamento dal rinofaringe o
dalla bocca, in quanto esse sono più comuni delle emorragie
polmonari vere. Oltre all’emottisi, i segni e sintomi di presen-
tazione dell’emorragia polmonare comprendono tosse, respiro
sibilante, fiato corto, pallore, affaticamento, cianosi e febbre.
L’emorragia polmonare episodica si manifesta frequentemente
con sintomi respiratori ricorrenti associati a infiltrati polmonari
alla radiografia del torace. L’emorragia delle vie aeree sintoma-
tica può determinare emottisi significativa con scarse alterazio-
ni radiografiche, mentre il sanguinamento alveolare è spesso
causa di gravi sintomi respiratori, ipossiemia, infiltrati diffusi
nelle radiografie ed emottisi minima. Alcuni pazienti provano
una sensazione nel torace di bolle localizzate, che può essere
utile nel differenziare cause locali da cause diffuse di ­emorragia
 CAPITOLO 132 ● Patologie delle vie aeree inferiori, del parenchima e della vascolarizzazione polmonare     515

­ olmonare. I reperti all’esame fisico possono comprendere ri-

p Tabella 132-2  Diagnosi differenziale tra emottisi
duzione localizzata o diffusa dei rumori respiratori, cianosi e ed emorragia polmonare
crepitii all’auscultazione.
La diagnosi differenziale di emorragia polmonare comprende MALATTIE CARDIOVASCOLARI
il sanguinamento alveolare e delle vie aeree. Le cause di sangui- Insufficienza cardiaca
namento alveolare (capillare) includono emosiderosi polmonare Sindrome di Eisenmenger
idiopatica, alveolite (capillarite) diffusa secondaria a malattia au- Stenosi mitralica
toimmune (sindrome di Goodpasture, granulomatosi di Wegener, Malattia veno-occlusiva
lupus eritematoso sistemico, poliarterite nodosa), disturbi della Malformazione arterovenosa (sindrome di
coagulazione, malattia veno-occlusiva, danno alveolare diffuso Osler-Weber-Rendu)
(inalazione di fumo) e condizioni cardiache associate a elevate Embolia polmonare
pressioni polmonari venose e capillari (stenosi mitralica). Rara- MALATTIE POLMONARI
mente, in un bambino in salute si potrà presentare un’emorragia
alveolare acuta potenzialmente letale. Spesso non si riscontra nes- Sindrome da distress respiratorio
Cisti broncogene
suna causa e, una volta risolto l’episodio acuto, il bambino torna
Sequestro
alla normalità. La maggior parte di questi bambini non ha mai un Polmonite (batterica, micobatterica, micotica o da parassiti)
secondo episodio di sanguinamento. L’emottisi può avere cause Fibrosi cistica
cardiovascolari, polmonari o immunologiche (Tab. 132-2). Tracheobronchite
Bronchiectasia
Indagini diagnostiche Ascesso polmonare
È importante eseguire un approfondito esame delle vie aeree Tumore (adenoma, carcinoide, angioma, metastasi)
superiori per escludere l’epistassi. A volte esso richiede la ri- Ritenzione di corpo estraneo
Contusione − trauma
nofaringoscopia. Se sono state escluse cause extrapolmonari di
sanguinamento, gli altri test diagnostici da considerare sono le MALATTIE IMMUNITARIE
radiografie del torace, l’angio-TC del torace, la broncoscopia,
l’ecocardiogramma e le indagini per patologie reumatologiche/ Porpora di Schönlein-Henoch
Emosiderosi polmonare idiopatica
autoimmuni, in particolare la malattia di Goodpasture, la gra-
Sindrome di Goodpasture
nulomatosi di Wegener, la porpora di Schönlein-Henoch e il Granulomatosi di Wegener
lupus eritematoso sistemico. Lupus eritematoso sistemico
Poliarterite nodosa
Trattamento
ALTRE CONDIZIONI/FATTORI
La gestione degli episodi acuti di emorragia polmonare com-
prende la somministrazione di O2 supplementare, trasfusioni di Iperammoniemia
sangue e, come spesso accade con emorragie alveolari acute, la Ittero nucleare (kernicterus)
ventilazione meccanica con PEEP per tamponare l’emorragia. Emorragia intracranica (in bambini pretermine)
Dovrebbero essere eseguiti dei tentativi per identificare la causa Tossine
del sanguinamento. Il trattamento è diretto verso le patologie di Danno alveolare diffuso (inalazione di fumo)
Periodo post-trapianto di midollo osseo
base e prevede una cura di supporto. Nell’emorragia arteriosa
bronchiale, l’arteriografia con embolizzazione vascolare ha di-
mostrato di avere possibilità di successo.
Indagini diagnostiche
Embolia polmonare Anche se la radiografia del torace in genere è normale, possono
Eziologia essere osservate atelettasia o cardiomegalia. La misurazione dei
L’embolia polmonare è rara nei bambini. Quando si verifica, D-dimeri può essere usata come test di screening, ma deve essere
è spesso associata alla presenza di cateteri venosi centrali, con- interpretata alla luce della probabilità di un’embolia polmonare.
traccettivi orali o stati di ipercoagulabilità. Negli adolescenti, Se il D-dimero è normale e la probabilità di embolia è bassa, allo-
traumi, obesità, aborti e neoplasie possono portare a trombosi ra non è necessaria nessun altra indagine. Tuttavia, se il D-dimero
venosa profonda (TVP) ed embolia polmonare. è elevato o se è normale, ma la probabilità di embolia è moderata
o elevata, il test diagnostico di scelta è un angio-TC del torace.
Manifestazioni cliniche Le scansioni della ventilazione-perfusione possono essere utili per
Poiché il letto vascolare polmonare è dilatabile, piccoli emboli, la diagnosi, rivelando difetti di perfusione senza corrispondenti
anche se multipli, possono essere asintomatici, a meno che non difetti di ventilazione, ma sono difficili da eseguire nei bambini
siano infetti (emboli settici) e causino un’infezione polmonare. piccoli. L’ecografia Doppler o con compressione può essere utile
Emboli di grandi dimensioni possono causare dispnea acuta, nella valutazione dei pazienti per TVP degli arti inferiori. Per la
dolore toracico pleuritico, tosse ed emottisi. L’ipossia è comu- diagnosi definitiva di embolia polmonare, il gold standard è an-
ne, come le modificazioni aspecifiche del tratto ST e dell’onda cora l’angiografia polmonare, anche se, con il miglioramento
T all’elettrocardiogramma (ECG). Il tono cardiaco P2 può es- dell’angiografia TC, gli angiogrammi sono ormai raramente ne-
sere aumentato e può essere presente un tono S4. cessari. I bambini affetti da embolia polmonare senza una causa
516     SEZIONE 17 ● Apparato respiratorio

evidente dovrebbero essere valutati per gli stati di ipercoagulabili-

Tabella 133-1  Complicazioni della fibrosi cistica
tà, il più comune dei quali è il fattore V Leiden.
COMPLICAZIONI RESPIRATORIE
Trattamento
Bronchiectasie, bronchite, bronchiolite, polmonite
Se si sospetta un’embolia polmonare, il paziente dev’essere
Atelectasia
trattato con anticoagulanti, di solito con eparina a basso peso Emottisi
molecolare. Tutti i pazienti dovrebbero ricevere una supplemen- Pneumotorace
tazione di O2 ed è importante trattare i fattori predisponenti. La Polipi nasali
terapia trombolitica e la rimozione chirurgica degli emboli rara- Sinusite
mente sono indicate. Talvolta è necessario posizionare un filtro Reattività delle vie aeree
nella vena cava inferiore per prevenire gli emboli ricorrenti. Cuore polmonare (associato a ipossiemia cronica)
Insufficienza respiratoria
Ostruzione mucoide dei bronchi
Aspergillosi broncopolmonare allergica
C A P I T O L O 133 COMPLICAZIONI GASTROINTESTINALI

Fibrosi cistica Ileo da meconio (lattanti)

Peritonite da meconio (lattanti)
Volvolo (lattanti)
Atresia intestinale (lattanti)
Eziologia Ed Epidemiologia Sindrome da ostruzione intestinale distale (ostruzione non neonatale)
La fibrosi cistica (FC) è una disturbo autosomico recessivo ed Prolasso rettale
è la più frequente malattia genetica potenzialmente letale nei Intussuscezione
Colonpatia fibrosante (stenosi)
bianchi. Negli Stati Uniti, l’incidenza di fibrosi cistica è di circa
Appendicite
1 caso su 3200 tra i bianchi, 1 su 15.000 fra gli afroamericani Pancreatite
e 1 su 31.000 tra le persone di origine asiatica. Il gene per la Cirrosi epatica (ipertensione portale: varici esofagee,
fibrosi cistica, che si trova sul braccio lungo del cromosoma ipersplenismo)
7, codifica per un polipeptide, il regolatore transmembrana Ittero neonatale ostruttivo
della fibrosi cistica (CFTR, Cystic Fibrosis Transmembrane Steatosi epatica
Regulator). Il CFTR è un canale del cloro situato sulla superfi- Reflusso gastroesofageo
cie apicale delle cellule epiteliali ed è importante per la corretta Colelitiasi
circolazione di sale e di acqua attraverso le membrane cellulari e Ritardo di crescita (malassorbimento)
il mantenimento di un’appropriata composizione delle varie se- Stati di carenza di vitamine liposolubili (vitamine A, K, E, D)
Carenza di insulina, iperglicemia sintomatica, diabete
crezioni, in particolare nelle vie aeree, nel fegato e nel pancreas.
Tumore maligno (raro)
La mutazione più comune è una delezione di tre paia di basi che
determina l’assenza di fenilalanina nella posizione 508 (∆F508). ALTRE COMPLICAZIONI
Sono state identificate più di 1000 mutazioni del gene CFTR.
Infertilità
Le caratteristiche secretorie e assorbitive delle cellule epiteliali Pubertà ritardata
sono danneggiate da un CFTR anomalo, determinando le mani- Edema-ipoproteinemia (a causa del malassorbimento di proteine)
festazioni cliniche della fibrosi cistica. La mancanza di funzione Disidratazione-iperriscaldamento
CFTR normale altera la conduttanza degli ioni cloruro nelle Disturbi dell’equilibrio elettrolitico (iponatriemia, ipokaliemia,
ghiandole sudoripare, con conseguenti livelli eccessivamente ele- ipocloremia e alcalosi metabolica)
vati di sodio e cloro nel sudore. Questa è la base del test del sudo- Osteoartropatia-artrite ipertrofica
re, che è ancora il test diagnostico standard per questa malattia. Ippocratismo digitale
Esso è positivo (elevato cloruro nel sudore >60 mEq/L) nel 99%
dei pazienti con FC. Non è stato completamente chiarito come
l’anomala conduttanza del cloruro sia responsabile di tutte le ma-
sentano spesso con ritardo di crescita, mentre le manifestazioni
nifestazioni cliniche della FC, ma è noto che le secrezioni anoma-
polmonari predominano nei bambini più grandi. L’epitelio re-
le delle vie aeree rendono le vie aeree più inclini a colonizzazione
spiratorio dei pazienti con FC presenta marcata impermeabilità
batterica. I difetti di CFTR possono anche ridurre le funzioni di
al cloruro e un eccessivo riassorbimento di sodio. Queste alte-
difesa delle vie aeree e promuovere l’adesione batterica all’epitelio
razioni nelle proprietà bioelettriche dell’epitelio portano a una
delle vie aeree. Tutto questo porta a infezioni croniche delle vie
disidratazione relativa delle secrezioni delle vie aeree, provocando
aeree e, infine, a danni dei bronchi (bronchiectasie).
ostruzione delle vie aeree e compromissione del trasporto muco-
ciliare. Ciò, a sua volta, porta alla colonizzazione endobronchiale
Manifestazioni Cliniche con batteri, in particolare Staphylococcus aureus e Pseudomonas
La FC è una malattia progressiva cronica che può presentarsi con aeruginosa. Pseudomonas aeruginosa predomina nei pazienti an-
malassorbimento di proteine e di grassi (ritardo di crescita, ipo- ziani con malattia allo stadio avanzato. L’infezione bronchiale
albuminemia, steatorrea), malattie epatiche (ittero colestatico) cronica determina tosse persistente o ricorrente, che è spesso
o infezioni respiratorie croniche (Tab. 133-1). I neonati si pre- produttiva con espettorato, soprattutto nei bambini più grandi.

L’infezione cronica delle vie aeree conduce a ostruzione delle vie
aeree e bronchiectasie e, eventualmente, a insufficienza polmo-
nare e morte prematura. L’età media di sopravvivenza attual-
mente è intorno ai 35 anni. L’ippocratismo digitale è comune
nei pazienti con FC, anche in quelli senza malattia polmonare
significativa. Anche la sinusite cronica e la poliposi nasale sono
comuni. Ogni bambino con polipi nasali, soprattutto se di età
inferiore ai 12 anni, dovrebbe essere valutato per FC.
Le infezioni polmonari con ceppi virulenti di Burkholderia
cepacia sono difficili da trattare e possono essere associate ad
accelerazione del peggioramento clinico. L’aspergillosi bron-
copolmonare allergica (ABPA, Allergic Bronchopulmonary
Aspergillosis) è una reazione di ipersensibilità ad Aspergillus
nelle vie aeree con FC. Essa provoca l’infiammazione/ostruzione
delle vie aeree e aggrava la malattia polmonare da FC. Il tratta-
mento per l’ABPA si esegue per via parenterale e prevede l’uso di
corticosteroidi (prednisone) e agenti antifungini (itraconazolo).
L’emottisi minore di solito è dovuta a infezione delle vie aeree,
ma l’emottisi maggiore è causata da emorragia dei vasi colla-
terali dell’arteria bronchiale in parti del polmone danneggiate
o cronicamente infette. Lo pneumotorace si può verificare in
pazienti con malattia polmonare avanzata.
Il 90% dei pazienti con FC presenta un’insufficienza pan-
creatica esocrina. L’ispessimento del muco e la conseguente
distruzione dei dotti pancreatici determinano l’impossibilità
di espellere gli enzimi pancreatici nell’intestino. Ciò determi-
na malassorbimento di proteine, zuccheri (in misura minore)
e soprattutto grassi. Il malassorbimento dei grassi si manifesta
­clinicamente con steatorrea (feci abbondanti e nauseabonde),
carenze di vitamine liposolubili (A, D, E e K) e deficit di crescita.
Il malassorbimento delle proteine si può presentare nella prima
infanzia con ipoproteinemia ed edema periferico. Circa il 10%
dei pazienti con fibrosi cistica è nato con ostruzione intestinale
causata da meconio ispessito (ileo da meconio). Nei pazienti
più grandi, un’ostruzione intestinale può derivare da muco denso
ispessito nel lume intestinale (sindrome da ostruzione inte-
stinale distale). Nei pazienti adolescenti o adulti, il progressivo
danno pancreatico può portare a una distruzione delle cellule
insulari tale da causare un deficit di insulina. Questo all’inizio
si presenta come intolleranza al glucosio, ma si può sviluppare un
diabete franco che richiede terapia insulinica (diabete correlato
alla FC). L’incapacità delle ghiandole sudoripare di conservare
sodio e cloro può determinare iponatriemia e alcalosi metabolica
ipocloremica, soprattutto nei lattanti. L’ispessimento del muco
nelle vie genitali porta a disfunzioni riproduttive sia nei maschi
sia nelle femmine. Nei maschi, l’assenza congenita dei vasi defe-
renti e l’azoospermia sono quasi universali. Nelle femmine spesso
è presente amenorrea secondaria a malattie croniche e riduzione
del peso corporeo. La fertilità è inoltre diminuita da secrezioni
anormali nelle tube di Fallopio e nella cervice, ma le donne con
FC possono concepire.
La diagnosi di FC dovrebbe essere presa seriamente in con-
siderazione in tutti i neonati con ritardo di crescita, ittero co-
lestatico, sintomi respiratori cronici o anomalie elettrolitiche
(iponatriemia, ipocloremia, alcalosi metabolica). La FC dovreb-
be far parte della diagnosi differenziale dei bambini con sintomi
cronici respiratori o gastrointestinali, soprattutto se vi è un ip-
pocratismo digitale. Ogni bambino con polipi nasali dovrebbe
essere valutato per FC.
CAPITOLO 133 ● Fibrosi cistica     517
Tabella 133-2  Indicazioni per il test del sudore
RESPIRATORIE
Tosse cronica o ricorrente
Polmonite cronica o ricorrente
Bronchiolite ricorrente
Atelettasia ricorrente o persistente
Emottisi
Pseudomonas aeruginosa nell’albero respiratorio (se non spiegato da
altri fattori, per esempio tracheotomia o intubazione prolungata)
GASTROINTESTINALI
Ileo da meconio
Ostruzione intestinale neonatale (tappo di meconio, atresia)
Steatorrea, malassorbimento
Cirrosi epatica nell’infanzia (comprese eventuali manifestazioni
quali varici esofagee o ipertensione portale)
Ittero colestatico nell’infanzia
Pancreatite
Prolasso rettale
Stati di carenza di vitamine liposolubili (vitamine A, D, E, K)
Ipoproteinemia, ipoalbuminemia, edema periferico non spiegato
da altre cause
Ittero neonatale protratto, a bilirubina diretta
VARIE
Ippocratismo digitale
Ritardo di crescita
Storia familiare di fibrosi cistica (per esempio, nel fratello
o cugino)
Sapore salato della pelle (in genere osservato dal genitore
nel baciare i bambini affetti − da cristalli di sale formatisi dopo
l’evaporazione del sudore)
Alcalosi iponatriemica ipocloremica nei lattanti
Polipi nasali
Sinusite ricorrente
Azospermia
Assenza dei vasi deferenti
Indagini Diagnostiche
Sono ormai disponibili in commercio test del DNA che con-
sentono di rilevare fino a 100 mutazioni della FC, ma, poiché
esistono più di 1000 mutazioni identificate e alcune devono
ancora essere identificate, l’analisi del DNA non è in grado di
rilevare tutti i casi di FC. Molti Paesi hanno ora uno screening
neonatale per la FC che si basa su elevati livelli di tripsinogeno
immunoreattivo (IRT, Immunoreactive Trypsinogen) o su test
del DNA. Lo screening neonatale identifica la maggior parte dei
neonati con FC, ma esistono sia falsi positivi sia falsi negativi.
Pertanto, il test diagnostico di scelta è ancora il test del sudore.
Le indicazioni per l’esecuzione di un test del sudore sono elen-
cate nella Tabella 133-2. I criteri riportati qui di seguito devono
essere rispettati per stabilire la diagnosi di fibrosi cistica.
La presenza di una o più caratteristiche cliniche tipiche della
FC (malattia polmonare cronica, caratteristiche anomalie
gastrointestinali e nutrizionali, sindromi da perdita di sale e
azoospermia ostruttiva) OPPURE
1. un risultato positivo da un test di screening neonatale e alme-
no uno dei seguenti: risultati positivi su due test del sudore
518     SEZIONE 17 ● Apparato respiratorio
Tabella 133-3  Cause di risultati falsi positivi e falsi
negativi al test del sudore
FALSI POSITIVI
Insufficienza surrenalica
Eczema
Displasia ectodermica
Diabete insipido nefrogenico
Ipotiroidismo
Fucosidosi
Mucopolisaccaridosi
Disidratazione
Malnutrizione
Inadeguata tecnica/raccolta di sudore
Glicogenosi tipo I
Panipopituitarismo
Pseudoipoaldosteronismo
Ipoparatiroidismo
Somministrazione di prostaglandine E1
FALSI NEGATIVI
Edema
Inadeguata tecnica/raccolta di sudore
Fibrosi cistica atipica (mutazioni del gene insolite − rara)
effettuati in un laboratorio accreditato (positivo se il valore è
>60 mEq/L con adeguata raccolta di sudore, borderline se
tra 40 e 60 mEq/L e negativo se <40 mEq/L) oppure
2. due mutazioni note per causare FC identificate all’analisi
del DNA oppure
3. un’anomalia caratteristica nel trasporto di ioni attraverso
l’epitelio nasale dimostrata in vivo (test di differenza di
potenziale nasale).
Sebbene il test del sudore sia specifico e sensibile per FC, es-
so è soggetto a problemi tecnici ed esistono falsi positivi e falsi
negativi (Tab. 133-3). Altri test di supporto comprendono la
misurazione delle differenze di potenziale bioelettrico attraverso
l’epitelio nasale (non molto diffusa) e la misurazione dei livelli di
elastasi fecale. Bassi livelli di elastasi fecale indicano insufficien-
za pancreatica esocrina. L’individuazione di una mutazione della
FC conosciuta all’analisi del DNA è utile, ma non infallibile.
Lo studio del genotipo FC eseguito dai laboratori commerciali
identifica circa il 95% dei pazienti con FC, ma esistono muta-
zioni che non vengono identificate dai test standard.
L’identificazione dei portatori (eterozigoti) e la diagnosi pre-
natale dei bambini con la mutazione ∆F508 e altre mutazioni
comuni sono attualmente disponibili presso la maggior parte
dei centri medici. Le attuali tecniche diagnostiche possono iden-
tificare più del 90% dei portatori. L’identificazione prenatale di
un genotipo FC noto può essere effettuata su prelievo di liquido
amniotico o di villi coriali.
Trattamento
Il trattamento della fibrosi cistica è multifattoriale, ma è diretto
soprattutto verso le complicanze polmonari e gastrointestinali.
Attualmente non esiste alcun trattamento efficace per il difetto di
base (transito anomalo di sale e acqua attraverso le cellule epitelia-
li a causa di un’alterazione del canale del cloro CFTR). Tuttavia,
si stanno studiando farmaci che migliorino sia la funzione della
proteina CFTR difettosa sia la terapia genica. L’attuale gestione
delle complicanze polmonari è diretta a facilitare la clearance
delle secrezioni dalle vie aeree e a ridurre al minimo gli effetti del-
l’infezione bronchiale cronica. Le tecniche di liberazione delle vie
aeree dalle secrezioni (fisioterapia respiratoria) contribuiscono a
rimuovere il muco dalle vie aeree, e la DNasi e la soluzione salina
ipertonica al 7% per via aerosolica, entrambe somministrate con
nebulizzatore, diminuiscono la viscosità del muco. La terapia
antibiotica è importante per controllare l’infezione cronica.
Il monitoraggio della flora batterica polmonare attraverso le cultu-
re delle vie aeree e la terapia aggressiva con antibiotici appropriati
(per via orale, aerosolica e parenterale) aiutano a rallentare la pro-
gressione della malattia polmonare. I pazienti spesso richiedono
cicli di 2-3 settimane di antibiotici ad alte dosi per via endoveno-
sa e una fisioterapia respiratoria aggressiva per il trattamento delle
esacerbazioni polmonari. Gli antibiotici sono selezionati sulla ba-
se dei microrganismi individuati nella coltura dell’espettorato. Se
i pazienti non sono in grado di produrre espettorato, può essere
utilizzato un tampone faringeo per gli agenti patogeni della FC,
al fine di indirizzare la terapia. I microrganismi infettanti comuni
sono Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus aureus.
L’insufficienza pancreatica esocrina è trattata con capsule
di enzimi pancreatici con rivestimento enteroresistente, che con-
tengono lipasi e proteasi. I pazienti con FC sono incoraggiati a
seguire diete ad alto contenuto calorico, spesso con l’aggiunta di
supplementi nutrizionali. Anche con una ottimale terapia sosti-
tutiva con enzimi pancreatici, le perdite di grassi e proteine con
le feci possono essere elevate. I grassi non devono essere eliminati
dalla dieta, anche quando è presente una steatorrea significativa.
Piuttosto, le dosi di enzima pancreatico devono essere titolate per
ottimizzare l’assorbimento dei grassi, sebbene vi sia un limite di
dosaggio che dovrebbe essere utilizzato. Dosaggi di lipasi superiori
a 2500 U/kg/pasto sono controindicati, perché sono stati associati
a colonpatia fibrosante. Le vitamine liposolubili (A, E, D e K)
sono raccomandate, preferibilmente in una forma idrofila.
I neonati con ileo da meconio possono richiedere un interven-
to chirurgico, ma alcuni possono essere gestiti con clisteri di mez-
zo di contrasto. L’ostruzione intestinale nei pazienti con FC oltre
il periodo neonatale è spesso dovuta alla sindrome da ostruzione
intestinale distale (DIOS, Distal Intestinal Obstruction Syndro-
me), che può avere bisogno di essere trattata con cicli di lassativi
per via orale (polietilenglicole) o, nei casi refrattari, con soluzioni
di lavaggio intestinale bilanciate. La regolazione del dosaggio degli
enzimi pancreatici, l’adeguata idratazione e le fibre alimentari pos-
sono aiutare a prevenire gli episodi ricorrenti. I pazienti con dia-
bete correlato alla FC sono trattati con insulina, soprattutto per
migliorare la nutrizione e prevenire la disidratazione, in quanto la
chetoacidosi è rara. Sebbene l’aumento delle transaminasi sia co-
mune nei pazienti con FC, soltanto l’1-3% dei pazienti ha cirrosi
progressiva con conseguente ipertensione portale. La colestasi è
trattata con i sali biliari, l’acido ursodesossicolico. L’ipertensione
portale e le varici esofagee secondarie a cirrosi epatica sono gestite,
quando necessario, con le procedure di shunt della vena portale o
il trapianto di fegato. I pazienti con sinusite sintomatica e polipi
nasali possono richiedere procedure chirurgiche.
La gestione della FC è complessa ed è meglio coordinata da per-
sonale accreditato presso centri accreditati per la FC. Come per al-
tre malattie croniche gravi, la gestione dei pazienti con FC richiede
un’équipe multidisciplinare. I medici e gli altri operatori sanitari,

compresi infermieri, fisioterapisti, nutrizionisti e assistenti sociali,
devono lavorare con i pazienti e le loro famiglie per mantenere un
approccio ottimistico, globale e aggressivo al trattamento.
134
C A P I T O L O
Gabbia toracica e pleura
Scoliosi
La scoliosi toracica è la curvatura della colonna vertebrale tora-
cica. Quando è grave (curva >60°) si può associare a deformità
e limitazione del movimento della gabbia toracica. Questo, a
sua volta, può determinare riduzione dei volumi polmonari
(malattia polmonare restrittiva), alterazione del rapporto ven-
tilazione/perfusione, ipoventilazione e anche insufficienza re-
spiratoria (si veda il Capitolo 198). La correzione chirurgica
della scoliosi può prevenire l’ulteriore perdita di funzionalità
polmonare, ma raramente migliora la funzione polmonare oltre
i livelli preoperatori.
Pectus Excavatum E Carinatum
Pectus excavatum
La concavità dello sterno (pectus excavatum) è una comune
deformità della parete toracica nei bambini e di solito non è as-
sociata a una compromissione polmonare significativa. Tuttavia,
a volte, se grave, può portare a malattia polmonare restrittiva e
diminuzione della gittata cardiaca destra. Spesso giunge a os-
servazione a causa delle preoccupazioni per l’aspetto del torace
(motivi estetici). Gli adolescenti con pectus excavatum possono
lamentare intolleranza all’esercizio fisico e può essere indicato
un test da sforzo. La spirometria di routine spesso è normale, ma
può mostrare una capacità vitale diminuita in linea con la ma-
lattia polmonare restrittiva. La principale ragione per la corre-
zione chirurgica è il miglioramento dell’aspetto (motivi estetici),
anche se in alcuni casi la riparazione chirurgica è giustificata per
migliorare la gittata cardiaca e la tolleranza all’esercizio fisico. È
più opportuno eseguire la correzione chirurgica durante l’adole-
scenza, prima che le ossa abbiano raggiunto la piena maturità
scheletrica. La correzione chirurgica può migliorare la tolleranza
allo sforzo, ma non migliora la funzionalità polmonare.
Pectus carinatum
Il pectus carinatum è un’anomalia di forma della parete toracica
in cui lo sterno è ripiegato in fuori. Non è associato ad alterazioni
della funzionalità polmonare. Tuttavia, la malattia polmonare di
base può contribuire alla deformità e può essere osservata dopo
intervento chirurgico a cuore aperto effettuato tramite approccio
mediosternale. La correzione chirurgica di questa condizione
raramente è indicata, ma a volte viene eseguita per scopi estetici.
Pneumotorace
Eziologia
Lo pneumotorace, che è l’accumulo di aria nello spazio pleuri-
co, può derivare da un trauma esterno o da perdite di aria dai
polmoni o dalle vie respiratorie. Lo pneumotorace spontaneo
CAPITOLO 134 ● Gabbia toracica e pleura     519
primario (senza causa sottostante) si verifica negli adolescenti e
nei giovani adulti, più comunemente alti, magri, maschi e fu-
matori. I fattori predisponenti allo pneumotorace secondario
(causa sottostante identificata) comprendono barotrauma da
ventilazione meccanica, asma, fibrosi cistica, traumi al torace e
grave polmonite necrotizzante.
Manifestazioni cliniche
I segni e i sintomi più comuni di pneumotorace sono il dolore
toracico e della spalla e la dispnea. Se lo pneumotorace è esteso
e comprime il polmone (pneumotorace iperteso), possono es-
sere presenti grave difficoltà respiratoria e cianosi. L’enfisema
sottocutaneo può verificarsi quando la perdita di aria comunica
con il mediastino. I reperti obiettivi associati a pneumotorace
comprendono riduzione dei suoni respiratori sul lato affetto, un
suono timpanico alla percussione ed evidenza di dislocamen-
to mediastinico (deviazione del punto di massimo impulso e
della trachea controlateralmente allo pneumotorace) (si veda la
Tab. 129-3). Se lo pneumotorace è limitato, i segni clinici pos-
sono essere ridotti o assenti. Tuttavia, le condizioni cliniche del
paziente possono deteriorarsi rapidamente, se lo pneumotorace
si espande e soprattutto se l’aria nello spazio pleurico è sotto
pressione (pneumotorace iperteso). Si tratta di una condizione
pericolosa per la vita che può determinare il decesso, se lo spa-
zio pleurico non viene decompresso con l’evacuazione dell’aria
pleurica.
Indagini diagnostiche
La presenza di pneumotorace di solito può essere confermata da
radiografie del torace. La tomografia computerizzata (TC) del
torace è utile per quantificare le dimensioni dello pneumotorace
e differenziare tra aria all’interno del parenchima polmonare
(malattia polmonare cistica) e aria nello spazio pleurico. Nei
lattanti, la transilluminazione della parete toracica può essere di
qualche utilità per porre una rapida diagnosi di pneumotorace.
Trattamento
Il tipo di intervento dipende dalla dimensione dello pneumo-
torace e dalla natura della malattia di base. Pneumotoraci di
piccole dimensioni (<20% del torace occupato da aria pleurica)
possono non richiedere un intervento, in quanto spesso si risol-
vono spontaneamente. L’inalazione di elevate concentrazioni di
O2 può aumentare il riassorbimento di aria pleurica rimuovendo
azoto dal sangue, stabilendo così un più alto gradiente pressorio
di azoto tra aria pleurica e sangue. Pneumotoraci più grandi e
qualsiasi pneumotorace iperteso richiedono un drenaggio im-
mediato dell’aria, preferibilmente tramite un tubo di drenaggio
toracico. In una situazione di emergenza, un semplice agoa-
spirato può essere sufficiente, anche se il posizionamento di un
drenaggio toracico è spesso necessario per ottenere la risoluzio-
ne. Nei pazienti con pneumotorace ricorrente o persistente, può
essere necessario sclerosare le superfici pleuriche per occludere lo
spazio pleurico (pleurodesi). Ciò può essere fatto chimicamente,
instillando talco o agenti sclerosanti (doxiciclina) attraverso un
drenaggio toracico, o con abrasione chirurgica. Gli approcci
chirurgici, toracotomia aperta e chirurgia toracoscopica video-
assistita (VATS, Video-Assisted Thoracoscopic Surgery), con-
sentono la visualizzazione dello spazio pleurico e la resezione di
vescicole pleuriche, quando indicato.
520     SEZIONE 17 ● Apparato respiratorio
Pneumomediastino
Lo pneumomediastino origina dalla diffusione di aria dal paren-
chima polmonare nel mediastino. Di solito è un fenomeno lieve
autolimitantesi, che non richiede un intervento aggressivo. Le
cause più comuni nei bambini sono la tosse grave con sforzo e le
esacerbazioni acute dell’asma. I sintomi più comuni sono dolore
toracico e dispnea. Spesso non ci sono segni fisici, anche se a
volte può essere notato all’auscultazione un rumore di crepitio
sopra lo sterno, e un enfisema sottocutaneo può essere rilevato
sul collo. La diagnosi è confermata dalla radiografia del torace e
il trattamento è diretto verso la malattia polmonare di base.
Versamento Pleurico
Eziologia
I liquidi si accumulano nello spazio pleurico quando le forze lo-
cali idrostatiche che stanno spingendo i fluidi fuori dallo spazio
vascolare superano le forze oncotiche che li riconducono nello
spazio vascolare. I versamenti pleurici possono essere trasudati
(membrana intatta, ma con forze idrostatiche o oncotiche altera-
te) o essudati (ridotta integrità della membrana, principalmente
a causa di processi infiammatori). Le cause di trasudati sono
relativamente poche e le principali sono l’insufficienza cardiaca
congestizia e le condizioni di ipoproteinemia, mentre le cause
di essudati sono numerose. Quasi ogni processo infiammatorio
polmonare può determinare accumulo di liquido pleurico. Tra
le cause più comuni di essudati vi sono le infezioni (tubercolosi
[TB], polmonite batterica), malattie vascolari del collageno
(lupus eritematoso sistemico) e tumori. Le effusioni pleuriche
di chilo (livelli elevati di trigliceridi) si osservano in occasione di
lesioni del dotto toracico (chirurgia toracica, trauma toracico)
e anomalie del drenaggio linfatico. La polmonite batterica può
portare a un accumulo di liquido pleurico (versamento para­
pneumonico). Quando questo liquido è purulento o infetto, si
parla di empiema, anche se spesso i termini versamento para­
pneumonico ed empiema sono usati in modo intercambiabile.
Il versamento parapneumonico/empiema è il più comune ver-
samento nei bambini. La maggior parte dei versamenti para­
pneumonici è causata da polmonite da Streptococcus pneumo-
niae, streptococchi del gruppo A o Staphylococcus aureus.
Manifestazioni cliniche
I piccoli versamenti pleurici possono essere asintomatici, ma, se
sono abbastanza grandi per comprimere il parenchima polmo-
nare, allora possono causare dispnea, tachipnea e, a volte, dolore
toracico. I versamenti determinati da infezione in genere sono
associati a febbre, malessere, scarso appetito, dolore toracico
pleurico e rigidità. I segni fisici includono tachipnea, ottusità
alla percussione, riduzione dei suoni respiratori, spostamento
L e tt u r e C o n sigliat e
Balfour-Lynn IM, Abrahamson E, Cohen G, et al: BTS guidelines for the management of
pleural infection in children, Thorax 60(suppl 1):1–21, 2005.
Chernick V, Boat TF, Wilmott RW, et al: Kendig's Disorders of the Respiratory Tract in
Children, 7th ed, Philadelphia, 2006, WB Saunders.
Gibson RL: Cystic fibrosis. In Osborn L, DeWitt T, First L, Zenel J, editors: Pediatrics,
Philadelphia, 2004, Mosby Inc., pp 1198–1207.
del mediastino (con versamenti di grandi dimensioni) e dimi-
nuzione del fremito tattile.
Indagini diagnostiche
La presenza di liquido pleurico può spesso essere confermata
dalla radiografia del torace. In aggiunta alle proiezioni antero-
posteriore e laterale, dovrebbe essere eseguita anche una pro-
iezione in decubito, per valutare la stratificazione del fluido.
L’ecografia del torace è utile per confermare la presenza del ver-
samento e quantificarne le dimensioni. La TC del torace può
aiutare a differenziare il liquido pleurico da lesioni parenchimali
e masse pleuriche. Sia l’ecografia sia la TC possono determinare
se i versamenti parapneumonici contengano loculazioni (bande
fibrose che compartimentalizzano il versamento).
L’analisi del liquido pleurico è utile per differenziare un trasu-
dato (basso rapporto liquido pleurico/siero di lattato deidrogenasi
e proteine) da un essudato. È anche utile per diagnosticare versa-
menti con chilo, versamenti tubercolari e versamenti neoplastici.
Tuttavia, la crescita delle colture di liquido pleurico è modesta.
I versamenti pleurici trasudativi hanno un peso specifico basso
(<1,015) e un basso contenuto di proteine (<2,5 g/dL), una
bassa attività di lattato deidrogenasi (<200 UI/L) e una conta
leucocitaria bassa con pochi polimorfonucleati. Al contrario, gli
essudati sono caratterizzati da elevato peso specifico e alti livelli
di proteine (>3 g/dL) e lattato deidrogenasi (>250 UI/L). Pos-
sono anche avere un pH basso (<7,2), un livello di glucosio basso
(<40 mg/dL) e un elevato numero di globuli bianchi con molti
linfociti o leucociti polimorfonucleati.
Trattamento
La terapia è orientata verso la condizione di base che determina
il versamento e verso la risoluzione delle conseguenze meccani-
che della raccolta liquida. Per i versamenti piccoli, soprattutto
se sono trasudati, non è richiesto drenaggio pleurico. Le grandi
effusioni che causano compromissione respiratoria devono es-
sere drenate. I trasudati e la maggior parte degli essudati, oltre
che i versamenti parapneumonici, possono essere drenati con
un tubo di drenaggio toracico. In caso di versamenti para­
pneumonici/empiema, il solo tubo di drenaggio toracico spesso
non è sufficiente, perché il fluido può essere denso e saccato. In
questi casi, il drenaggio pleurico si effettua o con la sommini-
strazione di farmaci fibrinolitici attraverso il tubo di drenag-
gio toracico o con la chirurgia toracoscopica videoassistita
(VATS, Video-Assisted Thoracoscopic Surgery). Sia la terapia
fibrinolitica attraverso il tubo di drenaggio toracico sia la VATS
sono in grado di ridurre la morbilità e la durata della degenza
ospedaliera, ma molti pazienti con versamenti parapneumonici
di piccola o moderata entità possono essere trattati in modo
conservativo con la sola terapia antibiotica endovenosa.
Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, et al, editors: Nelson Textbook of Pediatrics,
18th ed, Philadelphia, 2007, WB Saunders.
Levitzky MG: Pulmonary Physiology, 7th ed, New York, 2007, McGraw-Hill.