INTOSSICAZIONE

L'intossicazione è dovuta all'esposizione a una sostanza che determina effetti tossici.

Può essere dovuta a:
• INALAZIONE: per diluizione o sostituzione dell’O2 nell’aria atmosferica; gas
solubili nei liquidi organici e fissati nei tessuti; gas ad azione irritante,
corrosiva.
• INGESTIONE: può essere dovuta all’ingestione di sostanze allo stato solido,
sostanze corrosive, derivati del petrolio e/o solventi non acquosi, sostanza
schiumogena.
• CONTATTO CUTANEO e/o OCULARE
• PER VIA RETTALE
• PER INOCULAZIONE NEI TESSUTI: cane, gatto, volpe, serpenti, insetti, api,
ragni.

Le intossicazioni acute volontarie o accidentali sono in grado di alterare la

funzionalità dei principali organi ed apparati, anche irreversibilmente.
In questi casi è di fondamentale importanza garantire un adeguato sostegno della
funzionalità respiratoria e cardiocircolatoria e contemporaneamente individuare con
un’accurata anamnesi tossicologica ed un attento esame clinico, la sostanza con cui
il pz è venuto a contatto.

RACCOLTA DATI
L’infermiere deve raccogliere:
 Info dettagliate su:
- Evento
- Sostanza assunta
- Quantità
- Tempi
 Segni e sintomi iniziali e attuali
 Raccolta di residui di farmaci e/o contenitori vari

VALUTAZIONE PRIMARIA
L’approccio al pz intossicato va sempre preceduta dalla messa in sicurezza dei
soccorritori. In PS non va sottovalutata la possibilità che la vittima, i suoi abiti,
nonché le attrezzature che sono venute a contatto con gli indumenti possano
costituire una fonte di contaminazione da sostanze tossiche.

La valutazione primaria segue lo schema di priorità ABCDE proprio dell’emergenza

trauma. Nel pz che si presenta in coma:
1. Controllo delle vie aeree: l’intubazione tracheale può essere necessaria per i
pz con grave depressione della coscienza e vie aeree a rischio di ostruzione.
 2. Valutazione della respirazione: va considerata con attenzione la frequenza
degli atti respiratori, l’entità dell’espansione toracica, la presenza di secrezioni
e/o broncospasmo, tutti segni che possono indirizzare verso una corretta
diagnosi tossicologica. Può essere necessario somministrare O2 in VMK
cercando di garantire una saturazione periferica del 100%, specialmente nel
caso in cui ci sia il sospetto di un’intossicazione da monossido di carbonio. In
caso di grave insufficienza respiratoria si deve ricorrere alla ventilazione
manuale o meccanica.
3. Valutazione assetto cardiocircolatorio: se il polso è presente controllare la
ritmicità e la frequenza, controllare la PA, controllo continuo dell’ECG e
esecuzione di ECG a 12 derivazioni appena possibile. Se polso assente iniziare
la rianimazione cardiopolmonare.
4. Posizionare accesso venoso periferico: così da poter ottenere campioni
ematici per la valutazione biochimica di base e per lo screening tossicologico +
inizio fluidoterapia.
5. Eseguire EGA: che è in grado di fornire indicazioni sulla qualità
dell’ossigenazione, sulla presenza di carbossiemoglobina o metaemoglobina,
e su eventuali squilibri acido-base.
6. Valutazione deficit neurologici: diagnosi differenziale tra coma di origine
tossicometabolica e coma da lesioni organiche del SNC. Valutare GCS,
eventuali deficit focali, diametro e reattività pupillare, alterazioni pupillari
significative.

TRATTAMENTO INIZIALE
Consiste nell’espansione volemica con cristalloidi, utilizzando con la dovuta cautela i
farmaci vasopressori, previo cateterismo venoso centrale.
In questa fase può essere iniziata una terapia antibiotica.

La successiva gestione del pz in coma dipende dalla sintomatologica associata e dai

dati raccolti con l’anamnesi tossicologica; questa risulta essere prioritaria quando il
pz si presenta alla prima osservazione in condizioni di relativa stabilità clinica.

ANAMNESI TOSSICOLOGICA
Non appena valutate e stabilizzate le funzioni vitali bisogna effettuare l’anamnesi
tossicologica che mira a ricostruire le circostanze della sospetta intossicazione con la
raccolta dei dati anamnestici da parte dei parenti o accompagnatori o dalla vittima
stessa. Si deve cercare di stabilire:
• Luogo dell’esposizione
• Modalità di contatto (inalazione, contatto oculare o cutaneo, ingestione,
inoculazione nei tessuti)
• Circostanze del ritrovamento, livello di affidabilità del pz
 • Dati relativi alla sostanza tossica (contenitori, scatole, residui…), ricercare la
denominazione esatta del tossico, reperire la confezione originale.
• Controllare la possibilità di associazione con più tossici.
• Cercare di capire quantità di tossico o tempo di esposizione.
• Stato di riempimento gastrico al momento dell’assunzione.
• Intervallo di tempo tra l’esposizione e la comparsa di sintomi.
• Farmacoterapia del pz, attività lavorativa, abitudini alimentari.
• Se i sintomi sono già presenti si deve valutare la modalità di insorgenza,
l’evoluzione e l’entità in base alla natura della sostanza in causa.

ESAME OBIETTIVO E SINTOMI

Oltre all’esame standard dei principali organi e apparati, alcuni indizi possono
derivare dall’esame obiettivo di:
 STATO MENTALE: delirio, allucinazioni, comportamento bizzarro o violento.
 SEGNI OCULARI: fotofobia, lacrimazione, dolore, cecità parziale o totale,
midriasi e disturbi di accomodazione, miosi, nigstagmo.
 CUTE, ANNESSI, MUCOSE: cianosi, colorazioni anomale, alopecia, sudorazione
o secchezza e rossore cutaneo, ustioni, segni di punture di insetto o
venipunture.
 OROFARINGE: scialorrea, secchezza delle fauci, alitosi.
 SEGNI MUSCOLARI: fascicolazioni, discinesie o distonie.

Alcune combinazioni di sintomi possono indirizzare verso la diagnosi di esposizione

tossica a una specifica categoria di farmaci o sostanze  SINDORMI
TOSSICOLOGICHE.
(Vedi tabella riassuntiva)

DIAGNOSI
La diagnosi di intossicazione acuta può essere effettuata in molti casi attraverso la
raccolta anamnestica e il quadro clinico. Una diagnosi completa e corretta è
formulabile solo se è possibile conoscere anche la quantità di tossico assorbita, oltre
alla natura della sostanza, la via di contatto, l’intervallo fra esposizione e comparsa
di sintomi e la presenza di fattori individuali di rischio.
Nella valutazione delle intossicazioni, soprattutto quelle per ingestione, è di
fondamentale importanza la previsione dell’entità e della durata dell’effetto
massimale. Ciò richiede:
- Un’attenta raccolta dei campioni biologici (aspirato gastrico, sangue, urine);
- EGA
- Test screening tossicologici su campioni biologici.
TRATTAMENTO
Le indicazioni all’uso di una tecnica o un’altra variano in base alla natura della
sostanza, l’intervallo di tempo intercorso dall’assunzione, le modalità di contatto e
le condizioni cliniche dell’assistito.

DECONTAMINAZIONE INTESTINALE
 EMESI FORZATA
L’induzione del vomito con ipecacuana ha ancora un significato solamene nella
somministrazione a domicilio o nei bambini oltre 1 aa che arrivano in PS subito dopo
l’ingestione del tossico, se la gastrolusi è sconsigliata e il bambino è cosciente.
 GASTROLUSI
sono circa 180 anni che viene utilizzata la gastrolusi con lavaggio dello
stomaco(lavanda gastrica), ma ancora oggi la sua efficacia clinica non è definita. Essa
rimane indicata per rimuovere sostanze o farmaci in caso di sovradosaggio
potenzialmente tossico.
L’intervallo di tempo entro il quale è possibile effettuare una lavanda gastrica
efficace non è definibile: esso dipende dalle caratteristiche chimiche e fisiche della
sostanza ingerita, dallo stato di riempimento dello stomaco e dalle caratteristiche
individuali del pz.
L’intervallo utile è probabilmente inferiore ad 1h per sostanze assunte a stomaco
vuoto e rapidamente assorbibili, ma può essere maggiore per i veleni( es.
antidepressivi triciclici) e in alcune situazioni cliniche (ad es. coma o shock) che
diminuiscono la peristalsi.
Le complicanze della gastrolusi risultano rare, e non costituiscono un fattore
limitante per effettuarla.
La posizione del pz con il tronco e il capo sollevati a 30° ed un adeguato controllo
delle vie aeree consentono di effettuarla nella maggior parte delle situazioni
cliniche. Ovviamente in presenza di alterazioni dello stato di coscienza e perdita del
riflesso della tosse o in caso di ingestione di particolari veleni(es, solventi) che
presentano un alto rischio di inalazione, è fondamentale anticipare la procedura
della gastrolusi con la protezione delle vie aeree mediante intubazione tracheale.
 CARBONE VEGETALE ATTIVATO
Il carbone vegetale attivato è efficace nell’adsorbire un grande varietà di sostanze
con l’eccezione di magnesio,etanolo,ferro e litio, ed è più efficace se somministrato
entro 60 min, con un massimo di 40g per gli adulti. In casi particolari possono essere
indicate somministrazioni ripetute.
Poiché in alcuni pz può provocare il vomito, la somministrazione del carbone
vegetale attivo è da considerarsi controindicata in tutti i casi a rischio di inalazione e
senza adeguata protezione delle vie aeree.
 CATARTICI
Nonostante l’uso dei catartici sia di routine, la sua effettiva utilità è incerta.
Il razionale per il loro impiego è l’aumento della velocità del transito intestinale, con
diminuzione dell’assorbimento dei tossici in tale sede, e la prevenzione dell’effetto
costipante del carbone.
Possono essere somministrati assieme al carbone vegetale attivato, in quanto esso
non adsorbe il purgante.
Le controindicazioni sono costituite dalla presenza di ileo paralitico o diarrea, traumi
addominale, insuff renale. Nei bambini l’uso dei purganti deve essere riservato ai
casi che presentano un rischio concreto di grave intossicazione.
 IRRIGAZIONE INSTESTINALE
L’irrigazione completa dell’intestino è spesso impiegata per avvelenamenti con
formulazioni di rilascio ritardato o gastroresistenti, o nelle intossicazioni gravi da
ferro o Sali di litio, dove il carbone attivato non è efficace; trova anche indicazioni
nelle procedure per stimolare una rapida evacuazione di confezioni di droga nei
“body packers”.
 DECONTAMINAZIONE ESTERNA
In caso di esposizioni irritanti o corrosivi, anche se in forma gassosa come
l’ammoniaca le vittime devono essere decontaminate con abbondanti irrigazioni
della cute e delle mucose.
In presenza di liquidi o solidi persistenti sul corpo degli esposti, come il caso di
pesticidi, gas nervini, sostanze vescicanti, è indicata una decontaminazione sul
posto, in modo di ridurre la possibile trasmissione di sostanze tossiche ad altre
persone.
È una procedura fondamentale in caso di incidente chimico maggiore. In tal caso
l’area dove è avvenuto l’incidente viene suddivisa in 3 zone: 1 rossa di esclusione e
massima restrizione per il pericolo di contaminazione, 1 gialla di decontaminazione
e 1 verde in cui si prestano i soccorsi.
In una prima fase di decontaminazione occorre spogliare completamente la persona
esposta, rimuovendo anche monili e scarpe (il tutto verrà raccolto in appositi
contenitori ed isolato).
Nella seconda fase di decontaminazione si esegue un meticoloso lavaggio con acqua
tiepida e detergenti neutri, ponendo attenzione a zone di possibile accumulo come
pieghe della cute, ascelle, genitali e piedi.
In talune situazioni, ove si prevedono tempi lunghi d’attesa prima della
decontaminazione o questa è impossibile, è accettabile eseguire in zona gialla la
svestizione completa ed una spot-decontamination. Questa procedura viene
effettuata irrigando acqua corrente(1 min per persona) il viso, le aree cutanee più
esposte o che sono venute chiaramente a contatto con la sostanza chimica o con
ferite.
Opportune precauzioni devono essere prese nel caso di decontaminazione cutanea
di sostanze caustiche.
In caso di esposizione oculare bisogna rimuovere le eventuali lenti a contatto ed
applicare un irrigazione di acqua continua per almeno 15 min o fino all’arrivo in
ospedale, avendo cura di lasciare entrare acqua nell’angolo nasale mantenendo
aperte le palpebre.

MISURE PER L’ELIMINAZIONE DEL TOSSICO Già ASSORBITO

Per rimuovbere rapidamente dall’organismo il tossico già assorbito possono essere
impiegate tecniche di depurazione invasive e non invasive, che risultano indicate nel
caso di:
1. Caratteristiche farmacocinetiche del tossico che consentono di facilitare la
depurazione semplicemente potenziando i naturali e fisiologici meccanismi di
eliminazione per via polmonare, renale od enterica;
2. Grave intossicamento con deterioramento delle funzioni vitali;
3. Deterioramento progressivo e prolungato dello stato di coscienza nonostante
il trattamento intensivo;
4. Quantità stimata e pericolosità teorica del tossico ;
5. Alterazione della normale via di eliminazione del tossico;
6. Intossicazione da sostanze in grado di produrre effetti tossici ritardati e
protratti;
7. Pz in cui età e/o malattie concomitanti aumentano il rischio di morbilità e
mortalità per un determinato tipo di intossicazione acuta.
METODI NON INVASIVI
I metodi non invasivi son i più semplici e si limitano ad accelerare i meccanismi di
eliminazione per le vie naturali( polmonare, enterica e renale).essi comprendono
l’ossigenoterapia, l’iperventilazione, la captazione-evacuazione intestinale la diuresi
forzata.
I meccanismi che regolano l’eliminazione per via polmonare e intestinale sono
intuitivi cosi come le modalità di depurazione per tali vie. In questa sede si ritengono
opportune alcune precisazioni sui principi alla base della diuresi forzata con
modificazione del ph urinario.
Molte sostanze e i loro metaboliti attivi passano dal filtrato glomerulare e sono
secreti dai tubuli; possono essere però rapidamente riassorbite nel sangue se si
trovano in forma non ionizzata, liposolubile, mentre non riattraversano facilmente la
parete tubulare se sono sotto forma di molecole ionizzate. Questo meccanismo,
definito come trappola ionica, viene sfruttato per accelerare l’eliminazione renale di
sostanze di cui si può variare il grado di ionizzazione modificando il ph urinario,
risultando così uno dei metodi di depurazione più spesso utilizzati per l’efficacia e
per il basso rapporto tra benefici e rischi.
Sono poche le sostanze ad eliminazione urinaria da consentire l’applicazione del
meccanismo di trappola ionica entro limiti fisiologici: fenobarbital e salicilita.
Somministrando sodio bicarbonato si cerca di portare il ph tra il 7-8 e, il tal modo, di
spostare la dissociazione di fenobarbital e salicilati verso la forma non riassorbibile,
così da aumentarne l’eliminazione, che viene accelerata dalla contemporanea
somministrazione di diuretici osmotici o d’ansa.
In ogni caso, è necessario accertarsi che il pz non abbia assunto una miscela di
tossici, in modo da escludere che l’aumento dell’eliminazione di una sostanza non
sia associato a peggioramento della clearance.
METODI INVASIVI
Le tecniche di dialisi peritoneale, emodialisi, emoperfusione e emofiltrazione
costituiscono i metodi invasivi di depurazione. L’efficacia dei metodi di filtrazione o
di adsorbimento dipende dalla quantità di sostanze che può essere rimossa in
tempo utile in rapporto al carico tossico totale dell’organismo, e in particolare a
quello che ormai ha raggiunto gli organi bersaglio.
Per ciascuna sostanza tossica tale quantità dipende non tanto dalla sua clearance
ematica, facilmente misurabile, quanto da altri fattori come: il valore apparente di
distribuzione, la velocità con la quale essa può ridiffondere dai tessuti al sangue,
l’entità del legame con le proteine e la liposolubilità, che sono variabili non ben
conosciute per molte sostanze.
La dialisi peritoneale garantisce buoni risultati in caso di intossicazione da
barbiturici, bromuri, etanolo, glicole etilenico ed altre; può essere utilizzata in attesa
del trattamento emodialitico.
L’emodialisi è efficace se la sostanza tossica ha un PM< 500 Dalton, basso volume di
distribuzione, bassa clearance endogena ed è idrosolubile. È stata utilizzata con
successo nelle intossicazioni acute gravi da etanolo, metanolo,litio ecc; consente
inoltre di correggere facilmente gli squilibri idroelettrolitici ed acido-base.
Le possibili complicanze sono la trombosi del sito venoso di accesso e il
sanguinamento locale o generalizzato per alterazioni della coagulazione,
l’ipotensione, l’embolia gassosa, le infezioni; aumenta anche la clearance di alcuni
farmaci come la dopamina, il cui dosaggio deve essere aumentato durante la
procedura.
L’emoperfusione su cartucce di carbone attivato o resine assorbenti è efficacia in
caso di intossicazione da barbiturici, metotrexate, teofillina e fenitoina, mentre non
lo è con la digitale e gli antidepressivi triciclici, a causa del loro ampio volume di
distribuzione; il peso molecolare, il legame con le proteine e la liposolubilità del
tossico sono influenti.
L’emofiltrazione è un processo attraverso il quale liquidi, elettroliti, sostanze a
basso peso molecolare e non legate alle proteine vengono rimosse dal sangue
mediante un filtro, con modalità concettualmente molto simili a quelle della
filtrazione glomerulare; può essere effettuata sia con modalità passiva che mediante
pompa peristaltica.