PERFORAZIONI INTESTINALI

Qualunque parte del tratto gastrointestinale si può perforare, rilasciando il contenuto gastrico o
intestinale nella cavità peritoneale.

EZIOLOGIA
Le cause possono essere varie. I traumi, sia chiusi che penetranti, possono causare la perforazione
di qualunque parte del tratto gastrointestinale. I corpi estranei ingeriti, persino quelli appuntiti,
raramente provocano una perforazione a meno che non si incastrino, causando ischemia e necrosi
da pressione locale. I corpi estranei inseriti attraverso l'ano possono perforare il retto o il sigma.

SINTOMI
I sintomi insorgono improvvisamente, con un dolore forte seguito dopo poco dai segni dello shock.
La perforazione esofagea, gastrica e duodenale tende a presentarsi improvvisamente e in modo
catastrofico, con un brusco esordio dell'addome acuto con dolore addominale grave,
generalizzato, dolorabilità e segni peritoneali. Il dolore può irradiarsi alla spalla.
La perforazione di altri tratti gastrointestinali spesso si manifesta nel contesto di altre condizioni
infiammatorie dolorose. Dal momento che le perforazioni spesso sono inizialmente piccole e
circondate dall'omento, il dolore di frequente si sviluppa in modo graduale e può essere
localizzato. Anche la dolorabilità è più focale. Questi risultati possono rendere difficile distinguere
la perforazione intestinale da un peggioramento della malattia di base o dalla mancanza di
risposta al trattamento.
In tutti i tipi di perforazione, la nausea, il vomito e l'anoressia sono frequenti. I rumori intestinali
sono scarsi o assenti.

DIAGNOSI
La diagnosi viene di solito formulata per la presenza di aria libera nell'addome alle immagini
radiologiche.
- Le RX addominali (RX dell'addome in clino e ortostatismo e RX torace) possono essere
diagnostiche, mostrando aria libera sotto-diaframmatica nel 50-75% dei casi. Col passar del
tempo, questo segno diventa più frequente. Una RX latero-laterale del torace è più sensibile
per aria libera rispetto alla proiezione posteroanteriore.
- Se le RX addominali non sono dirimenti, può essere utile la TC con contrasto orale ed EV e/o
con contrasto per via rettale. Il bario non deve essere utilizzato se si sospetta una
perforazione.

TRATTAMENTO
La terapia si basa su:
- Riequilibrio emodinamico
- Antibiotici
- Trattamento chirurgico

La mortalità è alta e dipende dalla malattia di base e dallo stato generale di salute del paziente.
Se si osserva una perforazione, è necessario un intervento chirurgico immediato poiché la
mortalità da peritonite aumenta rapidamente quanto più a lungo si ritarda il trattamento. Se si è
formato un ascesso o una massa infiammatoria, l'intervento chirurgico può limitarsi al drenaggio
dell'ascesso.
Un SNG viene talvolta posizionato prima dell'intervento. I pazienti con i segni di ipovolemia e
disidratazione devono essere cateterizzati e sottoposti a monitoraggio della diuresi. L'idratazione è
mantenuta mediante un'adeguata infusione EV di liquidi e una reintegrazione elettrolitica.
Devono essere somministrati antibiotici EV, efficaci contro la flora intestinale (p. es., cefotetan 1-2
g bid o amikacina 5 mg/kg tid associato a clindamicina 600-900 mg qid).
I pazienti con i segni di ipovolemia e disidratazione devono essere cateterizzati e sottoposti a
monitoraggio della diuresi. L'idratazione è mantenuta mediante un'adeguata infusione EV di
liquidi e una reintegrazione elettrolitica. Devono essere somministrati antibiotici EV, efficaci
contro la flora intestinale