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ANESTESIA EPIDURALE

L’anestesia epidurale consiste nell’iniezione di un AL nello spazio peridurale, vale a dire nello
spazio virtuale tra il legamento giallo e la dura madre.

Lo spazio epidurale è una struttura cilindrica


che si estende attorno allo spazio sotto-
aracnoideo ed è a sua volta assimilabile a un
tubo. Circonda completamente la dura madre,
la quale in basso termina alla nascita a livello
del corpo vertebrale di L3 e dopo l’età di un
anno a livello di L1.

1. Livello L1 ad un anno e oltre


2. Livello L3-L4 alla nascita
3. Livello S1-S2 cul di sacco durale ad un anno e oltre
4. Livello S3-S4 cul di sacco durale alla nascita

1. Apofisi spinosa
2. Apofisi articolare inferiore
3. Lama vertebrale
4. Apofisi articolare superiore
5. Ligamento giallo
6. Radici e nervo spinale
7. Dura madre
8. Vene epidurali
9. Apofisi trasversa
10. Ligamento longitudinale posteriore
11. Disco intervertebrale
12. Corpi vertebrali
13. Peduncolo intervertebrale
14. Forame intervertebrale
• 1 Prima vertebra cervicale
• 2 Vertebra prominente
• apofisi spinosa di C7 che
spicca nettamente in
rapporto alle apofisi spinose
circostanti
• 3 Livello T3
linea che rasenta il bordo
inferiore dei due acromion
• 4 Livello T7
linea che unisce gli angoli
inferiori delle scapole
• 5 Livello T12
insersione dell’ultima costa
• 6 Livello L4-L5
linea che congiunge il bordo
superiore delle creste iliache
• 7 Livello S2
linea che congiunge le spine
iliache postero-superiori
• 8 Livello S5
iato sacrale

Questa tecnica permette la somministrazione frazionata o prolungata di soluzioni anestetiche


mediante un sottile catetere peridurale, che viene posizionato al momento della puntura sulla
schiena.

L’anestesia epidurale può essere eseguita a livello:


 Cervicale
 Toracico
 Lombare
 Transacrale

POSIZIONE DEL PZ
Il pz può assumere due differenti posizioni:
- Decubito seduto: comunemente utilizzata nell’adulto, nel bambino dopo 7-8 aa,
nell’obeso.
- Decubito laterale: usata nel bambino, nella donna gravida, anziani.
SCELTA DELL’AGO
Vi sono 3 tipi di aghi che possono essere utilzzati:
 Ago di Tuohy
 Ago di Crawford
 Ago di Whitacre

Nella scelta bisogna considerare:


- Peso
- Età
- Distanza cute – dura
- Spazi interspinali
Inoltre:
• Dalla nascita a 1 aa  ago 30 mm – 22 G
• Da 8 a 10 aa  ago 50 mm – 20 G
• Oltre i 10 aa  ago 90 mm – 19/18 G

TECNICA
1. Dopo aver sterilizzato la zona si reperisce la zona interessata e
si infiltrano cute e sottocute con AL.
2. Si inserisce l’ago peridurale (ago di Tuohy) e lo si fa procede fino
al legamento interspinoso (2-3cm).
3. Si applica all’ago una siringa da 10 ml contenente soluzione
fisiologica e spinge l’ago in avanti, con una pressione continua
sullo stantuffo della siringa, che incontra, nell’attraversare i vari
legamenti, una forte opposizione. La perdita di questa resistenza si ha nel momento in cui si
penetra lo spazio peridurale.
4. Raggiunto lo spazio peridurale, si introduce il catetere che va fatto progredire per 3-4 cm.
5. Prima di procede alla somministrazione totale dell’analgesico, se ne somministra una piccola
dose di 3-4 ml per escludere che la sostanza entri accidentalmente nello spazio subaracnoideo
 anestesia spinale totale.
6. Dopo 10 minuti dalla dose test si può iniettare la restante dose di anestetico (tot: 15-25 ml).
Fasi successive alla somministrazione epidurale di AL:

COINTROINDICAZIONI
 ASSOLUTE
- Coagulopatie: anemia emolitica con piastrinopenia
- Sepsi locale nel punto di introduzione dell’ago
- Piastrine < 40.000
- Trattamento eparinico
 RELATIVE
- Interventi sulla colonna vertebrale
- Infezioni sistemiche
- Trattamento con aspirina

COMPLICANZE TECNICHE
 Difficoltà di avanzamento del cateterino: ago che non ha oltrepassato il legamento giallo:
 Puntura durale accidentale non riconusciuta e blocco spinale totale;
 Mancato blocco segmentario: consiste nella presenza di una zona non anestetizzata spesso
a livello inguinale;
 Blocco unilaterale: può essere dovuto ad eccessive introduzioni del cateterino epidurale
che va a posizionarsi nello spazio epidurale laterale o nello spazio sub durale;
 Blocco sub durale: spazio tra dura madre e aracnoide;
 Pneumoencefalo: Cefalea grave frontale aria nei ventricoli o nello spazio subaracnoideo
 Puntura durale accidentale;

COMPLICANZE
 Cefalea post puntura
 Sindrome di Horner: interruzione afferenza simpatica alla pupilla dovuta alla diffusione
subdurale dell’al nello spazio epidurale.
 Lombalgia
 Dolore al rachide cervicale: dovuta alla eccessiva insufflazione di aria nello spazio
epidurale.
 Compressione di strutture nervose periferiche
 Complicanze infettive: meningite, ascesso epidurale, Aracnoidite.
 Patologia da compressione vascolare (sindrome dell’arteria spinale anteriore): la causa più
frequente è una grave ipotensione sistemica.
 Ematoma dello spazio epidurale: si evidenzia a distanza di qualche ora o giorno al blocco. Si
manifesta con mal di schiena di grave severo e sintomatologia da compressione nervosa.