GLI ANESTETICI LOCALI

Gli anestetici locali sono farmaci che bloccano la conduzione nervosa, in modo
transitorio e reversibile, in corrispondenza del sito in cui vengono applicati.
Essi agiscono su qualsiasi parte del sistema nervoso e su ogni altro tipo di fibra
nervosa, producendo sua la paralisi sensoriale sia quella motoria.
La loro azione è reversibile, senza alcun danno strutturale della fibra nervosa.

Gli AL bloccano la conduzione nervosa ostacolando la propagazione del potenziale di

azione lungo l’assone: è probabile che essi inibiscano il passaggio del sodio, agendo
su specifici recettori che regolano la conduttanza nei canali del sodio.
Quindi l’azione degli AL si esplica attraverso il blocco dei canali del sodio presenti su
tutte le membrane delle cellule eccitabili, il che spiega la loro efficacia terapeutica
come analgesici, ma anche i loro possibili effetti collaterali sul SNC e sul cuore.

Gli AL sono classificati in AMIDI o ESTERI.

Questa differenza determina:
- Diverse proprietà biologiche
- Tipo di metabolismo
- Potenziale allergogeno
• ESTERI  sono idrolizzati dalle pseudocolinesterasi. Sono più frequenti i fenomeni di
ipersensibilità.
• AMIDI  sono degradate a livello epatico.

Nonostante la diversità strutturale, nella loro molecola possono essere distinti 3

porzioni costituite da:
- Polo lipofilo
- Polo idrofilo
- Catena intermedia
La frazione non ionizzata (liposolubile) dell’AL è responsabile della diffusione del
farmaco attraverso il tessuto connettivo e le membrane cellulari, in particolare
quella assonica.
La frazione ionizzata (idrosolubile) è quella attiva farmacologicamente.

La componente idrofobica fa aumentare sia la potenza che la durata di azione degli

AL, grazie alla maggior forza di legame tra farmaco e membrana plasmatica. Ad essa
è, inoltre legata la potenziale tossicità.

MECCANISMO D’AZIONE DEGLI AL

Gli AL impediscono la generazione e la conduzione dell’impulso nervoso attraverso
la riduzione dell’incremento di permeabilità di membrana agli ioni Na+, secondario a
 lieve depolarizzazione di membrana. Questa azione degli AL è dovuta all’interazione
con i canali del Na+, ed è responsabile sia di una riduzione del potenziale di azione
sia di un incremento della soglia di eccitabilità, entrambi responsabili di una
riduzione della propagazione dell’impulso nervoso.
Durante il blocco da AL a livello clinico, si assiste prima ad una vasodilatazione
periferica con elevazione della temperatura cutanea (blocco fibre ) seguita dalla
perdita della sensibilità dolorifica e termica (blocco fibre A e C), poi dalla perdita
della sensibilità propriocettiva e tattile (A, A) ed infine, dalla paralisi motoria
(blocco fibre A).

LIBRO
Una volta somministrato, l’AL passa in circolo per essere distribuito in un
determinato distretto, secondo 2 fasi:
1. FASE: il farmaco viene attratto dagli organi maggiormente vascolarizzati,
come SNC, cuore, polmoni, fegato.
2. FASE: avviene la diffusione negli organi bersaglio.

ELIMINAZIONE
La degradazione dipende dalla natura chimica del farmaco:
- Esteri  sono metabolizzati dalle colinesterasi del plasma;
- Amidi  sono metabolizzati a livello epatico ed eliminati con la bile.

CLASSIFICAZIONE
 AMIDI:
• Lidocaina
È il più diffuso tra gli AL. È un A.L. di tipo Amidico, produce un’anestesia più rapida,
più intensa, più duratura della Procaina. Viene usata sia nelle anestesie locali che
come antiaritmico. Non è allergenico né cardiotossico. È usata sia per infiltrazione,
per anestesia topica, per via intratecale e per blocco periferico. Somministrata per
ev agisce come analgesico sistemico (per ridurre < la risposta adrenergica
all’intubazione) e come antiaritmico nelle aritmie ventricolari.
Durata di azione: breve, per via sottocutanea è di 1-3 h. l’aggiunta di adrenalina ne
rallenta l’assorbimento e prolunga gli effetti.

• Bupivacaina (marcaina)
È un A.L. di tipo amidico con struttura simile alla Mepivacaina, a lunga durata
d’azione. Sembra essere più cardiotossica della levobupivacaina, isomero levogiro
della bupivacaina, che è un A.L. recentemente introdotto in commercio.
 • Mepivacaina (carbocaina)
È un A.L. di tipo Amidico, a durata d’azione intermedia. Ha le stesse caratteristiche
farmacologiche della Lidocaina; presenta, tuttavia, un inizio d’azione più rapido ed
una durata d’azione più lunga della Lidocaina. Non è allergenico né cardiotossico. È
utilizzata per infiltrazione, blocchi periferici e blocchi centrali (spinale e peridurale)

• Ropivacaina
È un nuovo tipo di A.L. Amidico a lunga durata d’azione, simile nelle proprietà
chimico-fisiche alla bupivacaina, ma con un indice terapeutico più favorevole. Ha
una minore tossicità cardiaca. È dotata, inoltre, di azione vasocostrittrice cutanea
che la rende idonea nell’anestesia per infiltrazione.

• Levobupivacaina
È un AL di tipo amidico. Le sue caratteristiche farmacocinetiche sono sovrapponibili
a quelle della bupivacaina. Ciò che la contraddistingue è la minor tossicità cardiaca.

• Prilocaina
È un AL amidico a breve durata d’azione, particolarmente indicato per interventi
chirurgici da eseguire in regime ambulatoriale.

 ESTERI:
• Procaina
• Tetracaina
• Cocaina

Bupivacaina Mepivacaina Lidocaina Ropivacaina

Durata Lunga Intermedia Intermedia Lunga
Latenza Lunga Breve Intermedia Lunga
Potenza Alta Media Media Alta
Liposolubilità Alta Bassa Media Alta

Un’elevata liposolubilità favorisce la diffusione dell’AL attraverso la membrana

plasmatica aumentandone la potenza e la durata d’azione. Gli A.L. sono in genere
delle basi deboli scarsamente solubili ed instabili in mezzo acquoso, vengono,
pertanto combinati con un acido forte per ottenere sali stabili solubili in acqua con
un pH compreso fra 4 e 8.
FATTORI CHE INFLUENZANO L’AZIONE DEGLI AL
1. DOSAGGIO: l’aumento del dosaggio riduce la latenza ed aumenta il tasso di
successo. Prolunga la durata d’azione. L’incremento del dosaggio si ottiene
attraverso:
- > volume soluzione anestetica
- > concentrazione soluzione anestetica.
2. AGGIUNTA DI VASOCOSTRITTORI: l’epinefrina riduce il tasso di assorbimento
vascolare permettendo ad una maggiore quantità di AL di raggiungere la
membrana nervosa, migliora, pertanto, la profondità e la durata
dell’anestesia.
3. SEDE: una più rapida insorgenza ed una minore durata di azione si osserva
nella somministrazione sottocutanea ed intratecale. Le latenze più lunghe, le
durate maggiori sono associate a blocchi del plesso brachiale (20’- 30’ la
latenza, 10 ore la durata).
Ciò è dovuto alla particolare anatomia della sede che influenza sia
l’assorbimento vascolare che la quantità di A.L. impiegata nelle varie tecniche
di anestesia regionale.
4. CARBONAZIONE: l’aggiunta di NaHCO3- alla soluzione di A.L. riduce la latenza
del blocco. L’incremento del pH della soluzione determina un aumento della
quota liposolubile non ionizzata che diffonde più rapidamente all’interno della
membrana e la guaina nervosa, con più rapida insorgenza dell’anestesia.
5. MISCELE DI ANESTETICI LOCALI: la ragione dell’uso di miscele di A.L. è quella
di compensare la durata d’azione di alcuni A.L. (lidocaina, mepivacaina) e la
lunga latenza di altri (bupivacaina). L’uso di miscele di farmaci con lo stesso
tipo di azione offre la possibilità di sfruttare le proprietà dei farmaci
riducendone il dosaggio e quindi la tossicità.
6. AGGIUNTA DI OPPIACEI: consente di ottenere un’anestesia adeguata, di
maggior durata, con una riduzione del dosaggio di anestetico locale
soprattutto nei blocchi centroneuroassiali.
PROBLEMI CORRELATI ALL’USO DI AL
 TACHIFILASSI: consiste nella necessità di un progressivo incremento delle dosi
per assicurare il mantenimento di un’adeguata analgesia. Si verifica nelle
somministrazioni croniche.

 TOSSICITÀ: è dovuta il più delle volte ad un sovradosaggio responsabile di

riassorbimento vascolare. Si esplica principalmente sul sistema
cardiovascolare e nervoso centrale.

 SISTEMA CARDIOVASCOLARE:
TOSSICITÀ SU SNC: un aumento dei livelli plasmatici di AL determina inizialmente
una prima fase eccitatoria, poi una fase di depressione generalizzata del SNC
(sonnolenza, sedazione profonda, coma).

SEGNI OBIETTIVI:
- Brividi.
- Cloni muscolari e tremori prima al volto poi gli arti quindi Di tipo ECCITATORIO
convulsioni generalizzate.

- Depressione respiratoria. Di tipo DEPRESSIVO

- Stato di torpore fino al coma.

NB: se sono stati somministrati farmaci che deprimono il SNC la fase eccitatoria può
essere assente.

TRATTAMENTO REAZIONI TOSSICHE

 SNC:
• Adeguata ossigenazione (maschera, IOT)
• Tiopentone (50mg) in dosi subentranti o Diazepam
 APPARATO CARDIOVASCOLARE:
• Antiaritmici (tachicardia ventricolare, Fibrillazione ventrcolare)
• Inotropi, in presenza di ipotensione da riduzione della gittata cardiaca.
• Vasocostrittori, in presenza di ipotensione da vasodilatazione.
• Posizionamento pacemaker  bradicardia.