Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
Maschio Femmina
Tricuspide 12 cm 10,5 cm
Bicuspide 10,2 cm 9 cm
Tronco 7,2 cm 6,8 cm
polmonare
Aorta 7 cm 6,5 cm
Ogni dilatazione o contrazione, e quindi dimensioni alterate della circonferenza delle valvole, può dare
problemi alla circolazione cardiaca, infatti il ciclo cardiaco può rallentare o diminuire il meccanismo di
sistole e diastole, cioè il ritmo cardiaco.
Sinistra:
1. VS (ventricolo sinistro) apice del cuore
2. TP (tronco polmonare o arteria
polmonare)
3. AO (arco aortico: a livello della base del cuore)
1
Destra:
1. Adx (atrio destro)
2. VCs (vena cava superiore)
Se consideriamo le linee oblique che vanno a formare questo parallelepipedo, partendo dalla parte sinistra
vediamo che l'aia cardiaca ha come punto di riferimento, partendo dall'alto il secondo spazio intercostale
sinistro, per arrivare inferiormente al quinto spazio intercostale sinistro, che equivale a dire apice del
cuore (=ventricolo sinistro).
Se ci spostiamo a destra, anche in questo caso possiamo definire la linea obliqua in base agli spazi
intercostali, ma siccome la linea è strettamente associata alle cartilagini costali si preferisce usare
quest'ultime. A destra quindi la linea obliqua va dalla terza alla sesta cartilagine costale.
Poi unendo i margini di queste due linee otteniamo l'aia cardiaca.
All'interno di questo parallelepipedo si trovano le valvole che partendo dall'alto verso il basso sono:
• l'orifizio del tronco polmonare, localizzato a livello della terza cartilagine costale, spostato a
sinistra
• l'orifizio aortico localizzato a livello sternale scendendo dalla terza alla quarta cartilagine costale,
spostata verso destra rispetto all'orifizio del tronco polmonare
• l'orifizio mitralico (bicuspide) si trova tra quarta e quinta cartilagine costale
2
• l'orifizio della tricuspide si trova tra la quinta e la sesta cartilagine costale, spostata verso destra
Queste sono le posizioni delle valvole all'interno dell'aia cardiaca.
Le valvole vengono però auscultate tramite una proiezione sulla parete toracica, in posizioni particolari che
prendono il nome di focolaio di auscultazione:
• nodo atrioventricolare: dà
un input di 50-60 battiti al minuto. È visibile
internamente, e si localizza a livello del
3
triangolo di Koch.
Il triangolo di Koch è delimitato dalla valvola di Eustachio con un prolungamento di tessuto connettivale
che viene definito tendine di Todaro, ed insieme formano un lato del triangolo. Un altro lato è definito dal
margine mediale/settale della valvola tricuspide, e la base di questo triangolo è data da una linea ideale che
viene tracciata alla base dello sbocco del seno coronario.
L'unione tra il nodo senoatriale ed il triangolo di Koch, dove ritroviamo il nodo atrioventricolare avviene
attraverso dei fasci detti fasci internodali i quali sono difficilmente distinguibili dal miocardio comune/di
lavoro, quindi si mescolano con la massa cardiaca vera e propria e si distribuiscono agli atri e al setto
interatriale.
C'è un fascio che per le sue dimensioni è facilmente riconoscibile che è quello che dal nodo senoatriale si
proietta verso l'atrio sinistro, e si chiama fascio di Backmann.
Una volta che l'input è arrivato al nodo atrioventricolare, deve essere condotto ai ventricoli, grazie ad un
fascio che taglia la parte membranosa del setto interventricolare che è chiamato fascio di Hjs che è lungo
circa 1 cm. Questo fascio raggiunge la parte cardiaca muscolare del setto interventricolare e questo fascio si
divide in due branche, la destra e la sinistra, che raggiungono l'apice del cuore. Possiedono poi delle
diramazioni che vengono proiettate sui margini acuto e ottuso del cuore, a livello delle cavità ventricolari.
Il fascio di Hjs ha una struttura morfologica con cellule che gli permettono di essere riconosciute all'interno
della massa cardiaca.
Al di là del fatto che ci siano due nodi che danno l'input, tutta la massa cardiaca è miogenica, quindi ha
insita l'eccitabilità e quindi sono responsabili del ciclo e del ritmo cardiaco.
La stimolazione delle cellule miocardiche di lavoro è però inferiore, rispetto a quella che è determinata
fisiologicamente dai due nodi.
Il miocardio che compone i due nodi e le branche viene definito miocardio specifico, cioè miocardio di
conduzione.
4
Quando quindi nominiamo il miocardio specifico intendiamo il sistema di conduzione (a parte i fasci
internodali che non si distinguono dalla restante parte del sistema):
nel nodo senoatriale e atrioventricolare ritroviamo le cellule P in posizione centrale, attorno a queste cellule
c'è una struttura che fa da supporto ai nodi ed è costituita da cellule di transizione (quelle che non si
distinguono facilmente) ed hanno la funzione di definire il nodo.
I due nodi sono vascolarizzati in modo differente o misto dalle arterie coronarie, perché esistono numerose
varianti, infatti i nodi possono essere irrorati dalla coronaria destra o dalla coronaria sinistra.
In particolar modo il nodo atrioventricolare è irrorato da quella coronaria che viene definita coronaria
dominante.
Che sia la coronaria destra o la sinistra, se uno di questi due vasi dà origine ad un vaso che si ritrova sulla
faccia diaframmatica del cuore, che è il vaso interventricolare posteriore, questa prende il nome di arteria
dominante.
Prevalentemente è l’arteria coronaria di destra che viene considerata dominante, però esiste una percentuale
di individui che presenta la variante anatomica con l’arteria dominante che origina dall’arteria coronaria
sinistra.
Anche il fascio di Hjs presenta una componente cellulare che è indistinguibile dal miocardio di lavoro.
Quindi i due nodi con le cellule P e la parte delle cellule di Purkinje sono distinguibili dalla massa cardiaca.
CICLO CARDIACO
Dato dalla componente di diastole di riempimento e dalla componente di sistole di contrazione quando si
svuota.
La contrazione avviene dall'apice verso la corrispettiva valvola semilunare (polmonare o aortica).
Il ciclo cardiaco dura circa 0,6-0,8 sec.
Ricordare il concetto di apertura/chiusura delle semilune rispetto all'apertura/chiusura della valvola (visto
nella lezione precedente).
PLESSO CARDIACO
L'aumento o la diminuzione del battito cardiaco è dato dal sistema nervoso autonomo con la componente
simpatica (ortosimpatica) e parasimpatica.
I due sistemi garantiscono un'innervazione ai visceri, formando dei plessi, infatti il sistema nervoso
simpatico e parasimpatico formano un congiungimento e si uniscono a formare un plesso cardiaco che si
trova in due posizioni diverse per cui si distingue
• plesso cardiaco superficiale o ventrale: si trova a ridosso dell’arco aortico e del tronco polmonare
• plesso cardiaco profondo o dorsale: si trova a livello della parte posteriore dell'arco aortico, in
vicinanza della trachea
Il plesso cardiaco superficiale e profondo è associato alla componente parasimpatica vagale e alla
componente simpatica che fa riferimento alla catena paravertebrale che è limitata nella prima parte del tratto
toracico (T1-T4).
5
CORONARIE
Possediamo due arterie coronarie che originano dalla prima parte dell'aorta detta aorta ascendente.
Nella parte interna con la valvola semilunare aortica, abbiamo visto da dove originano le coronarie, ma
osservando in conformazione esterna il punto di origine delle coronarie sono identificabile con due
rigonfiamenti a ridosso dell’aorta ascendente che sono definiti seni di Valsalva.
Le due coronarie hanno delle diramazioni e aree di vascolarizzazione con molte varianti anatomiche.
I vasi che le coronarie destra e sinistra possono andare incontro ad anastomosi tra di loro, ma queste
anastomosi sono limitate rispetto a quelle che per esempio vedremo nella cavità addominale, quindi non
garantiscono un rapporto reciproco equivalente tra le due coronarie: se c’è il blocco di un ramo di una
coronaria, se ci fosse la parte di vascolarizzazione da parte dell’altra coronaria, il tessuto miocardico non
andrebbe in necrosi. Tuttavia questo non è così, perché le anastomosi sono limitate quindi non c’è scambio di
circolazione tra le due coronarie.
Coronaria sinistra:
Origina dalla valvola semilunare aortica e decorre posteriormente al tronco polmonare e raggiunge la faccia
sternocostale del cuore, qui dà i suoi due rami principali che sono:
• l'arteria circonflessa: si sposta posteriormente per raggiungere la faccia diaframmatica a livello del
solco coronario e raggiunge la crux cordis dove dà
- dei rami per la componente ventricolare destra e in certi casi, ma non sempre, continua nel
solco posteriore dando origine all’arteria interventricolare posteriore. Quando però
l’arteria coronaria di sinistra dà l’interventricolare posteriore, questa arteria diventa arteria
dominante, altrimenti la circonflessa può non dare l’interventricolare posteriore che sarà
allora data dalla componente coronaria destra.
6
- dei rami anche per l’atrio sinistro.
- dei rami che vascolarizzano il cono di efflusso del sangue verso il tronco polmonare e quindi
dare un'arteria che è chiamata arteria del cono arterioso che in conformazione esterna si
trova tra il ventricolo destro e il tronco polmonare. Alcuni però dicono che questa arteria
provenga dall’arteria interventricolare anteriore.
- può dare anche, ma non sempre, un ramo per il nodo seno atriale.
• l'interventricolare anteriore (ci troviamo sulla faccia sternocostale del cuore, segue il solco
longitudinale anteriore). Questa arteria dà dei rami:
- arteria per il margine ottuso del cuore
- arteria diagonale che seguono il ventricolo sinistro e poi si ramificano ulteriormente.
Coronaria destra:
Origina dall’aorta ascendente con la valvola semilunare destra del tronco polmonare. Decorre nel solco
coronario in vicinanza dell'auricola destra (atrio destro), si sposta poi posteriormente, ma prima di spostarsi
posteriormente dà dei rami atriali per irrorare l’atrio destro e dà l'arteria del nodo senoatriale.
Posteriormente raggiunge il limite tra il solco coronario e il solco longitudinale posteriore e quando l’arteria
coronaria di destra è dominante dà l’arteria interventricolare posteriore. La dominanza dell’arteria
coronaria di destra con l’interventricolare posteriore supera il 50%.
Dà dei rami anche per il margine acuto, che irrora la componente del ventricolo destro.
Dà dei rami per il nodo atrioventricolare
Sulla faccia sternocostale può dare dei rami per la vascolarizzazione del cono arterioso, che è quella parte
che gira attorno al tronco polmonare ed è il primo punto di anastomosi.
Sia la coronaria di sinistra che quella di destra possono dare rami per il cono arterioso e lì si anastomizzano
tra di loro.
In questo caso l’arteria del cono arterioso origina dalla coronaria di destra, ma in altri casi questa arteria
può non essere un ramo della coronaria destra e quindi può derivare direttamente dall’orifizio della semiluna,
cioè dal seno di Valsalva, infatti questa arteria quando deriva dall’orifizio della semiluna può essere
considerata come terza coronaria.
7
Vascolarizzazione coronaria destra:
• atrio dx e parte del sx (l’atrio sx è vascolarizzato ovviamente
anche dall’arteria coronaria sinistra)
• Ventricolo dx anteriormente
• Nodo senoatriale nodo atrioventricolare
I 2/3 del setto che guarda verso la faccia sternocostale è irrorato dalla coronaria sinistra e 1/3 posteriore del
setto interventricolare è irrorato dalla coronaria destra. Questa organizzazione si riaggancia all’irrorazione
dei muscoli papillari: il muscolo papillare anteriore del ventricolo sinistro è vascolarizzato solo dall’arteria
coronaria di sinistra in base alla vascolarizzazione del setto. Il muscolo papillare posteriore sinistro invece è
vascolarizzato dalle coronarie destra e sinistra.
La coronaria destra irrora la componente dei muscoli papillari di destra sia posteriori che mediali
singolarmente. Il muscolo papillare anteriore destro è irrorato sia dalla coronaria destra che sinistra.
Quindi il muscolo papillare anteriore a destra ed il muscolo papillare posteriore a sinistra possiedono
entrambe le vascolarizzazioni, dovute all’irrorazione del setto da parte di una o dell’altra coronaria.
Quando la dominante diventa una (per esempio la sinistra), questa sostituisce il tutto.
Drenaggio venoso:
Le vene della massa cardiaca drenano e raggiungono il seno coronario, il quale sfocia direttamente a livello
dell’atrio destro (non nelle vene cave).
Le principali vene di drenaggio con calibro notevole, sono presenti sia sulla faccia sternocostale che quella
diaframmatica:
• Vena cardiaca magna sulla faccia sternocostale seguendo il solco anteriore e coronario, per arrivare
posteriormente a livello del seno coronario come sbocco. Questa vena dà dei rami sulla faccia anteriore.
• Vena cardiaca parva che raggiunge il solco coronario posteriormente per immettersi nel seno coronario.
Queste due vene sono le vene di calibro maggiore presenti sulla faccia sternocostale.
8
Sulla faccia diaframmatica troviamo:
• Vena cardiaca media
• Vena del margine ottuso
• Vena del ventricolo sinistro posteriore
Drenaggio linfatico:
I linfonodi e i vasi/capillari linfatici di comunicazione raggiungono i tronchi bronco-mediastinici nella parte
destra e sinistra, dai quali arrivano poi alla componente linfatica profonda.
La maggior parte dei linfonodi del cuore si trovano concentrati a livello della trachea e del punto di
diramazione della trachea nei due bronchi principali, sono cioè i linfonodi tracheo-bronchiali.
Altri linfonodi sono distribuiti a livello del pericardio, della pleura e della massa cardiaca sia atriale che
ventricolare, e sono più sparsi e meno concentrati rispetto ai linfonodi tracheo-bronchiali: sono definiti come
linfonodi mediastinici.
Tutto viene drenato dai tronchi bronco-mediastinici giungendo poi nei due dotti profondi.
MEDIASTINO SUPERIORE
Riprendendo il discorso iniziale, ricordiamo che il mediastino è suddiviso in superiore ed inferiore
grazie al foglietto profondo della fascia comune del corpo. Il mediastino inferiore è poi suddiviso in
anteriore, medio e posteriore.
Nel mediastino inferiore anteriore troviamo, quando c’è, il timo.
Nel mediastino inferiore medio troviamo il cuore, con tutte le sue strutture.
Nel mediastino inferiore posteriore abbiamo delle strutture lunghe, che dal mediastino superiore
arrivano nel mediastino inferiore posteriore per arrivare addirittura, come nel caso dell’aorta e
dell’esofago nella cavità addominale.
Nel mediastino superiore, delimitato dalla linea cervico-toracica e dall’angolo di Lewis (T4-T5),
abbiamo:
• Timo (se non è ancora andato incontro ad involuzione)
• Vene brachiocefaliche e cava superiore
• Arco aortico e suoi rami
• Nervi frenici
• Nervi laringei ricorrenti
• Trachea (fino a T4-T5, dove si divide nei due bronchi)
Associati all'arco aortico e alla parte della succlavia abbiamo la componente nervosa del nervo vago
e laringeo ricorrente.
A livello dell’arco aortico, a sinistra, il laringeo ricorrente abbraccia l’arco aortico.
A destra il laringeo ricorrente abbraccia la succlavia.
Abbiamo un altro nervo che discende dalla parte cervicale e raggiunge il diaframma, e sono i nervi
frenici destro e sinistro.