CARDIOMIOPATIE

Seconda Universit di Napoli, Cattedra di Cardiologia,

Ospedale Monaldi, Italia.

CANALE A-K

Giorno Orario Aula Argomento Docente

Merc 9/11 10.15-11.45 Ped SG2 Valvulopatia AO LS
Mar 15/11 8.30-10.00 Ped SG2 Scompenso-CMD GL
Ven 18/11 10.15-11.45 Bottazzi CMI+Ip Art GL
Gio 24/11 10.15-11.45 Ped SG2 Valvulopatia MIT GdS

CANALE L-Z

Giorno Orario Aula Argomento Docente

Mar 8/11 12-13.30 Bottazzi Scompnso-CMD GL
Lun 14/11 10.15-11.45 Bottazzi CMI+Ip Art GL
Gio 17/11 12.00-13.30 Bottazzi Valv MITR+Insuff Ao GdS
Mer 23/11 12.00-13.30 Bottazzi CAD PC

Recupero: Gravidanza e cardiopatie + Tachiaritmie (23/11 ore 14.30; GDS)

 Processi morbosi di origine nota
od ignota che colpiscono il cuore
causando disturbi sia della
funzione diastolica e sistolica
(scompenso), che della funzione
bioelettrica (aritmie).

Cardiomiopatie

malattie primitive (o
Primitive intrinseche) del
muscolo cardiaco

conseguenza di malattie
Secondarie cardiache o sistemiche
specifiche
 Cardiomiopatie
Malattie del miocardio da
causa sconosciuta
JF Goodwin
(1980)
WHO/ISFC Task Force on the Definition and Classification of Cardiomyopathies. Br Heart J 1980; 672-73

Classificazione di Goodwin
(1980)
Cardiomiopatia Ipertrofica
Primitive

Cardiomiopatia Dilatativa

Cardiomiopatia Restrittiva

Cardiomiopatie Specifiche
 Classificazione secondo WHO/ISFC
task Force (1995)

Cardiomiopatia Ipertrofica

Cardiomiopatia Dilatativa

Cardiomiopatia Restrittiva

Cardiomiopatia Aritmogena

Adattato da Richardson, McKenna, Bristow: Report of the 1995 WHO/ISFC of Cardiology Task Force on the
Definition and Classification of Cardiomiopathies, Circulation, 1995.

Cardiomiopatie Specifiche (Secondarie)

Cardiomiopatia Ischemica Cardiomiopatia secondaria a
malattie sistemiche

Cardiomiopatia Valvolare Cardiomiopatia secondaria a distrofie e

malattie neuromuscolari

Cardiomiopatia Ipertensiva Cardiomiopatia secondaria a farmaci

(antracicline) tossici (alcool)

Cardiomiopatia Infiammatoria Cardiomiopatia Peripartum

Cardiomiopatie non classificabili

Cardiomiopatia Metabolica (fibroelastosi, non compaction
mitocondriali, etc.)
CMPs: genetic or geografical entities?

Cardiomiopatie
a classification serves to bridge
the gap between ignorance and
knowledge

una classificazione serve a

colmare il vuoto che esiste tra
lignoranza e la conoscenza
J.F. Goodwin
(1982)
Cardiomiopatia Ipertrofica (CMI)

Malattia del miocardio caratterizzata da:

Significativo aumento degli spessori di parete

(ipertrofia) interessante maggiormente il Ventricolo
Sinistro in assenza di causa apparente

Disfunzione principalmente diastolica

Con o senza ostruzione allefflusso ventricolare

EPIDEMIOLOGIA

PREVALENZA INCIDENZA

popolazione adulta popolazione adulta

0,2% (1:500) 2,5/100.000

neonati-bambini
0,32-0,47/100.000
 "I have seen three cases of
rhabdomyoma of the
myocardium causing sudden
death in young and healthy
Sir Donald Teare
(St Georges Hospital Medical School
adults..
Archives.)
 Christine and John Seidmann,
Boston, Harvard

One Gene=One Disease

MONOGENIC
DISEASES

In 1990, Christine and Jon Seidman described the first point mutation
responsible for a cardiac disease (missense mutation in exon 13, codon 403,
Arg-Glu in the Beta myosin heavy chain gene)
 EZIOLOGIA
Cardiomiopatia Ipertrofica Idiopatica
In circa il 60% dei casi una malattia
ereditaria con trasmissione di tipo
autosomico dominante, con penetranza ed
espressivit variabile, legata a mutazione
dei geni del sarcomero

Nei restanti casi (circa il 40%), la causa

attualmente sconosciuta

EZIOLOGIA
Cardiomiopatia Ipertrofica
Anomalie correlate ai filamenti spessi

Catena pesante della beta-miosina, cromosoma 14

Catena pesante della alpha-miosina, cromosoma 14

Catena leggera essenziale della beta-miosina,
cromosoma 3

Catena leggera regolatrice della beta-miosina,
cromosoma 12
Anomalie correlate ai filamenti sottili

Alfa-actina, cromosoma 15

Troponina T, cromosoma 1

Troponina I, cromosoma 19

Alfa-Tropomiosina, cromosoma 15
Anomalie correlate allo scheletro
strutturale del sarcomero

Proteina C legante la miosina, cromosoma 11

Titina,cromosoma 2
 PATOGENESI

Ipotesi della riduzione

primitiva della contrattilit
(Ipotesi di Marian)

Ipotesi della alterata

omeostasi
bioenergetica cellulare
(ipotesi di Watkins)

Ipotesi della riduzione primitiva della contrattilit (Ipotesi di Marian)

Mutazione gene del

sarcomero

Proteina del sarcomero anomala

Alterata ridotta attivit alterato altri

sensibilit al Ca2+ ATP-asica contatto tra meccanismi
miofibrille

riduzione della contrattilit

dei miociti

aumentato stress miociti

up-regulation di fattori (angiotensina II, IGF-1, TGF-, endotelina,

calcineurina, Rho-chinasi)
mitotici e di crescita

Ipertrofia Disarray Fibrosi

Cardiomiopatia Ipertrofica
 ANATOMIA PATOLOGICA

ASPETTI MACROSOPICI

Cospicuo aumento del peso

(100-200%>del normale)

Riduzione delle cavita

ventricolari

Aumento degli spessori delle

pareti libere e/o del setto

Anatomia Patologica
QUADRI MACROSCOPICI

Ipertrofia Settale Ipertrofia Concentrica Ipertrofia Apicale

(Asimmetrica) (Simmetrica)
 ISTOLOGIA
Anomalie dei miociti

Malallineamento (disarray):
interessa piu del 5% del tessuto
miocardico

Ipertrofia (cellule
ampie e corte)

Fibrosi miocardica
(spesso a chiazze o
patchy fibrosis)

ISTOLOGIA
Anomalie delle coronarie

riduzione del lume ed

ispessimento pareti dei
rami intramurali
(Malattia dei piccoli vasi)

coronarie a decorso
intra-miocardico
(Ponti Miocardici)
 FISIOPATOLOGIA
1. DISFUNZIONE DIASTOLICA
2. ISCHEMIA MIOCARDICA
3. OSTRUZIONE ALLEFFLUSSO
VENTRICOLARE SINISTRO
4. FUNZIONE SISTOLICA

FISIOPATOLOGIA
Disfunzione diastolica (circa 80% dei casi)

2 tipi: rilasciamento isovolumetrico prolungato

aumento della rigidit (ridotta compliance)

Cause
a)Riduzione della cavit con alterata geometria ventricolare
b)Aumento dello stroma connettivale e rigidit (fibrosi)
c)Ipertrofia
d)Malallineamento cellulare (disarray)
e)Anomalie del flusso intracellulare di calcio
 FISIOPATOLOGIA
Ischemia Miocardica
a)Anomalie vasi coronarici intramurali
b)Aumento della richiesta di O2 (ipertrofia)
c)Disfunzione diastolica

Ipertrofia aumento richiesta di

ossigeno

Miocardio
Ischemia

Disfunzione diminuito
diastolica riempimento
coronarico

Vasi di calibro ridotto

Spostamento del lembo anteriore

della mitrale (SAM)

IM

Durante la fase sistolica, lalta velocit del sangue, attraverso un tratto di

efflusso stretto a causa dellipertrofia settale, crea una suzione dei lembi
valvolari mitralici verso il setto (effetto Venturi)
 FISIOPATOLOGIA
Funzione Sistolica

La funzione sistolica globale normale nelle prime

fasi della malattia con frazione di eiezione (FE)
normale o aumentata.

In circa il 5-15% dei casi, nelle fasi finali della

malattia, si ha una dilatazione ventricolare
con disfunzione sistolica e caduta della FE
(cardiomiopatia dilatativa)

CLINICA
Sintomi:
DA SFORZO: Dispnea, Angina, Lipotimia-Sincope,
Astenia (Ostruzione)

IN QUALSIASI MOMENTO: Cardiopalmo (Aritmie)

Ortopnea, Dispnea notturna, Edemi periferici-

polmonare (Ridotta Funzione Sistolica: negli stadi
terminali con Cardiomiopatia Dilatativa)
 CLINICA
SEGNI MECCANISMI
Itto della punta intenso e doppio Ostruzione (doppia fase sistolica)

IV tono Contrazione atriale vigorosa

Sdoppiamento paradosso del II tono Ostruzione

Soffio mesotelesistolico eiettivo al mesocardio Ostruzione

Soffio olosistolico, da rigurgito, alla punta irradiato Insufficienza mitralica

allascella

Polso bisferiens Ostruzione (doppia fase sistolica)

N.B. In assenza di ostruzione (CMI non ostruttive), lesame obiettivo spesso povero

DIAGNOSI STRUMENTALE
ECG
Segni di ipertrofia ventricolare sinistra o
biventricolare

Onde q da pseudonecrosi(fibrosi)

Disturbi di conduzione intra-ventricolare

(BBS e BBD)

Onde T negative e profonde (forma apicale)

Elettrocardiogramma di un paziente di 18
anni con una cardiomiopatia ipertrofica
 DIAGNOSI STRUMENTALE
- Ecocardiografia -

- Spessore massimo della parete ventricolare (Maximal

Wall Thickness): se >1.5 cm diagnosi di CMI

B-Mode

1.8 cm

ECOCARDIOGRAFIA

Color-Doppler

Disfunzione diastolica Ostruzione: gradiente

(80%) pressorio VS-AO (25%)
 DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Forme specifiche di Cause di ipertrofia ventricolare

Cardiomiopatia Ipertrofica Fisiologica
(o Parafisiologica) Patologica

Malattie Metabolche Ipertensione arteriosa

Cuore d atleta
(esercizio fisico)
Sindromi ereditarie Stenosi Aortica
Gravidanza
Malattie Mitocondriali
Coartazione aortica
Obesit
Malattie Neuromusculari
Feocromocitoma
Cuore senile
Neonati di madre diabetica
(invecchiamento)
Farmaci

Maron BJ, JAMA 1996

 L' olimpionico di nuoto
Fioravanti ricorda come perdere la
propria vita

Morte improvvisa

Morte inattesa che si verifica dopo poco

tempo dalla causa scatenante

Fattori di rischio
Meccanismo Giovane et

ARITMIE VENTRICOLARI Familiarit per morte

improvvisa

Sincope
Mortalit annua dall1%
fino al 6% !!!
Spessore massimo
allecocardiogramma> 3 cm

Aritmie Ventricolari
 I.C.D.

TERAPIA
Miectomia Rimuove parte del
setto
interventricolare

Riduce lostruzione
(minore contatto
lembo mitrale-setto)
LIPERTENSIONE ARTERIOSA

Giuseppe Limongelli
Divisione di Cardiologia
Seconda Universit degli Studi di Napoli
A.O. Monaldi

PILLOLE DI STORIA..
"quando il polso abbondante ma teso e pieno
come una corda, si formano rigonfiamenti
d'acqua.."i reni passano la malattia al cuore".
Classico della Medicina dell'Imperatore Giallo (4.500 AC)

Esame postmortem di pazienti morti con urine

dense, evidenzi un danno delle funzioni renali
ed un ingrossamento del cuore
Dr. Richard Bright, 1863

Autore delle prima ipotesi multifattoriale

(rene, cuore, cervello, sistema neuro-
ormonale) nella regolazione della PA
Dr. Arthur Guyton (1913-2003)
 EPIDEMIOLOGIA

600 milioni di individui ipertesi nel

mondo

7.1 milioni di decessi ogni anno

Prevalenza dIpertensione in Europa, Canada e USA

(et >35 anni)

%
60
50
13.500.000 pazienti
40
30
20
10
0

Wolf-Maier et al, JAMA, May 2003;289:2363

 Spesa sanitaria in USA ed Europa
% PIL
14

12 USA
Danimarca
Francia
10
Svizzera
Germania
8 Italia

6
1990 1992 1994 1996 1998 2000 2001

MPE, 2003

PATOGENESI & FISIOPATOLOGIA

 Fattori determinanti della pressione arteriosa

Resistenze Vascolari
PA = Gittata Cardiaca X Periferiche

Frequenza Cardiaca Vasocostrizione

Gittata Sistolica Vasodilatazione

il controllo della PA si basa essenzialmente su una interazione bilanciata tra

Gittata Cardiaca (FC x volume-sistole) e resistenze vascolari periferiche,
ciascun fattore in grado di interagire direttamente o indirettamente con il
controllo di tali variabili si traduce in una modificazione dei valori pressori

The Goldblatt Hypertension Paradox

Unraveling the Mystery of Goldblatt Hypertension. News Physiol. Sci. Volume 13 August 1998
 Dieta (Sodium Intake)

Popolazioni primitive di diverse parti del

mondo, che non introducono sodio "in pi"
nella dieta, non soffrono di ipertensione, n
la loro pressione aumenta con l'et come
avviene nelle popolazioni industrializzate.
Se le stesse popolazioni adottano stili di
vita occidentali anche la loro pressione
sanguigna aumenta e appare l'ipertensione.

Modelli Murini

Studi di Popolazione
Associazione Genetica
S. METABOLICA: DIAGNOSI
 Fattori interessati al controllo della pressione
arteriosa: implicazioni fisiopatologiche

SINDROME COMPLESSA NELLA QUALE LINNALZAMENTO

DEI VALORI PRESSORI E SPESSO SOLO UNO DEGLI
ASPETTI DI UNA COSTELLAZIONE DI ANOMALIE
FISIOPATOLOGICHE DI BASE
 CLASSIFICAZIONE
DELLIPERTENSIONE

Classificazione dellipertensione arteriosa:

Secondo il decorso: Secondo le cause:

Cronica Essenziale (95%)
Acuta Secondaria (5%):
Nefroparenchimale
Nefrovascolare
Feocromocitoma
Iperaldosteronismo primitivo
Sindrome di Cushing
Coartazione aortica
Iatrogena
Altro
IPERTENSIONE ARTERIOSA
 IPERTENSIONE ARTERIOSA
Non pi i singoli VALORI da tenersi in mente, ma
STRATIFICAZIONE del RISCHIO e RISCHIO
PROGNOSTICO RELATIVO; questo in base a:

FATTORI DI RISCHIO

DANNO DORGANO

PATOLOGIE CONCLAMATE

IPERTENSIONE ARTERIOSA
FATTORI DI RISCHIO

1)- et > 55 (maschi) - > 65 (donne)

2)- fumo
3)- dislipidemia con col tot > 250 HDL < 45 LDL >
155
4)- familiarit per eventi cardiovascolari in et
precoce
5)- obesit addominale (circonferenza > 102cm nei
maschi e > 88cm nelle donne)
6)- valore della Proteina C Reattiva (>1mg/dl)
7)- diabete mellito
8)- iperomocisteinemia
 IPERTENSIONE ARTERIOSA

DANNO DORGANO

Ipertrofia Ventricolare Sx (allecg o allecocardio)

Ispessimento ecografico della parete arteriosa carotidea
Lieve aumento della creatininemia (1.3-1.5mg/dl negli uomini e
1.2-1.4mg/dl nelle donne)
Presenza e valore della microalbuminuria (30-300mg/24h)

IPERTENSIONE ARTERIOSA
PATOLOGIE CONCLAMATE

Malattie CEREBRO-VASCOLARI (ictus ischemico, TIA-RIND, emorragia

cerebrale)
Malattie CARDIACHE (IMA q e non-q, angina pectoris, interventi di
rivascolarizzazione, insufficienza cardiaca)
Malattie RENALI (nefropatia diabetica, alterazione della funzionalit renale,
proteinuria > 300mg/24h)
Malattie VASCOLARI PERIFERICHE (arteriopatia periferica, aneurismi
aortici)
Malattie RETINICHE AVANZATE (emorragie, essudati, papilledema)
 IPERTENSIONE ARTERIOSA

Definizione di Ipertensione
Arteriosa : Prognosi

Livello di pressione
arteriosa associato ad un
raddoppiamento del rischio
a lungo termine
 CORRETTA METODOLOGIA
DI MISURAZIONE
SFIGMOMANOMETRICA

TROVIAMO INSIEME GLI ERRORI COMMESSI DAL MEDICO?

 . fondamentale la posizione del
paziente, del braccio ( che deve essere rilassato ed a
livello del cuore), la deflazione lenta del bracciale e di un
intervallo tra misurazioni successive..

Janeway 1904
 Obiettivi del trattamento:
Obiettivo primario: riduzione del rischio
cardiovascolare (>ipertensione lieve/gradoI)
Goals:
Soggetti ipertesi essenziali: < 140/90 mmHg
Soggetti giovani: < 130/80 mmHg
Soggetti diabetici: < 130/85 mmHg
Soggetti con nefropatia (non diabetica) e proteinuria < 1g /
24h: < 130/85 mmHg
Soggetti con nefropatia (non diabetica) e proteinuria > 1g /
24h: < 125/75 mmHg

Modificazioni dello stile di vita:

Abolizione del fumo
Esercizio fisico
Calo ponderale
Riduzione del consumo di alcool
Dieta iposodica
Incremento dellassunzione di frutta e verdura,
riduzione dellapporto di grassi totali e saturi
 Associazioni farmacologiche:

Motivi di fallimento della terapia

45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Compliance Paura di effetti Paura di eccedere Inadeguata Altro
insufficiente collaterali nei costi collaborazione con 2%
42% 17% farmacologici specialisti
21% 18%
Definizione di Ipertensione
Arteriosa: Trattamento

Livello di pressione arteriosa

in cui i vantaggi trattamento (-
rischi+costi) superano i
rischi+costi(-benefici) del non
trattamento