Di paolo 22/10/15

Detto della parte Occlusale adesso ci dobbiamo occupare di un altra componente

dellapparato stomatognatico, che come abbiamo detto composto da 4 componenti.

La componente di cui parliamo oggi larticolazione temporo-mandibolare.

Quali sono i problemi che contraddistinguono larticolazione temporo-mandibolare? I

Disordini Temporo Mandibolari(DTM) (partiamo dai problemi)sono i problemi che
riconoscono in due delle strutture stomatognatiche, cio larticolazione temporo-
mandibolare e i muscoli masticatori gli organi bersaglio di un insieme di condizioni
disfunzionali e patologiche(in inglese Temporal Mandibolar Disorders, un umbrella
term, un termine in cui sono presenti un ampia variazione di condizioni disfunzionali e
patologiche). In questi quadri clinici non terminano pero al riconoscimento di questi
due organi come specificamente interessati, ma si allargano dicendo a tutte le
strutture ad essi associate. Possono quindi colpire i muscoli masticatori, larticolazione
temporo-mandibolare, entrambi, ma anche tutte le strutture che con essi si associano
a svolgere funzioni e viceversa. Ecco perch il vaglio dei possibili coinvolgimenti
ampio. Infatti sotto la frase che deriva da questa tipologia di inquadramento della
definizione di questi problemi quella che ci dice che ci sono diversi quadri
disfunzionali e dolorosi riferibili a piu sistemi funzionali che appartengono a questo
asse cranio-cervico-mandibolare, cio un asse che coniuga la parte anteriore cranio-
mandibolare a quella posteriore cervicale.

I quadri clinici infatti si estrinsecano anche in una serie di non segni o sintomi specifici
che non sono questi, ma che spasso si ritrovano in questo tipo di pazienti, o che
pazienti che hanno questi segni clinici possono essere portatori di un disordine
temporo mandibolare. I segni clinici piu frequenti associati a questi sono, il piu
frequente in assoluto direi quasi che una comorbilit costante la cefalea. La
cefalea nelle due forme piu frequenti cio la tensiva e lemicrania sono strettamente
correlate a un disordine temporo mandibolare, tanto da poter dire che un cefalalgico
che soffre di forme di cefalea un soggetto sempre potenzialmente a rischio per un
DTM e viceversa un paziente che ha un DTM ha sempre un rischio di sviluppo di
cefalea. Poi ci sono chiaramente cervicalgia, cervico-brachialgia, vertigini, acufeni,
problemi posturali e chi piu ne ha piu ne metta.

Laltra domanda che ci si puo porre : questi disturbi colpiscono nicchie di pazienti
specifici, molto difficili incontrarli oppure no?

Cosa ci dice lepidemiologia da questo punto di vista? Ci dice che in uno studio che ha
preso in considerazione gli studi epidemiologici presenti su molti paesi del mondo ha
stabilito che circa il 10% della popolazione adulta ha un dolore nella regione temporo
mandibolare, gia un malato. Un adulto su 10. Nello stesso tempo, altri studi, sempre
epidemiologici, questaltro report ci fa sapere che si pensa che negli stati uniti circa il
10/15% degli adulti soffre di questo problema. Il costo sociale per cercare di arginare
questa problematica stimato intorno ai 4 bilioni di dollari lanno, non stiamo di
problemi di nicchia quindi, ma di problemi che colpiscono milioni di persone. Per
questo sono di ampiamente di interesse del fisioterapista. logico che prima di
entrare in quelli che sono i piu frequenti manifestazioni cliniche e nel sistema per
poter rilevare la presenza di questi problemi dobbiamo conoscere un minimo di
anatomo-fisiologia della zona, partendo dallarticolazione temporo-mandibolare, vista
tangenzialmente.

Come definiamo da un punto di vista dellanatomia? larticolazione temporo-

mandibolare fa parte del capitolo delle diartrosi, che sono cio quella grande tipologia
di articolazioni del nostro corpo in cui la conformit morfologica dei capi anatomici non
perfettamente congruente e che quindi per poter manifestare la loro congruenza
funzionale necessitano di strutture interposte. La struttura interposta in questo caso
un disco, che adesso vedremo. Questo disco presente nellarticolazione temporo-
mandibolare rende larticolazione stessa divisa in due parti contraddistinte tra loro.
Contraddistinte da un punto di vista morfologico, cio le divide in due cavit separate
e da un punto di vista funzionale. Quindi appare evidente che la presenza o meno del
disco e la sua capacit funzionale sia importante ai fini dello svolgimento della
fisiologia. Nello stesso tempo questa presenza, che divide larticolazione in due parti,
talmente fondante da aggiungere al discorso diartrosi doppia, quindi noi nella
definizione diremo che una diartrosi doppia. doppia per la presenza del disco,
che divide morfo funzionalmente le due parti. Nello stesso tempo noi abbiamo a che
fare con un solo osso, la mandibola, che una delle poche ossa dispari del nostro
corpo. Quindi abbiamo contemporaneamente presenti due condili, due unit
funzionali, tra loro impossibili da essere disgiunte. Non posso muovere il condilo
destro senza comunque muovere quello sinistro. Quindi da questo punto di vista
abbiamo un articolazione bicondiloidea. Diremo che da un punto di vista della
definizione anatomica abbiamo a che fare con una diartrosi doppia bicondiloidea.

(mostra la foto di un cranio secco, commentando il perch vi siano zone meno lisce,
con delle protuberanze, dove vi presente un qualche tipo di tensione, quindi si
sviluppa una forza. Invece nelle zona liscia la parte attiva passiva, ci si poggia
solamente, non si esercita una forza)

(mostra uno spaccato autoptico in qui vi la sezione che mostra il disco)

In basso il condilo, indietro lorecchio medio ed esterno e questo tagliato a met il
disco, che come vedete divide la cavit in due parti perfettamente distinte, una
inferiore sul condilo e una superiore sul tubercolo.

Questo muscolo un muscolo masticatore, lo pterigoideo esterno (o laterale). Questo

un taglio dellarticolazione temporo-mandibolare sul piano sagittale.

Questi spazi sono virtuali perch normalmente tutto chiuso, non ci sono spazi dentro
larticolazione.

Esistono una serie di componenti, fondamentalmente anatomiche, generali

dellarticolazione temporo-mandibolare, ne vediamo solamente alcuni, correlandole
direttamente al loro aspetto fisiologico. Non entriamo in maniera particolare nella
specifica anatomica, ma piu che altro nella specifica fisioloogica.

Una delle strutture particolarmente importanti nella definizione proprio il condilo. Il

condilo fatto sul piano sagittate da una superficie esterna dove presente una bella
protuberanza e da una superficie interna, se fosse nella bocca diremmo vestibolare,
ma siamo al di fuori della bocca, quindi torniamo ad un discorso di esterno-interno.
Vedete gi da questa osservazione generale della superficie di questa area,
sicuramente qui troviamo una protuberanza maggiore di quella che troviamo dallaltra
parte. Se poi osserviamo il condilo sul piano frontale, lo stesso condilo
completamente diverso, la forma sembra un'altra. Noi siamo abituati a pensare e
vedere larticolazione temporo-mandibolare sempre sul piano sagittale e sempre
dallesterno allinterno, perch lunico modo che abbiamo per approcciarla, il modo
in cui la maggior parte dei riferimenti radiologici ce la fa vedere, pero dobbiamo
sapere che stiamo guardando una sola parte di quello che perch il resto del condilo
questo.

Vedete come i versanti anteriore e posteriore sono ripidi rispetto alla testa, il fatto che
il collo(della mandibola) sia cosi fino rispetto al resto della mandibola un
meccanismo di protezione dovuto dal fatto che il condilo si articola nella fossa, che
corrisponde alla fossa cranica media, questa fossa molto fina. Questarea in cui il
condilo alloggia fina, diciamo trasparente alla luce. Quindi quale una delle parti
del massiccio facciale piu frequentemente soggetto a traumi? Il naso, gli zigomi e il
mento, le zone di prominenza. Zone di minore resistenza, non a caso, in quanto la
frattura di queste zona interrompe la forza onde evitare che altri organi, piu
importanti ai fini biologici vengano ad essere interessati. Questo funziona per naso e
zigomo, ma non per il mento perch una struttura ossea resistente. Che quindi
distribuisce la forza lungo la mandibola. Il condilo uno dei punti di minore resistenza,
il collo e la testa. Se non fosse cosi poco resistente si avrebbe lo sfondamento della
fossa(su cui si appoggiato il cervello, la meningea media e tutta una serie di
strutture piu importanti) in cui adagiato il condilo.

Il condilo puo presentare un ampia variet di forme, sempre rimanendo nella norma.

Un'altra struttura importante che dobbiamo ricordarci da un punto di vista anatomico

che tutta larticolazione allinterno di un tessuto fibroso capsulare. Quindi se noi
andiamo dallesterno allinterno (dopo i piani cutanei fasciali e muscolari) abbiamo la
capsula a forma di tronco di cono rovesciato, di tessuto fibroso. Quindi tutta
larticolazione allinterno di questo tessuto fibroso, che la avvolge quasi
completamente. Altra strutture importanti ai fini funzionali sono delle estroflessioni del
tessuto fibroso capsulare, che formano dei legamenti allinterno dellarticolazione
temporo-mandibolare e segnatamente dobbiamo ricordarci due legamenti : il
legamento temporo-mandibolare e il legamento laterale.

Sempre allinterno del tessuto capsulare avremo un altro tessuto, posteriormente, che
si chiama tessuto bilaminare, dentro al quale presente una grade quantit di capillari
e di tessuto neuro-vascolarizzato ,oltre ad essere ricoperta da sinovia.

Altra cosa da ricordare dellanatomia dellarticolazione temporo-mandibolare la

presenza della sinovia.

Dopodich vi il disco, che divide la cavit un due parti, una zona temporo-
discale(superiore) e una zona condilo-discale (inferiore). Anche qua ricordiamoci che
abbiamo due visioni, una visione sul piano sagittale e una visione sul piano frontale. Il
disco ha una forma a lente biconcava in cui riconosciamo posteriormente una zona
piu spessa(3mm), una zona intermedia, la meno spessa (0.5 mm), e quella anteriore
(spessa 1,5 mm). Il disco formato da tessuto fibroso avascolarizzato nelladulto, NON
fibro-cartilagineo. Circonda in parte la testa del condilo e una volta tagliato si vede
bene la parte biconcava. Il disco ha un cercine fibroso periferico.

Il tessuto sinoviale (distribuito in 2 zone, postero superiore e postero inferiore, nella

zona bilaminare e in due zone, antero superiore ed antero inferiore rispetto al condilo)
secerne liquido sinoviale che apporta due specifiche funzioni, una funzione di
lubrificazione dellarticolazione temporo-mandibolare, con un insieme di macro
molecole e di proteine che sono deputate a rendere larticolazione mobile, col controllo
dei movimenti fini, promuovendo la possibilit di muoversi in piu piani dello spazio.
una delle articolazioni con la maggior capacit di movimento e di controllo dei
movimenti. Attraverso la sinovia avviene anche tutto un processo legato alla capacit
di far svolgere queste funzioni.

Ultima connotazione fisiologia la presenza di legamenti, di cui abbiamo gi

accennato prima. Avremo dei legamenti interni allarticolazione temporo-mandibolare,
propri dellarticolazione temporo-mandibolare, intrinseci, e degli altri esterni, che
partecipano alla guida del movimento. In particolare ricordiamo i legamenti propri
dellarticolazione temporo-mandibolare, il legamento temporo-mandibolare e il
legamento condilo-discale laterale.

Il legamento temporo-mandibolare, che va dallosso temporale e segnatamente

dallosso zigomatico, decorre dallalto in bassi, dallavanti allindietro, passa
lateralmente alla testa e al collo del condilo e si inserisce medialmente, quindi
circonda il condilo, un estroflessione della capsula.

Lateralmente abbiamo il legamento condilo-discale laterale , un legamento piccolo,

ma fondamentale per la funzione.

I legamenti estrinseci sono quelli sfeno, stilo e pterigo.

Nervo trigemino (come parte neuro)

Muscoli masticatori :

Masseteri
Temporali
Pterigoideo interno
Pterigoideo esterno
Ventre anteriore del digastrico

Il muscolo temporale origina dalla squama dellosso temporale e si inserisce con un

tendine sulla coronoide e la ricopre completamente, tenendo la mandibola appesa
allosso temporale.

Il muscolo massetere origina dallarco zigomatico, decorre dallavanti allindietro e

dallalto in basso andando ad inserirsi sulla faccia interna dellangolo mandibolare.

Il muscolo pterigoidei interno origina dalla piccola ala dello sfonoide, decorre
parallelamente al massetere, inserendosi nello stesso punto. Quindi i due muscoli
avvolgono langolo della mandibola.

Questi due muscoli sono di potenza, sono i veri elevatori, il temporale piu che altro
un muscolo di postura, per movimenti piu fini.

Il muscolo pterigoideo esterno origina dalla grande ala dello sfenoide, decorre
dallinterno allesterno, e si inserisce sulla faccia mediale della mandibola, alcune
fibre sul collo del condilo e alcune lacinie muscolari sul disco. Questo muscolo cambia
la sua azione in base a una contrazione mono o bilaterale. Se se ne contrae uno solo
(es il destro) porta la parte in cui si contrae verso lalto e verso linterno (seguendo
lesempio verso sinistra) , quindi quando si fa una lateralit dal lato sinistro vuol dire
che sto contraendo il destro e viceversa. Se si contraggono entrambi la mandibola
viene protrusa. Questi movimenti di lateralit e di protrusione sono detti eccentrici,
invece i movimenti di apertura e chiusura sono detti centrici.

Vi un solo muscolo , piccolo ma molto importante(specialmente dal punto di vista

della postura), abbassatore (in realta retrusore, cio porta indietro) che il ventre
anteriore del digastrico, che origina dallosso ioide (osso impari mobile) e si inserisce
nellapofisi geniene dietro la sinfisi mentoniera, nella faccia interna della mandibola. Il
vero movimento verso indietro , che pero si associa anche ad un movimento in
basso.

Nella capsula sono presenti zone di minore e maggiore resistenza. Le zona di maggiore
resistenza della capsula sono lesterno e linterno, mentre quelle di minore resistenza
sono il posteriore e lanteriore. I nostri movimenti si svolgono tutti ,sul piano
sagittalmente parlando, postero anteriormente ed antero posteriormente, non medio
lateralmente. C una proporzione tra il movimento laterale ed il movimento di
apertura.

Adesso coniughiamo le parte anatomiche con la parte funzionale, in modo che diventi
evidente anche la parte disfunzionale.

larticolazione temporo-mandibolare la dobbiamo pensare nella funzione come ad una

porta, perch alla porta noi possiamo applicare una forza, necessario che ci sia una
volont. La necessit collegata al neuro: Voglio aprire la bocca. Con quale
intensit? Dipende da ci che devo masticare, quindi dal neuro passo al muscolo, il
quale mi dice sto per mangiare un certo cibo, mi serve una certa forza, recluto un
certo numero di fibre. Quindi neuro-muscolare.

Che movimenti puo fare questa porta/articolazione? Indipendentemente da quante

volte voglio aprirla e quanta forza ci metto per aprirla. Non puo far altro che i
movimenti dettati dei cardini (parlando della porta).

I cardini sono le articolazioni ma un complesso sistema che si chiama restrizioni

biomeccaniche che organizzano e guidano i movimenti. Di restrizioni biomeccaniche
ne abbiamo di diverse tipologie, di tipo extra articolare,i denti, che regolano, guidano i
movimenti. Fanno in modo che questi si svolgano in un certo modo, quindi posizione,
forma, presenza, quantit degli elementi dentali sono da un punto di vista funzionale
anche una restrizione biomeccanica oltre ad un organo propriocettivo piu importante
del nostro corpo. Laltra componente larticolazione temporo-mandibolare, e
specificamente alcune delle strutture che abbiamo detto.

Le restrizioni dellarticolazione temporo-mandibolare sono esattamente quelle che

abbiamo visto prima, adesso le rivediamo da un punto di vista funzionale.

In primis abbiamo detto il disco, che fondamentale, tanto da essere definito nella
definizione dellarticolazione (diartrosi doppia bicondiloidea), rendendola doppia, che
ha tra i suoi compiti quello di rendere congruenti i capi articolari. Ora dobbiamo fare
un minimo di riflessione : quando due cose sono congruenti tra loro hanno ampia o
scarsa capacit di movimento? Scarsa.

larticolazione temporo-mandibolare un articolazione che ha grande capacit di

movimento quale affermazione giusta? Il disco rende congruenti i capi articolari o
no? Il realt il disco svolge entrambe le funzioni, in momenti differenti. Normalmente,
quando noi non ci muoviamo la mandibola socchiusa (i denti tra loro non toccano, i
muscoli hanno una lunghezza fisiologica, un tono minimo di riposo e larticolazione
temporo-mandibolare in questo panorama periferico dento-muscolare a riposo . In
questa situazione il disco rende congruenti i due capi. Nel momento in cui mi voglio
muovere avvengono dei cambiamenti allinterno dellarticolazione temporo-
mandibolare e questi cambiamenti fanno cambiare la forma al disco, parlando di
restrizioni macroscopiche. Lattivazione di alcune di queste restrizioni, nello specifico
la piu importante il legamento condilo-discale laterale, fa si che il disco cambi forma
: da lasso e congruente a teso(nella faccia interna del tubercolo, nominando lapice del
condilo come fossero le ore 12 dellorologio il disco alle 12 e 10 in condizione di
riposo) e cambia forma, in modo tale da renderlo aderente al condilo, formando un
unit funzionale condilo-disco. Per avere il movimento devo perdere congruenza col
tubercolo, con la parte alta, e acquisirla con la parte bassa, il condilo. Una delle
attivazioni il movimento, uno dei primi movimenti avviene sul piano piu trasversale
che verticale, quindi piu roto- che trasla- . per venire in avanti deve fare prima un
movimento di rotazione e poi di traslazione (andare in avanti) ma comunque non in
maniera distinta, ma contemporanea: ci abbassiamo ruotiamo e trasliamo. Questo
primo movimento di maggior componente rotatoria, mette in tensione il legamento,
piccolo ma forte, che schiaccia il disco sul condilo. A quel punto larticolazione pronta
a muoversi. Perch questo complesso completamente incongruo sul tubercolo,
quindi scivola. il concetto della ruota e la strada. Tanto piu sono congruenti e meno
si muove la ruota. Se la ruota poco congruente con la strada in maniera ottimale
possibile il massimo del controllo. Qui il concetto lo stesso, linsieme delle restrizioni
biomeccaniche rendono il disco ben congruente al condilo e poco congruente col
tubercolo. Per questo il disco divide la cavit in due sezioni non solo morfologicamente
separate, ma anche funzionalmente separate, per questo un articolazione doppia,
perch svolge due azioni differenti.

Invece la zona bilaminare posteriore una specie di pompa idraulica che attraverso i
villi sinoviali produce il liquido sinoviale, che non altro che un dializzato del plasma
presente nel vasi della zona bilaminare. Quindi prende sangue e immette liquido
sinoviale con tutte le molecole necessarie per apportare nutrimento e lubrificazione ed
al termine del movimento riprende i prodotti catabolici della fine del movimento e li
porta nel flusso di ritorno venoso, quindi una specie di pompa. Tanto piu ti muovi,
tanto piu stiri questo tessuto posteriore tanto questo stiramento richiama sangue,
quindi proporzionale alla richiesta. Allo stesso tempo questo cuscinetto sanguigno
retro discale anchesso in qualche modo fa da appoggio posteriore.

Altro legamento di cui dicevamo quello temporo-mandibolare. Quando noi apriamo la

bocca la portiamo in basso e indietro (muscolo digastrico). Questo movimento della
mandibola tende il legamento, che passa dietro. La tensione del legamento fa
cambiare direzione alla mandibola e quindi io apro, il legamento si tende, la tensione
schiaccia il complesso condilo-disco sul tubercolo e la mandibola trasla. A riposo torna
morbido. Quindi questi due legamenti guidano i movimenti roto-traslatori della
mandibola. Insieme al disco e alla zona bilaminare posteriore sono le piu importanti
restrizioni biomeccaniche dellarticolazione temporo-mandibolare.

Noi abbiamo parlato di macro finora, ma dentro larticolazione temporo mandibolare

ci sono molte micro particelle, dentro al liquido sinoviale abbiamo glucosio, enzimi,
lipidi, acido ialuronico etc etc perch abbiamo detto che ci serve a due scopi questo
liquido sinoviale, uno scopo lubrificante(acido ialuronico) e scopo
nutrizionale( glucosio, proteoglicani )

Il meccanismo talmente fino che quando siamo a riposo la congruenza non solo
morfologica, ma anche biochimica. Lacido ialuronico, a riposo, si dispone in maniera
lineare e ha al suo interno dei piccoli dendriti che si attaccano al tessuto fibroso (disco
e parti articolanti, che ricopre la cartilagine articolare)sia sopra che sotto, incastrando
di fatto il condilo, il disco e il tubercolo. Quando invece noi vogliamo muoversi rimane
lineare dove il condilo si unisce al disco, anzi rafforza questo legame e cambia forma
nella parte superiore, dove il complesso condilo-disco si deve muovere. Se
mantenesse la struttura lineare farebbe fatica a scorrere, invece di dispone in forma
elicoidale, come piccola spirali e quindi permette la fluidit del movimento, lubrifica
larticolazione, ma non la lubrifica dappertutto, la lubrifica dove serve. Come dicevo
prima i meccanismo sono fini e non ancora chiari totalmente, perch larticolazione
temporo-mandibolare non studiata da molti anni (rispetto ad altre articolazioni), fino
a 25 anni fa si dicevano del punto di vista macroscopico delle stupidaggini mostruose,
sullanatomia. Tutto questo non si sapeva, perch molto difficile da studiare, in vivo
praticamente impossibile. difficile fare lartroscopia ed poco giustificata da un
punto di vista etico-diagnostico perch talmente piccola che non necessariamente
non un bene, poich non vi lo spazio, andrebbe creato.