Oggi si continua il discorso sulle neuropatie.

L'incidenza di queste patologie non

conosciuta perfettamente. Nei paesi sviluppati ci sono diverse cause tra cui diabete
mellito, alcolismo e infezione da HIV sono le pi frequenti. Possono inoltre esserci
cause tossiche ambientali o industriali, come piombo, mercurio o alcol, farmaci come
immunosoppressori, chemioterapici, infezioni, infiammazioni, sindromi
paraneoplastiche, difetti del metabolismo. E poi ci sono quelle dipendenti da malattie
genetiche. In tal caso sar pi facile risalire alle cause del problema con una buona
storia anamnestica. Ci sono varie forme di neuropatie: genetiche, disimmuni,
metaboliche e carenziali, disendocrine, tossiche, medicamentose, paraneoplastiche e
traumatiche. Per inquadrare la patologia dobbiamo sapere che danno c', se motorio,
sensitivo, misto o vegetativo, anche la distribuzione anatomica del danno oltre a
quello che riferisce il paziente e la modalit di insorgenza. Le neuropatie possono
essere monofocali, multifocali o sistemiche, quindi mononeuropatie, multineuropatie o
polineuropatie. Nelle mononeuropatie c' un danno a un solo nervo. Quindi la causa
pu essere pi precisa (trauma, ischemia, lesione infiltrativa (ad es. neuropatia da
Herpes Zoster). Nelle multineuropatie il danno conserva un'impronta focale ma c' un
coinvolgimento di pi nervi in tempi successivi o simultanemente. Qui le cause
possono essere di tipo ischemico o infiltrativo. Le polineuropatie sono tali quando il
danno interessa varie fibre nervose in modo sistemico con danno simmetrico e
bilaterale. Ci sono forme demielinizzanti o forme assonali. Il disturbo va valutato nella
sua insorgenza (acuta nell'arco di 4 settimane, subacuta nell'arco di 4-8 sett; cronica
nell'arco di pi di 8 sett, recidivante se ci sono varie remissioni e ricadute nel corso del
tempo). Sintomi: disturbi alla motilit, della sensibilit, neurovegetativi, iporiflessia
propriocettiva. Quindi deficit di forza, ipotrofia muscolare, disturbi della sensibilit sia
soggettivi che oggettivi, disturbi neurovegetativi con componente viscerale. Quindi
disturbi motori: fascicolazioni, crampi, paresi con ipotonia; dopo qualche settimana
possiamo ritrovare una atrofia muscolare. Disturbi sensitivi: parestesie e dolori se ci
sono danni alle piccole fibre; ipoestesia frequentemente riferita dal paziente, disturbi
del senso di posizione e movimento, tattile e sensibilit vibratoria quando c un
danno a fibre a calibro maggiore. Deficit di sensibilit termica quando sono interessate
le piccole fibre. Uno dei segni pi precoci e significativi la scomparsa dei riflessi.
L'atassia si pu presentare di tipo sensoriale quindi vengono fatte prove ad occhi
chiusi, prove di equilibrio, coordinazione e marcia; queste azioni appaiono
compromesse. Pu esserci tremore posturale soprattutto nei danni demielinizzanti.
Problemi nello svuotamento della vescica e diarrea, disturbi di erezione e eiaculazione
per quello che riguarda la componente vegetativa, inoltre ipotensione ortostatica ed
episodi sincopali. I disturbi si distribuiscono nel caso di mono e multineuropatie a
seconda del nervo e del territorio colpiti, le polineuropatie presentano disturbi
bilaterali e simmetrici che compaiono a livello distale (di solito AAII colpiti prima e poi
gli AASS). Questa locazione distale presente anche nelle forme demielinizzanti,
anche qui bilaterale e simmetrica con prevalenza distale. Ma nelle forme
demielinizzanti pu esserci gi da subito un interessamento prossimale. La diagnosi si
fa con la famosa triade: paresi con ipotonia e atrofia, ipoestesia e scomparsa dei
riflessi. Bisogna effettuare esami elettrofisiologici, biopsia del nervo ed esame del
liquor. Di solito la biopsia si fa sul nervo surale, l'esame elettromiografico
importante. Troviamo l'abolizione del potenziale d'azione muscolare se c' sezione del
nervo, rallentamento della velocit di conduzione sensitiva per neuropatie da
intrappolamento e diminuzione di ampiezza del potenziale d'azione nelle forme di
polineuropatie assonali. Mentre nelle forme demielinizzanti c' un rallentamento della
velocit di conduzione sensitiva e motoria. Le forme di mononeuropatie sono molto
varie. Ulnare, ascellare, radiale, sciatico, tibiale ne sono frequentemente interessati.
Multineuropatie causate da agenti infettivi come borelliosi, brucellosi, sarcoidosi,
oppure vasculiti. Sono presenti neuropatie in alcune patologie immunitarie oltre che in
vasculiti o diabeti. Polineuropatie assonali da stati carenziali: diabete, malattie
degenerative, forme di polineuropatie demielinizzanti infiammatorie acute (tipo la
forma di Guillaim-Barr) possono diventare poi una forma demielinizzante ricorrente o
cronica, possiamo avere neuropatie motorie con blocchi multipli di conduzione,
ognuna delle quali ha proprie caratteristiche. Vediamo la sindrome del tunnel carpale
con sintomi da compressione del nervo mediano. Colpisce prevalentemente le donne,
di et media o avanzata, pu essere bilaterale, sintomatica anche di una forma di
amiloidosi che per infiltrazione raggiunge i vari legamenti o epsressione di un artrite
reumatoide. Nella donna pu comparire durante la gravidanza ed di tipo idiopatico,
deficit della opposizione abduzione del pollice, atrofia della porzione esterna
dell'eminenza tenar, parestesie notturne con dolori al secondo e terzo dito che
possono risalire ad avambraccio, gomito e spalla. Tra le forme importanti c' la
malattia di Charcot-Marie-Tooth: neuropatia sensitivo-motoria ereditaria che ha varie
forme. Ci pu essere un inizio al livello infantile-adolescenziale, raramente pi tardivo.
Interessamento dei muscoli della loggia antero-laterale della gamba e facies
progressiva; amiotrofia ascendente, amiotrofia tardiva delle mani fino all'avambraccio,
abolizione dei riflessi achillei, pu esserci anche un deficit sensitivo distale. Va
ricercata nei familiari la presenza del piede cavo. La misurazione elettrofisiologica
permette di distinguere forme CMT1 a velocit di conduzione motoria inferiore a 30
m/s da forme assonali CMT2 a velocit di conduzione motoria superiore a 40 m/s.
Quindi con CMT1 demielinizzazione segmentaria che d luogo a formazioni a bulbo di
cipolla, caratterizzata da eterogeneit genetica con forme sia dominanti che recessive.
Ci sono tra le forme dominanti CMT1A duplicazione del gene del PMP22. CMT1B,
CMT1C, CMT1D, alcune interessano alcuni geni in particolare. Qui vediamo il piede
cavo, quindi l'atrofia al livello degli arti inferiori e al livello della mano. Espressione
omozigote di mutazione di geni implicati nella forma di Charcot-Marie-Tooth potrebbe
essere anche la malattia di Berger [allora lho riascoltato novantamila volte e cercato
su internet ma non sono assolutamente sicuro che la malattia sia questa, forse le slide
faranno chiarezza, NdG], inizio precoce, sintomatologia sensitiva pi marcata, pu
esserci atassia, ipertrofia dei tronchi nervosi quindi viene detta neuropatia ipertrofica
(al livello cervicale i tronchi possono essere anche palpabili). Alcune patologie tipo
paraproteinemie possono dare una compromissione del nervo, come anche il mieloma
multiplo in cui nel 10-15% dei casi pu esserci una neuropatia con una degenerazione
prima solo assonale e a volte la frequenza di questo interessamento sale al 50% nella
forma con osteosclerosi. Deficit distale sensitivo e motorio, che pu essere anche la
prima manifestazione della malattia. Possono esserci dolori che possono dipendere
dalla compressione radicolare della patologia di base al livello dei corpi vertebrali.
Altra forma si accompagna a una macroglobulinemia che pu interessare il nervo. Qui
abbiamo degenerazione assonale e mielinica, decorso progressivo con interessamento
sia sensitivo che motorio al livello distale. Crioglobulinemia, emorragie, artralgie e
ulcere degli arti inferiori. Nel 10% dei casi pu esserci una neuropatia, qui la
caratteristica che il dolore viene scatenato dal freddo. Pu essere asimmetrico
all'inizio con deficit sensitivo e motorio e pu esserci un quadro da multineuropatia
con danno prevalentemente assonale. Gammopatie monoclonali soprattutto nella
forma EGM possono dare un interessamento neuropatico con un'estesa neuropatia
demielinizzante, il disturbo prevalentemente assonale, per; quindi deficit sensitivo-
motorio distale con possibile atassia, tremore e fenomeno di Reino.
Neuropatia demielinizzante infiammatoria: Sindrome Guillaim-Barr. Un caso su 100
000 con un et tra 10-20, e tra 45-65 anni. Nella maggiornza dei casi la malattia
preceduta nell'arco di 2/3 settimane da una malattia acuta aspecifica come faringite,
semplice raffreddore, mal di gola o infezione gastro-enterica. Come prodromo pu
esserci anche una vaccinazione o un intervento chirurgico. Pu svilupparsi in
gravidanza e recidivare nelle gravidanze successive. Patogenesi autoimmune.
Alterazioni neuropatologiche, infiltrati infiammatori di cellule mononucleate,
secondaria demielinizzazione segmentale nelle radici ventrali, nei plessi e nelle
porzioni prossimali del nervo periferico. Sintomi: deficit motorio bilaterale simmetrico
soprattutto all'arto inferiore. Prevalenza distale. Successivamente rapido
interessamento della muscolatura distale. Se invece c' un interessamento prossimale
degli arti superiori e dei nervi cranici allora si tratta della sindrome di Fisher. Riflessi
osteotendinei precocemente ridotti; disturbi sensitivi meno importati o assenti;
possono esserci disturbi vescicali o ipotensione ortostatica. Il disturbo pi
preoccupante l'interessamento della muscolatura respiratoria che richiede
ventilazione assistita e dunque il ricovero in terapia intensiva. In tal caso si fa l'esame
del liquor in cui c' un aumento proteico consistente per dissociazione proteino-
citologica. Esami neurofisiologici possono evidenziare l'impegno del segmento
prossimale delle fibre nervose. Prognosi discreta: mortalit 13%, maggiore nelle
persone anziane. Nel 20% dei casi esiti stabili invalidanti. Patologia insidiosa, rapido e
progressivo interessamento dei muscoli respiratori. La sindrome di Fisher una
variante di questa forma. Ci pu essere una diplopia asimmetrica, mialgie, parestesia,
sindrome vertiginosa e atassia. Scomparsa dei riflessi. Ipostenia a carico della
muscolatura orofaringea e facciale. E' importante riconoscere che per un episodio
banale come il raffreddore, vaccino ecc. ci pu essere un interessamento con questa
forma di Guillaim-Barr con disturbi che sono inizialmente motori soprattutto nell'arto
inferiore. Se non ci sono i riflessi osteotendinei dobbiamo subito pensare alla Guillaim-
Barr e ricoverare il paziente.
Neuropatia a blocchi multifocali: deficit motorio asimmetrico prtevalente degli AASS al
livello distale, ipotrofia muscolare, iporiflessia incostante. Blocchi di conduzione
motoria all'elettrofisiologia, la velocit di conduzione sensitiva normale. Segni di
denervazione in atto. Possono esserci anticorpi anti-GM1. Quindi demielinizzazione a
focolai multipli, diminuzione dell'ampiezza dell'area di risposta motoria in vari punti
del nervo periferico, soggetti di et media, quarta decade, pi facilmente di sesso
maschile, deficit motorio con atrofia, inizia dagli AASS, pu essere asimmetrico e si
manifesta prevalentemente al livello distale. Fascicolazioni e crampi, riflessi ridotti,
liquor normale, non ci sono disturbi della sensibilit e nella met dei casi presenza di
anticorpi anti-GM1. Decorso cronico progressivo. La diagnosi viene confermata con
l'esame elettrofisiologico che dimostra il blocco della conduzione motoria.
Neuropatie motorie ereditarie: qui parliamo di neuropatie assonali che danno luogo a
deficit motorio distale isolato. Trasmissione autosomica dominante o recessiva. In
queste forme c' un'ipostenia, perdita dei riflessi e atrofia da denervazione.
Coinvolgimento simmetrico al livello distale di piedi e gambe, poi mani e braccia. La
perdita di fibre propriocettive d origine a un'atassia sensoriale, a compromissione
della sensibilit termo-dolorifica e possono esserci numerose modificazioni trofiche se
c' perdita di fibre vegetative. Deficit vegetativi: secchezza e calore della cute ma
soprattutto ipotensione ortostatica, impotenza e compromissione delle funzioni
vescicali e intestinali.
Questa una classificazione con varie forme di polineuropatie che implicano paralisi
sensitivo-motorie subacute e che possono presentarsi come polineuropatie
simmetriche quando c' uno stato carenziale (alcolismo che d beriberi [giuro che si
chiama cos, NdG], pellagra, deficit di vitamina B12, intossicazione da metalli pesanti o
solventi industriali, intossicazioni da farmaci). Forme asimmetriche possono avere
come cause: sarcoidosi, forme ischemiche, diabete. Forme croniche acquisite sono
quelle da carcinoma (paraneoplastiche), mieloma, altre neoplasie, beriberi, diabete,
malattie del tessuto connettivo ed altre forme. Polineuropatie riccorenti: Guillaim-Barr
che pu recidivare, la poliradicoloneuropatia infiammatoria cronica.
Neuropatie di origine diabetica. Abbastanza frequenti soprattutto in pazienti sopra i 50
anni, abbiamo un'oftalmoplegia diabetica per una lesione del III nervo cranico. Dolore
intorno all'occhio e alla fronte, normalmente vengono risparmiate delle fibre pupillo-
costrittrici, che invece sono compresse quando c' un fenomeno compressivo come un
aneurisma o un ernia temporo-tentoriale. Altre forme di interessamento neuropatico
del diabete si presentano quando c' una mononeuropatia a carico di sciatico e
femorale. Altre forme possono essere causate dal diabete con ipostenia e atrofia
muscolare al livello di cingolo pelvico e muscoli della coscia, in tal caso si parla di
amiotrofia diabetica. La pi comune neuropatia diabetica caratterizzata da sintomi
riferiti agli AAII in modo simmetrico di parestesia/intorpidimento.
Intrappolamento: sindrome del tunnel carpale per interessamento del nervo mediano.
Ma pu esserci un interessamento anche dell'ulnare con intrappolamento al gomito.
Mialgia parestetica: intrappolamento del nervo cutaneo laterale della coscia all'altezza
dell'inserzione del legamento inguinale. Forma particolare con sensazione irritativa
urente al livello antero-laterale della coscia. Piede cadente quando c' paralisi
peroneale, intrappolamento del nervo peroneo tra il collo della fibula e l'inserzione del
peroneo lungo. Un avvelenamento da piombo pu dare una neuropatia. Pi frequente
negli adulti, comporta paralisi bilaterale degli estensori del polso ma pu manifestarsi
anche come una polineuropatia.
Le terapia per la Guillaim-Barr la plasmaferesi ma sopprattutto immunoglobuline.
Nelle polineuropatie croniche demielinizzanti la terapia consiste in pervisone,
immunoglobuline, ciclosforina. Nelle multineuropatie a blocchi, sempre
immunoglobuline.
Nocicezione: processo attraverso cui pu essere percepito il dolore che
un'esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole associata ad un danno tissutale. E'
un fenomeno complesso, con una parte percettiva e una parte esperienziale. La parte
percettiva la modalit sensoriale che permette la ricezione del dolore e il trasporto
attraverso il SN di stimoli che potenzialmente sono lesivi per l'organismo. Poi c' la
parte esperienziale che lo stato psichico/emotivo collegato alla percezione di questa
sensazione spiacevole. Quali sono i circuiti del SN interessati? Lo stimolo doloroso,
passando per i nocicettori, arriva tramite la via spino-talamica, fa un certo percorso al
livello del midollo, poi del talamo, poi nella formazione reticolare e arriva nella
corteccia cerebrale dove c' la parte psichica/esperienziale del dolore. Qui avviene la
discriminazione di intensit, qualit, sede. Dimensione affettiva e cognitiva, oltre che
la relazione con esperienze passate, fattori socio-culturali sono componenti che vanno
a influenzare e complicare l'esperienza del dolore. Il dolore fisiologico, sintomo vitale
ed esistenziale, meccanismo di difesa. Pu diventare patologico quando si
automantiene e dunque configurarsi come una malattia da sindrome dolorosa. Il
percorso dalla periferia alla corteccia cerebrale. Lo stimolo nocicettivo > nocicettore >
ganglio spinale > sostanza grigia > fascio spino-talamico > midollo spinale > tronco
cerebrale > talamo > corteccia. I nocicettori periferici sono strutture o terminazioni
libere di tipo C (amielinche) o Delta (rivestiti di una sottile guaina mielinica). La
differenza anche la velocit, anche perch le fibre C possono essere attivate da
stimoli meccanici, termici e chimici mentre le fibre Delta sono attivate da stimoli
meccanici o termici (temperatura > 45C). La mielina fa la differenza nel diametro. Le
fibre C sono particolarmente lente (2,5 m/s) mentre le Delta arrivano a 20 m/s. La
sezione trasversale del midollo spinale evidenzia la sostanza grigia a forma di farfalla.
Le fibre C terminano in corrispondenza della prima e della seconda lamina dei corni
posteriori del midollo spinale. Le fibre Delta terminano in corrispondenza delle lamine
1 e 5 del corno dorsale. La trasmissione dal neurone periferico a quello spinale
avviene tramite mediatori eccitatori come la sostanza P, glutammato e il CGRP e la
neurochinina A. Nel tronco cerebrale i neuroni della sostanza reticolare modulano
l'informazione nocicettiva. Il talamo riceve le informazioni e le invia alla corteccia. Il
segnale d'allarme che deriva dal dolore finalizzato a proteggere l'integrit corporea.
In ambito di dolore patologico abbiamo iperalgesia (accentuata percezione di stimoli
dolorosi) e allodinia (percezione nocicettiva attivata da stimoli non nocicettivi).
Parliamo di dolore infiammatorio e dolore neuropatico. Due tipi di dolore. Si
distinguono per origine, caratteristiche neurofisiologiche, manifestazioni cliniche e
risposta al trattamento farmacologico. Il dolore infiammatorio legato alla presenza di
infiammazione (di cute, ossa, tendini, articolazioni, muscoli, fasce e rivestimenti
sierosi) quindi alla conseguente attivazione dei nocicettori periferici. E' associato a
modificazioni reversibili dell'eccitabilit sia dei nocicettori periferici che dei neuroni
spinali. Il dolore neuropatico dovuto a una lesione primaria o a una alterazione
funzionale del SN sia centrale che periferico. Qui non c' associazione con alterazioni
reversibili ma permanenti. I rapporti funzionali dei neuroni spinali e cerebrali sono
alterati. Anche in questo caso la comparsa pu essere rapida o ritardata. Essa rapida
nel dolore infiammatorio, ritardata rispetto alla lesione nel dolore neuropatico. La
localizzazione diversa tra le due forme di dolore. Il dolore infiammatorio risulta ben
localizzato mentre quello neuropatico pi diffuso (con sensazioni sgradevoli come
disestesia e parestesia). Questo secondo spesso difficile da descrivere da parte del
paziente. Nel dolore infiammatorio parestesie e disestesie sono assenti. Il dolore
infiammatorio risponde agli antinfiammatori classici, a FANS, paracetomolo ecc.. Il
dolore neuropatico risponde a farmaci antidepressivi triciclici e anticonvulsivanti. Pu
essere un dolore di tipo bruciante, lancinante, gravativo, continuo, parossistico,
spontaneo o evocato. Iperestesia, ipoalgesia e disestesie in generale, iperalgesia e
allodinia sono possibili conseguenze di un'alterazione neuropatica. Il dolore
qualunque cosa che il paziente dica che il dolore sia e c' ogni qual volta il paziente ne
affermi l'esistenza [grande massima filosofico-deontologica che somiglia un po alla
massima protocapitalista Il cliente ha sempre ragione Dotto, me dole qua! Il
paziente ha sempre ragione NdG]. Il dolore pu essere spontaneo, pu esserci
un'iperalgesia primaria o secondaria. A seconda della patogenesi pu essere
nocicettivo (viscerale, somatico, cutaneo, neurogenico), non nocicettivo (neuropatico),
psicogenico. Ad es. il dolore postoperatorio un dolore nocicettivo. Diversamente, il
dolore neuropatico dovuto ad una anomala interpretazione dei segnali afferenti al
SN. Esso proviene da cute, ossa, muscoli, visceri ecc. Il dolore nocicettivo cutaneo
deriva da lesioni superficiali della cute. E' un dolore continuo, uniforme, urente,
puntorio. Sempre ben definito. Quello somatico deriva dal coinvolgimento di strutture
profonde come ossa, muscoli, articolazioni,. Definito come martellante, trafittivo, pu
essere aggravato da movimento e carico. Viscerale: un dolore diffuso, non ben
localizzato, crampiforme, gravativo. Pu essercene una forma con ipertono simpatico e
quindi ipertensione, tachicardia, sudorazione. Dolore nocicettivo neurogenico = dolore
per compressione o stiramento di tronchi nervosi o radici spinali intatti (es. posizione
obbligata sul lettino operatorio o in pazienti affetti da lombosciatalgia dove il tessuto
nervoso compresso). E' un dolore fastidioso, parossistico che va a scosse, con
formicolio, talvolta descritto come erodente. I nocicettori sono terminazioni nervose
periferiche libere di neuroni sensitivi primari i cui corpi sono nei gangli delle radici
dorsali o nei gangli trigeminali. Presenti in pelle, muscoli, perostio, capsule, parete dei
vasi e organi cavi, possono essere attivati da stimoli termici, meccanici o chimici. Le
loro fibre raggiungono il midollo spinale, formano sinapsi con i neuroni delle corna
rostrali. L'impulso viene trasmesso lungo il tratto spino-talamico, composto da neuroni
di secondo ordine. I centri talamici sono interessati dalla percezione del dolore, essi
sono il gruppo laterale e mediale. Come elaborazione centrale del dolore sono
importanti: midollo allungato, formazione reticolare, nuclei talamici, l'ipotalamo,
l'ipofisi, il sistema limbico (che regola la soglia del dolore e le relazioni emotive con il
dolore) e infine la corteccia cerebrale, che dipende dall'interazione di tutti questi punti
perch non possiede uno specifico centro del dolore. Le neuropatie dolorose sono
varie. Tra le mononeuropatie dolorose c' la post traumatica, la post erpetica, la
diabetica e la calcinomatosa oltre che quelle da intrappolamento. Dolore neuropatico
tipico: neuropatia diabetica, dolore da arto fantsasma, nevralgia post erpetica,
nevralgia del trigemino, radicolopatia. Dolore neuropatico centrale: sclerosi multipla,
siringomielia. Dolore neuropatico associato al cancro (lamieropatia post irradiazione,
polineuropatia indotta da chemioterapici, post massectomia).