Gastrostomia endoscopica

percutanea
Quali sono le indicazioni?...........................................................................................................................................2
Quali sono le tecniche di inserimento?.................................................................................................................5
Quali controlli fare nel soggetto con gastrostomia endoscopica percutanea? .....................................8
Quali sono le complicanze?......................................................................................................................................10
Come va gestita la nutrizione?...............................................................................................................................14
Quali problemi possono sorgere nel soggetto in nutrizione enterale? ..................................................17

Quesiti Clinico-Assistenziali anno 8, n.2, febbraio 2017

Editore Zadig, via Ampre 59, 20133 Milano Direttore: Pietro Dri
www.zadig.it - e-mail: segreteria@zadig.it Redazione:: Nicoletta Scarpa
tel.: 02 7526131 fax: 02 76113040 Autore dossier (2008): Sara Campagna
Aggiornamento 2017: Nicoletta Scarpa
Gastrostomia endoscopica percutanea

1. Quali sono le indicazioni?

Punti chiave
La nutrizione enterale rispetto alla nutrizione parenterale
Indicazioni alla gastrostomia endoscopica percutanea

In sintesi
Il supporto nutrizionale per via enterale preferibile rispetto a quello parenterale
perch rispetta la fisiologia mantenendo lintegrit anatomo-funzionale della
mucosa intestinale, prevenendone latrofia e stimolando la risposta immunitaria.
Inoltre permette una migliore utilizzazione dei nutrienti e una maggiore sicurezza di
somministrazione rispetto alla nutrizione parenterale totale (NPT). Le linee guida
raccomandano la gastrostomia endoscopica percutanea nei disturbi funzionali del
tratto gastrointestinale tale da richiedere una nutrizione enterale a lungo termine
(oltre le 4-6 settimane) e in caso di apporto nutrizionale inadeguato sia
qualitativamente sia quantitativamente.14

Si stima che in Italia la prevalenza di nutrizione enterale domiciliare (NED) sia di 128 casi per milione di abi -
tanti con ampie difformit tra le varie regioni. Rispetto ai dati del 2005 la prevalenza nel 2014 quasi rad-
doppiata e lindicazione principale, nei pazienti adulti e pediatrici, la presenza di malattie neurologiche. 1,2
Il supporto nutrizionale per via enterale preferibile rispetto a quello parenterale sia perch rispetta la fisio -
logia, mantenendo lintegrit anatomo-funzionale della mucosa intestinale, prevenendone latrofia e stimo -
lando la risposta immunitaria, 3 sia perch permette una migliore utilizzazione dei nutrienti e una maggiore
sicurezza di somministrazione rispetto alla nutrizione parenterale totale (NPT).
Il confronto fra le diverse tecniche chirurgiche e la gastrostomia endoscopica percutanea (PEG) ha dimostra-
to che questultima pi semplice da effettuare e riduce i tempi di degenza e i costi (vedi tabella 1). 4,5

Tabella 1. Vantaggi e svantaggi della nutrizione enterale 6

Via di Vantaggi Svantaggi Complicanze
somministrazione
Naso-gastrica poco costosa facile dislocamento sinusite
pi semplice rispetto alle altre possibile flogosi di nasofaringe e otite
opzioni seni paranasali mucosite
utilizzabile per nutrizione ed non indicata per la nutrizione esofagite
eventuale decompressione enterale a lungo termine
utilizzabile per bolo o
infusione continua
Gastrostomia accesso diretto allo stomaco controindicata in caso di ascite macerazione peritubulare
endoscopica utilizzabile per nutrizione ed imponente, stenosi esofagea infezione peristomale
percutanea eventuale decompressione invalicabile, gastroparesi, dialisi fistola gastro-colocutanea
utilizzabile per bolo o peritoneale fascite necrotizzante
infusione continua
indicata per nutrizione
enterale a lungo termine
Gastrostomia accesso gastrico in visione costosa deiscenza della ferita
laparoscopica diretta richiede un team chirurgico e la fistolizzazione tra stomaco e
utilizzabile per nutrizione e sala operatoria parete addominale
decompressione controindicata in caso di ascite perdita e macerazione
utilizzabile per bolo o massiva e gastroparesi peristomale
infusione continua
indicata in corso di
laparotomia
indicata per nutrizione
enterale a lungo termine

Molti studi hanno confrontato gli effetti della nutrizione con la PEG rispetto a quella con sondino naso-
gastrico (SNG).
Il sondino naso-gastrico provoca disagio e alcune complicanze come irritazioni, ulcerazioni della mucosa na-
sale, sanguinamento, dislocazione e ostruzione in unalta percentuale di soggetti. La nutrizione con PEG in -
vece pi accettata dal paziente, provoca meno effetti negativi e sembra abbia alcuni vantaggi dal punto di
vista nutrizionale.7 Proprio per la sua semplicit di gestione per gli operatori sanitari possono essere indotti
a sottostimarne le complicanze.

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 Gastrostomia endoscopica percutanea

Negli ultimi 10 anni levoluzione delle tecniche non chirurgiche (endoscopiche e radiologiche) stata di gran-
de stimolo per il confezionamento di gastrostomie a scopo nutrizionale e decompressivo, con grandi vantaggi
nella gestione della nutrizione enterale.4,5,8-14
Le linee guida raccomandano la PEG in caso di disturbi funzionali del tratto gastrointestinale tale da richie -
dere una nutrizione enterale a lungo termine (oltre le 4-6 settimane) e in caso di apporto nutrizionale inade -
guato sia qualitativamente sia quantitativamente. 14-17
La PEG pu essere utile quando necessaria la decompressione gastrointestinale, la reidratazione o la som-
ministrazione di farmaci.15
In passato la gastrostomia endoscopica percutanea era usata nei soggetti con una scarsa aspettativa di vita o
nei pazienti con demenza in stadio avanzato. Oggi invece considerata una valida alternativa nei soggetti con
malattie a prognosi benigna.
La decisione di raccomandare una gastrostomia deve basarsi su una valutazione multidisciplinare e deve
sempre tenere in considerazione il rapporto beneficio-rischio per il singolo paziente. E molto importante in -
formare il paziente o i familiari e spiegare con cura le ragioni che inducono a consigliare la gastrostomia, illu-
strando sia i benefici sia i rischi della procedura.15
La PEG la tecnica di scelta per la nutrizione enterale domiciliare nei pazienti con disfagia secondaria a pato-
logie neurologiche acute (traumi cranio-encefalici, accidenti cerebro-vascolari), croniche (sclerosi laterale
amiotrofica, malattia di Parkinson, tumori cerebrali, paralisi cerebrale) e nei soggetti con patologie oncologi -
che (distretto cervico-cefalico e gastroenterico alto). 6 Nel paziente oncologico, la PEG pu essere indicata sia
a scopo nutrizionale sia decompressivo di lunga durata.
Inoltre utilizzata nei soggetti con AIDS, sindrome dellintestino corto, chirurgia ricostruttiva maxillo-faccia -
le, coma prolungato, politraumi, morbo di Crohn, fibrosi cistica, insufficienza renale cronica. 7
La nutrizione enterale domiciliare con PEG si utilizza anche in ambito pediatrico, soprattutto nelle patologie
neurologiche e oncologiche. 6 Le cause prevalenti di alterazione neurologica con indicazione alla PEG sono:
asfissia perinatale, paralisi cerebrale, disgenesia cerebrale con idroanencefalia, disordini cromosomici, me-
ningoencefaliti, traumi cranici, esiti di lesioni da annegamento, malattie metaboliche. La gastrostomia utile
per garantire una nutrizione artificiale prolungata nei bambini con disturbo di deglutizione, deficit di crescita
o ritardo mentale.19
Dal momento che linserimento endoscopico di una sonda per nutrizione enterale una procedura elettiva
invasiva necessario ottenere il consenso del paziente.
Nella nutrizione post operatoria a lungo termine se possibile la stomia va eseguita durante lintervento.
Prima di ricorrere alla sonda naso-enterica va valutata la tollerabilit da parte del paziente e la difficolt di
gestione se si verificano episodi ostruttivi ricorrenti, fattori che possono far decidere per il passaggio alla
PEG.17

Bibliografia
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12. Herman LL, Hoskins WL, et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy for decompression of the stomach and small
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14. Baeten C, Hoefnagels J. Feeding via nasogastric tube or percutaneous endoscopic gastrostomy. Scand J of
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15. NSW Agency for Clinical Innovation, GENCA. A clinicians guide: caring for people with gastrostomy tubes and devi -
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2. Quali sono le tecniche di inserimento?

Punti chiave
Tecniche di inserimento
Scelta dei materiali

In sintesi
Le tecniche pi usate per linserimento di una sonda per gastrostomia endoscopica
percutanea sono 3: la tecnica pull (prevede lintroduzione nello stomaco con un ago
di un filo di seta che viene estratto dal cavo orale con un endoscopio), la tecnica
push (si fa scorrere dal cavo orale alla parete addominale la sonda gastrotomica), la
tecnica introducer (si rimuove lago, lasciando in situ una guida metallica flessibile
lungo la quale si posiziona la sonda gastrostomica). La sonda per gastrostomia
endoscopica percutanea viene inserita in day surgery o con degenza di 2 giorni, ha
un alto tasso di successo (oltre il 95%). E controindicata in caso di inagibilit del
tratto esofago-gastrico, interposizione di organi; carcinomatosi peritoneale grave;
ascite tesa; peritonite; anoressia nervosa o psicosi gravi, unattesa di vita limitata,
unulcera peptica attiva. Si preferiscono in poliuretano ed eritrotano rispetto al
silicone. La sezione del calibro del sondino dipende dalla miscela nutrizionale e dal
sistema di infusione.

La PEG stata descritta per la prima volta da Ponsky e Gauderer nel 1980. 1,2 Negli anni la tecnica di inseri-
mento ha subito diverse evoluzioni e oggi allendoscopia si stanno affiancando nuove alternative: gastrosco-
pia laparoscopica (PLG) con guida sonografica (PSG) o fluoroscopica (PFG). 2-4
Prima di confezionare la gastrostomia si raccomanda di valutare, eventualmente con una tomografia compu -
terizzata, quale sia la sede migliore per ridurre il rischio di complicanze. 5
Le tecniche pi comuni sono 3:
la tecnica pull, introdotta da Gauderer, ancora oggi la tecnica pi usata. 1 Prevede lintroduzione nello
stomaco con un ago di un filo di seta che viene poi estratto dal cavo orale con lausilio di un endoscopio. A
questo filo viene legata la sonda gastrostomica che viene tirata dallesterno sino al posizionamento; 1,6
la tecnica push: sul filo guida flessibile si fa scorrere dal cavo orale alla parete addominale la sonda
gastrostomica (push). Non ci sono differenze significative tra tecnica push e tecnica pull in termini di
efficacia e di complicanze;7,1
la tecnica introducer: mediante la realizzazione o meno di una gastropessi si rimuove lago, lasciando in
situ una guida metallica flessibile lungo la quale si posiziona la sonda gastrostomica. 3,8
Se non esistono impedimenti anatomici al transito della protesi gastrostomica le tecniche di scelta sono la
pull e la push.
La tecnica introducer va preferita nella stenosi che non permette il transito della sonda per via orogastrica. 9,10
Normalmente la manovra viene eseguita in day surgery o con degenza di uno o 2 giorni. Prima dellinterven-
to occorre eseguire una tricotomia delladdome (in particolare la parte superiore), reperire un accesso venoso
per la somministrazione di una benzodiazepina a breve durata dazione, di antibiotico-profilassi (da sommi-
nistrare almeno mezzora prima della procedura) e tenere sotto controllo il paziente (facendo un elettrocar -
diogramma, misurando la pressione arteriosa e valutando la saturazione di ossigeno).
La premedicazione in genere consiste in diazepam, atropina, N-butilbromuro di ioscina e flumazenil. I bam-
bini vengono sottoposti ad anestesia totale. Le tecniche e i comportamenti possono variare da sede a sede.
Nei pazienti con patologia neurologica a decorso cronico si deve scegliere la premedicazione in base alla tera-
pia neurologica in atto. In questi casi si pu fare una narcosi con intubazione.
In pazienti con disfagia neurogena o con disfagia organica particolarmente defedati, la premedicazione pu
aumentare il rischio di complicanze (riflessi vaso-vagali con rischio di arresto cardiorespiratorio o di polmo-
nite ab ingestis). Una anestesia totale consente di operare in condizioni di sicurezza.
Dopo il confezionamento di una PEG si somministra una terapia antidolorifica, in genere si attendono 24 ore
prima di iniziare lalimentazione (dopo 12 ore si pu iniziare lidratazione del paziente), anche se secondo al-
cuni studi alimentare precocemente il paziente, 4 ore dopo lintervento, una pratica sicura. 1,11
Il materiale quello usato normalmente per una gastroscopia e il posizionamento avviene in condizioni di
sterilit.
Nel 95-98% dei casi la sonda PEG viene posizionata con successo. 6,3,12-14

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Gastrostomia endoscopica percutanea

La causa pi frequente di insuccesso limpossibilit di transilluminare la parete addominale durante lendo-

scopia (1,7%).15 Altri problemi, che in alcuni casi (<1%) possono compromettere lesito della manovra, sono la
stenosi oro-faringo-esofagea, laspirazione spontanea di liquidi in trachea durante la procedura, alcune ano -
malie anatomiche, il laringospasmo quando viene introdotto lendoscopio e lernia diaframmatica. La gastro -
resezione invece non una controindicazione assoluta alla PEG.3,16

Controindicazioni
La presenza di infezione del tratto urinario, let superiore a 75 anni e pregressi episodi di polmonite ab inge-
stis si associano a un aumento della mortalit a 30 giorni. 13
Sono invece controindicazioni assolute alla PEG:6,16
i disturbi della coagulazione gravi;
linagibilit del tratto esofago-gastrico;
linterposizione di organi (per esempio colon, fegato);
la carcinomatosi peritoneale grave;
lascite tesa;
la peritonite;
lanoressia nervosa o le psicosi gravi;
unattesa di vita limitata;
lulcera peptica attiva.

Scelta dei materiali

Le sonde utilizzate sono in poliuretano, eritrotano o in gomma di silicone. Questi materiali sono indicati per -
ch biocompatibili e perch a temperatura corporea sono morbidi e flessibili. Per il rapporto tra diametro in-
terno ed esterno si tende a preferire il poliuretano e leritrotano rispetto al silicone. 17
Il calibro del sondino dipende dalla miscela nutrizionale e dal sistema di infusione. In particolare con il siste-
ma a caduta vengono consigliati sondini di grosso calibro (almeno 15 F) per evitare locclusione. Nella pratica
clinica abituale si utilizzano sondini di calibro compreso tra 14 e 22 F.
La sonda gastrica ha un rigonfiamento interno definito bumper (costituito da un disco, una cipolla o un pal-
loncino tipo foley) che serve ad ancorarla per evitare lo sfilamento, e un dispositivo esterno che serve per evi-
tare spostamenti e migrazioni verso linterno.
Se la sonda del tipo rimovibile dallesterno, avr un dispositivo interno sufficientemente morbido che tiran-
do dallesterno si potr deformare e passare attraverso lo stoma della parete addominale. La modalit di so -
stituzione dipende dal tipo di sonda di primo impianto. Alcuni bumper interni di alcune sonde, anche se sono
indicati come rimovibili, dopo un mese dal posizionamento possono diventare rigidi e con estrazione trauma-
tica, dolorosa e a volte impossibile. 18
La sonda non rimovibile invece ha un dispositivo interno rigido (bumper) e va sostituita per via endoscopica.
Un particolare tipo di sonde gastrostomiche sono quelle a basso profilo o bottoni gastrici che sporgono ester-
namente con uno spessore molto ridotto e quindi si possono facilmente nascondere sotto i vestiti. Si consiglia
di sostituire una sonda tradizionale gi posizionata con una a basso profilo nei pazienti giovani o a rischio di
rimozione della sonda tradizionale.
I set per infusione sono costituiti da un deflussore in cloruro di polivinile con una camera di gocciolamento
collegata alla sonda da un connettore. Con lobiettivo di ridurre il rischio di problemi legati alla nutrizione
enterale, un gruppo internazionale di clinici e aziende (GEDSA) ha sviluppato un nuovo standard conforme
alla ISO 80369-1. A partire dal settembre 2015 in corso la graduale sostituzione di tutti i connettori per ri-
durre il rischio di errate connessioni alla vie enterale, migliorando quindi la sicurezza del paziente. I nuovi
connenttori non si raccordano ad altri dispositivi medici.
I contenitori per le soluzioni nutrizionali sono dispositivi graduati, trasparenti in polietilene. Devono essere
sterili e sostituiti ogni 24 ore. In commercio sono molto usate le sacche preriempite ( pack) o flaconi preriem-
piti, entrambi generalmente con capacit da 500 a 1.500 ml.
Il volume della siringa utilizzata per lavare e irrigare il tubo enterale non deve essere inferiore a 30 ml. 19

Bibliografia
1. Rahnemai-Azar AA, et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy: indications, technique, complications and mana -
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2. Fonteh PG, Woods CA, et al. A critical analysis of the sacks-vine gastrostomy tube: a review of 120 consecutive

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Gastrostomia endoscopica percutanea

3. Quali controlli fare nel soggetto con gastrostomia

endoscopica percutanea?
Punti chiave
Valutazione post operatoria della stomia
Controllo della stomia
Valutazione generale

In sintesi
Nei primi 20 giorni dallintervento la stomia va trattata come una normale ferita
chirurgica. Si raccomanda di detergere e disinfettare la cute cambiando la
medicazione tutti i giorni per la prima settimana e a giorni alterni per i successivi 8-
10 giorni. Successivamente in assenza di problematiche la cute va lasciata libera e
va detersa con sapone neutro. Per ridurre il rischio di incarceramento del bumper
interno o di lesione da pressione del dispositivo di bloccaggio esterno occorre
controllare la sonda tutti i giorni e farle fare alcuni giri di rotazione completa. Si
raccomanda di controllare nel tempo la grandezza dello stoma. Durante la nutrizione
enterale domiciliare vanno tenuti sotto stretto controllo i soggetti con pi di 75 anni,
con pregressi episodi di polmonite ab ingestis, con stato generale cardiocircolatorio
e respiratorio compromesso, con bassi livelli di albumina e diabete.

Valutazione post operatoria della stomia

Nelle prime 12 ore si deve verificare la presenza di sanguinamenti e la loro entit. Il controllo va effettuato
ogni ora, per le prime 4 ore quindi ogni 4 ore per le prime 24 ore. 1,2
Nei primi 20 giorni dallintervento, la stomia va trattata come una normale ferita chirurgica. Occorre quindi:
controllare la cute peristomale e osservare se la cute presenta arrossamenti, macerazione, dolore, pus;
misurare la lunghezza esterna della sonda in quanto le tacche di riferimento spesso si cancellano;
verificare che il bumper esterno non sia troppo adeso alla cute e neppure troppo allentato e corrisponda
alla misura segnalata dallendoscopista;
detergere e disinfettare la cute (evitando luso prolungato di disinfettanti iodati);
effettuare una medicazione che lasci traspirare la cute.1
Per le prime 72 ore lo stoma va trattato con tecniche asettiche. Se dopo 72 ore lo stoma asciutto si possono
usare tecniche pulite e guanti non sterili. Dopo 2 settimane si pu provare a spingere il tubo nello stomaco, e
ruotarlo, per prevenire lincarceramento del bumper (fanno eccezione i tubi con palloncino e quelli digiuna-
li). La medicazione va cambiata tutti i giorni per la prima settimana e a giorni alterni per i successivi 8-10
giorni. In seguito va lasciata scoperta se la zona peristomale asciutta. 2

Controllo della stomia

La cute intorno alla stomia va controllata tutti i giorni, prestando attenzione ai segni di infezione: arrossa -
mento, gonfiore, irritazione, pus, perdita di succo gastrico. In assenza di problematiche la cute va lasciata
scoperta e detersa con sapone neutro.1
Se c fuoriuscita di secrezione gastrica (leakage) bisogna lavare la cute attorno la stomia con acqua e sapone
liquido, facendo movimenti a spirale a partire dal punto di inserimento verso lesterno, asciugare e disinfetta-
re.
Se la protesi ancorata con dispositivo di bloccaggio, si deve pulire la cute sottostante. 3 Eventuali incrosta-
zioni attorno alla stomia possono essere rimosse con acqua ossigenata a 10 volumi. 4
Per almeno 3 settimane preferibile non immergere lo stoma in acqua (bagno, nuoto); si pu fare la doccia
purch si copra lo stoma con un foglio impermeabile. Il controllo e la rotazione della sonda devono essere
giornalieri per ridurre il rischio di incarceramento del bumper interno o di lesione da pressione del dispositi-
vo di bloccaggio esterno. Solitamente vengono effettuati in concomitanza delligiene locale. Si pu rimuovere
il presidio di fissaggio per pulire la cute su cui appoggia. Lo si deve tirare delicatamente finch non si avverte
resistenza e controllare le tacche dopo aver pulito. Il dispositivo di fissaggio va posizionato a 3-4 mm dalla
cute.5 E importante non esercitare una trazione eccessiva della sonda contro lo stoma. Per questo la si pu

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 Gastrostomia endoscopica percutanea

ancorare alla parete addominale con un cerotto.1 Si raccomanda di controllare la forma e la grandezza dello
stoma.1
Se si avverte resistenza, indice di incarceramento del bumper, si deve interrompere lalimentazione e occorre
avvisare il medico perch pu essere necessario un controllo endoscopico. Dopo circa un mese dallinterven-
to, quando lo stoma si consolidato sufficiente lavare ogni giorno con acqua e sapone neutro senza disinfet -
tanti o medicazioni, a meno che non vi siano problemi cutanei. I saponi profumati dovrebbero essere evitati
perch contengono alcol che secca e screpola la cute. 6 Pu essere necessario riposizionare la protesi, per di-
slocamento accidentale, o cambiarla per il suo progressivo deterioramento. E possibile intervenire solo se lo
stoma consolidato (in genere dopo 30-40 giorni dal primo posizionamento) per il rischio di passaggio di
contenuto gastrico nel cavo peritoneale. Motivi urgenti di riposizionamento sono la rottura o il danno del di -
spositivo o lostruzione non risolvibile.
La sonda viene rimossa quando la nutrizione enterale una condizione temporanea e in caso di complicanze.
Nei bambini la rimozione va eseguita in endoscopia.
In caso di rimozione accidentale della PEG importante mantenere pervia la fistola gastro-cutanea inserendo
prima possibile una nuova sonda nutrizionale oppure, in assenza, un catetere di Foley fissandolo alla cute
con cerotto, per il rischio di migrazione interna o per mancanza di dispositivo di bloccaggio esterno; in caso
di impossibilit inviare il paziente al Pronto soccorso.
Dopo 7-10 giorni dallintervento la sede di inserimento non dovrebbe pi dolere, se il dolore continua dopo
tale periodo occorre far valutare la stomia al medico. 3

Valutazione generale
Durante la nutrizione enterale domiciliare vanno tenuti sotto stretto controllo tutti i soggetti e in particolare
gli anziani (con pi di 75 anni) con pregressi episodi di polmonite ab ingestis, con stato generale cardiocirco-
latorio e respiratorio compromesso, con bassi livelli di albumina (<3,5 g/dl) e diabete.
Se compare iperglicemia bisogna accertarsi che il paziente non sia diabetico, se ipoglicemia che non stia assu-
mendo in modo scorretto i farmaci per il controllo del diabete.
In presenza di iper o ipoidratazione bisogna controllare il bilancio idrico, in particolare in presenza di patolo-
gie renali, epatiche, cardiache o in caso di diarrea. Nei soggetti con alterazioni elettrolitiche bisogna control -
larne i valori ematici.
Il sondino deve essere irrigato internamente prima, durante e dopo la somministrazione della miscela nutri -
zionale e dei farmaci per evitare ostruzioni (vedi Quesito Quali sono le complicanze).1
La PEG va sostituita dopo al massimo 6 mesi con un presidio meno ingombrante. 2

Bibliografia
1. Regione Veneto. Documento sullassistenza infermieristica ai pazienti in nutrizione enterale domiciliare. Allegato A
alla Dgr n. 142 del 26 gennaio 2010.
2. NSW Agency for Clinical Innovation. A clinicians guide: caring for people with gastrostomy tubes and devices. NSW
Agency for Clinical Innovation, GENCA, 2014.
3. Associazione Nazionale Operatori di Tecniche Endoscopiche (ANOTE). Linee guida di assistenza al paziente
portatore di PEG, 2009.
4. Sidoli O. Different aspects of nursing management in enteral and parenteral nutrition. Nutrit Ther Metabol
2006;24:99-110.
5. Allen M. Guidelines and procedures for management of enteral feeding. Clinical Nutrition Steering Group (CNSG),
2015.
6. National Institute for Clinical Excellence. Nutritional support for adults: oral nutrition support, enteral tube feeding
and parenteral nutrition. Clinical Guideline 2006;32.

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Gastrostomia endoscopica percutanea

4. Quali sono le complicanze?

Punti chiave
Arrossamento e rischio di infezione della stomia
Diastasi della stomia
Fuoriuscita di materiale nutrizionale
Buried bumper syndrome

In sintesi
La gastrostomia endoscopica percutanea una procedura relativamente sicura con
un tasso di complicanze basso. Uno dei problemi pi frequenti larrossamento della
cute peristomale e il rischio di infezione. Si raccomanda ligiene delle mani ogni
volta che si hanno contatti con il paziente. In caso di allargamento della stomia
occorre pulire la cute attorno la stomia, medicare e sostituire la medicazione quando
umida. La buried bumper syndrome (BBS) una delle complicanze pi gravi con
rischio di morte del paziente (per esempio fascite necrotizzante). Il bumper pu
migrare attraverso la parete gastrica e si pu incarcerare in un tratto di stomaco.

La gastrostomia endoscopica percutanea una procedura relativamente sicura, il tasso di complicanze tra
l8 e il 30% dei casi. Le complicanze precoci sono ledema, lemorragia intra e peristomale, lischemia, la ne -
crosi, le dermatiti, le lesioni cutanee, la retrazione dello stoma, le suppurazioni peristomali e le complicanze
da malposizionamento. Quelle tardive sono ostruzione e dislocazione della sonda, il leakage, lipergranula-
zione e la buried bumper syndrome (complicanza molto grave ma non frequente). Alcune possono essere sia
precoci sia tardive e il tasso di complicanze gravi come perforazione, emorragia grave o peritonite interessa -
no una percentuale inferiore allo 0,5% dei casi. 1 Uno dei problemi pi frequenti sul lungo periodo laltera-
zione della cute peristomale: si pu verificare arrossamento, irritazione della stomia o infezione peristomale. 2
La fuoriuscita di materiale gastrico (leakage) la causa pi frequente di arrossamento o irritazione della sto-
mia. In alcuni casi per potrebbe trattarsi di una reazione allergica (per esempio ai saponi o alle creme utiliz -
zate). La zona arrossata va pulita con acqua tiepida, cambiando il detergente. 2
Linfezione peristomale si verifica dal 5,4 al 30% dei casi ma soltanto l1,6% dei pazienti richiede trattamenti
medici o chirurgici importanti.2,3 I soggetti pi a rischio sono quelli con patologie concomitanti come diabete,
obesit, malnutrizione o in trattamento con corticosteroidi.
La profilassi immediata dopo il posizionamento della sonda con antibiotico ad ampio spettro si rivelata uti -
le per ridurre il rischio di infezione. Le infezioni del sito di inserimento nel 70% dei casi rispondono alle tera -
pie locali o sistemiche, per questo non indicato fare una coltura o unanalisi dellessudato aspirato con una
siringa anche nei pazienti a maggiore rischio infettivo. 4 La corretta igiene delle mani prima e dopo il contatto
con il paziente la migliore strategia per ridurre il rischio di infezioni. 1
Il posizionamento della gastrostomia con la tecnica introducer sembra provochi meno infezioni della tecnica
push e pull, perch il tubo non passa attraverso lorofaringe.
Altri problemi comuni nei pazienti che hanno subito una gastrostomia endoscopica percutanea sono:
lallargamento della stomia (diastasi);
il malposizionamento del tubo enterale;
la rimozione accidentale della sonda;
lostruzione del tubo;
la fuoriuscita della soluzione nutrizionale o del contenuto gastrico (leakage).
La diastasi (vedi figura 1) si manifesta con la perdita di succo gastrico. In questi casi occorre pulire
accuratamente la cute attorno alla stomia, medicare e sostituire la medicazione quando umida. Pu essere
utile applicare pomate o paste che creino una barriera protettiva sulla superficie cutanea. Se il problema non
si risolve va sostituita la sonda. 2
Lostruzione della sonda una delle complicanze pi frequenti (circa il 20% dei casi). E frequentemente cau-
sata dalla coagulazione della soluzione nutrizionale o da un insufficiente lavaggio soprattutto dopo la sommi-
nistrazione di farmaci che precipitando formano concrezioni nel tubo.
La curvatura (particolarmente con infusione senza nutripompa) o luso di un tubo troppo lungo che viene
piegato troppo possono contribuire allostruzione. Per risolvere il problema bisogna innanzitutto spremere
delicatamente la sonda tra lindice e il pollice e fare un lavaggio con acqua tiepida; se non sufficiente si pu

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 Gastrostomia endoscopica percutanea

utilizzare bicarbonato di sodio al 5% iniettandone 30-50 ml o una compressa da 500 mg da diluire in 10 ml di

acqua calda. Alcuni autori consigliano luso di enzimi pancreatici attivati, ma in Italia non sono utilizzati. 2-4

Figura 1. Infezione del sito di inserimento e allargamento della stomia

Non sono consigliati invece lavaggi con succo dananas, di mirtillo, cola e altre bevande dolci e gassate. Sem -
bra infatti che queste bevande e in particolare la coca cola e il succo di mirtillo possano causare una denatu-
razione delle proteine presenti nella soluzione nutrizionale. 5 Se lostruzione non si risolve con questi accorgi-
menti, si pu provare a rimuovere lostacolo meccanicamente con uno spazzolino per citologico (recuperabile
in endoscopia digestiva) oppure con appositi scovolini. 4 Se non si riesce a disostruire la sonda si deve avvisa-
re il medico.
La fuoriuscita della soluzione nutrizionale o del contenuto gastrico attraverso lo stoma si verifica nell1-2%
dei casi e pu dipendere da uninfezione nel sito di inserimento della gastrostomia, da un aumento della se -
crezione gastrica, da una disinfezione locale eccessiva con acqua ossigenata, da una curvatura eccessiva della
sonda o da una inadeguata stabilizzazione. Rimuovendo la causa possibile risolvere il problema. A livello
cutaneo bisogna applicare pomate protettive per prevenire le irritazioni. Luso di medicazioni avanzate, o
schiume (poliuretano) pi efficace delle medicazioni semplici con garza perch permette lassorbimento de-
gli escreti e quindi la cute rimane asciutta, da non usare per in caso di infezione certa o sospetta. Le garze,
restando costantemente umide, irritano la cute. Oltre alla fuoriuscita di liquidi possono insorgere infezioni
micotiche da trattare con antimicotici specifici. 3
La buried bumper syndrome (BBS) consiste nella migrazione del bumper in un tratto di stomaco o nella pa-
rete addominale. Si manifesta in genere con i segni e sintomi di infezione o con la fuoriuscita di liquido nelle
sede peristomale. Si osserva dolore addominale e resistenza allinfusione di acqua o soluzione nutrizionale.
Pu provocare perforazione, peritonite, fino alla morte, nello 0,3-2,4% dei pazienti e la fistolizzazione nello
0,3-6,7% dei pazienti.3

Tabella 2. Incidenza, prevenzione e trattamento delle complicanze tardive della PEG 6

Tipo di complicanza Incidenza Prevenzione Trattamento

Infezione peristomale 5,4-30% igiene delle mani degli
(tardiva) operatori
evitare dermatiti da contatto
(per esempio attenzione ai
cerotti) o traumatiche
(eccessiva trazione del
bloccaggio), che possono
favorire le infezioni
trattamento antisettico locale;
uso di medicazioni avanzate
antimicrobiche; polyhexanide
gel 0,1%; polyhexanide
soluzione
antibiotici e antimicotici
rimozione sonda e drenaggio
chirurgico di eventuali ascessi

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Gastrostomia endoscopica percutanea

detersione della cute

peristomale con acqua e
sapone neutro
Ostruzione della sonda irrigazione della sonda con
acqua tiepida ogni 3-4 ore,
dopo la somministrazione di
farmaci, dopo la misurazione
di un eventuale residuo
gastrico, al termine o alla
sospensione dellinfusione
evitare clampaggio o
piegamenti della sonda
utilizzo di bicarbonato di sodio
anche bloccando la sonda
(lock) e lasciandolo agire per
circa 30 minuti
se c particolato provare a
rimuoverlo facendo scorrere il
tubo tra due dita
uso di spazzolini per la pulizia
dei canali
sostituzione della sonda

Dislocazione della sonda fino al 12% evitare una trazione eccessiva
sonde sostitutive: controllo
regolare del
palloncino/bumper per ridurre
il rischio di dislocazione
parziale o totale
Leakage 1-2% evitare leccessivo movimento
della sonda (scarsa tenuta
bumper esterno; eccessivi
movimenti laterali)
evitare leccessiva detersione
prevenire e trattare le
infezioni
Ipergranulazione ruotare la sonda tutti i giorni
al momento della detersione
locale (non si applica se PEJ)
Buried Bumper Syndrome 0,3-2,4% muovere giornalmente la
sonda in direzione interno-
esterno e in rotazione di 360
evitare una trazione eccessiva,
prestando attenzione
allaumento di peso
controllo regolare del
palloncino/bumper (sonde
sostitutive) per ridurre il
rischio di dislocazione parziale
o totale
posizionare se possibile una
nuova sonda gastrostomica
oppure posizionare
temporaneamente un catetere
foley al silicone
in caso di diastasi dello stoma
o altre problematiche inviare in
ospedale
inibitori di pompa protonica e
procinetici
film barriera non irritanti,
trasparenti; creme barriera
(ossido di zinco)
rimozione della sonda per un
giorno o due
rimozione della sonda e
realizzazione di un nuovo
accesso in un altro sito
pomate cortisoniche
argento nitrato
coagulazione con argon plasma
valutare la sostituzione della
sonda se in deterioramento
tecniche endoscopiche
chirurgia
posizionamento allungo

Bibliografia
1. NSW Agency for Clinical Innovation, GENCA. A clinicians guide: caring for people with gastrostomy tubes and devi -
ces. NSW Agency for Clinical Innovation, GENCA, 2014.
2. Associazione Nazionale Operatori di Tecniche Endoscopiche (ANOTE). Linee guida di assistenza al paziente portato -
re di PEG, 2009.
3. Sidoli O. Different aspects of nursing management in enteral and parenteral nutrition. Nutrit Ther Metabol
2006;24:99-110.
4. McClave SA, Neff RL. Care and long term maintenance of percutaneous endoscopic gastrostomy tubes. J Parenter
Enteral Nutr 2006;30:27-38.
5. Reising DL, Scott Neal R. Enteral tube flushing. What you think are the best practice may not be. Am J Nurs
2005;105:58-63.
6. Iori V, Sidoli O, et al. Ruolo del medico e dellinfermiere di endoscopia nella gestione del paziente portatore di PEG
e di PEJ. Giornale Italiano di Endoscopia Digestiva 2013;36:65-70.

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 Gastrostomia endoscopica percutanea

5. Come va gestita la nutrizione?

Punti chiave
Modalit di somministrazione e velocit
Preparazione e somministrazione delle soluzioni nutrizionali
Posizione del paziente
Controllo del paziente

In sintesi
La somministrazione della miscela nutrizionale pu essere intermittente o continua.
La somministrazione intermittente ormai poco usata perch ha un alto rischio di
effetti negativi. Con la tecnica continua la miscela deve essere somministrata
lentamente. La posizione del paziente varia in funzione delle condizioni cliniche: in
genere la posizione semiseduta con la testa e il tronco sollevati di 30-45 rispetto al
bacino riduce in modo significativo il rischio di aspirazione. Ogni giorno si deve
registrare la quantit di soluzione nutritiva somministrata e ogni settimana se
possibile controllare il peso corporeo.

Modalit di somministrazione e velocit

La somministrazione pu essere intermittente (esclusivamente nello stomaco) o continua (con un regolatore
di flusso).1,2
La tecnica intermittente consiste nella somministrazione di un bolo unico (200-400 cc) in pochi minuti me -
diante siringa. La somministrazione ripetuta a intervalli di 4-6 ore nelle 24 ore. Questa modalit ormai
poco usata per lalto numero di effetti negativi, specie di tipo addominale come la distensione gastro-addomi-
nale, la nausea, il reflusso gastro-esofageo, la polmonite ab ingestis e la diarrea da contaminazione.1,2
Con la tecnica continua la somministrazione avviene lentamente tramite una pompa o per caduta (goccia a
goccia). Il vantaggio di questa tecnica la riduzione delle manipolazioni delle miscele nutritive. Rispetto alla
tecnica intermittente limita per lautonomia del soggetto che dipende dalla linea infusionale. 1
Aumentando il tempo di assorbimento migliora la capacit intestinale. Nei pazienti in condizioni pi stabili,
con intestino che si adatta a flussi veloci, si pu concentrare la somministrazione in 8-14 ore (durante le ore
notturne), ovviando al problema della dipendenza. Linfusione in continuo sembra determini un minore ri-
schio di complicanze metaboliche, mentre non ci sono dati sul rischio di aspirazione.
Occorre evitare di somministrare farmaci insieme alla soluzione nutrizionale enterale anche quando si tratta
di forme farmaceutiche liquide (soluzioni, sciroppi, sospensioni ed emulsioni). La variazione del pH potrebbe
favorire la precipitazione del farmaco o dei componenti dietetici ostruendo il tubo o formando una concrezio-
ne a livello dello stomaco. Inoltre la variazione del pH potrebbe alterare la biodisponibilit dei farmaci.
Se la peristalsi efficace per almeno 4 ore, si pu iniziare lalimentazione dopo 6-24 ore dal posizionamento
del dispositivo, dopo aver infuso 50 ml di soluzione fisiologica. Secondo alcuni studi si pu iniziare ad ali -
mentare il paziente gi dopo le prime 4 ore, aumentando via via la velocit di infusione, iniziando con 25
ml/ora da incrementare di 25 ml/ora ogni 6-8 ore fino a regime. 4 Dopo linserimento della PEG, il paziente va
tenuto a digiuno.
Prima dellinizio dellalimentazione la sonda va lavata con 30-50 ml di acqua e se non ci sono problemi (di-
scomfort, resistenza) si pu iniziare lalimentazione. 6 Secondo altri studi invece lalimentazione pu iniziare
dopo unora dal posizionamento; nel frattempo la gastrostomia endoscopica percutanea deve essere lasciata
aperta con drenaggio a caduta.1

Preparazione e somministrazione delle soluzioni nutrizionali

Le preparazioni nutrizionali che vengono utilizzate devono attenersi a precise linee guida (DPR 20/3/2002 n.
57 pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n. 85 dell11/4/2002), in base alle quali sono suddivise in:
preparazioni complete con una specifica dose minima e massima di vitamine e sali minerali;
preparazioni complete con dosaggi modificati rispetto a una normale dieta, da utilizzare in determinate
patologie;
preparazioni parziali che non devono essere usate da sole in sostituzione di una dieta bilanciata.

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Gastrostomia endoscopica percutanea

Le preparazioni devono essere conservate secondo le indicazioni del produttore, ma in generale vanno tenute
tra gli 0 e i 25 C e una volta aperte devono essere utilizzate nelle 24 ore ( preferibile non conservarle in fri -
gorifero). I preparati vanno somministrati a temperatura ambiente per evitare linsorgenza di diarrea.
Prima di iniziare la preparazione degli alimenti si devono lavare le mani con acqua e sapone.
Se gli alimenti sono gi disponibili in forma liquida e sono contenuti in flacone o in sacca idonei possono es-
sere collegati alla linea di infusione: si raccomanda per di agitare bene la confezione e predisporre tutto
loccorrente rispettando le tecniche asettiche. Se invece il preparato in polvere occorre portarlo in soluzione
aggiungendo la quantit di acqua indicata dal produttore.
Talvolta per preparare la dose per il singolo pasto o la dose giornaliera pu essere necessario mescolare i vari
alimenti in un contenitore apposito (solitamente una sacca di cloruro di polivinile) dotato di chiusura. Tale
sacca dovr essere collegata alla gastrostomia rispettando in modo assoluto le norme igieniche.

Posizione del paziente

La posizione del paziente durante la somministrazione della nutrizione enterale dipende dalle condizioni cli-
niche.
La posizione semiseduta con la testa e il tronco sollevati di 30-45 rispetto al bacino riduce in modo significa-
tivo il rischio di aspirazione tracheale, questa posizione non impedisce laspirazione, ma ne riduce la frequen-
za e la gravit.1
In alternativa il paziente pu essere seduto, in posizione laterale (preferibilmente destra nei pazienti allettati)
o in piedi. Durante la somministrazione pu anche camminare o svolgere semplici attivit domestiche duran-
te la somministrazione.3

Controllo del paziente

Ogni giorno andrebbe registrata la quantit di soluzione nutritiva somministrata e ogni settimana il peso cor -
poreo, se le condizioni del paziente lo permettono.
Prima della somministrazione della soluzione nutrizionale necessario controllare:
lesatta posizione della PEG, verificando la tacca di riferimento presente sulla superficie esterna;
la quantit di residuo gastrico prima di ogni pasto, se la somministrazione intermittente, ogni 3-5 ore, se
continua.
Non ci sono indicazioni su quando misurare il residuo gastrico e quando sospendere lalimentazione, si ri-
manda pertanto alle procedure locali. In genere nelle persone in ventilazione meccanica un residuo gastrico
superiore a 250 ml considerato elevato, per laumento del rischio di aspirazione, mentre un residuo di 200
ml generalmente ben tollerato. Se il residuo tra 250 e 500 ml si deve controllare la persona per il rischio
di aspirazione, se superiore a 500 ml lalimentazione va sospesa. Sono a rischio di svuotamento ritardato le
persone con gastroparesi o che assumono oppioidi. Per le sonde digiunali il residuo generalmente basso e
un suo rapido aumento dovrebbe portare alla sospensione perch pu indicare che la sonda migrata nello
stomaco.6
Un pH tra 0 e 4 indica che la sonda nello stomaco; se il pH superiore a 6 indica che nel digiuno. Se c
una dislocazione della sonda si deve sospendere lalimentazione e avvertire il medico. 6
Si raccomanda di tenere sempre sotto osservazione il paziente durante il pasto, segnalando la comparsa di
sintomi quali:
difficolt respiratorie, cianosi, tosse, causati da aspirazione o da reflusso nelle vie aeree;
nausea, vomito, diarrea;
alterazioni della coscienza.
Per il lavaggio dei sistema ci sono indicazioni diverse in base al tipo di somministrazione.
Nei pazienti che ricevono nutrizione in continuo si consiglia di iniettare da 20 a 100 ml di acqua ogni 4-8 ore.
Nei pazienti che ricevono nutrizioni intermittenti o a bolo si consiglia di somministrare da 15 a 100 ml di ac -
qua prima e dopo la somministrazione della soluzione nutrizionale. In ogni caso bene ricordare che tutto il
liquido introdotto resta al paziente e quindi bisogna fare attenzione con i pazienti che devono limitare
lassunzione di liquidi. Secondo alcuni studi lacqua di lavaggio e la soluzione per lalimentazione dovrebbero
essere calde o tiepide.5
Il catetere va sempre lavato prima e dopo la somministrazione di farmaci, ma anche in questo caso le indica -
zioni non sono sempre univoche. Alcuni studi sostengono che se il catetere di piccole dimensioni la dose di
acqua necessaria di circa 30 ml, aumentando la quantit di 5-15 ml ogni 4 ore con sonde di diametro mag -
giore.5

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 Gastrostomia endoscopica percutanea

LAssociazione nazionale operatori di tecniche endoscopiche (ANOTE) 24 raccomanda di non mescolare i far-
maci con gli alimenti, ma di somministrarli a parte. Sono preferibili i farmaci in forma liquida; occorre polve-
rizzare le compresse, somministrarle una alla volta con acqua, irrigare con 5 cc di acqua tra un farmaco e
laltro e risciacquare la sonda. Nei periodi di non utilizzo bisogna chiudere la sonda con un tappo adatto (co-
nico da catetere o similare) senza pinzare la sonda con klemmer o simili.
La soluzione per il lavaggio pu essere acqua potabile o in alcune situazioni (per esempio i soggetti ad alto ri-
schio di infezioni) acqua bollita oppure sterile. Nella maggior parte delle situazioni si usa senza problemi
lacqua di rubinetto ma i batteri presenti potrebbero sopravvivere al trattamento dellacqua. Una soluzione
pi semplice lacqua in bottiglia, per natura battericamente pura. 6,7

Igiene orale
I soggetti con gastrostomia dovrebbero sempre continuare a curare ligiene orale. Sembra infatti vi sia
una relazione tra scarsa igiene orale e patologie gravi come ipertensione, ictus e polmonite.
Ligiene orale dovrebbe prevedere la pulizia di denti, gengive, palato e lingua preferibilmente con uno
spazzolino a setole morbide e un po di pasta dentifricia. Si raccomanda sempre cautela nei soggetti a ri-
schio di aspirazione e con disfagia orofaringea. 8
E importante ammorbidire frequentemente le labbra con burro di cacao, o creme lubrificanti. 7,1

Bibliografia
1. Associazione Nazionale Operatori di Tecniche Endoscopiche (ANOTE). Linee guida di assistenza al paziente portato -
re di PEG, 2009.
2. Sidoli O. Different aspects of nursing management in enteral and parenteral nutrition. Nutrit Ther Metabol
2006;24:99-110.
3. Sidoli O. Nursing del paziente in nutrizione parenterale domiciliare. Rivista Italiana di Nutrizione Parenterale ed En -
terale 2003;21:71-7.
4. McClave SA, Neff RL. Care and long term maintenance of percutaneous endoscopic gastrostomy tubes. J Parent
Enter Nutrit 2006;30:27-38.
5. Reising DL, Scott NR. Enteral tube flushing. What you think are the best practice may not be. Am J Nurs
2005;105:58-63.
6. Simons, S Rimington R. The percutaneous endoscopic gastrostomy tube: a nurses guide to PEG tubes. Medsurg
Nursing 2013;2:77-83.
7. Bonadonna L, Briancesco R. Biofilm microbici nelle reti idriche: implicazioni di carattere sanitario e tecnologico. No -
tiziario Istituto Superiore di Sanit 2005;18:9-13.
8. NSW Agency for Clinical Innovation. A clinicians guide: caring for people with gastrostomy tubes and devices. NSW
Agency for Clinical Innovation, GENCA, 2014.

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Gastrostomia endoscopica percutanea

6. Quali problemi possono sorgere nel soggetto in

nutrizione enterale?
Punti chiave
Complicanze della nutrizione enterale

In sintesi
Diarrea, stitichezza, nausea, vomito e reflusso gastroesofageo sono le complicanze
pi frequenti della nutrizione enterale. In caso di diarrea occorre valutare se la
causa losmolarit della miscela nutrizionale o intolleranza al lattosio. La
stitichezza invece va trattata idratando il paziente. Nausea e vomito sono una
complicanza temuta perch possibile causa di polmonite ab ingestis, si raccomanda
in caso di vomito di sospendere lalimentazione e riprenderla gradualmente dopo
unora. In caso di reflusso si raccomanda di far assumere la posizione semiseduta,
sollevando la testiera del letto. Laspirazione polmonare la complicanza pi
temibile, con unincidenza che va dall1 al 4%. Per prevenirla necessario mettere il
paziente seduto a 45 durante linfusione.
Le complicanze legate alla somministrazione della nutrizione enterale sono in genere:
diarrea;
stitichezza;
nausea e vomito;
reflusso gastroesofageo;
aspirazione polmonare.
La diarrea si manifesta dal 2 al 63% dei soggetti. Le cause possibili sono la velocit o la temperatura di som-
ministrazione, la contaminazione della soluzione o della linea dinfusione, la somministrazione di preparazio-
ni con osmolarit alta e lintolleranza al lattosio. 1
E importante controllare la velocit di somministrazione e assicurarsi che il preparato sia a temperatura am -
biente. Per evitare la contaminazione degli alimenti occorre rispettare la corretta igiene durante la prepara -
zione e la conservazione. Se la diarrea causata dallalta osmolarit delle miscele nutritive, bisogna usare
preparazioni isosmotiche, se invece da intolleranza al lattosio contenuto nei preparati bisogna usare pro -
dotti che ne siano privi. La persistenza di diarrea per pi di 1-2 giorni richiede la valutazione clinica. La diar-
rea riduce lassorbimento, favorendo la malnutrizione, il rischio di infezioni, di lesioni da decubito e di disi -
dratazione.
I soggetti allettati possono soffrire di stitichezza che pu essere prevenuta e trattata con lidratazione e luso
di miscele arricchite di fibre.
La nausea e il vomito compaiono in circa il 20% dei pazienti trattati e sono fattori di rischio importanti per la
polmonite ab ingestis.1,24 In caso di nausea non bisogna forzare lalimentazione ma sospenderla momenta-
neamente, se questa persiste va ridotta la quantit del preparato e aumentata la frequenza dei pasti. Se com -
pare vomito occorre interrompere lalimentazione e riprenderla gradualmente dopo unora somministrando
25-30 cc/ora. Se il vomito persiste si deve avvisare il medico.
Il reflusso gastroesofageo la complicanza pi frequente e temuta. Si pu presentare anche nei pazienti con
stomia gastrica o digiunale. 1 E preferibile che il paziente durante linfusione assuma la posizione semiseduta
(o a 45), sollevando la testiera del letto, utilizzando alcuni cuscini e mantenendo tale posizione per almeno
unora dal termine del pasto.1
Laspirazione polmonare la complicanza pi temibile, con unincidenza che va dall1 al 4%.

Iperglicemia3
Liperglicemia una complicanza frequente nei soggetti in nutrizione enterale o parenterale, che pu au-
mentare il rischio di morte e di sviluppare infezioni. Non ci sono linee guida specifiche sulla gestione
delliperglicemia nei soggetti in nutrizione enterale. Si consiglia di controllare lassunzione di carboidrati
e di valutare insieme al medico lopportunit di una terapia insulinica. Servono studi controllati per defi -
nire la strategia pi efficace e sicura per il trattamento delliperglicemia in questi soggetti.

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 Gastrostomia endoscopica percutanea

Come va educato il paziente?

E importante fornire informazioni al paziente o ai parenti per garantire una buona gestione della nutrizione
enterale. In particolare bisogna dare informazioni riguardo a:
la cura dellaccesso enterale e della medicazione;
le norme di igiene personale e ambientale per la preparazione delle miscele;
la preparazione della soluzione nutrizionale (caratteristiche dei nutrienti, schema nutrizionale);
luso della pompa infusionale;
le procedure di eliminazione del materiale;
lidentificazione dei segni e dei sintomi di complicanza;
gli interventi da mettere in atto in caso di complicanze.
E importante che la persona sappia chi chiamare in caso di problemi o dubbi e riceva del materiale scritto
con queste informazioni.
Secondo una recente revisione sistematica di studi qualitativi e quantitativi sullaccettabilit della PEG
emerso che in molti casi i pazienti non hanno una percezione positiva di questo metodo di nutrizione entera -
le.4

Bibliografia
1. Sidoli O. Different aspects of nursing management in enteral and parenteral nutrition. Nutrit Ther Metabol
2006;24:99-110.
1. Associazione Nazionale Operatori di Tecniche Endoscopiche (ANOTE). Linee guida di assistenza al paziente portato -
re di PEG, 2009.
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Diab Rep 2013; 13:155-62.
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