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Artrosi

Giuseppe M. Peretti
giuseppe.peretti@unimi.it

Definizione di artrosi
Malattia degenerativa delle articolazioni, caratterizzata
da progressive alterazioni della cartilagine articolare.
La cartilagine articolare va incontro a degenerazione con
fibrillazione, fissurazione, ulcerazione e perdita a tutto
spessore della superficie articolare
La malattia interessa, primitivamente o
secondariamente, tutti gli elementi dellarticolazione:
cartilagine articolare, osso subcondrale, legamenti,
capsula, membrana sinoviale e muscoli peri-articolari

Artrosi e invecchiamento
Fenomeni distinti ma spesso collegati
Duplice causa:
Il processo degenerativo dellartrosi richiede
molto tempo e perci avviene in et avanzata.
Parallelamente, le modificazioni che si verificano
nelle articolazioni in conseguenza dellet
favoriscono i processi di degradazione
articolare.

Artrosi e invecchiamento
Fenomeni distinti ma spesso collegati
Linvecchiamento accompagnato da una
modificazione della composizione della matrice sia
come componente idrica sia come componente
solida. Questo favorisce lartrosi che una
riduzione dello spessore cartilagineo determinata
da morte cellulare, slaminamento meccanico,
sbilanciamento della sintesi/degradazione della
matrice.

Epidemiologia
12,3% della popolazione affetta da malattie
reumatiche
Lartrosi rappresenta il 72,6% di tutte le malattie
reumatiche.
Colpisce pi frequentemente il sesso femminile e
pi precocemente il sesso maschile.
Sedi articolari pi colpite:

rachide lombare 33%


rachide cervicale 30%
ginocchio 27%
anca 25%

Classificazione
Artrosi primaria o idiopatica

Artrosi secondaria a fattori locali,


generali e/o ad eventi traumatici

Classificazione SIR 1999


PRIMARIA

SECONDARIA

Artrosi localizzata

Articolazioni IFD (noduli di Heberden)


Articolazioni IFP (noduli di Bouchard)
Rizartrosi del pollice
Anca

Ginocchio
Altre

Artrosi generalizzata
Artrosi erosiva

A traumatismi
Ad anomalie di sviluppo
A turbe biomeccaniche
Ad alterazioni della struttura
ossea (displ. multipla
epifisaria; displ. spondiloepifisaria)
A malattie metaboliche ed
endocrine
Congenite
Acquisite

A malattie ereditarie del


connettivo
A malattie ematologiche
Ad artriti
Artrosi endemiche

Noduli di Heberden

Noduli di Bouchard

Articular cartilage repair in blunt trauma

Articular cartilage repair in blunt trauma

Articular cartilage in blunt trauma

control

time 0

3 weeks
Milentijevic et al J Orthop Trauma 19:7, 2005

In vivo rabbit model

Articular cartilage repair in blunt trauma

Load
Deep zone

T idemark
Calcified zone
Cortical endplate
Subchondral bone

Acute

Acute

Articular cartilage repair in blunt trauma


Vertically oriented
collagen fibers

Load
Deep zone

Shear forces

Shear forces

T idemark
Calcified zone
Cortical endplate
Subchondral bone

thickening of the tidemark

Chronic

Articular cartilage repair in blunt trauma


Vertically oriented
collagen fibers

Load
Deep zone

Shear forces

Shear forces

T idemark
Calcified zone
Cortical endplate
Subchondral bone

thickening of the cortical endplate

Chronic

Articular cartilage repair in blunt trauma


Vertically oriented
collagen fibers

Shear forces

Load
Deep zone

Shear forces

T idemark
Calcified zone
Cortical endplate

Subchondral bone

thickening of the cortical endplate

Chronic

Articular cartilage repair in blunt trauma


Vertically oriented
collagen fibers

Shear forces

Load
Deep zone

Shear forces

T idemark
Calcified zone
Cortical endplate

Subchondral bone

thickening of the cortical endplate

Chronic

Chronic

Patogenesi dellartrosi
Lequilibrio tra anabolismo e catabolismo
pesa a favore della degradazione
Si riversano nel liquido sinoviale prodotti del
catabolismo cartilagineo (condroitin solfato, cheratin solfato,
frammenti di PG, peptidi del collagene tipo II e membrane di condrociti),
con conseguente attivazione di macrofagi sinoviali
e rilascio di citochine, proteinasi e radicali liberi
di ossigeno. Questi mediatori agiscono sui condrociti
e sui sinoviociti modificando la sintesi di PG,
collagene e acido ialuronico e nello stesso tempo
rilasciano mediatori del catabolismo.

Degenerative cartilage

Peretti GM et al. Unpublished data

Peretti GM et al. Unpublished data

Peretti GM et al. Unpublished data

Peretti GM et al. Unpublished data

chondrointon sulfate
keratan sulfate
PG fragments
type II collagen peptides
chondrocyte membranes

Clusters of cells

Activated synovial macrophages


then recruit PMNs establishing a
synovitis
They also release cytokines,
proteinases and oxygen free
radicals (superoxide and nitric
oxide) into adjacent synovial fluid
These mediators act on
chondrocytes and synoviocytes
modifying synthesis of PGs,
collagen, and hyaluronan as well
as promoting release of catabolic
mediators

What Causes the Pain?


Cartilage is aneural, so the joint
pain must arise from other
structures:
Subchondral bone:
microfractures, meduallary
hypertension with bone angina
Osteophytes: stretching of nerve
endings in the periosteum
Ligaments: stretch
Joint capsule: inflammation,
distention
Synovium: inflammation
Periarticular muscle: spasm

Storia naturale dellartrosi

Storia naturale dellartrosi

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Storia naturale dellartrosi

Kellgren & Lawrence

Alterazioni anatomo-patologiche
dellartrosi
1. Alterazioni cartilaginee: assottigliamento e
fissurazioni con ulcerazioni
2. Osteofiti marginali
3. Osteosclerosi subcondrale
4. Formazione di cavit geodiche
5. Alterazioni della membrana sinoviale e della capsula
articolare
6. Alterazioni della muscolatura dellarto interessato

Alterazioni
cartilaginee

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Alterazioni cartilaginee

Alterazioni cartilaginee

Osteofitosi marginale

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Sclerosi subcondrale

Cavit geodiche

Flogosi sinoviale

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Presentazione clinica
Dolore meccanico precoce, allinizio del
movimento; pi tardivamente anche a riposo
(dolore ad innesco flogistico)
Aggravamento del dolore in seguito alla
funzione articolare
Rigidit mattutina di breve durata
Limitazione funzionale

Diagnosi di artrosi
Effettuata generalmente sulla base dei segni e
dei sintomi clinici oppure, nei pazienti
asintomatici, sulla base dei reperti radiografici.

Sebbene la diagnosi sia generalmente semplice,


devono essere considerate altre malattie
reumatiche comuni (es. AR, spondilo-artropatie
con fattore reumatoide negativo, pseudogotta).

Diagnosi di artrosi
Criteri diagnostici principali:

dolore
rigidit
crepitio articolare
assenza di aumento della temperatura
locale
RX: riduzione della rima articolare,
osteofiti, geodi, sclerosi subcondrale
VES <40 e FR negativo

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Terapia dellartrosi
Nellartrosi primaria necessario abolire le
cause che ne favoriscono levoluzione
Nellartrosi secondaria necessario rimuovere
le cause che la hanno determinata
Il trattamento ottimale dellartrosi richiede una
combinazione di trattamenti farmacologici
e non farmacologici

Terapia dellartrosi
A seconda del grado di evoluzione la
terapia pu essere:

Fisica
Farmacologica
Chirurgica

Terapia dellartrosi
Nella patologia degenerativa da artrosi
secondaria lapproccio migliore quello che
modifica le cause della patologia.

Nellartrosi primaria la cura dei sintomi e il


supporto al trofismo delle articolazioni
interessate porta a conseguire i migliori risultati.

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Terapia dellartrosi
Le forme pi evolute richiedono un trattamento
chirurgico ma prima di arrivare alla fase chirurgica
possiamo intervenire per arrestare levoluzione.
Dal momento che:
il dolore il sintomo predominante
la flogosi oltre a provocare il dolore una delle cause
di evoluzione dei processi degenerativi artrosici
dobbiamo intervenire sul dolore e sulla flogosi.

Terapia dellartrosi
TERAPIA FISICA:

Esercizio aerobico
Dimagrimento
Potenziamento muscolare
Termoterapia
Solette a cuneo
Educazione del paziente

Gli esercizi di allungamento dei muscoli consentono


di ridurre il dolore e di migliorare la funzione motoria.
La mobilizzazione attiva delle articolazioni favorisce
gli scambi metabolici della cartilagine

Terapia dellartrosi
TERAPIA FARMACOLOGICA:
Paracetamolo, FANS, oppioidi
Infiltrazioni di steroidi o acido ialuronico
Condroprotettori orali: glucosamina solfato, condroitin
solfato, acido ialuronico, diacereina (inib IL-1)

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Terapia dellartrosi
TERAPIA FARMACOLOGICA
da sola o in associazione alla fisioterapia svolge
unazione fondamentale agendo sul dolore, sulla
contrattura muscolare, sulla flogosi e sul trofismo della
cartilagine.

Terapia dellartrosi
Terapia conservativa:
analgesici

Farmaci sistemici

antiinfiammatori
collagene

Tutori
steroidi

Infiltrazioni
Stile di vita

viscosupplementazione
perdita di peso
utilizzo di stampelle

Terapia dellartrosi
La TERAPIA CHIRURGICA riservata alle
forme pi evolute e pi gravi.

Artroscopie, osteotomie e protesi.

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Prevenzione
dellartrosi

Prevenzione dellartrosi
PREVENZIONE PRIMARIA
Riduzione dei fattori di rischio

PREVENZIONE SECONDARIA
Introduzione di interventi che prevengano la progressione
verso una forma grave di malattia (es. osteotomie)

PREVENZIONE TERZIARIA
Trattamento delle conseguenze della malattia

Iper uso o abuso


Articolare

Corretta postura

Attivit
fisica

Riduzione di peso
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Coxartrosi

Eziologia
Coxartrosi primitiva: 50 %
Coxartrosi secondaria
Post-traumatiche (fratture del collo, del cotile, lussazioni)
Deformit acquisite (coxa plana, epifisiolisi, osteonecrosi)

Coxartrosi su malformazione lussante: 40 %


Displasia semplice
del cotile : copertura insufficente, obliquit del tetto
insufficiente
del femore : coxa valga

Sublussazione
Lussazione vera

Malformazione protrusiva

Riduzione della motilit


Flessione conservata a lungo
Difetto della estensione (flesso)
Abduzione ed adduzione limitate
precocemente
Perdita precoce della Rotazione Interna

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Dolore della coxartrosi

D0
D1 :
D2 :
D3 :
D4 :
D5 :

Dolore da molto tempo


Dolore frequente
Dolore alla deambulazione
Dolore a riposo
Dolore notturno

Atteggiamenti viziosi
Flessione (sollecitazioni lombari)
Abduzione o Adduzione
Rotazione esterna

Atteggiamenti viziosi

Rigidit in abduzione

Rigidit in adduzione

20

Rigidit in abduzione

Rigidit in adduzione

Zoppie

Rigidit in
flessione:
lordosi
compensatrice

Marcia con atteggiamento di


saluto

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Manovra di Thomas
In posizione supina, lanca sana controlaterale
viene posta in massima flessione, annullando
liperlordosi lombare. In questa situazione, lanca
affetta appare flessa

Dismetria degli arti inferiori


Legata allusura o ad una deformit che causa lartrosi

Fare una rx del bacino con


tavoletta di compensazione

Analisi della marcia

Marcia equilibrata

Zoppia

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Usura = Pinzamento dellinterlinea

Anca normale

Coxartrosi

Pinzamento, sclerosi, geodi,


osteofiti

Coxartrosi su displasia

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Geodi

Trattamento medico
Il trattamento medico pu sopprimere
il dolore in maniera temporanea:

Farmaci (FANS)
Infiltrazioni
Fisioterapia
Diminuzione del peso e dellattivit
fisica

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Trattamento chirurgico
Le osteotomie del femore
Traslazione
Rotazione
Varizzazione
Valgizzazione

Le osteotomie del bacino


Le artroprotesi

Osteotomie del bacino


(Salter)

Ostetomie del bacino


(Chiari)

Traslazione della testa e copertura

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Coxa vara

Epifisiolisi

Coxartrosi

Protesi danca

Artroprotesi

26

Artroprotesi
Stelo
Cementato

Cotile

Non cementato

Cementato

Non cementato

Artroprotesi
Stelo non cementato
Anatomico

Retto

Gonartrosi

27

Gonartrosi
1 soggetto su 100 tra 55 e 64 anni
2 % degli uomini
6,6 % delle donne tra 65 e 75 anni

La gonartrosi soprattutto un
problema meccanico favorito
da:
Deformazioni femoro-tibiali
Alterazioni delle superfici articolari
Sequele di traumi ossei
Meniscectomie
Rotture di legamenti (LCA)

La gonartrosi interna su ginocchio varo


Pu potenziare ed aggravare le cause descritte
precedetemente,
con, in pi, il sovraccarico ponderale e la debolezza
del tirante esterno

Un difetto dellasse favorisce lusura di un


compartimento
Lusura accentua la deviazione

28

La gonartrosi interna su ginocchio varo

La gonartrosi interna su ginocchio


varo

Dolore
Idrartro
Instabilit

29

Lusura delle cartilagini si


vede chiaramente in
artroscopia

La gonartrosi esterna su ginocchio valgo


meno frequente: 10 %

Artrosi femoro-tibiale interna (Kellgren &


Lawrence)

30

La rottura del LCA provoca lartrosi


(la sezione del LCA un modello
sperimentale dellartrosi negli animali)

Le radiografie che mostrano lusura

Appoggio
bipodalico

Lyon Schuss

Cassetto anteriore

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Dal lato usurato si evidenzia una


lassit, legata ad una perdita di
sostanza cartilaginea poi ossea

lassit

da usura

Lassit evidenziata da una


radiografia in valgo forzato

Quando la deformit si accentua,


appare come una lassit
dellapparato legamentoso del
comparto opposto

lassit in distensione

Questa lassit evidenziabile


alla marcia ( o dalla stazione)
in appoggio monopodalico:
decompensazione

Morfotipo

32

In appoggio bipodalico,
la lassit legamentosa del comparto opposto pu
evidenziarsi

Lesistenza di una lassit


in appoggio crea dei
problemi per il calcolo
della correzione
chirurgica ed rilevante
per la prognosi

Varo forzato

Valgo forzato

Trattamento della gonartrosi


Il trattamento medico pu sopprimere il
dolore solo temporaneamente
Farmaci
Infiltrazioni
Fisioterapia
Diminuzione del peso e dellattivit fisica

hanno solo azione sintomatica

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La chirurgia
I risultati delle pulizie articolari per artrotomia o per
artroscopia sono variabili e non fanno altro che
ritardare di qualche mese o anno lintervento di
protesizzazione
Le protesi sono utilizzate nei soggetti anziani, le loro
prestazioni alle sollecitazioni non sono sufficienti
se si propone lo stesso intervento a dei soggetti
pi giovani ed attivi
Losteotomia ha per scopo leliminazione del dolore
pi a lungo possibile e pu essere proposta a tutte
le et ma generalmente prima dei 65 anni

Il riequilibrio pu essere ottenuto con


tre tipi principali di osteotomie

Apertura interna

Sottrazione esterna

Curviplana

Lo scopo ottenere lequilibrio

Osteotomia dapertura

34

Osteotomia di apertura interna

1 anno

2 anni

Flessione 150 dopo osteotomia

Osteotomia di sottrazione esterna

Lama-placca collo-di-cigno(Descamps)

35

Osteotomia curviplana
(Blaimont)

Gesti associati alle osteotomie


Artroscopie : 3 %
Artrotomie : 28 %
Meniscectomie
TTA
Osteofitectomie
Trapianti a mosaico
Ricostruzione del LCA

Indicazioni alle osteotomie


Profilo di un buon candidato ad osteotomia:
un soggetto giovane
un varo tibiale
un buona interlinea esterna
un LCA e un LCM normale
un restringimento dellinterlinea di
stadio 1 o 2
No sovraccarico ponderale

36

Artrosi femoro-tibiale interna (Kellgren & Lawrence)

84 %

60 %

di buoni risultati

Limiti dellosteotomia

Stato del compartimento interno ed esterno

Limiti dellosteotomia

12 anni
Stato del compartimento
esterno

37

La gonartrosi esterna su ginocchio valgo


meno frequente: 10 %

Origine femorale pi frequente

Gonartrosi esterna su ginocchio valgo

Una normocorrezione sufficiente.


La lassit interna poco sollecitata
se larto presenta un asse corretto

Osteotomia di sottrazione interna


del femore

38

Osteotomia di apertura esterna


del femore

Rieducazione del ginocchio artrosico


Ridurre i sovraccarichi
condrali generati dalla
debolezza muscolare
Ridurre i dolori con le trazioni
Rinforzare il tirante esterno
Allungare i muscoli corti
(gli antiversori ++)
Tonificare i retroversori del
bacino gestori del lequilibrio
dello scheletro
Correggere il flesso

Le osteotomie hanno ancora un ruolo


importante, in associazione con la
ricostruzione della cartilagine

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Protesi di ginocchio

Le protesi di ginocchio si rivolgono alle


ginocchia dolenti, usurate, deformate

Le indicazioni dipendono dal grado di degenerazione

Protesi vincolata

Protesi a scivolamento

40

Protesi di femoro/rotulea

Protesi monocompartimentale

Protesi tricompartimentale

41

Protesi tricompartimentale

Protesi tricompartimentale

Protesi tricompartimentale

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Protocollo di riabilitazione per intervento di Artroprotesi


di Ginocchio (pag. 1)

Estensione completa
Flessione PASSIVA
del ginocchio a 100
(1-2 sett.)

Autonomia nella
deambulazione con
stampelle

Flessione ATTIVA
del ginocchio a 100

(3-4 sett.)

Uso di dispositivo
C.P.M. partendo da
0-40 e aumentando
5- 10 ogni giorno
(almeno un ora al
giorno)

Stop C.P.M.
Continuare con
mobilizzazione attiva

CARICO

Con deambulatore
dalla
prima/seconda
giornata

ES ERCIZI
TERAPEUTICI
Mobilizzazione attiva
Contrazioni isometriche
del quadricipite

Con stampelle
dalla ottava
giornata

Esercizi attivi per anca


ginocchio e caviglia

Con due stampelle


progressivo

Esercizi per
deambulazione con
stampelle (anche su scale)

Autonomia nello
scendere e salire le
scale con due
stampelle

Rinforzo di anca,
ginocchio e caviglia con
leggera resistenza

Comitato Riabilitazione Sigascot

ARCO DI
MOVIMENTO

OBIETTIVI

Protocollo di riabilitazione per intervento di Artroprotesi


di Ginocchio (pag. 2)
ARCO DI
MOVIMENTO

Autonomia
totale senza
ausili

recuperare la
massima flessione
possibile

CARICO

Inizialmente con una


sola stampella da
abbandonare appena
funzionalit e dolore
lo permettono

ES ERCIZI
TERAPEUTICI
Esercizi di rinforzo
specifico per quadricipite
e flessori
Esercizi di equilibrio
monopodalici
Esercizi su scale, cyclette,
ginnastica in acqua

Comitato Riabilitazione Sigascot

(5-6 sett.)

OBIETTIVI

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