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Giuseppe M. Peretti
giuseppe.peretti@unimi.it
Definizione di artrosi
Malattia degenerativa delle articolazioni, caratterizzata
da progressive alterazioni della cartilagine articolare.
La cartilagine articolare va incontro a degenerazione con
fibrillazione, fissurazione, ulcerazione e perdita a tutto
spessore della superficie articolare
La malattia interessa, primitivamente o
secondariamente, tutti gli elementi dellarticolazione:
cartilagine articolare, osso subcondrale, legamenti,
capsula, membrana sinoviale e muscoli peri-articolari
Artrosi e invecchiamento
Fenomeni distinti ma spesso collegati
Duplice causa:
Il processo degenerativo dellartrosi richiede
molto tempo e perci avviene in et avanzata.
Parallelamente, le modificazioni che si verificano
nelle articolazioni in conseguenza dellet
favoriscono i processi di degradazione
articolare.
Artrosi e invecchiamento
Fenomeni distinti ma spesso collegati
Linvecchiamento accompagnato da una
modificazione della composizione della matrice sia
come componente idrica sia come componente
solida. Questo favorisce lartrosi che una
riduzione dello spessore cartilagineo determinata
da morte cellulare, slaminamento meccanico,
sbilanciamento della sintesi/degradazione della
matrice.
Epidemiologia
12,3% della popolazione affetta da malattie
reumatiche
Lartrosi rappresenta il 72,6% di tutte le malattie
reumatiche.
Colpisce pi frequentemente il sesso femminile e
pi precocemente il sesso maschile.
Sedi articolari pi colpite:
Classificazione
Artrosi primaria o idiopatica
SECONDARIA
Artrosi localizzata
Ginocchio
Altre
Artrosi generalizzata
Artrosi erosiva
A traumatismi
Ad anomalie di sviluppo
A turbe biomeccaniche
Ad alterazioni della struttura
ossea (displ. multipla
epifisaria; displ. spondiloepifisaria)
A malattie metaboliche ed
endocrine
Congenite
Acquisite
Noduli di Heberden
Noduli di Bouchard
control
time 0
3 weeks
Milentijevic et al J Orthop Trauma 19:7, 2005
Load
Deep zone
T idemark
Calcified zone
Cortical endplate
Subchondral bone
Acute
Acute
Load
Deep zone
Shear forces
Shear forces
T idemark
Calcified zone
Cortical endplate
Subchondral bone
Chronic
Load
Deep zone
Shear forces
Shear forces
T idemark
Calcified zone
Cortical endplate
Subchondral bone
Chronic
Shear forces
Load
Deep zone
Shear forces
T idemark
Calcified zone
Cortical endplate
Subchondral bone
Chronic
Shear forces
Load
Deep zone
Shear forces
T idemark
Calcified zone
Cortical endplate
Subchondral bone
Chronic
Chronic
Patogenesi dellartrosi
Lequilibrio tra anabolismo e catabolismo
pesa a favore della degradazione
Si riversano nel liquido sinoviale prodotti del
catabolismo cartilagineo (condroitin solfato, cheratin solfato,
frammenti di PG, peptidi del collagene tipo II e membrane di condrociti),
con conseguente attivazione di macrofagi sinoviali
e rilascio di citochine, proteinasi e radicali liberi
di ossigeno. Questi mediatori agiscono sui condrociti
e sui sinoviociti modificando la sintesi di PG,
collagene e acido ialuronico e nello stesso tempo
rilasciano mediatori del catabolismo.
Degenerative cartilage
chondrointon sulfate
keratan sulfate
PG fragments
type II collagen peptides
chondrocyte membranes
Clusters of cells
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Alterazioni anatomo-patologiche
dellartrosi
1. Alterazioni cartilaginee: assottigliamento e
fissurazioni con ulcerazioni
2. Osteofiti marginali
3. Osteosclerosi subcondrale
4. Formazione di cavit geodiche
5. Alterazioni della membrana sinoviale e della capsula
articolare
6. Alterazioni della muscolatura dellarto interessato
Alterazioni
cartilaginee
11
Alterazioni cartilaginee
Alterazioni cartilaginee
Osteofitosi marginale
12
Sclerosi subcondrale
Cavit geodiche
Flogosi sinoviale
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Presentazione clinica
Dolore meccanico precoce, allinizio del
movimento; pi tardivamente anche a riposo
(dolore ad innesco flogistico)
Aggravamento del dolore in seguito alla
funzione articolare
Rigidit mattutina di breve durata
Limitazione funzionale
Diagnosi di artrosi
Effettuata generalmente sulla base dei segni e
dei sintomi clinici oppure, nei pazienti
asintomatici, sulla base dei reperti radiografici.
Diagnosi di artrosi
Criteri diagnostici principali:
dolore
rigidit
crepitio articolare
assenza di aumento della temperatura
locale
RX: riduzione della rima articolare,
osteofiti, geodi, sclerosi subcondrale
VES <40 e FR negativo
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Terapia dellartrosi
Nellartrosi primaria necessario abolire le
cause che ne favoriscono levoluzione
Nellartrosi secondaria necessario rimuovere
le cause che la hanno determinata
Il trattamento ottimale dellartrosi richiede una
combinazione di trattamenti farmacologici
e non farmacologici
Terapia dellartrosi
A seconda del grado di evoluzione la
terapia pu essere:
Fisica
Farmacologica
Chirurgica
Terapia dellartrosi
Nella patologia degenerativa da artrosi
secondaria lapproccio migliore quello che
modifica le cause della patologia.
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Terapia dellartrosi
Le forme pi evolute richiedono un trattamento
chirurgico ma prima di arrivare alla fase chirurgica
possiamo intervenire per arrestare levoluzione.
Dal momento che:
il dolore il sintomo predominante
la flogosi oltre a provocare il dolore una delle cause
di evoluzione dei processi degenerativi artrosici
dobbiamo intervenire sul dolore e sulla flogosi.
Terapia dellartrosi
TERAPIA FISICA:
Esercizio aerobico
Dimagrimento
Potenziamento muscolare
Termoterapia
Solette a cuneo
Educazione del paziente
Terapia dellartrosi
TERAPIA FARMACOLOGICA:
Paracetamolo, FANS, oppioidi
Infiltrazioni di steroidi o acido ialuronico
Condroprotettori orali: glucosamina solfato, condroitin
solfato, acido ialuronico, diacereina (inib IL-1)
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Terapia dellartrosi
TERAPIA FARMACOLOGICA
da sola o in associazione alla fisioterapia svolge
unazione fondamentale agendo sul dolore, sulla
contrattura muscolare, sulla flogosi e sul trofismo della
cartilagine.
Terapia dellartrosi
Terapia conservativa:
analgesici
Farmaci sistemici
antiinfiammatori
collagene
Tutori
steroidi
Infiltrazioni
Stile di vita
viscosupplementazione
perdita di peso
utilizzo di stampelle
Terapia dellartrosi
La TERAPIA CHIRURGICA riservata alle
forme pi evolute e pi gravi.
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Prevenzione
dellartrosi
Prevenzione dellartrosi
PREVENZIONE PRIMARIA
Riduzione dei fattori di rischio
PREVENZIONE SECONDARIA
Introduzione di interventi che prevengano la progressione
verso una forma grave di malattia (es. osteotomie)
PREVENZIONE TERZIARIA
Trattamento delle conseguenze della malattia
Corretta postura
Attivit
fisica
Riduzione di peso
63
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Coxartrosi
Eziologia
Coxartrosi primitiva: 50 %
Coxartrosi secondaria
Post-traumatiche (fratture del collo, del cotile, lussazioni)
Deformit acquisite (coxa plana, epifisiolisi, osteonecrosi)
Sublussazione
Lussazione vera
Malformazione protrusiva
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D0
D1 :
D2 :
D3 :
D4 :
D5 :
Atteggiamenti viziosi
Flessione (sollecitazioni lombari)
Abduzione o Adduzione
Rotazione esterna
Atteggiamenti viziosi
Rigidit in abduzione
Rigidit in adduzione
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Rigidit in abduzione
Rigidit in adduzione
Zoppie
Rigidit in
flessione:
lordosi
compensatrice
21
Manovra di Thomas
In posizione supina, lanca sana controlaterale
viene posta in massima flessione, annullando
liperlordosi lombare. In questa situazione, lanca
affetta appare flessa
Marcia equilibrata
Zoppia
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Anca normale
Coxartrosi
Coxartrosi su displasia
23
Geodi
Trattamento medico
Il trattamento medico pu sopprimere
il dolore in maniera temporanea:
Farmaci (FANS)
Infiltrazioni
Fisioterapia
Diminuzione del peso e dellattivit
fisica
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Trattamento chirurgico
Le osteotomie del femore
Traslazione
Rotazione
Varizzazione
Valgizzazione
25
Coxa vara
Epifisiolisi
Coxartrosi
Protesi danca
Artroprotesi
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Artroprotesi
Stelo
Cementato
Cotile
Non cementato
Cementato
Non cementato
Artroprotesi
Stelo non cementato
Anatomico
Retto
Gonartrosi
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Gonartrosi
1 soggetto su 100 tra 55 e 64 anni
2 % degli uomini
6,6 % delle donne tra 65 e 75 anni
La gonartrosi soprattutto un
problema meccanico favorito
da:
Deformazioni femoro-tibiali
Alterazioni delle superfici articolari
Sequele di traumi ossei
Meniscectomie
Rotture di legamenti (LCA)
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Dolore
Idrartro
Instabilit
29
30
Appoggio
bipodalico
Lyon Schuss
Cassetto anteriore
31
lassit
da usura
lassit in distensione
Morfotipo
32
In appoggio bipodalico,
la lassit legamentosa del comparto opposto pu
evidenziarsi
Varo forzato
Valgo forzato
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La chirurgia
I risultati delle pulizie articolari per artrotomia o per
artroscopia sono variabili e non fanno altro che
ritardare di qualche mese o anno lintervento di
protesizzazione
Le protesi sono utilizzate nei soggetti anziani, le loro
prestazioni alle sollecitazioni non sono sufficienti
se si propone lo stesso intervento a dei soggetti
pi giovani ed attivi
Losteotomia ha per scopo leliminazione del dolore
pi a lungo possibile e pu essere proposta a tutte
le et ma generalmente prima dei 65 anni
Apertura interna
Sottrazione esterna
Curviplana
Osteotomia dapertura
34
1 anno
2 anni
Lama-placca collo-di-cigno(Descamps)
35
Osteotomia curviplana
(Blaimont)
36
84 %
60 %
di buoni risultati
Limiti dellosteotomia
Limiti dellosteotomia
12 anni
Stato del compartimento
esterno
37
38
39
Protesi di ginocchio
Protesi vincolata
Protesi a scivolamento
40
Protesi di femoro/rotulea
Protesi monocompartimentale
Protesi tricompartimentale
41
Protesi tricompartimentale
Protesi tricompartimentale
Protesi tricompartimentale
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Estensione completa
Flessione PASSIVA
del ginocchio a 100
(1-2 sett.)
Autonomia nella
deambulazione con
stampelle
Flessione ATTIVA
del ginocchio a 100
(3-4 sett.)
Uso di dispositivo
C.P.M. partendo da
0-40 e aumentando
5- 10 ogni giorno
(almeno un ora al
giorno)
Stop C.P.M.
Continuare con
mobilizzazione attiva
CARICO
Con deambulatore
dalla
prima/seconda
giornata
ES ERCIZI
TERAPEUTICI
Mobilizzazione attiva
Contrazioni isometriche
del quadricipite
Con stampelle
dalla ottava
giornata
Esercizi per
deambulazione con
stampelle (anche su scale)
Autonomia nello
scendere e salire le
scale con due
stampelle
Rinforzo di anca,
ginocchio e caviglia con
leggera resistenza
ARCO DI
MOVIMENTO
OBIETTIVI
Autonomia
totale senza
ausili
recuperare la
massima flessione
possibile
CARICO
ES ERCIZI
TERAPEUTICI
Esercizi di rinforzo
specifico per quadricipite
e flessori
Esercizi di equilibrio
monopodalici
Esercizi su scale, cyclette,
ginnastica in acqua
(5-6 sett.)
OBIETTIVI
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