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4/18/2015

Lesioni
capsulo-legamentose
della spalla
Giuseppe M. Peretti
giuseppe.peretti@unimi.it

INTRODUZIONE ALLA
ANATOMIA DELLA
SPALLA

Il complesso
articolare della
spalla
le funzioni
la struttura
le componenti osse
gli elementi di connessione; concetto
di articolazione.
il movimento ; la componente
muscolare
Una visione dinsieme

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Porta il braccio in una vasta


quantit di piani rendendo
massima la possibilit
dazione della mano
La spalla

Il complesso articolare
della spalla possiede
cinque articolazioni
articolazione scapolo omerale
articolazione scapolo toracica
articolazione dello spazio sotto
acromiale
articolazione sterno -claveare
articolazione acromio -claveare

Le articolazioni scapolo omerale, sterno


claveare e acromioclaveare sono
articolazioni vere (contatto di due superfici
cartilaginee di scorrimento)
larticolazione scapolo toracica e sotto acromiale non sono articolazioni nel
senso anatomico ma in senso fisiologico
poich comprendono due superfici che
scivolano luna sullaltra

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La scapolo-omerale

Larticolazione scapolo
omerale una enartrosi
formata dalla epifisi
prossimale dellomero
(testa omerale) e dalla
glenoide situata nella regione
superiore esterna della
scapola

Omero
Scapola

epifisi
prossimale
(testa )

coracoide
glenoide

diafisi

acromion
corpo della scapola

epifisi distale

Visione anteriore
acromion
processo coracoideo
glenoide
collo della scapola
fossa sotto scapolare

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Visione posteriore

acromion
spina
collo della scapola
glenoide
fossa sotto spinata

Scapola visione
laterale
acromion
coracoide
spina della scapola
glenoide
corpo

Testa omerale
visione
anteriore
collo anatomico

trochite omerale
Superficie articolare

collo chirurgico

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Testa omerale
visione laterale
trochite o
tubercolo
maggiore
solco bicipitale
trochine o
tubercolo minore

Testa omerale
visione laterale
trochite o
tubercolo
maggiore

AL TROCHITE SI INSERISCONO I MUSCOLI


SOVRASPINOSO, SOTTOSPINOSO E
PICCOLO ROTONDO
trochine o
tubercolo minore

AL TROCHINE SI
INSERISCE IL MUSCOLO
SOTTOSCAPOLARE

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Testa
omerale
visione
posteriore
superficie
articolare
collo
anatomico
collo
chirurgico

La cavit glenoidea
circondata al suo bordo da una
fibro cartilagine detta
cercine glenoideo
; svolge due
importanti funzioni: aumenta
leggermente la superficie della
glena ma soprattutto ne aumenta
la concavit cercando di ristabilire
un certa congruenza fra testa e
glenoide

Cercine glenoideo

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Torna ad
articolazioni

ANCA STABILITA INTRINSECA

Meccanismi stabilizzatori
Meccanismi statici
geometria delle
superfici articolari
i legamenti
la capsula articolare
la pressione
intrarticolare
labbro glenoideo

Meccanismi
dinamici
i muscoli

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Meccanismi
stabilizzatori

La capsula articolare
ampia (per permettere i
movimenti articolari)
lassa e sottile allinfuori della
porzione superiore e inferiore
dove rinforzata dai legamenti

La capsula articolare

Meccanismi
stabilizzatori

si tende selettivamente in
relazione al movimento
proteggendo cos la stabilit
articolare (es. abducendo
larto la sua porzione inferiore
si tende mentre si rilassano le
sue porzioni posteriore e
superiore)

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Meccanismi
stabilizzatori

Legamenti articolari
legamento coraco omerale
omerale superiore
legamento gleno

omerale medio
omerale inferiore

Leg. Gleno omerale superiore

Leg. coraco omerale

Leg. Gleno omerale medio

Leg. Gleno omerale inferiore

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Meccanismi
stabilizzatori

Nella spalla normale esiste una


pressione intra articolare
leggermente negativa che pu essere
daiuto a centrare la testa omerale
nella articolazione
(effetto ventosa)

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Meccanismi
stabilizzatori

Meccanismi
stabilizzatori

Il movimento attivo della spalla


necessit di un perfetto
equilibrio muscolare:
ogni muscolo interviene in un
ben preciso istante per
evitare che lomero si muova in
direzioni non volute

Meccanismi
stabilizzatori

lobbiettivo :
- di mantenere la testa omerale
sempre centrata nella glenoide
- di muovere la scapola con
movimento sinergico, anchesso
atto a mantenere la glenoide
sempre in giusto confronto
con la testa omerale

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M. sovra spinoso

M. sottospinoso
M. piccolo
rotondo

M. Sottoscapolare

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articolazioni

La forza del deltoide applicata al centro della


testa a sua volta pu essere scomposta in una
forza che comprime la testa alla glenoide e in una
forza pi forte che tende a spostare la testa in
alto e in fuori

Forza di
centratura
del deltoide

Forza lussante
del deltoide

Forza del deltoide


La scomposizione della forza del deltoide
fa comparire una componete longitudinale
che va ad essere applicata al centro della
testa

Forza impressa dalla cuffia


dei rotatori che centra la
testa OMERALE

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Articolazione
scapolo toracica

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articolazioni

Articolazione
sottoacromiale

Borsa sotto
acromiale

Legamento
coraco -acromiale
Capo lungo del Bicipite

Lo spazio sub
acromiale
(articolazione sotto
deltoidea)
Acromion

Legamento coraco acromiale

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Movimenti articolari della spalla


flessione sul piano sagittale
elevazione sul piano scapolare
abduzione sul piano coronale
rotazione interna
rotazione esterna
abduzione rotazione esterna
adduzione rotazione interna

Abduzione
0- 180
M. deltoide
M. sovra spinato
Scapolo omerale

Scapolo toracica
Gran dentato
M. trapezio

Adduzione
0- 30
M. Gran Rotondo
M.Gran Pettorale
M.Gran Dorsale
M. Romboideo

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Adduzione
rotazione - interna

M Deltoide
M.Sovra spinoso

0-180
Piano sagittale

Piano scapolare

M Coraco brachiale
M.Gran Pettorale

M Gran dentato
M Trapezio
Piano coronale

Elevazione

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Abduzione
rotazione esterna

rotazione
interna

rotazione
esterna
M Piccolo Rotondo

M Sottoscapolare
M Gran Rotondo

M Sotto spinoso

M Gran Dorsale
M.Gran Pettorale

Abduzione della scapola


M Gran Dentato
M Piccolo Pettorale

Adduzione della scapola


M Romboide
M Trapezio

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Movimenti della scapola


Traslazione laterale (abduzione)
Traslazione mediale (adduzione)
Basculamento (rotazioni)

Movimenti della scapola


Traslazione laterale (abduzione)
tende a spostarsi su di un piano sagittale
la glenoide guarda in avanti

Movimenti della scapola


Traslazione mediale (adduzione)
tende a spostarsi su di un piano frontale
la glenoide guarda in fuori

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Movimenti della scapola


basculamento
rotazione verso il basso quando angolo
inferiore della scapola si porta medialmente
e langolo superiore lateralmente
rotazione verso lalto quando langolo
inferiore si porta lateralmente e langolo
superiore medialmente

Traslazione
laterale
(abduzione )

Traslazione
mediale
(adduzione)

Movimenti della scapola

basculamento

Articolazione sterno claveare

Torna ad
articolazioni

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Articolazione acromio claveare

Legamento conoide
Legamento trapezoide

Torna ad
articolazioni

LESIONI CAPSULO-LEGAMENTOSE
DELLA SPALLA
CLASSIFICAZIONE

ACUTE
DISTORSIONI (I GRADO)
SUBLUSSAZIONI (II GRADO)
LUSSAZIONI (III GRADO)

CRONICHE

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LESIONI CAPSULO-LEGAMENTOSE
DELLA SPALLA
CLASSIFICAZIONE

DISTORSIONE

SUBLUSSAZIONE

LUSSAZIONE

Fratture e Lussazioni della


clavicola

LA SPALLA - LUSSAZIONI

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Patologia della spalla


La stabilit dellarticolazione
della spalla frutto di un
preciso e costante equilibrio
fra componenti statiche
(cercine glenoideo, capsula
articolare, legamenti,
pressione endoarticolare) e
componenti dinamiche
(muscoli: muscoli scapolari e
i muscoli della cuffia dei
rotatori).

LESIONI CAPSULO-LEGAMENTOSE
DELLA SPALLA
GENERALIT
FREQUENTE NELLAPRATICA SPORTIVA, SPECIE
NEGLI SPORT DI CONTATTO (RUGBY, FOOTBALL
AMERICANO)
DISTINTE IN ACUTE E CRONICHE

DIVERSI TIPI

Lussazioni recidivanti
Lussazioni abituali

Lussazioni inveterate

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LESIONI CAPSULO-LEGAMENTOSE
DELLA SPALLA
GENERALIT
A. ANTERIORI (80-85%)

B. INFERIORI

C. SUPERIORI

D. POSTERIORI

Lussazioni della spalla

Lussazione ANTERIORE

Lussazione POSTERIORE

Lussazione ERECTA

Segni e Sintomi
Dolore molto intenso
Evidente deformit dellarticolazione
Impotenza funzionale
Testa omerale anteriore
Acromion sporgente (segno del colpo dascia)
Vacuit della glena
Braccio in abduzione o in elevazione

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LESIONI CAPSULO-LEGAMENTOSE
DELLA SPALLA
EZIOPATOGENESI
IL MECCANISMO TRAUMATICO NELLA
MAGGIOR PARTE DEI CASI INDIRETTO, ED
DOVUTO ALLA CADUTA A TERRA CON
LARTO SUPERIORE ESTESO IN
PROTEZIONE DEL CORPO O AD UNA PRESA
DELLAVVERSARIO CON ARTO IN
ABDUZIONE

Lussazione anteriore interna


Meccanismo

Caduta sulla mano


Rotazione esterna + abduzione

Qualche volta, trauma in abduzione e R.E.

Rarit nei bambini

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LESIONI CAPSULO-LEGAMENTOSE
DELLA SPALLA
DIAGNOSI
DIFFICILE NELLE DISTORSIONI E NELLE
SUBLUSSAZIONI (IMPORTANTE ANAMNESI E
SEGNO DELLAPPRENSIONE)
PI FACILE NELLE LUSSAZIONI (CLINICORX)
DIAGNOSTICA STRUMENTALE (ARTRO-TC,
RMN) IMPORTANTE PER LA VALUTAZIONE
DELLE LESIONI ASSOCIATE (BANKART, HILLSACHS)

LESIONI CAPSULO-LEGAMENTOSE
DELLA SPALLA
DIAGNOSI

CLINICA

LESIONI CAPSULO-LEGAMENTOSE
ACUTE DELLA GLENO-OMERALE
DIAGNOSTICA STRUMENTALE
Posteriore

Normale
Anteriore

Bankart

VALUTAZIONE LESIONI ASSOCIATE

Hill-Sachs

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RADIOGRAFIA
A.P.

Ascellare

La radiografia

LUSSAZIONE ANTERIORE

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LUSSAZIONE
POSTERIORE

LUSSAZIONE
ERECTA

LUSSAZIONE SOTTOGLENOIDEA
+ HILL-SACHS

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LESIONI CAPSULO-LEGAMENTOSE
ACUTE DELLA GLENO-OMERALE
TRATTAMENTO
DISTORSIONI: RIPOSO, CRIOTERAPIA

SUBLUSSAZIONI: BRACCIO AL COLLO PER 15 GIORNI,


CRIOTERAPIA

LUSSAZIONI: RIDUZIONE, BENDAGGIO DESAULT,


CRIOTERAPIA, EVENTUALE TRATTAMENTO
CHIRURGICO

Che terapia?
Riduzione

Incruenta

Cruenta

Manovra di Kocher
Manovra di Ippocrate

Solo in casi di frattura lussazione ?

Trattamento delle lussazioni antero-interne


Metodo di riduzione progressiva senza anestesia

1
Trazione

2
Rotazione esterna

3
Adduzione

4
Rotazione interna

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Trattamento delle lussazioni antero-interne

In urgenza:

Riduzione in A.G.

Trazione sullasse del braccio


con contro-spinta nella
ascella (con laiuto che si
preferisce)

La riduzione pu essere instabile se c la frattura articolare della


glena

Manovra di Kocher

Trazione

Extrarotazione

Adduzione

Intrarotazione

Manovre di riduzione
Manovra di Stimson

Manovra di Milch

Manovra di Ippocrate

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LESIONI CAPSULO-LEGAMENTOSE
ACUTE DELLA GLENO-OMERALE
TRATTAMENTO

Manovre di riduzione


Esite la tecnica migliore di riduzione della


lussazione?

Pi di 24 tecniche descritte

Pi note





Kocher (71-100%)
Rotazione esterna (78-90%)
Milch (70-89%)
Stimson (91-96%)

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4/18/2015

LESIONI CAPSULO-LEGAMENTOSE
ACUTE DELLA GLENO-OMERALE
TRATTAMENTO

Esiste la tecnica migliore?


Esiste la tecnica che meglio sappiamo attuare

LESIONI CAPSULO-LEGAMENTOSE
ACUTE DELLA GLENO-OMERALE
TRATTAMENTO

CONTROLLO RADIOGRAFICO
POST-RIDUZIONE

Fare sempre una rx di controllo dopo la riduzione

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Proiezione assiale

Proiezione antero-posteriore

Proiezione di Bernageau

LESIONI CAPSULO-LEGAMENTOSE
ACUTE DELLA GLENO-OMERALE
TRATTAMENTO
BENDAGGIO DESAULT

Trattamento delle lussazioni antero-interne


Confezione di un bendaggio tipo Desault

Durata delle immobilizzazione: 3 settimane


poi rieducazione

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Altri sistemi di contenzione

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Immobilizzazione per
3 settimane

Bendaggio tipo Desault

Complicanze:
frattura lussazione

Complicazioni precoci

Paralisi del n. circonflesso

Lesioni vascolari ascellari e


del plesso brachiale

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LESIONI CAPSULO- LEGAMENTOSE


CRONICHE DELLA GLENO-OMERALE
EZIOPATOGENESI
SUBLUSSAZIONI E LUSSAZIONI NON
TRATTATE ADEGUATAMENTE
RIPETUTI EPISODI LUSSATIVI
LESIONI ASSOCIATE: BANKART, HILLSACHS, CORPI MOBILI ENDOARTICOLARI

LESIONI CAPSULO- LEGAMENTOSE


CRONICHE DELLA GLENO-OMERALE
CLASSIFICAZIONE

INSTABILIT ANTERIORE

INSTABILIT GLOBALE

LESIONI CAPSULO- LEGAMENTOSE


CRONICHE DELLA GLENO-OMERALE
DIAGNOSI
SIMILE ALLE LESIONI ACUTE

IMPORTARE GRADUARE LA LASSIT

RILEVARE LE LESIONI ASSOCIATE

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Evoluzione delle lussazioni anteriori


Le lussazioni recidivanti sono frequenti

Intervallo libero variabile


Traumi anche minimi o semplice R.E. ed abduzione
Lussazioni multiple ridotte spontaneamente dal
paziente stesso (lussazione abituale)

Lussazioni recidivanti anteriori


(Instabilit cronica anteriore)
Tipi di sports interessati :

Rugby
Tennis (armare il braccio)
Hand-ball (armare+contatto)

Le recidive sono favorite da una iperlassit costituzionale

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Le recidive sono favorite da una iperlassit costituzionale

Iperlassit inferiore: test dello scalino (sulcum test)


Lassit antero-posteriore: cassetto
Test dellabduzione passiva
Test dellapprensione

Le recidive sono favorite da una iperlassit costituzionale

1 / Iperlassit inferiore: test dello scalino (sulcum test)

Le recidive sono favorite da una iperlassit costituzionale

Iperlassit inferiore

Sulcum spontaneo

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Le recidive sono favorite da una iperlassit costituzionale


1 / Iperlassit inferiore : test dello scalino (sulcum test)

2 / Lassit antero-posteriore: cassetto

Le recidive sono favorite da una iperlassit costituzionale

1 / Iperlassit inferiore: test dello scalino (sulcum test)


2 / Lassit antero-posteriore: cassetto

3 / Test dellabduzione passiva

Normalmente labduzione limitata a 70

Le recidive sono favorite da una iperlassit costituzionale

1 / Iperlassit inferiore: test dello scalino (sulcum test)


2 / Lassit antero-posteriore: cassetto

3 / Test dellabduzione passiva

In caso diperlassit capsulare, labduzione superiore a 90

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Le recidive sono favorite da una iperlassit costituzionale

1 / Iperlassit inferiore: test dello scalino (sulcum test)


2 / Lassit antero-posteriore: cassetto

3 / Test dellabduzione passiva

In caso di rottura della capsula labduzione superiore a 90

Le recidive sono favorite da una iperlassit costituzionale

1 / Iperlassit inferiore: test dello scalino (sulcum test)


2 / Lassit antero-posteriore: cassetto
3 / Test dellabduzione passiva

4 / Test dellapprensione

La extrarotazione con la spalla in abduzione, crea unapprensione

Altri tests per linstabilit anteriore


Relocation test

In R.E. si sub-lussa la spalla. Con la pressione sul braccio in avanti si


riposiziona la testa omerale nellarticolazione

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LESIONI CAPSULO- LEGAMENTOSE


CRONICHE DELLA GLENO-OMERALE
TRATTAMENTO
SEMPRE CHIRURGICO

FONDAMENTALE UNA CORRETTA


RIABILITAZIONE POSTOPERATORIA

LESIONI CAPSULO- LEGAMENTOSE


DELLA SPALLA
TRATTAMENTO CHIRURGICO

ARTROTOMIA

INCISIONE CUTANEA

INTERVENTO DI LATARJET

LESIONI CAPSULO- LEGAMENTOSE


DELLA SPALLA
TRATTAMENTO CHIRURGICO

ARTROSCOPIA

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