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m.

di Dupuytren, alluce valgo, osteocondrosi,


scoliosi, lombalgia, lombosciatalgia/cruralgia

Giuseppe M. Peretti

Malattia di Dupuytren
Consiste nella progressiva retrazione
dell'aponeurosi palmare, il tessuto fibroso
situato tra la pelle del palmo della mano e
i tendini flessori

Malattia di Dupuytren

Malattia di Dupuytren
Si instaura progressivamente e colpisce sovente le due mani,
estendendosi prevalentemente alle dita anulare e mignolo.
Inizialmente piccoli noduli duri sollevano la pelle del palmo,
successivamente questi noduli formano delle catene discontinue che si
fondono in corde dure, la retrazione progressiva delle quali induce la
flessione delle dita. I tendini sono intatti.
Questa evoluzione molto lenta e puo' durare mesi o anni. La malattia ha
spesso un andamento intermittente, ma non c' miglioramento spontaneo.
Si riscontrano casi all'interno di una stessa famiglia e colpisce
prevalentemente gli uomini intorno ai 50 anni. Nelle donne si manifesta
meno frequentemente e pi tardi.

Malattia di Dupuytren
I traumi e il lavoro manuale pesante possono essere
una causa scatenante ma solo in persone predisposte.
Quando la flessione delle dita impedisce l'attivit
quotidiana meglio intervenire chirurgicamente. Non
esistono oggi trattamenti conservativi. In ogni caso
l'intervento ha uno scopo esclusivamente funzionale, in
quanto non cura la malattia, ma corregge le deformit
che essa ha provocato.

Malattia di Dupuytren

L'operazione, o aponevrectomia, rimuove le corde e i noduli per


permettere l'estensione delle dita e quindi il recupero funzionale. E'
un'operazione delicata a causa delle strutture vasculo-nervose e tendinee
che si trovano nel palmo della mano e perch richiede spesso plastiche
cutanee. Una caratteristica della Malattia di Dupuytren (che dovremmo
chiamare pi propriamente contrattura di Dupuytren) la estrema
variabilit con cui si manifesta, sia in termini di estensione e grado di
retrazione delle dita che di velocit di evoluzione. Questo fatto comporta
una scelta di trattamento personalizzata, basata soprattutto sull'esperienza
del chirurgo.

Malattia di Dupuytren

Malattia di Dupuytren

Malattia di Dupuytren

ALLUCE VALGO

Alluce Valgo

- Deviazione in fuori dellalluce e rotazione


(lunghia guarda in alto ed in dentro)
-Sporgenza a livello della M-F 1 : cipolla (esostosi)
-- Infiammazione dellarticolazione M-F 1

Alluce Valgo

Deviazione dellalluce in fuori


Deviazione del 1 metatarso in dentro
(metatarso varo)
S ublussazione M-F1
S postamento delle altre dita verso
lesterno

La deformit abitualmente bilaterale

ALLUCE VALGO

Fattori aggravanti :
Alluce troppo lungo
Te ndini a corda darco
Sublussazione Me tatarso-Falangea

Le scarpe delle donne


Donne nel 90 % dei casi !
Avampiede disteso

Scarpa

C una maggioranza di piedi detti Egizi nellalluce valgo 75 %

Piede egizio

Piede greco

Piede quadrato

Radiografie D-P e LL in carico

17 mm
7

ALLUCE VALGO
EVOLUZIONE
Borsite infiammatoria :
dolore
infezione eventuale
Sublussazione della testa di M1 sui
sesamoidi
Sublussazione di MF1
Artrosi MF1
Spostamento delle dita vicine

Lalluce in valgo spinge il 2dito

Trattamento chirurgico dellalluce valgo


(Intervento di Keller-Lelivre)

Resezione dellesostosi
Resezione della base di F1
Ricentraggio di M1 sui sesamoidi

Trattamento chirurgico dellalluce valgo


Osteotomie semplici della Falange

Osteocondrosi

Osteocondrosi primitiva
dellanca
Malattia

di

Legg-Perthes-Calv

5-8 aa

Ossificazione encondrale

Osteocondrosi primitiva

Guarigione possibile senza


sequele

Guarigione possibile senza


sequele

Trattamento
Il trattamento ortopedico
Trazione continua al fine di scaricare la testa
femorale e minimizzare la deformazione del
contorno cefalico durante la fase di
ricostruzione della testa
Appoggio proibito fino alla fase di
ricostruzione
La chirurgia rara, riservata ai casi in cui la
testa scoperta (osteotomia di
ricentramento)

Malattia di Osgood-Schlatter

11-14 aa

Malattia di Osgood-Schlatter
Si tratta di unaffezione con sede a livello
della tuberosit tibiale anteriore
allinserzione del tendine rotuleo.
Questa zona particolarmente fragile a causa
dei fenomeni di crescita a questo livello ed
sottoposta per mezzo del tendine rotuleo
a delle trazioni multiple e ripetute che
provocano delle micro-avulsioni.

Nella malattia di Osgood-Schlatter si ha una vera e propria


avulsione dei frammenti cartilaginei della tuberosit, tirati verso
lalto dal tendine (trazioni multiple e ripetute del tendine).

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Osgood- Schlatter: diagnosi

Ragazzo (dagli 11 ai 14 anni)


Dolori esacerbati dallo sport
Bilateralit
Tuberosit sporgente
Dolore alla pressione
Dolore allestensione forzata

Segni allesame
Tumefazione dolorosa
Dolore alla palpazione
Dolore allestensione del ginocchio contro
resistenza
Dolore allallungamento

Osgood-Schlatter: radiologia

Aspetto sfumato del rostro epifisario


Zona erosa dellosso epifisario sub-condrale
Corpi estranei intratendinei
Frammentazione della zona d'inserzione del tendine,
corrispondente a micro-avulsioni osteo-periostei
S postamento anteriore del becco rostrale
Raramente, avulsione completa
Edema del tendine alla RMN

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Aspetti radiologici
profilo + raggi molli

Aspetto sfumato del rostro


epifisario
Zona erosa dellosso epifisario
sub-condrale
Corpi estranei intratendinei
Frammentazi one della zona
d'inserzione
Spostamento anteriore del becco
rostrale
Raramente, avulsione completa

Edema del tendine allRMN

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Il trattamento
Interruzione momentanea della pratica sportiva e monitoraggio
in base al dolore
Nelle forme iperalgiche si pu raccomandare limpiego di un
gesso per 4-6 settimane con una ripresa progressiva dellattivit
(corsa, nuoto, bicicletta)
Si potuta constatare una guarigione pi rapida dopo
immobilizzazione (??) - non da tutti condiviso
Evitare gli sports violenti (ginnastica, atletica) per 3-4 mesi, cos
come i salti ed i calci al pallone
Controindicate le infiltrazioni locali di corticosteroidi
Necessario sorvegliare regolarmente questi bambini fino alla
guarigione

Malattia di Osgood-Schlatter
Levoluzione avviene spontaneamente in
12-18 mesi. E sempre favorevole.
Eccezionalmente, si pu osservare
unepifisiodesi spontanea della tuberosit
tibiale anteriore.
Levoluzione sempre pi lunga quando
non si immobilizza (??) meglio dire: se
non correttamente curata

Osgood-Schlatter: sequele

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Trattamento delle sequele

Ablazione dei frammenti situati dietro al tendine

Osgood-Schlatter: complicanze

Cronicit semplice poco dolorosa


Periodi subacuti parossistici
Aspetto inestetico
Distacco del manico

Tuberosit dolorosa delladulto


Retrazione del tendine rotuleo (sindrome
rotulea)
Ginocchio recurvato (casi rari di
epifisiodesi della tuberosit)

Avulsione del rostro nel corso


dello sviluppo

Distacco della tuberosit su Osgood-Schlatter


Trattamento chirurgico necessario: osteosintesi pi atraumatica
possibile (rischio di epifisiodesi)

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Malattia di Severe-Blanke o
Haglund

= 8-13 aa

Malattia di Scheuermann

12-14 aa

Malattia di Calve

= 2-5 aa

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Malattia di Khler 1 e Khler 2


Malattia di Freiberg

= 3-8 aa
18-30 aa

Malattia di Kienbock

15-30 aa

Malattia di Knig

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LA SCOLIOSI

La scoliosi una deviazione laterale


della colonna, non modificabile, che
si accompagna ad una rotazione e ad
una torsione dei corpi vertebrali, con
conseguente interessamento delle
strutture che si articolano con essi

LA SCOLIOSI

INCIDENZA
Interessa pi frequentemente il sesso
femminile e si manifesta, di solito,
durante le et del maggior sviluppo:
7-9 anni e 11-13 anni.

LA SCOLIOSI
EZIOLOGIA

Idiopatica 75% dei casi


Congenita
Neurogena
Miogena
Desmogena
Artrogena
Osteogena
Statica

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LA SCOLIOSI
Congenita

Dovuta a malformazioni di uno o pi


corpi vertebrali

Neurogena

Conseguenti a lesioni nervose centrali


(paralisi spastiche)
(paralisi flaccide)

o periferiche

Miogena

Dovute a malattie muscolari

Desmogena

Dovute a lassit o retrazione dei


legamenti o della capsula articolare

LA SCOLIOSI

Artrogena

Dovute a lesioni articolari (artriti


settiche, tumori)

Osteogena

Dovute a lesioni dello scheletro, di tipo


traumatico o patologico

Statica

Dovute ad una primitiva alterazione della


statica del bacino e della colonna per
differente lunghezza degli arti inferiori

LA SCOLIOSI
ANATOMIA PATOLOGICA
La deviazione laterale del rachide
accompagnata da curve di compenso
controlaterali
La rotazione corpi vertebrali causa
deformit della gabbia toracica con
gibbo e danni respiratori
La deformazione del torace causa
danni funzionali esofagei e mediastinici

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LA SCOLIOSI
Della curva si deve valutare :

SEDE (cervicale, dorsale, lombare)


VERSO

(destro o sinistroconvessa)

PRESENZA DI CURVE DI
COMPENSO
ENTITA IN GRADI

LA SCOLIOSI
Scoliosi
lombare
destro
convessa
Scoliosi dorsolombare sinistro
convessa

Scoliosi dorsale
sinistro e lombare
destro convessa;
compenso cervicale

LA SCOLIOSI
ESAME CLINICO
LE.O. si esegue sul paziente prima in
clinostastimo e poi in ortostatismo.
In clinostatismo: valutazione globale del rachide, del tono e del
trofismo della muscolatura paravertebrale e addominale.
Misurazione lunghezza arti inferiori dalla SIAS al malleolo interno
In ortostatismo: osservazione deformazioni toraciche e del
bacino (spalle e ali iliache possono avere altezze diverse) valutazione
asimmetria triangoli della taglia (formati dal margine esterno del
torace, dal profilo del bacino e dal margine mediale dellarto
superiore)

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ESAME CLINICO

ATTEGGIAMENTO
SCOLIOTICO

SCOLIOSI VERA

Gibbo
costale
ESAME CLINICO

Triangolo della
taglia

Scoliosi neurogena
paralitica

LA SCOLIOSI
RADIOLOGIA
LESAME radiografico va eseguito nelle due
proiezioni ortogonali con il paziente in piedi
Lentit della curva scoliotica, espressa
in gradi e si misura con langolo di
Cobb:
LIEVE < 20
MEDIA tra 20 e 40
GRAVE > 40

20

LA SCOLIOSI
RADIOLOGIA
Importante valutare lo stato di maturit dello
scheletro con Test di Risser ( Rx bacino):
0 - assenza del nucleo di ossificazione
1 - comparsa del nucleo di ossificazione
2 - formazione di pi nuclei
3 - loro fusione dal lato esterno della cresta
4 - completa fusione dei nuclei
5 - fusione con losso iliaco.

LA SCOLIOSI
PROGNOSI
Evoluzione verso il peggioramento soprattutto quando:
il paziente giovane
la curva scompensata
la scoliosi si trova nel tratto lombare o dorsale basso
Aggravamento possibile anche nel corso di pochi mesi
NECESSARIO Controllo del paziente ogni 2-3 mesi durante
levoluzione scheletrica e misurazione della crescita
staturale.
Peggioramenti gravi causano:

danni anatomici e danni funzionali

LA SCOLIOSI

TERAPIA:

MEDICA
FISICA
ORTOPEDICA
CHIRURGICA

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LA SCOLIOSI
1 La Terapia Medica: Migliora le condizioni generali del
paziente, soprattutto se defedato.
2 La Terapia Fisica: Ginnastica e trazioni. Scopo della
ginnastica correttiva:
migliorare tono e trofismo muscolare
recuperare la postura corretta

LA SCOLIOSI
3 La Terapia Ortopedica: Si attua per scoliosi con angolo di Cobb >
20. Si associa sempre alla terapia fisica e consiste nelluso dei
corsetti ortopedici:

LA SCOLIOSI
4 La Terapia Chirurgica: Si attua quando la curva scoliotica
>35-40 di Cobb. E preceduta da trattamento incruento
ortopedico e fisioterapico.

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LA SCOLIOSI

Scoliosi trattata
chirurgicamente

Lombalgia, Lombosciatalgia, Lombocruralgia

La lombalgia una manifestazione dolorosa localizzata


alla regione lombare, generalmente diffusa verso i glutei
uni- o bilateralmente, che colpisce soggetti di ambo i
sessi in tutti i periodi della vita
Nella lombosciatalgia/cruralgia il dolore lombare si
associa ad una irradiazione allarto inferiore nei territori di
irradiazione del nervo sciatico o del nervo femorale,
rispettivamente
Anche a livello della regione cervicale della colonna
distinguiamo la cervicoalgia con sintomatologia al collo
ed alle spalle e la cervicobrachialgia in cui il dolore si
irradia allarto superiore

Lombalgia, Lombosciatalgia, Lombocruralgia


Incidenza
80% della popolazione 1 volta nella vita
15% oltre le 2 settimane
5% lombalgia cronica
Problema sociale

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Lombalgia, Lombosciatalgia, Lombocruralgia


Eziologia
Patologia discale
Patologia articolare
Patologie muscolari, legamentose e fasciali
Patologia congenita: spondilolisi/spondilolistesi,
sacralizzazione 5a lombare
Patologie meningo-radicolo-midollari infiammatorie,
infettive, tumorali, post-traumatiche

Legamento
longitudinale
posteriore

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Il disco intervertebrale
formato da due regioni

Il disco intervertebrale
formato da due regioni
Esterna : rigida
anulus fibroso
Interna : soffice
nucleo polposo

40%

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Il disco intervertebrale

Forame intervertebrale

Radice nervosa

Lombalgia, Lombosciatalgia, Lombocruralgia


Anatomia patologica
Lombalgia da artrosi discosomatica
Lombosciatalgie e lombocruralgia da ernia discale

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Lombalgia, Lombosciatalgia, Lombocruralgia


Anatomia patologica
Lombalgia da artrosi discosomatica

Osteofiti aggettanti nel canale vertebrale comprimono plesso nervoso


endorachideo e meno frequentemente la radici nervose

Lombalgia, Lombosciatalgia, Lombocruralgia


Anatomia patologica
Lombosciatalgie e lombocruralgia da ernia discale

Lombalgia, Lombosciatalgia, Lombocruralgia


Anatomia patologica
Ernia discale

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Lombalgia, Lombosciatalgia, Lombocruralgia


Clinica
Ernia discale

Lombalgia, Lombosciatalgia, Lombocruralgia


Clinica
Ernia discale

Lombalgia, Lombosciatalgia, Lombocruralgia


Clinica
Ernia discale

A. Ernia discale L4-L5


con
compressiode
della radice di L5
B. Ernia discale L5-S1
con
compressiode
della radice di S1

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Lombalgia, Lombosciatalgia, Lombocruralgia


Clinica
Ernia discale

A. Manovra di Lasegue

B. Manovra di Wassermann

Lombalgia, Lombosciatalgia, Lombocruralgia


Esami strumentali
TAC
RMN
EMG

Spondilolisi / Spondilolistesi

Denominazione derivante dal greco in cui la desinenza


lisi (interruzione) sta ad indicare la mancata fusione
dellarco vertebrale al corpo a livello dellistmo, mentre
listesi (spostamento) lo scivolamento in avanti del
corpo vertebrale a causa della lisi istmica e la parte
posteriore dellarco rimane in sede
L'istmo quella parte
dell'arco posteriore della
vertebra che si trova tra
le due articolazioni
dell'arco neurale

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Spondilolisi / Spondilolistesi
listesi (spostamento) lo scivolamento in avanti del
corpo vertebrale a causa della lisi istmica e la parte
posteriore dellarco rimane in sede

Lastre di centrate sulla cerniera lombosacrale, conferma lesistenza della


spondilolisi. E la classica imagine del cagnolino di Lachapelle. Il muso corrisponde
allapofisi trasversa, locchio al peduncolo (base dellarco), lorecchio alla parte
superiore dellapofisi articolare, la zampa anteriore alla parte inferiore dellapofisi
articolare, il corpo alla lamina ed il collo allismo

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Lastre di centrate sulla cerniera lombosacrale, conferma lesistenza della


spondilolisi. E la classica imagine del cagnolino di Lachapelle. Il muso corrisponde
allapofisi trasversa, locchio al peduncolo (base dellarco), lorecchio alla parte
superiore dellapofisi articolare, la zampa anteriore alla parte inferiore dellapofisi
articolare, il corpo alla lamina ed il collo allismo

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