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4/17/2015

Lesioni
capsulo-legamentose
della caviglia
Giuseppe M. Peretti
giuseppe.peretti@unimi.it

4/17/2015

Malleolo tibiale
Malleolo peroneale

4/17/2015

Malleolo
peroneale
astragalo

Malleolo
peroneale

Malleolo tibiale
astragalo

4/17/2015

Malleolo
peroneale

Malleolo tibiale
astragalo

calcagno

Mortaio
tibio-peroneale

Troclea astragalica

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Articolazione mediotarsica
scafoide
Articolazione
tarso-metatarsica

cuboide

Articolazione sottoastragalica

astragalo
testa collo troclea
cuneiforme

scafoide
calcagno tuberosit

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cuneiformi

scafoide

cuboide

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Leg. collaterale laterale


Leg. tibio-peroneale

Peroneo-astragalico
ant.

anteriore

Peroneo-calcaneare

posteriore

Peroneo-astragalico
post.

Retinacolo
peroneale
superiore

Retinacolo
peroneale inferiore

Leg. deltoideo
tibio-astragalico ant.
tibio-astragalico post.
tibio-calcaneare
tibio-navicolare

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Membrana interossea

Leg. tibioperoneale
posteriore

Leg. deltoideo

Membrana interossea

Leg. tibio-peroneale
anteriore

Leg. deltoideo

Larticolazione tibio-tarsica una

diartrosi
definita anche ginglimo angolare
dotata di un solo tipo di
movimento

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Tre assi di movimento del piede


ASSE TRASVERSALE: passa attraverso i
malleoli, condiziona i movimenti di
FLESSOESTENSIONE del piede

ASSE LONGITUDINALE DELLA GAMBA:


condiziona i movimenti di ADDUZIONE e
ABDUZIONE del piede

ASSE LONGITUDINALE DEL PIEDE:


condiziona i movimenti di PRONOSUPINAZIONE
del piede

ASSE TRASVERSALE

ASSE LONGITUDINALE DEL


PIEDE

ASSE LONGITUDINALE DELLA GAMBA

Flessione (o flessione dorsale):


il movimento che avvicina il dorso del
piede alla faccia anteriore della gamba

Estensione (o flessione plantare):


il movimento che allontana il dorso del
piede alla faccia anteriore della gamba

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Flessione

Estensione

Flessione dorsale

Flessione plantare

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La flessoestensione della
tibio-tarsica limitata da fattori
ossei, capsulo-legamentosi
e muscolari

blocco muscolare
blocco capsulolegamentoso
blocco osseo

Flessione plantare
Flessione dorsale

Movimenti del complesso


articolare del piede
Adduzione: la punta del piede si
porta allinterno avvicinandosi alla
linea mediana
Abduzione: la punta del piede si
porta allesterno allontanandosi
dalla linea mediana

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Linea mediana

Linea mediana

Abduzione
Adduzione

Movimenti del complesso


articolare del piede
Supinazione: orienta la volta
plantare verso linterno
Pronazione: orienta la volta plantare
verso lesterno

Eversione
(pronazione + abduzione)

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Inversione
(supinazione + adduzione)

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Inversione
Sottoposti a tensione
i legamenti laterali

Eversione
Sottoposti a tensione
i legamenti mediali

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m. peroneo lungo

m. tibiale anteriore

m.
gastrocnemio
m.
soleo

tricipite
surale

m. peroneo breve

m. estensore lungo
delle dita
retinacolo
superiore degli
estensori
retinacolo inferiore
degli estensori

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m. gastrocnemio

m. tibiale anteriore

m. soleo

m. estensore lungo
delle dita

m. peroneo lungo
m. peroneo breve

retinacolo
superiore degli
estensori

m. estensore lungo
dellalluce
m. estensore breve
delle dita

retinacolo inferiore
degli estensori

Loggia anteriore
m . tibiale anteriore
m. estensore lungo
delle dita
m. estensore lungo
dellalluce
arteria e vena tibiale
n. peroneo profondo

Loggia laterale
mm. peronei
n. peroneo
superficiale

Loggia posteriore profonda


m . flessore lungo
delle dita
m. tibiale posteriore
m. flessore lungo
dellalluce
m. popliteo
arteria e vena tibiale
posteriore
n. tibiale

Setto intermuscolare
trasverso
Loggia posteriore
superficiale
m. soleo
m. gastrocnemio
m. plantare

mm. lombricali

m. flessore breve
del 5 dito

m. abduttore
del 5 dito

m. flessore breve
dellalluce
tendine flessore
lungo dellalluce
m. abduttore
dellalluce
m. flessore breve
delle dita

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retinacolo superiore
dei tendini dei mm.
estensori

tendine del m.
peroneo breve

retinacolo inferiore dei


tendini dei mm.
estensori

tendine del m.
peroneo anteriore
m. estensore breve
delle dita
m. estensore breve
dellalluce
tendini del m.
estensore lungo
delle dita

DISTORSIONI DI CAVIGLIA E
PIEDE
Rappresentano il 15% di tutti gli
infortuni negli atleti.
Sport coinvolti: pallavolo (56% ),
basket (55% ), calcio (51% ), danza.
Il recupero completo tranne
nel 20-40% dei casi ove si hanno
dolore ed instabilit cronica

LESIONI CAPSULO- LEGAMENTOSE


DELLA CAVIGLIA
GENERALIT
CON IL PIEDE AD ANGOLO RETTO LA
STABILIT ASSICURATA DAL LEGAMENTO
PERONEO- CALCANEARE (PC)
CON IL PIEDE IN EQUINISMO LA STABILIT
ASSICURATA DAL LEGAMENTO PERONEO
ASTRAGALICO ANTERIORE (PAA)
CON IL PIEDE IN TALO LA STABILIT
ASSICURATA DAL LEGAMENTO PERONEO
ASTRAGALICO POSTERIORE (PAP)

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LESIONI CAPSULO- LEGAMENTOSE


DELLA CAVIGLIA
EZIOPATOGENESI
QUASI SEMPRE (<90%) UNA LESIONE DEL
COMPARTIMENTO LATERALE DI CAVIGLIA
(PAA+PC+PAP)

DOVUTA AD INVERSIONE OD EVERSIONE DEL PIEDE

LESIONI CAPSULO- LEGAMENTOSE


DELLA CAVIGLIA
TRAUMA IN INVERSIONE
- SENSAZIONE DI ROTTURA, SPESSO
PERCEPITA DAL PAZIENTE
- DOLORE ACUTO COSTANTE
- IMPOTENZA IMMEDIATA NON SEMPRE
COMPLETA, IL PAZIENTE PU
SPESSO RIPRENDERE UNATTIVIT
DOPO QUALCHE MINUTO DI DOLORE
ACUTO
- TUMEFAZIONE ESTERNA

LESIONI CAPSULO- LEGAMENTOSE


DELLA CAVIGLIA
DIAGNOSI
ANAMNESI
ESAME OBIETTIVO: ISPEZIONE, PALPAZIONE,
MOBILIT E MOTILIT
TEST SPECIFICI: CASSETTO ASTRAGALICO
ANTERIORE, TILT ASTRAGALICO
ESAMI STRUMENTALI: RX STANDARD, RX
DINAMICHE, RMN

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LESIONI CAPSULO- LEGAMENTOSE


DELLA CAVIGLIA
DIAGNOSI TEST SPECIFICI

CASSETTO ANTERIORE
TIBIO-ASTRAGALICO

BALLOTTAMENTO LATERALE

LESIONI CAPSULO- LEGAMENTOSE


DELLA CAVIGLIA
MOVIMENTI DEL CASSETTO ANTERIORE
Una mano impugna il tallone e lo tira
in avanti, mentre l'altra spinge il terzo
inferiore della gamba in dietro
La ricerca del cassetto anteriore si
esegue in leggera flessione plantare
La rottura di un solo fascio crea un
piccolo cassetto. Esso aumenta se gli
altri fasci del legamento esterno sono
rotti.

LESIONI CAPSULO- LEGAMENTOSE


DELLA CAVIGLIA
DIAGNOSI STRUMENTALE
RX STANDARD

(ANTERO-POSTERIORE, LATERO-

LATERALE)

RX DINAMICHE

(ANTERO-PULSIONE FORZATA E VARO-

EQUINO FORZATO)

UNICHE IMMAGINI STRUMENTALI VERAMENTE INDISPENSABILI

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LESIONI CAPSULO- LEGAMENTOSE


DELLA CAVIGLIA
INDAGINI RADIODINAMICHE

VARO-EQUINO FORZATO

ANTEROPULSIONE FORZATA

LESIONI CAPSULO- LEGAMENTOSE


DELLA CAVIGLIA
INDAGINI RADIODINAMICHE

ANTEROPULSIONE FORZATA

LESIONI CAPSULO- LEGAMENTOSE


DELLA CAVIGLIA
INDAGINI RADIODINAMICHE

VARO-EQUINO FORZATO

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LESIONI CAPSULO- LEGAMENTOSE


DELLA CAVIGLIA
CLASSIFICAZIONE
SULLA BASE DEI RILIEVI CLINICI E STRUMENTALI
POSSIBILE CLASSIFICARE LE LESIONI IN DIVERSI
GRADI (0, I, II, III)
POSSIBILE ARRIVARE AD UNA GRADAZIONE
DELLA LASSIT
GRADAZIONE IMPORTANTE PER LA STRATEGIA
TERAPEUTICA

LESIONI CAPSULO- LEGAMENTOSE


DELLA CAVIGLIA
CLASSIFICAZIONE
Radiodinamiche
Grado

Clinica

Varo

Anteropulsione

Anatomia
patologica

Modesta tumefazione
Talvolta piccolo ematoma laterale. Dolenzia
premalleolare laterale.

10

5 mm

Non rottura
le gamenti

10-18

10 mm

Rottura isolata
P.A.A.

25

15 mm

Rottura
P.A.A.+P.C.+A.C.

32

> 15 mm

Rottura
P.A.A.+P.C.A.C.
+interosseo

Tumefazione laterale crepitante con ematoma.

Dolore angolo peroneo-tibiale. Carico con dolore.

Ematoma laterale-mediale.
Dolore sotto e premalleolare esterno. Aumento
mobilit lateale. Zoppia.

II
III

Edema+ematoma angolo tibio-peroneale


anteriore.
Dolore varizzando. Cassetto astragalico. Non
appoggio del piede.

LESIONI CAPSULO- LEGAMENTOSE


DELLA CAVIGLIA
LESIONI DEL LEGAMENTO COLLATERALE LATERALE
GRADO 1: stiramento senza rotture.
Non limitazioni funzionali.
No instabilit articolare.
GRADO 2: parziale rottura.
Funzionalit parzialmente conservata.
Lieve instabilit.
GRADO 3: rottura completa.
Funzionalit compromessa.
Instabilit meccanica articolare.

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LESIONI CAPSULO- LEGAMENTOSE


DELLA CAVIGLIA
TRATTAMENTO
UNA GUIDA PRELIMINARE AL TRATTAMENTO
COMUNQUE LA CLASSIFICAZIONE DELLE
LESIONI CAPSULO-LEGAMENTOSE IN:
1. RECENTI
2. RECENTI SU PRECEDENTI
3. INSTABILIT CRONICA

LESIONI CAPSULO- LEGAMENTOSE


DELLA CAVIGLIA
INSTABILIT CRONICA:
condizione patologica riferita dal paziente
come una sensazione di cedimento articolare
in cui sia presente unaccertata lassit

LESIONI CAPSULO- LEGAMENTOSE


DELLA CAVIGLIA
TRATTAMENTO
LESIONI RECENTI
GRADO 0-I: CRIOTERAPIA LOCALE,
BENDAGGIO ELASTICO ADESIVO
GRADO II-III: APPARECCHIO GESSATO O
INTERVENTO CHIRURGICO

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LESIONI CAPSULO- LEGAMENTOSE


DELLA CAVIGLIA

BENDAGGIO ELASTICO

LESIONI CAPSULO- LEGAMENTOSE


DELLA CAVIGLIA
TRATTAMENTO
LESIONI RECENTI SU PRECEDENTI

GRADO I-II: STIVALETTO GESSATO,


GINNASTICA PROPRIOCETTIVA

GRADO III: RITENSIONE CAPSULOLEGAMENTOSA

LESIONI CAPSULO- LEGAMENTOSE


DELLA CAVIGLIA
TRATTAMENTO
INSTABILIT CRONICHE
GRADO I: GINNASTICA
PROPRIOCETTIVA
GRADO III: LEGAMENTOPLASTICA
ESTERNA

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