DOLORE TORACICO DI ORIGINE NON TRAUMATICA

R. Femin

Pz con dolore toracico. Pz cosciente. Pz incosciente

(il dolore potr essere un sintomo riferito dai presenti).

1.Anamnesi dettagliata del dolore: qualit, durata, intensit, localizzazione, irradiazione, associazione con sforzo o meno. Il pz ha precedenti anamnestici? Ha assunto farmaci? 2. Eseguire ECG.

Valutazione immediata dei segni vitali.

Allesame obiettivo valutare in particolare: 1. Respiro: a. frequenza, ortopnea, rumori respiratori. b. tirage, cianosi. c. se possibile, valutare ossimetria. 2. Circolo: a. polso: tensione, frequenza, ritmo b. pressione arteriosa (da valutare in meno di un minuto) 3. Aspetto del paziente: a. pz pallido e sudato? Cianosi? 4. Sintomatologia associata.

Linee guida BLS/ACLS.

Formulazione dellipotesi diagnostica secondo la sede di origine

Cardiaca Angina

Polmonare Pneumotorace

Vascolare Embolia polmonare

Digestiva Gastrite

Neurologica, ossea, muscolare Nevralgie intercostali

Psicogene o altro Sintomi ansiosodepressivi Sindromi neurovegeta tive

IMA

Pleurite

Aneurisma dellaorta toracica

Esofagite

Artrosi/artriti sternocostali Mialgie Dolori irradiati al rachide

Flogosi respiratoria

Ulcera gastroduodenale Pancreatite acuta

Algoritmo 1: diagnosi differenziale del dolore toracico. 1

DIAGNOSI DIFFERENZIALE DEL DOLORE TORACICO

Descrizione del dolore Anamnesi patologica Reperti obiettivi Ipotesi diagnostica Conferma da test diagnostici
ECG ripetuti Controlli ripetuti degli enz imi sierici (CK e LDH). RX torace : ombra mediastinica allargata RM/TC o ecografia transesofagea: visualizzazione del lembo intimale Angiografia aortica: diagnosi definitiva. ECG: sopraslivellamento del tratto ST e depressione tratto PR Ecografia: visualizzazione di un versamento pericardico. RX ed Ecografia torace: versamento pleuritico.

Fattori di rischio Oppressivo, coronarico + dolore Sudorazione, pallore, 4 costrittivo, meno intenso simile tono, 3 tono (meno irradiazione al gi avuto nel corso frequente). braccio, collo, dorso. di sforzi. Polsi periferici deboli e asimmetrici, possibile soffio diastolico o insufficienza aortica.

Angina/ Infarto miocardico acuto

Lacerante con irradiazione al dorso.

Ipertensione o S. di Marfan.

Dissezione aortica

Recente infezione Schiacciante, acuto, alle alte vie Rumore di sfregamento alleviato dalla respiratorie o altre del pericardio pi posizione seduto in condizioni che facilmente auscultabile a avanti. predispongano alla pz seduto in avanti. pericardite. Dolore puntorio variabile con o con colpi di tosse, movimenti respiratori e posizione.

Pericardite acuta

Respiro superficiale e frequente, sfregamenti allauscultazione del torace.

Pleurite

Puntorio, talora anche oppressivo acuto, pu essere associato a tosse ed emottisi.

Recenti interventi chirurgici o lunga immobilizzazione.

Tachipnea; possibile rumore di sfregamento pleuritico.

Trafittivo, puntorio molto violento.

Recente trauma toracico o anamnesi di BPCO.

Tachipnea, rumori respiratori, iperfonesi, FVT abolito, MV abolito.

Retrosternale intenso con possibile vomito ed ematemesi. Sede epigastrica con irradiazione talvolta in sede retrosternale (la sede di irradiazione tipica costituita da entrambe gli ipocondri). Spesso insopportabile.

Vomito, conati recenti e ricorrenti.

Enfisema sottocutaneo, crepitio auscultabile vicino allo sterno.

Emogasanalisi: ipossiemia, alcalosi respiratoria Scintigrafia polmonare: alterazione Embolia polmonare V/Q Angiografia polmonare: difetti di riempimento del lume arterioso. RX torace: radiotrasparenza allinterno dello spazio PNX pleurico, se PNX iperteso mediastino spostato controlateralmente. RX torace: pneumomediastino Rottura dellesofago Esofagoscopia diagnostica.

Nausea, vomito, tachicardia, iperpiressia.

Tensione epigastrica alla palpazione profonda, progressiva rigidit della parete addominale.

Pancreatite acuta

Isoamilasi pancreatica ( o Amilasi sierica), lipasi. Ecografia, Rx diretto delladdome, TC.

CARATTERISTICHE DEI PRINCIPALI QUADRI DI DOLORE TORACICO

Patologia

Sede ed irradiazione
Retrosternale/ precordiale con irradiazione a spalla e braccio sn, giugulo, mandibola, collo, epigastrio e area interscapolare. Idem

Tipo di dolore e durata

Modalit dinsorgenza

Reperti E.O. e segni/sintomi associati

Nausea, vomito, sudorazione algida, senso di morte imminente, ECG durante crisi: alterazioni del tratto ST. idem Sopra o sottoslivellamento del tratto ST, sfregamenti pericarditici allauscultazione. Uremia, febbre.

Angina

Dopo sforzi fisici, Oppressivopost-prandiale, gravativo con durata basse temperature, < 15-20. crisi ipertensive. idem

IMA

Pericardite

Idem con durata > 20. Lieve, moderato con durata compresa tra ore e giorni Retrosternale con possibile irradiazione alla Aumenta con colpi di tosse, battito spalla. cardiaco e secondo la posizione assunta a letto. Spesso sede mammaria; in generale zona toracica soprastante la parte di sierosa colpita.

Dopo episodio febbrile, IMA / uremia.

Pleurite

Trafittivo, puntorio.

Pneumotorace

Ben localizzata monolaterale.

Trafittivo, puntorio molto violento.

Embolia polmonare

Al centro del torace (spasmo acuto dellarteria polmonare) o emitorace corrispondente. Centro del torace e/o interscapolare.

Tipo pleuritico, ma talora anche oppressivo.

Dolore variabile che o con i colpi di tosse, con i movimenti respiratori e con la posizione assunta. Acutissimo, improvviso spontaneo, in seguito a sforzi o secondario a patologie polmonari o a traumi. Improvviso. Pz spesso lungamente immobilizzato e con vene varicose, tromboembolismo dal cuore dx.

Respiro superficiale e frequente, sfregamenti allauscultazione del torace.

Dispnea correlata alla gravit del pneumotorace, Iperfonesi, FVT abolito, MV abolito.

Tachipnea, cianosi centrale, tachicardia, ipotensione arteriosa.

Dissecazione aortica

Patologie a carico dellesofago Patologie della gabbia toracica

Pancreatite acuta lieve

Lacerante, a Improvviso ed Insufficienza aortica pugnalata con associato a irradiazione lungo la grave, sincope. aumento della P.A. schiena. Urente > esofagite da reflusso, senso di Dolore correlato con Retrosternale / costrizione > Rigurgito, reflusso. epigastrica. lassunzione di cibi. alterazioni del transito esofageo. Dopo traumi, Variabile ma sempre ben Il dolore aumenta con Variabile. infiammazioni, localizzata. la digitopressione. artrosi, metastasi. Epigastrica con irradiazione ad entrambe Elevata intensit. Dopo abbondanti Nausea, vomito, gli ipocondri (a sbarra). Durata da alcune libagioni, abusi tachicardia, Talvolta retrosternale/ ore ad alcuni giorni. alcolici. iperpiressia. epigastrica.