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TECNICHE DI PRESA IN CARICO PSICOTERAPEUTICA DI UN PAZIENTE NON RICHIEDENTE

(Versione accettata dai revisori Terapia Familiare, Luglio 2003) Con revisione bibliografica "Non si sottolineer mai abbastanza che la terapia (e spesso il suo destino) inizia con il primo contatto telefonico" Mara Selvini Palazzoli (13) pag. 99

MATTEO SELVINI
Co-responsabile della Scuola di Psicoterapia della Famiglia "Mara Selvini Palazzoli"

Premessa Da pi di vent'anni ho fatto esperienza con diverse procedure di presa in carico delle domande di aiuto psicoterapeutico in vari contesti (Centro di Terapia dell'Adolescenza (3) - Ambulatorio Psichiatrico Territoriale di Corsico (5), ma soprattutto in un centro di psicoterapia familiare, il Nuovo Centro per lo Studio della Famiglia, fondato ed a lungo diretto da Mara Selvini Palazzoli, ed quest'ultima esperienza che descriver nel presente articolo. In tutti questi contesti un problema base da risolvere dato dalla frequentissima non coincidenza tra richiedente ed utente: un genitore o altro familiare chiedono un intervento specialistico per un figlio o un parente. Tale tipo di domanda, nella pratica psichiatrica e psicoterapeutica, riceve risposte molto diverse a seconda dei diversi modelli terapeutici. Intendo qui occuparmi della riflessione sistemico-relazionale su questa tematica di grande importanza strategica. L'abbandono della cartella telefonica Quando iniziai la mia collaborazione con il Nuovo Centro nel 1982, tutte le telefonate con richiesta di un appuntamento venivano dalla segretaria convogliate in un orario di disponibilit telefonica di un terapeuta responsabile dei primi contatti (G. Prata), il quale procedeva ad una breve intervista, la cosiddetta cartella telefonica (14, pag. 21; 16, pp. 213-214), e fissava l'appuntamento, se del caso, con una delle quipe terapeutiche. Tutt'oggi continuiamo ad utilizzare la tecnica della disponibilit telefonica, poich riteniamo che il ruolo di filtro e di co-ordinatore degli accessi ad uno studio associato di psicoterapia debba essere svolto da un professionista e non dalla segretaria.1 A partire dal 1990, per, abbiamo abbandonata la pratica di compilare la cartella al telefono a favore di colloqui diretti di presa in carico (19), fissati da uno dei professionisti, dopo una breve

Nei contesti in cui prassi che una segretaria o altro operatore fissi gli appuntamenti, consiglio caldamente che il terapeuta richiami l'utente con l'esplicito scopo (gi preannunciato dalla segreteria) di discutere chi opportuno si presenti al colloquio (soprattutto nei casi in cui richiedente e paziente non coincidano). 1

conversazione telefonica che avviene negli orari di disponibilit di ciascuno. I colloqui vengono tutti fissati con il sottoscritto, che quindi divenuto il responsabile dei primi colloqui con i nuovi utenti. Il movente di tale cambiamento fu inizialmente molto pratico: dato che sempre pi aumentavano le informazioni che ritenevamo utili avere precedentemente alla prima seduta familiare (16, pag.219), andava a finire che le telefonate per compilare la cartella erano sempre pi lunghe, con un doppio ed evidente disagio: a) il telefono eternamente occupato b) la gratuit dell'operazione (in quanto ci sembrava poco elegante chiedere un onorario per una prima telefonata). Ma anche altri cambiamenti pi sostanziali spinsero all'abbandono dell'accoglienza telefonica: andavamo infatti verso un rapporto meno interventista e competitivo e sempre pi collaborativo con le famiglie. Stavamo infatti abbandonando la logica di "arpionare" le famiglie con i paradossi o con la prescrizione invariabile. Ed in questa direzione era evidente il vantaggio di un approccio personale diretto: un'accoglienza pi calda ed accettante. In definitiva iniziammo a pensare che fosse conveniente che la prima fase della presa in carico terapeutica non venisse condotta in quipe ma da un singolo professionista: i vantaggi economici ben si sposavano con quelli di un atteggiamento pi collaborativamente accogliente. Maggiori informazioni consentono un'ipotizzazione meglio fondata. Ma per raccogliere delle informazioni un'quipe non necessaria. La casistica trattata Sono dunque tredici anni che svolgo nel Nuovo Centro la mansione di responsabile dei contatti iniziali. In questo arco di tempo ho incontrato circa 1000 famiglie, in cui erano presenti soprattutto gravi patologie di adolescenti e giovani adulti (disturbi alimentari, psicosi, seri disturbi della personalit, depressione, tossicodipendenza, devianza). Nel riflettere sui dati delle mie "prime visite" (che registro con un apposito questionario che mi autosomministro), mi ha colpito constatare un abbassamento stabile dei drop-out, cio dei pazienti che non ritornano dopo un primo incontro, dal 30/40% degli inizi al 20% scarso degli ultimi anni. Si noti che una serie di ricerche stimano attorno al 50% il numero di pazienti che non va oltre una prima seduta con uno psicoterapeuta (vedi Talmon, 25, anche per le ricerche che accertano questo dato, pp. 20-21, ediz. ital.). L'abbassamento della percentuale dei drop-out nelle mie prime visite mi ha incoraggiato a scrivere questo articolo perch suonato come una conferma degli effetti positivi dei cambiamenti di procedura che ho progressivamente messi in atto.
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Una certa percentuale di drop-out fisiologica soprattutto in un contesto dove richiedente e paziente non coincidono. C' poi tutta la problematica dell'analisi delle domande (di cui non mi occupo in senso specifico in quest'articolo) per cui, ad esempio, un coniuge pu chiedere una terapia familiare aggressivamente per attaccare l'altro. In linea generale evidente come sia pi difficile costruire il consenso di un'intera famiglia su un progetto di terapia, rispetto a quando solo una persona a chiedere per se stessa. I cambiamenti nelle procedure Tali cambiamenti possono essere cos sinteticamente riassunti:
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trasformazione del primo contatto telefonico in una breve conversazione, mirata soprattutto alla preparazione e contrattazione delle convocazioni al primo colloquio. (8, p. 21)

2) convocazione al primo colloquio non solo del richiedente (che nella cartella telefonica l'unico portavoce della famiglia), ma anche di altri familiari (6, p. 122; 12) 3) organizzazione del primo colloquio in una procedura semi-standarizzata basata su tre fasi fondamentali: a) definizione descrittiva del problema b) spiegazione psicologica del problema c) eventuale proposta di contratto di consultazione psicologica. (25) Come dicevo, dal punto di vista del "clima relazionale" il cambiamento fondamentale apportato alla procedura di presa in carico riguarda soprattutto un'accoglienza pi accettante per evitare che gli utenti si allontanino sulla base di sentimenti di colpevolizzazione e vergogna. Oggi l'idea base di accoglienza sostituisce quella passata di neutralit, che era intesa anche nel senso di non cadere nel gioco familiare patogeno in atto (7). Si tratta sicuramente di un passaggio che caratterizza gran parte della terapia familiare, che negli anni '90 evolve in senso globalmente "anti-autoritario". A questa crisi dei modelli pi interventisti (strategico-Eriksoniani, paradossali, provocatori, prescrittivi) contribuiscono molti fattori, tra cui sicuramente la contestazione del ruolo del terapeuta come esperto sollecitata dal costruttivismo e le indicazioni di sostegno prioritario alla famiglia fornite dalla psico-educazione. E' ovvio come non siano possibili follow-up diretti di quei primi colloqui a cui non ne sono seguiti altri. Tuttavia, in una serie di casi, grazie a contatti con invianti e conoscenti, ho potuto conoscere delle motivazioni di alcuni di questi drop-out: il denominatore comune pi frequente proprio quello della colpevolizzazione, dell'essersi sentiti accusati o giudicati, dell'induzione di sentimenti di vergogna. In prima istanza questi feedback mi hanno portato a riflettere sulla mia inconsapevolezza, a volte totale, di avere indotto simili reazioni. Sembra probabile che esista una certa percentuale di famiglie molto vulnerabili da questo punto di vista e quindi il principale "imputato", nella mia ricerca di possibili spiegazioni di tali sentimenti che avevo involontariamente
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indotto, diventata la modalit "standard" con cui, fino oltre la met degli anni '90, spiegavo l'opportunit di una consultazione familiare, che cos riassumevamo in "I giochi psicotici nella famiglia": "la linea direttiva del nostro modo di lavorare consiste nel cercare che cosa non ha funzionato nelle relazioni tra i vari membri della famiglia, perch pensiamo che i problemi personali del paziente siano collegati in presa diretta con le sue relazioni nella famiglia, e in special modo con le difficolt che i suoi genitori hanno tra loro" (16, p. 229). Ho iniziato a pensare che tale messaggio (che ovviamente pu essere espresso anche con parole diverse) sia sbagliato e pericoloso, in quanto implica una fuorviante causalit lineare che lega il sintomo esclusivamente a relazioni sbagliate all'interno della famiglia, in netta contraddizione con una visione complessa e multifattoriale del sintomo stesso. Infatti questo messaggio esclude dal campo di osservazione tanto il livello intrapersonale nella determinazione del sintomo, cio quello del rapporto della persona con se stessa, cos come quello delle influenze micro-sociali e culturali al di l della famiglia stessa. Ho dunque ipotizzato che tale messaggio radicalmente relazionale, allorch viene formulato in modo stereotipato con tutte le famiglie, risulti perfino ovvio per molte di loro, ma arbitrario ed accusatorio per altre, con esiti pericolosi in termini di immediato drop-out. Ci mi ha portato a teorizzare e praticare una diversa modalit con cui proporre la consultazione familiare, riassumibile cos: "La testimonianza di tutti i familiari ci preziosa per capire le origini del problema all'interno di un processo evolutivo personale". Questo atteggiamento nella presa in carico non va erroneamente considerato come una tattica furba o ipocrita, perch ha invece le sue radici in un cambiamento del modello clinico di riferimento. Il modello sistemico classico relazionale puro: il sintomo del paziente designato l'espressione di un problema familiare. Tale riduzionismo sistemico oggettivamente colpevolizzante verso i familiari e specularmente mette il paziente nella posizione della vittima. Non essendo ovviamente questa una buona operazione terapeutica, un tempo si cercava di porvi rimedio ipotizzando un'attiva intenzionalit (sempre iperrelazionale) del paziente stesso (presentato come il salvatore di altri familiari). L'annullamento del livello di elaborazione individuale (come l'individuo gestisce il suo stato mentale) porta inevitabilmente a non poter utilizzare idee chiave della psicologia clinica relative a come ogni individuo si costruisce sistemi di credenze (o difese) fondamentali per la sua sopravvivenza psichica (2). Concetti divenuti invece basilari per il modello clinico individuale-relazionale a cui si ispira questo articolo. La prima telefonata Come gi dicevo, nella pratica di Mara Selvini Palazzoli e della sua quipe, l'ottica con cui approcciarsi alla prima telefonata stata per molti anni fortemente interventista ed autoritaria,
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coerentemente con la filosofia terapeutica della fasi del paradosso, della prescrizione invariabile e dello svelamento del gioco(17, pp. 62-73): 1) convocazione alla prima seduta familiare di tutti i membri conviventi, senza eccezioni 2) rifiuto di contatti preliminari con singoli membri della famiglia (in particolare per evitare la rivelazione di eventuali segreti familiari (15) 3) sintetica e strutturata richiesta di informazioni sul sintomo e sulla composizione della famiglia (14, pp. 20-21) 4) nessuna restituzione, salvo la convocazione, il costo delle sedute e il programma di un numero massimo di 10 sedute familiari La filosofia terapeutica alla base di un simile approccio quella di puntare su un forte ed immediato messaggio di cambiamento: il "paziente" tutta la famiglia, non si accettano rapporti privilegiati o confidenziali con nessun membro, il rapporto terapeutico sar improntato ad una decisa direttivit. Ho lavorato con un simile atteggiamento dal 1978 fino ai primi anni '90 e mi sono progressivamente sempre pi convinto che esso, pur essendo indubbiamente assai incisivo in molti casi, possa portare a serie difficolt in numerosi altri. La priorit del primo incontro non necessariamente quella di indurre fin da subito un cambiamento, quanto quella di accogliere una domanda di aiuto. Qui si confrontano due diverse filosofie dei tempi del cambiamento terapeutico. Nell'ottica dell'accoglienza possiamo pensare che il fatto che un paziente o una famiglia riescano a compiere un passo cos difficile e cos critico quale quello di formulare una richiesta di aiuto costituisce di per s un grandissimo cambiamento, che dobbiamo valorizzare senza la pretesa di richiederne immediatamente di ulteriori e al momento prematuri. Dobbiamo soltanto indirizzare la richiesta d'aiuto. Continuit e differenze con la tecnica classica della presa in carico sistemica Due classici articoli sulla presa in carico sistemica contengono linee guida ancora molto attuali. Di Blasio, Fischer e Prata (7) ci consigliano di sollecitare soprattutto la descrizione di fatti e di comportamenti (p. 9) nell'ottica dell'ipotizzazione e di un processo di verifica delle ipotesi (p. 15). Ghezzi, Lerma e Martino (9) sottolineano il tema dell'autorevolezza del terapeuta (p. 14) e la necessit di leggere i fatti in modo completamente inatteso (p. 17). Tuttavia la filosofia terapeutica interventista degli anni '80 resta centrata su una visione della famiglia come avversario da sconfiggere, com' testimoniato da sottolineature come le seguenti: "si assiste con alta frequenza alla messa in opera di un quadro manipolatorio da parte della famiglia" (9, p. 7). Inoltre fin dalle primissime battute l'approccio volto ad ottenere un cambiamento nel qui ed ora: ad esempio la cartella telefonica non comincia dal problema, ma dai dati sulla famiglia nucleare ed estesa, prassi

che convoglia una precocissima ridefinizione implicita del problema. Identico appare il significato della rigidit nella convocazione di tutti i familiari conviventi. Se accettiamo l'osservazione di Di Blasio e colleghi che sottolineano come "la presenza di pattern storici disfunzionali espone il terapeuta al rischio di non saperli riconoscere e quindi di non poterli evitare, vanificando cos il proprio ruolo terapeutico" (7, p. 5), un'accoglienza collaborativa e flessibile ci far certamente rischiare di cadere nei pattern storici della famiglia. E' possibile che in una serie di casi questo conduca ad errori irreparabili ed al drop-out. D'altra parte cadere nel gioco delle famiglie non necessariamente una debolezza, perch potremo disporre di quella visione binoculare o del pensare per andirivieni (16, p. 28) che ci consente di ipotizzare (o vedere) sia guardando la famiglia "l fuori" (fatti e descrizioni) sia "sentendo" noi stessi rispetto alle nostre emozioni in relazione a quelle persone. E sia guardare "l fuori" che guardarci dentro richiede inevitabilmente un certo tempo, un tempo di dubbio ed incertezza che dobbiamo essere capaci di accettare (insieme con i nostri clienti). Cos nel modello passato la fase preliminare durava il tempo di una telefonata (per quanto prolungata e spesso ripresa in un giorno successivo), mentre ora si dilata in 2 - 3 lunghi colloqui. Un terapeuta che ha meno fretta creer meno tensione, sar meno autoritario e favorir quindi una maggiore collaborazione e partecipazione. Certamente perder anche occasioni per indurre un cambiamento immediato, ma, in un ipotetico bilancio finale, la terapia familiare ne potr trarre vantaggio sia in termini di efficacia che di umanit del trattamento. Obiettivi del primo contatto telefonico Il primo contatto telefonico deve prefiggersi quattro obiettivi: 1) VERIFICARE SE ESISTE UN PROBLEMA RISPETTO AL QUALE CI SENTIAMO COMPETENTI AD INTERVENIRE CON STUMENTI PSICOTERAPEUTICI. A questo scopo al telefono si deve chiedere il motivo della richiesta, badando bene di contenere la risposta in una brevissima descrizione. Fisseremo un primo appuntamento per quei problemi per i quali ci sentiamo competenti e per i quali riteniamo ci sia in linea generale un'indicazione psicoterapeutica. E' necessario un approfondimento solo in caso di seri dubbi sulla dimensione psicologica del problema. La brevit, oltre alla utilit pratica, serve a valorizzare il primo colloquio come vero inizio del rapporto e quindi inizio non con il solo richiedente.
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INIZIARE A CREARE UN CONTESTO DI COLLABORAZIONE DENTRO LA FAMIGLIA PER AFFRONTARE IL PROBLEMA.

A questo scopo chiedo se tanto entrambi i genitori che il figlio paziente sono disponibili ad un primo colloquio di conoscenza e valutazione. E' infatti ovvio, oltre che dimostrabile (21), come un fattore chiave per il successo di una psicoterapia sia l'alleanza terapeutica con il paziente. E' quindi
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errato escludere il paziente da un momento cos delicato di costruzione del rapporto come il primo colloquio, specialmente in quei non pochi casi in cui lui stesso abbia sollecitato un aiuto. E' inoltre evidente come la presenza contemporanea di genitori e pazienti sia un implicito invito ad una dimensione di collaborativa condivisione di idee e di speranze. E' regola ferrea convocare sempre chi telefona (per lo meno se questi un membro della famiglia), in quanto per definizione il principale richiedente, salvo rarissime eccezioni. Altra regola ferrea non fissare mai un appuntamento per persone diverse dal richiedente senza la presenza del richiedente stesso. E' anche del tutto accettabile (anche se con questa casistica grave abbastanza raro) che un paziente, specie se adulto, voglia venire da solo. E' del tutto accettabile, anzi auspicabile, che vengano i soli genitori allorch un paziente (com' frequente in questa casistica) restio a coinvolgersi nella consultazione. La convocazione iniziale di entrambi i genitori un test molto importante sia sulla struttura della famiglia che sulla natura della domanda: tuttavia accettabile, chiarendone i rischi per l'eventuale futura collaborazione dei familiari, che venga un solo genitore con il figlio paziente o anche da solo, sempre nei casi in cui il paziente sia riluttante a partecipare alla consultazione. Le famiglie separate-ricostituite richiedono un approfondimento della possibilit e delle opportunit di convocare congiuntamente i genitori. Quando il richiedente un fratello o sorella diviene assai auspicabile un primo colloquio che comprenda anche genitori e paziente. Se il paziente non collaborante, ci sembra allora necessario testare direttamente (con una telefonata) la disponibilit dei genitori a coinvolgersi ed questo uno dei pochi casi in cui pu essere opportuno escludere, almeno inizialmente, il primo richiedente, cio il fratello o la sorella. Ci sembra infatti pericoloso confermare fin dall'inizio la leadership e la parentificazione di un fratello, almeno qualora i genitori siano ancora vivi ed in buona salute. Con quest'ultima "regola" la filosofia dell'accoglienza trova un limite nel rischio di colludere con uno schema relazionale strutturalmente disfunzionale. Ovviamente situazioni diverse richiedono accorgimenti diversi: se chi telefona il coniuge domandiamo la presenza del paziente al primo colloquio, se la richiesta per un bambino inferiore agli 11 anni vengono di solito convocati i soli genitori (13). Invitare i fratelli/sorelle al primo colloquio risulta di dubbia utilit per varie ragioni: a) come vedremo tra poco, l'impostazione del primo colloquio d spazio soprattutto al paziente e questo rischia di far giocare alla fratria un ruolo di inutile comparsa. In un primo colloquio non abbiamo il tempo di fare pi di un limitato numero di cose

b) molto frequentemente c' conflitto in queste fratrie, quindi escludere i fratelli da questo preliminare facilita, in linea generale, la costruzione di un clima pi collaborativo e meno irritato c) la fratria pu arrivare spesso contrariata e perplessa (specie quando giovane), in quanto non avendo di solito i genitori ancora compreso lo spirito dell'iniziativa, non possono averla spiegata ai figli "sani". Nel caso il genitore al telefono sia dubbioso sul formato preferibile per il primo colloquio, si pu fornirgli il seguente criterio: "Se vi sentite tranquilli nel parlare di tutto quello che ritenete importante davanti a vostro figlio, portatelo con voi, altrimenti bene che veniate solo voi genitori". In linea generale, l'efficacia del primo colloquio tanto maggiore quanto meno il clima tra le persone presenti (e quindi tra loro e noi) polemico ed aggressivo. Questa variabile importante, specialmente per un terapeuta che lavori senza il supporto dell'quipe. A questo riguardo, poich un terapeuta che lavora da solo sar certamente pi accogliente, mentre un'quipe tender a proporre immediati interventi per il cambiamento, abbiamo scelto la formula di un solo terapeuta per i colloqui preliminari, e dell'quipe nella fase della consultazione familiare. Spesso si constater nel colloquio preliminare che non ci sono (o non ancora) le condizioni per un lavoro familiare, vuoi per mancanza di disponibilit di membri importanti della famiglia, vuoi per la presenza di dinamiche intrafamiliari troppo violente ed accusatorie. La prima telefonata ed il primo colloquio servono proprio sia per testare la praticabilit di una terapia familiare, sia per cercare di creare le condizioni che la rendano possibile. In senso generale la terapia inizia con la prima telefonata e tutto il processo ha senso solo in quanto fautore di cambiamenti evolutivi, tuttavia pensare la psicoterapia come un percorso da costruire passando per fasi subentranti aiuta sia l'ordine degli obiettivi del terapeuta che la chiarezza del contratto con i clienti. E' soprattutto molto importante evitare che al primo colloquio si presentino il paziente o altri membri della famiglia trascinati e forzati controvoglia. Questo mina gravemente la dimensione comunicativa e collaborativa fondamentale in un primo colloquio. L'esperienza insegna che se un membro importante della famiglia piuttosto riottoso, almeno un altro probabilmente parecchio ambivalente. Ed pi facile guadagnare in fiducia ed autorevolezza se non abbiamo troppi "nemici" nella stanza. In molte terapie familiari riuscite, la fiducia viene guadagnata passo a passo e membro dopo membro. E' pi che opportuno fissare il primo colloquio alla minore distanza di tempo possibile. Succede assai spesso che incontri a distanza di pi di dieci giorni vengono cancellati definitivamente. 3) COSTRUIRE UN'AUTOREVOLEZZA DEL TERAPEUTA

A questo scopo la chiarezza e determinazione nella contrattazione telefonica delle convocazioni importante. L'autorevolezza appare essere correlata con il buon esito dell'intervento (28). 4) INIZIARE A COSTRUIRE UN CONTESTO DI FIDUCIA E COLLABORAZIONE TRA IL CONDUTTORE E LA FAMIGLIA A questo scopo la linea guida quella di una leadership sicura, ma flessibile, evitando sia il rischio (passato) dell'autoritarismo come anche quello opposto di essere del tutto "proni" a qualsiasi richiesta del "cliente". Ad esempio faremo delle obiezioni all'assenza di un padre se motivata solo dai suoi impegni di lavoro, cos come ci opporremo a fissare un appuntamento a cui il richiedente non intende partecipare. L'obiettivo centrale del primo colloquio: il riconoscimento della sofferenza E veniamo ora al primo colloquio, del quale obiettivo essenziale e prioritario che il paziente stesso, ed i familiari tutti, arrivino a capire che il sintomo soprattutto espressione di una sofferenza personale ed insieme un tentativo di difesa o almeno di contenimento della sofferenza stessa. Tale visione sicuramente gi presente in molti casi, ma non in tutti, e proprio questi ultimi sono quelli cruciali per la nostra strategia di presa in carico. Ad esempio, non per niente scontato che un'anoressica sia vista come sofferente: la visione "naturale" del sintomo da parte di lei stessa e dei familiari molto spesso privilegia altri stereotipi: 1) una cattiva educazione alimentare 2) la sudditanza alle mode estetiche correnti 3) un carattere malvagio volto a far soffrire e schiavizzare i familiari Quante anoressiche si descrivono come del tutto prive di difficolt personali e come tali sono pure descritte dai loro familiari! Analogo ragionamento si potrebbe fare per ogni sorta di problema: per la tossicodipendenza, o per l'area delle psicosi, oppure per le depressioni, dove le spiegazioni di tipo biologico sono molto diffuse. Per fare un altro esempio, genitori tiranneggiati da un figlio che impone loro un ordine tanto arbitrario quanto assoluto (a base di oggetti perfettamente paralleli, tapparelle abbassate, frigorifero rigorosamente vuoto, rituali di ispezione ecc.) non per niente scontato che abbiano capito che in quel modo il loro ragazzo cerca di sentirsi attivamente in una situazione di controllo totale, per tentare di padroneggiare uno stato mentale di disperante angoscia ed impotenza. In moltissimi casi, con varianti diverse, una negazione (o sottovalutazione) dello stato di sofferenza e crisi personale comune alla visione del paziente stesso e dei suoi familiari Le tre fasi del primo colloquio: la definizione del problema La scaletta del primo colloquio prevede tre fasi: 1) la definizione descrittiva e comportamentale del problema
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2) la spiegazione psicologica individuale (o intrapersonale) del problema 3) la proposta di contratto Rispetto alla prima fase le tecniche di intervista partono dal paziente e intrecciano la cronologia del sintomo con elementi biografici del paziente. Questa prima fase teoricamente si conclude con l'enunciazione della definizione diagnostica del problema, ad esempio: "si tratta proprio di una classica anoressia restrittiva, come descritta nei manuali". Questa chiusura della fase della definizione utile per i seguenti scopi:
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enunciare una definizione del problema il pi possibile semplice e chiara, al fine di verificare il consenso di tutti sul fatto che questo il problema che siamo chiamati a risolvere. (8, p.89)

Nella maggior parte dei casi la definizione del problema risulta piuttosto scontata: pu essere ovvio che si tratti di un'anoressia, di una tossicodipendenza da eroina, o di una schizofrenia paranoide ecc. Esistono per alcuni casi dove la definizione del problema decisiva per l'impostazione del trattamento. E' infatti strategica la individuazione della principale "territorialit" del problema. Definiamo l'esistenza di un problema individuale? Oppure definiamo l'esistenza di pi problemi in diversi membri della famiglia? Li poniamo sullo stesso piano o diamo loro una gerarchia di crescente gravit? Oppure definiamo che non esiste un chiaro problema individuale quanto piuttosto un problema relazionale? Si pensi a quei casi dove non chiaro se sia pi problematico il modesto disturbo alimentare della figlia o la vistosa ansia della madre. Recentemente ho ricevuto una richiesta di consulenza di un giovane uomo, preoccupato per il disturbo alimentare della moglie. La moglie stessa, convocata con il coniuge per il primo colloquio, neg con argomenti convincenti l'esistenza di un suo serio problema alimentare: una bella ragazza, perfettamente nel peso forma, non ha mai vomitato. Piuttosto sentiva di avere un serio problema di coppia perch non sopportava pi i continui controlli del marito sulla sua alimentazione, l'ossessione di lui che assumesse solo cibi sani ed ipocalorici, le scenate per un dolce o un gelato in pi. Conclusi la prima parte di quel colloquio definendo l'esistenza di un serio problema personale del marito: questi non solo era per se stesso un fanatico della palestra, della forma fisica e della sana alimentazione, ma aveva spostato pesantemente queste sue ossessioni sulla giovane moglie, rendendo la convivenza coniugale ormai pressoch insostenibile (recentemente la giovane sposa era fuggita per alcuni giorni da sua sorella). Definita l'esistenza di un problema personale (di tipo ossessivo compulsivo) del coniuge, seguirono delle ipotesi di spiegazione psicologica generale di quel sintomo ed un coerente contratto terapeutico che prevedeva sedute individuali, di coppia e con la famiglia di origine di lui. In molti casi la definizione del problema pu risultare un'ambiguit importante da chiarire, anche e proprio perch i diversi membri non necessariamente la dichiarano apertamente. Si veda ad esempio il caso classico di una richiesta per un figlio che risulta fumosa, perch in realt uno dei due genitori pensa che il vero paziente da curare sia il coniuge. Altra tipica situazione quella di quei genitori che vengono in consultazione con il figlio, parlando di generiche difficolt di relazione in famiglia, mentre in realt sono preoccupati per una patologia
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del figlio che quest'ultimo accanitamente nega. Ed anche qui importante arrivare ad una definizione del problema che non sia mistificata, ma cerchi di costruire un consenso sullo stato di sofferenza del paziente (di solito con problematiche di violenza o di tipo persecutorio). Ma veniamo ad un ulteriore scopo della definizione del problema:
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funzionare come un test di realt che informa pazienti e familiari sulle caratteristiche generali del problema. Dato un nome alla "malattia", possibile dire quella che ne in linea di massima la prognosi. Ad esempio per l'anoressia restrittiva utilizzo i dati delle ricerche, tra cui la nostra stessa sul follow-up di 143 pazienti (17), per spiegare che l'anoressia tende ad avere un'ottima prognosi, ma anche una lunga durata (pi di 5 anni nel 39% dei casi). Se la famiglia collabora il successo pressoch garantito, ma anche necessaria molta pazienza perch spesso i progressi non saranno affatto immediati.

Ritengo sia molto importante essere informati sulle ricerche esistenti sui diversi tipi di problemi, al fine di poter dare le informazioni pi realistiche possibili, (8, p. 112) anche rispetto ai diversi punti di vista di differenti orientamenti clinici. Questa restituzione definitoria e prognostica collegata all'obiettivo precedentemente enunciato di testare l'adeguatezza di tutti nel far fronte alla problematica in atto. Infine,
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una chiara definizione del problema utile anche a noi stessi, per chiederci se ci sentiamo preparati ad affrontare quel tipo di problema, e a quali condizioni.

Possono esistere tipi di problemi per cui non sentiamo di essere noi l'intervento di prima scelta. Ad esempio, sono stato contattato da una famiglia con due ragazzine entrambe insufficienti mentali, seguite dai servizi ed aiutate con un sostegno nell'inserimento scolastico. I genitori lamentavano che nessuno avesse mai loro spiegato le origini del dramma e non erano certi se quello che stavano facendo fosse effettivamente il meglio possibile. In questo caso mi dichiarai incompetente a rispondere al loro quesito e promisi loro aiuto per individuare un servizio specialistico che potesse aiutarli nei loro legittimi interrogativi. In altri casi il nostro trattamento deve essere condizionato alla collaborazione in parallelo con altri interventi che hanno un carattere di maggiore urgenza rispetto al nostro: questo, ad esempio, il caso classico di un'anoressica gravemente defedata che non sia in carico a nessun medico, oppure di uno scompenso psicotico in fase acuta, dove appare indispensabile una parallela consulenza psichiatrica per un immediato intervento farmacologico e/o di ricovero. Molti pazienti non sono trattabili in terapia familiare senza un accordo collaborativo con gli altri curanti gi coinvolti nella presa in carico: si vedano ad esempio i tossicodipendenti in carico ad un SERT o comunque tutti i pazienti che sono gi in un trattamento individuale psichiatrico o psicoterapeutico (18). Si pone poi il problema dei pazienti che non accettano una loro designazione di "malattia". Con molti pazienti psicotici o devianti che erano stati in qualche modo "portati" dai genitori terminiamo

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il primo colloquio prendendo atto della loro non disponibilit e lasciandoli quindi a casa, per proseguire con i genitori, ove possibile (come dir pi avanti) . Il contratto di una consultazione familiare richiede una chiarezza del consenso sui suoi presupposti: chi non d'accordo non ha senso partecipi. Nei casi pi riusciti abbiamo potuto verificare come, conquistando la fiducia dei genitori, arriviamo a conquistare anche la fiducia del figlio paziente (4). Molti pazienti di area psicotica sono comunque coinvolgibili fin dall'inizio in un contratto di consultazione familiare, mentre non accetterebbero, o non trarrebbero alcun beneficio, da un formato psicoterapeutico individuale. Pi difficile il caso di adolescenti devianti, falliti a scuola, antisociali, spesso pre-tossicodipendenti, in rotta totale con i genitori. Con questi ragazzi, se miracolosamente riescono a portarceli, difficile seguire il tema base della sofferenza di cui abbiamo parlato. Infatti il loro atteggiamento di negazione della sofferenza spesso estremamente reattivo. Un ingaggio familiare pu invece essere tentato su tematiche pi relazionali, quali la totale incomunicabilit e la impossibilit di affidarsi alla guida dei genitori. Possiamo insomma porci come una sorta di mediatori, senza fare un'operazione troppo mistificatoria, dato che siamo in presenza di patologie ancora piuttosto fluide. La stessa operazione di definire il problema in termini puramente relazionali sarebbe invece decisamente anti-terapeutica con gravi pazienti psicotici, perch avvallerebbe pericolosamente la negazione di uno stato limite di disperazione, che ha invece urgente bisogno di essere riconosciuto. Perch "etichettare" In linea generale l'esplicitazione di una diagnosi non affatto scontata nella terapia familiare, tanto che molti terapeuti familiari, seguendo Haley (10), tendono a pensare che la diagnosi non solo sia inutile, ma addirittura dannosa, in quanto oggettivizza dentro il paziente un problema che invece familiare. Questa impostazione non mi trova pi d'accordo per il suo ingenuo radicalismo relazionale. Infatti in tutte le serie psicopatologie, al di l delle complesse problematiche sull'eziopatogenesi, non possiamo non riconoscere l'esistenza di una seria difficolt individuale, cio di forme importanti di deficit o incapacit personali. Aiutare sia il paziente che i suoi familiari a riconoscere la persona del paziente in modo non distorto molto importante e prioritario nel processo di presa in carico (20). L'obiettivo dell'autocritica di genitori e fratelli, cio il riconoscimento della loro involontaria parte di responsabilit nell'eziologia delle difficolt del paziente, si deve porre pi avanti nel processo della presa in carico e del trattamento. Potrebbe essere ingenuo, frettoloso o semplicemente stupido pretendere di fare tutto in un primo colloquio. L'obiettivo di depazientificazione o depatologizzare il paziente si pone nel tempo della terapia e non necessariamente la priorit del colloquio iniziale. L'applicazione prematura e/o troppo radicale di
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quello che Mara Selvini Palazzoli chiamava il principio di competenza potrebbe essere dannosa. E questo certo un grande cambiamento rispetto a tecniche terapeutiche quali ad esempio quelle utilizzate dalla stessa Palazzoli negli anni '80 quando apriva la prima seduta familiare chiedendo ad una ragazza anoressica: "l'anoressia uno sciopero della fame non dichiarato che hai diretto contro qualcuno che ti ha fatto ingoiare dei grossi rospi. Chi questo qualcuno? Quali rospi?" L'impostazione attuale progetta una diversa gradualit della collaborazione e della comprensione, nell'ottica di procedere passo a passo, fissando una successione logica di obiettivi da raggiungere. Tutto questo rimanda al tema decisivo della costruzione di procedure o protocolli della psicoterapia (22, 24). Quanto a me, rispetto all'uso della diagnosi, evito solamente di usare etichette come quella di schizofrenia, che potrebbe risultare troppo terrorizzante sia per il paziente che per i suoi familiari. L'approccio descritto in questo articolo consente di ridurre il conflitto (esplicito o implicito) nel primo colloquio con genitori fortemente autodifensivi e insieme critici verso il figlio paziente. Contemporaneamente la disponibilit ad un'alleanza anche individuale con il paziente permette di tentare una presa in carico individuale parallela a quella familiare. Per queste due ragioni finiamo per avere meno drop-out e quindi per selezionare meno la casistica che approda alle sedute familiari in quipe. Questo fa s che arriviamo pi preparati e pi attrezzati al momento in cui diventa necessario "attaccare" i nodi di fondo dell'atteggiamento genitoriale di auto-assoluzione ed ostilit verso il paziente. Siamo pi preparati perch sappiamo pi cose sul paziente e sulla sua famiglia, siamo pi attrezzati perch abbiamo gi costruito una prima alleanza con uno o pi membri della famiglia. Dal punto di vista della teoria della clinica, il concetto di riconoscimento della sofferenza rappresenta un'evoluzione dello storico concetto di connotazione positiva (14). Infatti un obiettivo terapeutico aspecifico ma prioritario quello di costruire un clima di benevolenza nei confronti del paziente. A questo scopo molti modelli terapeutici (anche negli aggiornamenti di tipo psicoeducativo) utilizzano soprattutto il concetto di malattia. Come abbiamo visto, in molti casi anch'io lo ritengo utile (nella fase della definizione del problema), ma solo in associazione con una specifica spiegazione psicologica declinata nel linguaggio della sofferenza psichica. Il puro concetto di malattia rischia infatti di esser troppo invalidante per il paziente e passivizzante per le capacit riflessive di tutti gli attori in gioco. Nella tradizione sistemica la connotazione positiva equivaleva invece alla negazione dello stato di malattia: "il paziente ha scelto liberamente di sacrificarsi nell'interesse di altri familiari". Un intervento che mirava, spesso con successo, a produrre benevolenza verso il paziente e fiducia nelle sue risorse. Gli effetti a medio termine erano per frequentemente controproducenti, probabilmente proprio per il ricorso a forzature o arbitrariet
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interpretative, e ancor pi perch negare la malattia comportava il rischio pericolosissimo di negare la sofferenza stessa (22, p. 122). La conduzione del primo colloquio. Il paziente protagonista. La priorit del primo colloquio non tanto o solo quella di consolidare il rapporto con il richiedente, bens quella di cercare un'alleanza con il paziente. Quindi, qualora il paziente sia presente, il conduttore inizia rivolgendosi a lui, cercando di facilitargli la possibilit di descrivere il suo problema e di formulare una pi o meno esplicita richiesta di aiuto. Naturalmente questo non sempre possibile. A volte, nonostante le raccomandazioni date al telefono al genitore di non trascinare un figlio recalcitrante, il paziente ostile e si rifiuta quindi di rispondere. Il colloquio proseguir allora con i genitori: talvolta, rotto il ghiaccio, si riuscir in una seconda parte del colloquio ad attivare anche una collaborazione del paziente stesso. Alcuni pazienti (rari) dichiarano subito di non essere disponibili a parlare davanti ai genitori. In questi casi il suggerimento che do loro quello che non dicano niente riguardo a quanto, seppur importante, potrebbe metterli in imbarazzo. Ci sar poi un altro spazio individuale e riservato in cui potranno aprirsi. Dare la priorit al rapporto con il paziente non affatto scontato nella tradizione relazionale, sia nell'ottica della depatologicizzazione e depazientificazione, che in quella strutturale del rispetto/conferma delle gerarchie. Ad esempio la Kaslow (11) nella sua teorizzazione della prima seduta familiare, consiglia di rivolgere la parola al paziente per ultimo, dopo aver interpellato tutti gli altri familiari presenti. Abbiamo elencato le tre fasi del primo colloquio (definizione, spiegazione, contratto). Coerentemente con la prima fase (definizione descrittiva del problema), il primo colloquio comincer con il richiedere una descrizione del problema, una descrizione guidata e non libera. Cerco infatti di aiutare il paziente a partire dalle difficolt presenti e dagli aspetti maggiormente oggettivi e comportamentali. Ad esempio, per le anoressiche il loro peso, l'eventuale vomito, l'amenorrea. In generale cerco di avere una descrizione attuale il pi possibile dettagliata dei sintomi, pur non dedicando all'argomento troppo tempo. Partire dai fatti e dalla loro precisa descrizione resta il criterio fondamentale (7). Rispetto all'obiettivo generale di facilitare la collaborazione dentro la famiglia, in questa fase del colloquio si va a verificare soprattutto la capacit dei genitori di ascoltare il paziente. E' gi un dato relazionale fondamentale quando uno o entrambi i genitori interrompono sistematicamente il paziente, parlano al suo posto o addirittura polemizzano con lui, comportamenti che cercher morbidamente di tenere a freno. Se il paziente in grado di descrivere il suo problema, ed i genitori sono capaci di ascoltarlo, li interpeller solo dopo circa trenta minuti di colloquio, al fine di sentire

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il loro punto di vista su quanto fin l detto dal figlio, con una domanda del tipo: "Ci sono cose significative che vorreste aggiungere o sottolineare?". Tenendo presente il terzo e quarto obiettivo generali della presa in carico (conseguire l'autorevolezza del terapeuta e la fiducia in lui) credo sia fondamentale il ruolo direttivo di una guida che per si pone anche in una posizione di ascolto partecipe e rilassato. Il conduttore c' come professionista, ma anche come persona e pu quindi anche permettersi, per esempio, qualche risata e qualche battuta. Una tecnica di comunicazione implicita Rispetto alla scelta dei contenuti della prima mezz'ora di colloquio, devo far riferimento ad un ulteriore obiettivo di questa fase del lavoro: INIZIARE AD AIUTARE TUTTI A PENSARE IL PROBLEMA, SOSPENDENDO O ALMENO RALLENTANDO PER UN ATTIMO LA "NATURALE" TENDENZA AD AGIRLO O A REAGIRVI EMOTIVAMENTE. A questo scopo la prima parte del colloquio parte dalla descrizione delle difficolt presenti, e subito si intreccia con una descrizione della vita attuale del paziente: "Cosa sta facendo adesso? Quale classe delle superiori, quale anno di universit, e come vanno le cose?" (sempre in termini di fatti e descrizioni di fatti). L'intervista procede a ritroso, passando dalla classica domanda su "quando si pu datare l'inizio del problema", e indagando parallelamente su cosa stava succedendo allora nella vita del paziente. In pratica si tratta di aiutare il paziente a mettere in parallelo una cronologia del sintomo con una cronologia della sua vita. Nella cronologia della vita, oltre agli eventi prestazionali, si indagano con domande dirette gli avvenimenti nella vita amicale e sentimentale e altri importanti avvenimenti concernenti la salute fisica e le relazioni familiari. Questa doppia cronologia parallela spesso suggerisce interessanti coincidenze temporali, come nella celeberrima frase di Bowen (1): "Let's the calendar speak" "Facciamo parlare il calendario". Tale tecnica si connette molto direttamente all'obiettivo fondamentale di collegare il problema ad una crisi personale ed ad una sofferenza del paziente. In questa fase l'obiettivo viene perseguito con una tecnica di comunicazione implicita. Un'intervista cos impostata un immediato test dell'atteggiamento del paziente e dei suoi familiari verso il problema. Con molte famiglie che si rivolgono al nostro Centro ci accorgiamo subito che stiamo sfondando una porta aperta: sono infatti gi in grado di collegare il sintomo con delle vicissitudini personali. Ma a noi interessa soprattutto seminare almeno un piccolo dubbio negli altri, quelli, ad esempio, come molte anoressiche, che non vedono nessun tipo di difficolt nella loro vita personale pre-morbosa. Altri casi difficili sono quelli in cui il figlio estremamente accusatorio
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verso i genitori, o viceversa lo sono i genitori verso il figlio, o addirittura lo sono tutti contro tutti! (come in certe famiglie con pazienti sul versante border-istrionico). In quest'ultima situazione importante stare fermi sulla oggettivizzazione della grave sofferenza psicologica del paziente, al fine di non dare legna al fuoco dell'escalation conflittuale in corso. E' mia regola ferrea non fare nel primo colloquio alcuna domanda relazionale (del tipo: "come stata, o come , la relazione paziente-padre, quella tra i genitori ecc."). Queste domande vengono lasciate per la prima seduta di consultazione familiare condotta in quipe. Le osservazioni relazionali emergono copiosissime dalle semplici osservazioni e dai fatti che vengono raccontati. Non c' tempo per domande relazionali, che sono pericolose su quel terreno della colpevolizzazione e della vergogna di cui ho gi parlato. La comunicazione di co-responsabilit implicita in una convocazione familiare ed in un colloquio congiunto fortissima e non c' alcun bisogno di appesantirla n con stereotipate dichiarazioni sulle tensioni familiari, n con domande sullo stato delle relazioni. Ci concentriamo invece sul nostro obiettivo fondamentale: il consenso sulla presenza di una sofferenza del paziente e su un progetto di collaborazione per capirlo e quindi aiutarlo. Per questo fondamentale obiettivo la restituzione di una spiegazione psicologica (seconda fase) del problema dev'essere in prima battuta il pi possibile intrapersonale, cio riferita al rapporto che il paziente ha con se stesso. Una spiegazione che quindi coglie solo un livello della realt, ma quello prioritario in questa fase: cercare di "smontare" l'indifferenza, la distanza emotiva dei familiari dal paziente (e del paziente dalla sua stessa sofferenza o ostilit) per fare invece vedere il sintomo come espressione della sofferenza e insieme come tentativo di "tenerla a bada". In questa fase iniziale, le spiegazioni relazionali rischiano invece di alimentare "spirali" di accusa e conflitto. Per quanto riguarda le informazioni di base sulla famiglia, nel primo colloquio ci basta sapere la composizione della famiglia nucleare. Per ora non ci interessano le biografie di genitori e fratelli, n tanto meno le storie delle rispettive famiglie estese. Abbiamo invece un sesto obiettivo, strettamente collegato a quello centrale: TESTARE I VARI ATTORI NEL FAR FRONTE AL PROBLEMA: SONO ADEGUATI, DRAMMATIZZAMO O BANALIZZANO? I loro atteggiamenti, le loro parole sono la risposta a questa domanda. Il passaggio alla comunicazione esplicita: la prima spiegazione psicologica Dopo i primi 30-60 minuti di un colloquio che previsto duri 75-120 minuti, dovremmo aver ottenuto una chiara definizione o descrizione del problema. Abbiamo lavorato per quello, abbiamo chiesto tutta una serie di chiarimenti, abbiamo interpellato tutti i presenti. Dobbiamo allora essere in grado di passare alla seconda fase della nostra scaletta:
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DARE UNA SPIEGAZIONE PSICOLOGICA GENERALE DEL PROBLEMA PORTATO, CON ALCUNI SEMPLICI RIFERIMENTI AL LORO CASO. Una prima spiegazione del sintomo come difesa dalla sofferenza di uno stato di crisi personale appare il primo e fondamentale gradino di un percorso di presa in carico. Nel primo colloquio si dovr allora spiegare che cos' quel sintomo. Ad esempio, per l'anoressia si parler di un sentimento di inadeguatezza (17, pp. 107-108) che trova conforto nel sentimento di potere su se stessa e sugli altri indotto dal sintomo stesso. Invece nel caso di una psicosi paranoide allucinatoria si potr parlare della impossibilit per l'essere umano di sopportare un totale isolamento comunicativo ed affettivo, da cui il bisogno di "inventare" interlocutori che restituiscano un sentimento di centralit ed importanza, vitale per la sopravvivenza psichica di chi arrivato a quel punto di sofferenza estrema. Oppure nelle depressioni si potr parlare di un sintomo che esprime l'incapacit di adattarsi ad eventi che hanno prodotto un sentimento di impotenza (22). Ecco dunque il succo di questo articolo, la proposta di una procedura di presa in carico che privilegi un fondamentale obiettivo: il riconoscimento della sofferenza del paziente, come tappa preparatoria essenziale ad un pi specifico percorso di cambiamento attraverso la psicoterapia. La spiegazione psicologica del problema un test diretto e trasparente della capacit dei diversi attori di sintonizzarsi sullo stato di disagio del paziente. Esso molto importante per costruire l'autorevolezza del conduttore e la fiducia in lui. Come gi dicevo un primo colloquio non pu risolversi in una mera raccolta di informazioni: i nostri utenti si aspettano di ricevere una prima restituzione ed giusto che la ricevano. Come sottolineato da Ghezzi e colleghi (9) la restituzione tanto pi utile quanto pi contiene qualcosa di nuovo ed inaspettato per il paziente e per la famiglia. Vari autori di diversi orientamenti sottolineano la necessit della reciprocit dello scambio nel primo colloquio. (23, p. 32-33) La spiegazione psicologica una prima restituzione sul versante del pensare. In molti casi per contestualmente e coerentemente necessario fornire anche semplici consigli di comportamento. Del tipo: "cessate ogni controllo o insistenza sul cibo assunto dalla vostra figlia anoressica", "restate vicino al vostro ragazzo in fase di scompenso paranoide, fatelo parlare, non criticatelo, non zittitelo, non deridetelo, cercato solo di ascoltarlo, capirlo, farlo sentire protetto". Una parte del primo colloquio si base quindi sulle reazioni e commenti di tutti alla spiegazione psicologica fornita dal conduttore. Il conduttore stesso pu controreagire fornendo qualche spiegazione supplementare. Un'importante variante si ha quando gli stessi utenti definiscono il problema in termini psicologici, non in termini comportamentali e descrittivi (quali anoressia, tossicodipendenza, psicosi maniacodepressiva ecc.), ma gi come sofferenza e disagio della persona. Non essendo quindi necessario il
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passaggio dalla definizione di malattia alla spiegazione psicologica, pu essere utile fare un passo avanti e chiedere a tutti i presenti la loro spiegazione sulle cause del problema psicologico da loro individuato. Questa domanda consente di attivare tutti in una riflessione sulle origini del problema, il che una vera prova generale del lavoro di psicoterapia che stiamo progettando. Il ruolo del conduttore, in reazione alle diverse risposte, diviene quello di dare un feedback di conferma o di perplessit sulle loro spontanee elaborazioni. Questa parte della seduta servir quindi come una sorta di dimostrazione di quale potr essere il lavoro da farsi durante la consultazione vera e propria. La domanda sulle cause del problema (o sulle cause della sua persistenza nel tempo) pu essere utile con qualsiasi famiglia, specialmente quando la prima parte del colloquio non abbia gi fornito delle risposte sulle loro "teorie della malattia". Oltre al suo interesse in s, questa domanda ben si presta ad essere rivolta a tutti i presenti favorendo l'attiva partecipazione di ciascuno a consentendo un immediato confronto sul loro atteggiamento verso il paziente e verso la terapia. Non pu rientrare negli scopi di questo articolo quello di produrre un catalogo di tutte le spiegazioni psicologiche preliminari possibili. Ho gi accennato alle spiegazioni "standard" per l'anoressia, la psicosi paranoide e la depressione. Per un disturbo bipolare si pu parlare della maniacalit come disperato tentativo di reagire ad una gravissima depressione suicidaria, per l'enuresi di uno stato diurno di forte tensione ed ipercontrollo che pu venir meno solo durante la notte, per la tossicodipendenza del tentativo auto-terapeutico di un grave stato di ansia o di depressione, per una fobia della concretizzazione di uno stato ansioso globale, e cos via. Vi propongo ora un breve e semplice esempio su come una simile conduzione del primo colloquio possa essere utile per "conquistare" una paziente molto ambivalente sul volere e non volere un aiuto psicoterapeutico. Sara, 17 anni, 39 chili, anoressica da due anni. Sono rapidamente falliti interventi terapeutici di vario tipo. Nelle prime battute del colloquio iniziale si dichiara contraria alla terapia familiare, perch teme sarebbe troppo faticosa per i suoi genitori. Ricostruisco l'andamento del sintomo, scopro che ha avuto due picchi negativi, uno all'esordio due anni prima ed uno pi recentemente. Alla domanda diretta su quali difficolt personali stava vivendo due anni fa, Sara risponde asciutta nel segno del "tutto bene": frequentava con voti eccellenti il secondo anno delle superiori, un sacco di amicizie, un fidanzatino. L'evidenza della definibilit del problema mi consente per di passare subito alla spiegazione psicologica sull'anoressia. La domanda esplicita diviene cos : "Perch Sara si sentita e si sente inadeguata?" La madre comincia allora a raccontare che il primo fidanzatino entrato in scena proprio un mesetto dopo l'inizio della prima dieta due anni prima. Sara racconta che era molto geloso, l'aveva spinta ad abbandonare tutte le sue amicizie. Scopro che dopo un po' di mesi si erano lasciati ed il peso era ritornato verso i 45 chili. A questo punto Sara, come per battuta, esclama: "E lo sa quando mi sono di nuovo rimessa con un ragazzo? Proprio quattro mesi fa!" (cio poco prima del secondo calo). A questo punto, sempre su un tono esplicativo psicopedagogico, posso spiegare che un'eccessiva accondiscendenza un classico tema dell'inadeguatezza che fa soffrire tante ragazze anoressiche:
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sembra proprio che Sara non possa mai seguire i suoi desideri e le sue idee, perch non deve disturbare i suoi genitori (come dice oggi per la terapia familiare) o perch non pu assolutamente scontentare i ragazzi con cui si lega. Questa messa a punto della spiegazione psicologica lascia tutti e tre colpiti: una prima motivazione alla terapia familiare l'abbiamo costruita insieme. La proposta di contratto di consultazione Allorch le prime due fasi della definizione e della spiegazione producano un consenso ed un buon coinvolgimento cognitivo ed emotivo degli utenti, siamo in grado di concludere il primo colloquio con la proposta di un abbozzo di contratto di consultazione. Dir allora che vedo l'indicazione per una consultazione familiare. La proposta di consultazione familiare, o di consultazione individuale, o infine familiareindividuale in parallelo, dev'essere coerente con le spiegazioni psicologiche precedentemente fornite, ma anche basarsi sulle esplicite aspettative e richieste di tutti, cos come deve fondarsi sulla rassegna dei precedenti tentativi di intervento, indagine che sempre buona norma effettuare, anche se rapidamente, in un primo colloquio preliminare. Ad esempio, una consultazione familiare risulter a maggior ragione indicata se finora sono falliti svariati tentativi tutti di tipo individuale. Viceversa ben pi dubbia se una precedente terapia familiare non ha dato risultati. La consultazione familiare servir a continuare ed approfondire un lavoro che nel primo colloquio stato solo "sfiorato": a) comprendere le origini delle difficolt del paziente grazie alle testimonianze ed alla collaborazione di tutti i membri della famiglia. b) cercare delle soluzioni che favoriscano un positivo cambiamento. E' utile anticipare, se gi siamo in grado di farlo, che la consultazione non sar tutta e solo familiare, ma si baser anche in parallelo su incontri individuali con il paziente, oppure su sedute disgiunte con i genitori e con la fratria. Spiego per che prima della consultazione familiare vera e propria necessario un secondo incontro preliminare con tutta la famiglia nucleare per raccogliere i dati riguardanti la storia dei genitori e dei fratelli. Indico in circa 3-4 sedute ad intervallo mensile la durata della consultazione. Spiego quali costi sono previsti e le nostre modalit di lavoro in quipe. Per fornire tutte queste complesse informazioni mi aiuto con un foglietto informativo che diamo a tutti gli astanti all'inizio del primo colloquio. In tale dpliant si spiega chi siamo, di cosa ci siamo occupati, (cosa abbiamo scritto), come funzionano le consultazioni nel nostro Centro, lo specchio unidirezionale, l'uso della videoregistrazione, la collaborazione con la nostra Scuola di Psicoterapia ecc. A differenza di quanto si faceva in passato (15) viene rimarcato che la consultazione familiare
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possibile anche in parallelo ad altri interventi condotti altrove di tipo psicoterapeutico individuale o psichiatrico-farmacologico, purch vi sia il consenso dei colleghi alla consultazione familiare e la loro disponibilit a contatti collaborativi con noi (18). In questo modo abbiamo concluso le tre fasi del primo colloquio: definizione, spiegazione, contratto. Siamo pronti per il secondo colloquio preliminare che sar basato su un'ampia raccolta di informazioni. Anche per questo secondo colloquio, ed a maggior ragione, sufficiente la presenza di un solo conduttore. Il passaggio dal primo al secondo incontro preliminare Come abbiamo detto, il primo colloquio preliminare prevede uno dei seguenti formati: 1) paziente pi genitori (il pi frequente e pi favorevole) 2) soli genitori (se il paziente riluttante) 3) solo paziente (un adulto che prende contatto personalmente dopo la richiesta del familiare). Altri formati sono decisamente rari e non vale quindi la pena di elencarli. In linea generale il secondo colloquio si svolge invece con la presenza di tutta la famiglia nucleare, per cui la tecnica prevede che il conduttore si rivolga agli assenti del primo colloquio (solitamente gli altri figli) sintetizzando per loro le tre fasi del primo colloquio: definizione del problema, spiegazione psicologica e contratto. A questo punto obiettivi e scaletta nel secondo colloquio preliminare non differiscono da quelli della seconda parte del primo colloquio. Si tratta di verificare il consenso dei nuovi arrivati sulle definizioni che sono state restituite e si tratta di ascoltare quanto vogliono proporci a conferma, smentita o integrazione di quanto abbiamo affermato. Fatto questo, si passa alla raccolta dei dati, secondo la seguente scaletta. Incomincio dalla biografia di un genitore chiedendo, oltre ai dati anagrafici, un breve resoconto di studi, professione, salute. Una brevissima indagine riguarda la data del matrimonio e la lunghezza del rapporto di "fidanzamento". Stessa biografia dell'altro coniuge, basata quindi sui fatti, ma con qualche breve flash sui vissuti (ad esempio una valutazione delle soddisfazioni/insoddisfazioni relative al lavoro). Passo quindi alle biografie dei figli, chiedendo ai genitori un breve schizzo su che tipo di bambino ogni figlio stato ed al figlio stesso qualche parola sui suoi ricordi, specie extrafamiliari, dell'infanzia e dell'adolescenza (come si trovato nelle varie scuole, come sono andate le sue amicizie). Infine il colloquio si conclude con le famiglie di origine di entrambi i genitori, partendo dalla loro composizione, dalle date di nascita ed eventualmente di morte dei genitori (nonni), dalla loro professione, e proseguendo con gli stessi dati sui fratelli (zii) per arrivare infine ad un breve racconto su "che ricordo ha del clima della sua famiglia quando lei era bambino o adolescente?", "come descriverebbe il suo rapporto con suo padre, con quali aggettivi?" "e con sua madre?".
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Queste ultime domande sono ispirate al "five minutes speech" sperimentato nelle ricerche sul tipo di attaccamento degli adulti (2, 24, p. 37). Questa tecnica consente di avere preziose informazioni diagnostiche nei tempi necessariamente molto ridotti di una raccolta di informazioni, spesso con il vantaggio di correggere il clima emotivo di questa parte di seduta preliminare, che pu rischiare di esser eccessivamente fredda e burocratica. E' molto utile condurre questa raccolta di dati con tutta la famiglia nucleare: spesso i figli scoprono eventi importanti della vita dei genitori e delle loro famiglie e questo avvia importanti movimenti cognitivi ed emotivi. Il colloquio si conclude rimandando il prossimo incontro alla seduta di consultazione in quipe, nella quale il cambiamento di contesto segnato dalla presentazione e dalla presenza dell'quipe, nonch frequentemente dall'ingresso di un nuovo terapeuta che, due volte su tre, si sostituisce a me che avevo giocato fin qui il ruolo di unico conduttore. Conclusioni Nel nostro modello attuale, una psicoterapia consta quindi di tre fasi differenti: 1) contatti e colloqui iniziali 2) consultazione familiare ed individuale 3) psicoterapia propriamente detta In questo modello la supervisione diretta in quipe inutile nella prima fase, fondamentale nella seconda, quella della consultazione, importante (ma non indispensabile seduta per seduta) nella terza fase, quella della terapia. Non utilizzare l'quipe per tutte le sedute molto utile anche per ridurre i costi della psicoterapia relazionale. Il primo colloquio con un paziente non richiedente particolarmente difficile, richiede un flessibile ed elaborato dosaggio di molti elementi: ascolto, autorevolezza, collaborazione, informazione, intelligenza nelle domande, sorpresa, empatia, pazienza, capacit di rinviare interventi frettolosi miranti immediatamente al cambiamento, premature, insomma umilt Per tutto ci non possiamo basarci solo sull'intuito o sulle qualit innate del terapeuta, ma possiamo cercare di costruire delle procedure, come quella presentata in questo articolo, cio delle successioni di fasi ed obiettivi da raggiungere, che ci aiutino a minimizzare gli errori, anche quando fatichiamo a sintonizzarci su quelle nuove persone che abbiamo appena incontrato per la prima volta. rinuncia a fare connessioni magari azzeccate ma

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RIASSUNTO In questo articolo Matteo Selvini discute dell'approccio relazionale nei primi incontri con una richiesta di aiuto dei genitori per una patologia individuale di un figlio (quando il richiedente non il paziente). Come passare dal primo contatto al primo colloquio? Quali sono gli obiettivi del primo colloquio e come favorire il successivo percorso di psicoterapia? L'accoglienza della domanda mirata a costruire un'alleanza con il paziente basata sul riconoscimento della sua sofferenza. Viene ridimensionata la classica impostazione interventista di puntare su un immediato cambiamento, per andare verso un modello di psicoterapia come "procedura" che passi per diverse fasi, ciascuna con suoi obiettivi, e non come serie di "sedute uniche" che mirino ad essere risolutive. SUMMARY In this paper Matteo Selvini discusses the relational approach in the first meetings after a request for help made by parents for the individual pathology of a child (when who requests is not the patient). How to pass from the first contact to the initial session? What are the targets for the first session and how to facilitate the ensuing process of consultation and therapy? To welcome a request aims at building an alliance with the patient based on the ricognition of his/her suffering. The classical intervention approach aimed at immediate change has been redimensioned in favour of a model of psychotherapy as a procedure (protocol) with progressive phases, each phase with specific goals, i.e. a different model from that of a series of "single sessions" designed to solve the problem.

RINGRAZIAMENTI La collaborazione di Stefano Cirillo stata preziosa nella stesura di questo articolo.

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