LIBERATORIA PER LA TUTELA DELLA PRIVACY E PER LA PUBBLICAZIONE DELLE IMMAGINI

CIRCOLO ACR SAN SIRO GENOVA NERVI

V. alla Chiesa Plebana 6, 16167 Genova Nervi tel. 010 3201691 e-mail. acrsansironervi@yahoo.it

Io sottoscritto/a (nome e cognome del soggetto ripreso) _______________________________________________ 
Nato/a  a_______________________ il_________________________ 
Residente in_____________________________________________________ Città__________________________ 
AUTORIZZO 
il circolo ACR San Siro Genova Nervi: 
‐ all’uso e alla pubblicazione di fotografie e materiali audiovisivi in forma anonima, cioè senza la contestuale 
indicazione di nomi o altri dati sensibili che permettano l’identificazione del soggetto ripreso; 
‐ a divulgare, senza limiti di tempo, spazio e supporto anche informatico le immagini, realizzate al solo scopo di 
documentare le attività formative e di promozione sociale dell’associazione; 
‐ ne vieto altresì l’uso in contesti che ne pregiudichino la dignità personale ed il decoro 
 
La posa e l'utilizzo delle immagini sono da considerarsi effettuate in forma gratuita. 
 
 
Firma (del genitore per i minori) 
__________________________ 
 
 

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