Assistenza Farmaceutica

Antonella Celano

Il problema dellaccesso ai farmaci ospedalieri nelle regioni italiane ormai ampliamente dibattuto. Dopo il rilascio dellAutorizzazione allImmissione in Commercio (AIC), un farmaco ospedaliero H prima di divenire concretamente disponibile in ospedale, deve completare una trafila che pu differire da Regione a Regione, e addirittura allinterno di una stessa Regione, da ASL ad ASL o da ospedale ad ospedale. Tra lautorizzazione nazionale e la possibilit per il medico ospedaliero di utilizzare il farmaco si possono frapporre commissioni territoriali o locali di vario livello che presiedono ad altrettanti prontuari, con potere di filtro o addirittura di blocco per larea di loro competenza.

Quaderno Cerm, 1-2009

Tabella 1. Commissioni tecnico-scientifiche preposte alla valutazione del farmaco ospedaliero

Farmaco Ospedalier o

Centralizzata

Nazionale

Decentrata

CMPH - Commettee for Medicinal Product for Human Use

CTS Commissione Tecnico Scientifica

(Aifa)
Sottocom m issione AIC 1

Commissione Tecnico-Scientifica dellaltro Stato Membro dellUe

(Emea)

(Rms)

1 e 2 Livello, comune a tutti i Farmaci, non solo a quelli Ospedalieri

Sottocom m issione Proced u ire eu rop ee

Iter che un farmaco ospedaliero deve seguire (con le differenti opzioni per la richiesta dellAutorizzazione allimmissione in commercio dunque procedura centralizzata, nazionale o decentrata), per arrivare poi ad essere disponibile nelle strutture ospedaliere italiane (filtro dei prontuari terapeutici locali).

Negoziazione prezzo, ammissione al rimborso e successiva iscrizione nel PFN

Commissione Scientifica PTOR, PTR, PTP, PTAV, PTL

3 Livello, solo per i Farmaci Ospedalieri

Commissione Scientifica PTO, PTA, CTA

4 Livello, solo per i Farmaci Ospedalieri

DRG
Fonte: elaborazione Cerm

Gli acronimi delle varie tipologie di prontuari/commissioni territoriali o sub nazionali

PTOR PTR PTOTR PTP PTOP PTAV PTL PTO PTA CTA

=> Prontuario Terapeutico Ospedaliero Regionale => Prontuario Terapeutico Regionale => Prontuario Terapeutico Ospedaliero Territoriale Regionale => Prontuario Terapeutico Provinciale => Prontuario Terapeutico Ospedaliero Provinciale => Prontuario Terapeutico di Area Vasta => Prontuario Territoriale Locale => Prontuario Terapeutico Ospedaliero => Prontuario Terapeutico Aziendale => Commissione Terapeutica Aziendale

Fonte: I farmaci ospedalieri tra Europa, Stato e Regioni. F. Pammolli, D. Integlia Quaderno Cerm, 1-2009

Commissioni locali strumenti di contenimento della spesa!!!

Uno stesso farmaco diviene effettivamente utilizzabile nei DRG a date diverse a seconda della Regione, della ASL, della struttura ospedaliera. Le commissioni locali possono arrivare a bloccare del tutto lapprodo di un farmaco nei DRG, cos differenziando strutturalmente il Prontuario Farmaceutico Nazionale dai Prontuari in uso sul territorio. Questo modello di governo della spesa semplicemente rinuncia a offrire, nelle strutture del SSN, lintero ventaglio di cure che in ogni momento potrebbero essere a disposizione dei cittadini-pazienti.

eppure .
Lapprovazione dellEMA e/o dellAIFA assicurano che i farmaci autorizzati allimmissione in commercio abbiano efficacia terapeutica. Le commissioni locali non hanno risorse umane e strumentazioni tali da poter contro argomentare, in termini tecnico-scientifici, rispetto alle valutazioni di EMEA/AIFA, che si avvalgono di analisi e risultati condivisi dalla comunit scientifica.

Quaderno Cerm, 1-2009

Tempo medio di accesso nelle principali regioni italiane di un campione di farmaci ospedalieri per cui stata scelta la procedura centralizzata per la richiesta dellAutorizzazione allimmissione in commercio (AIC)[1]:

Basilicata Calabria Campania E. Romagna

L azio Sardegna Toscana Trento

Tempo complessivo di inserimento

Umbria Valle D'A. Veneto ITALIA 0 100 200 300 400 500 600

[1]

Il campione fa riferimento a 24 farmaci ospedalieri monitorati per tre anni, a partire dal 1 gennaio 2005 fino al 31 dicembre 2007.

Fonte: I farmaci ospedalieri tra Europa, Stato e Regioni. F. Pammolli, D. Integlia Quaderno Cerm, 1-2009

Accordo Conferenza Stato-Regioni

I tempi di approvazione in merito allinclusione o meno di un farmaco, differiscono dunque da Regione a Regione e anche allinterno di una stessa Regione, tra Asl e Asl nonostante l accordo tra Conferenza Stato e Regioni (18/11/2010) abbia stabilito, su tutto il territorio nazionale, luniformit di accesso per i farmaci innovativi entro 60 giorni dallautorizzazione allimmissione in commercio (AIC), dalla classificazione dellAIFA e dallinserimento nel Prontuario Farmaceutico Nazionale (PFN), anche senza linserimento nei prontuari Regionali e/o ospedalieri.
.

TEMPI DI APPROVAZIONE IN EUROPA

Questo tempo assurdamente elevato se si tiene conto di quello che accade in altri Paesi civili in cui addirittura nullo: 0 gg. Germania e Gran Bretagna 130 gg. Svezia, 200 gg. Norvegia 280 gg. Spagna e Francia

Le Poliartriti e i Farmaci Biologici

La scoperta dei farmaci biologici rappresenta senza alcun dubbio una delle tappe pi importanti nella storia della terapia delle malattie reumatiche ed in particolare delle Poliartriti. Si pu ormai tranquillamente affermare che questi farmaci hanno letteralmente rivoluzionato le modalit di approccio alle artriti, in particolare lartrite reumatoide (AR) e le spondiloartriti (SpA), gruppo di malattie di cui fanno parte la spondilite anchilosante (SA) e lartrite psoriasica (AP). Limportanza della novit apportata dai farmaci biologici consiste innanzitutto nella possibilit di colpire in maniera mirata le sostanze maggiormente responsabili dei sintomi e dei danni causati dalle artriti.

Trattamento precoce delle artriti (DMARDs)

Ormai largamente accettato e condiviso il concetto che la diagnosi precoce rappresenti un elemento cardine per la riuscita terapeutica nelle malattie, non solo reumatologiche. Ci consente di agire in un momento in cui lorganismo ha ancora capacit di reazione, in quanto la malattia non ne ha ancora disattivato i meccanismi di difesa naturali e, soprattutto, sono ancora indenni o poco lesionati gli organi bersaglio principali, fra cui le articolazioni. Nelle artriti tutti i farmaci, inclusi quelli pi tradizionali, chiamati DMARDs (acronimo derivante dalla definizione inglese Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs che significa: farmaci anti-reumatici capaci di modificare levoluzione della malattia), risultano molto pi efficaci se applicati precocemente, nelle fasi iniziali della malattia. Talvolta lartrite risulta decapitata nella sua aggressivit, che perde vigore fino addirittura a spegnersi. Questi farmaci possono essere assunti allinizio in associazione ai cortisonici, che possono servire per aumentare la capacit di contrastare la violenza della malattia senza incrementare il rischio di effetti indesiderati, vista la constatazione che due o pi farmaci a dosi medio-basse sono generalmente pi efficaci e meno dannosi di un solo farmaco assunto ad alte dosi.

Trattamento precoce delle artriti (Biologici)

Quindi, i pazienti che rispondono a questo tipo di trattamento (DMARDs) possono continuare tranquillamente con questo schema per molti anni, magari riducendo progressivamente le dosi dei farmaci e controllando che, oltre che ridurre i sintomi e la qualit della malattia, questa terapia si stia dimostrando capace di arrestare o rallentare la progressione dellartrite. Ci si valuta soprattutto radiologicamente, controllando se si sta riducendo la velocit di formazione dei temibili danni a carico della cartilagine e dellosso articolare, definiti erosioni. In tutte le linee guida o raccomandazioni internazionali si sottolinea con grande rigore che laccesso ai farmaci biologici deve essere consentito solo quando questa terapia tradizionale sia fallita oppure quando i pazienti risultano intolleranti ai diversi farmaci tradizionali. Generalmente, non vi molta differenza fra queste linee guida o raccomandazioni adottate nei vari Paesi; anzi, recentemente la maggior parte dei Paesi si attengono a quelle elaborate dalle Societ Scientifiche Europee (EULAR) o Americane (ACR).

FREQUENZA DI ACCESSO AI FARMACI BIOLOGICI NEL TRATTAMENTO DELLARTRITE REUMATOIDE NEI VARI PAESI EUROPEI

La percentuale di accesso alla terapia con farmaci biologici in Italia di circa il 7,5%, cifra inferiore sia a quella della media dellEuropa dei 13 (12%) che, ancora pi marcatamente, rispetto a quella di molti singoli Paesi, quali Norvegia (circa 30%), Belgio e Irlanda (22%), Danimarca Lussemburgo e Spagna (18%), Svezia (17%), Grecia (16%), Svizzera (15%), Finlandia (14%), Francia (13%) e Olanda (13%), Gran Bretagna (19%) e Germania (8,5%). Deve far riflettere la constatazione che, dei Paesi considerati economicamente avanzati, solo lAustria si situa al di sotto dellItalia.
Fonte: Gisela Kobelt 2008

Figura 1. Percentuale di pazienti trattati con farmaci biologici nei vari Paesi europei (fine 2008)
Fonte: Gisela Kobelt 2008

COSTO DEI FARMACI BIOLOGICI NEI VARI PAESI EUROPEI

LItalia, pur situandosi fra i Paesi europei in cui i pazienti con AR accedono meno facilmente al trattamento con farmaci biologici, anche fra quelli in cui questi farmaci costano di meno. Come si pu osservare nella fig.2, dato per 100 il costo nel Paese in cui pi oneroso, ovvero la Germania, il prezzo dellItalia (70) nettamente inferiore a quello di tutti gli altri, con leccezione della Norvegia (65) e della Gran Bretagna (62). Quindi, il costo del farmaco di per s non una ragione sufficiente a spiegare il fenomeno del basso consumo. In effetti, anche nel caso della Norvegia rispetto allItalia, non c proporzione fra il minor costo (65 verso 70) ed il maggior consumo (35% verso 7,5%). Nel caso di Paesi con un PIL inferiore allItalia (ad es. Grecia, Irlanda, Spagna), si pu chiaramente vedere come sia il costo che il consumo siano entrambi pi elevati che da noi.
G. Kobelt 2008

Figura 2. Confronto del costo dei farmaci biologici nei vari Paesi europei, avendo come riferimento di base (100) il prezzo pi alto, che quello della Germania

G. Kobelt 2008

COSTO e ACCESSIBILITA DEI FARMACI BIOLOGICI NEI VARI PAESI EUROPEI

Un altro interessante fattore di analisi la spesa per ogni individuo (pro capite) di ogni Paese per la salute, cos da mettere in proporzione quanto spende per i biologici con quanto spende in generale, rapporto utile per valutare laccessibilit, definita Affordability Index (AI). Questo calcolo si pu rilevare nella fig.3. In questa figura si possono osservare sia il costo del farmaco anti-TNF che la spesa per individuo per la salute che ogni Paese impiega, cos da ricavarne laccessibilit (AI). Pi questo indice alto, minore laccessibilit. Per cui, quasi impossibile accedere in Romania (400) ed in Bulgaria (278) ed pi difficile in Italia (93) rispetto ad altri Paesi considerabili sullo stesso piano socio-economico e talvolta superiore per qualit delle cure sanitarie, quali Danimarca (90), Svezia (87), Francia (79), Gran Bretagna (78), Olanda ed Austria (77), Svizzera (62) e Norvegia, che si conferma come la nazione pi felice per i pazienti con AR (50).

Figura 3. Rapporto fra prezzo dei farmaci biologici e spesa pro-capite nei vari Paesi (avendo la Germania come indice di riferimento=100), da cui si ricava lindice di accessibilit. Pi alto questo indice, pi difficile laccesso ai farmaci biologici
G. Kobelt 2008

Il percorso complesso per avere a disposizione un nuovo farmaco per lArtrite Reumatoide

Dopo l approvazione EMA, il primo passo fondamentale l Approvazione a livello nazionale da parte dell Agenzia italiana del farmaco(AIFA) Una volta ottenuta l approvazione a livello nazionale, un farmaco deve essere approvato dalle diverse commissioni dei Prontuari Regionali ove presenti e successivamente da quelle provinciali ed ospedaliere

il tempo medio stimato in Italia di introduzione di un farmaco nei prontuari regionali di circa 223 giorni * dall approvazione AIFA

* Source: Farmaindustria

Nel caso specifico di Tocilizumab la disponibilit del farmaco in tutti gli ospedali dipende dallapprovazione di un elevato numero di commissioni sia regionali che locali/provinciali (157 commissioni)

13
Prontuari Regionali

144
Prontuari ospedalieri/ provinciali

Vincolanti per l inserimento di Tocilizumab nei prontuari ospedalieri

La situazione attuale dellinserimento di Tocilizumab

1. Approvazione nazionale (AIFA)
Tocilizumab stato approvato dall AIFA in data 9 Aprile 2010, in accordo con lapprovazione EMA per il trattamento dellAR in pazienti:
che non abbiano risposto adeguatamente o siano intolleranti a precedente terapia con uno o pi farmaci antireumatici modificanti la malattia (DMARD) o antagonisti del fattore di necrosi tumorale (TNF)

2. Approvazione Prontuari Regionali e Locali/Provinciali

Ad oggi, Tocilizumab ha ottenuto lapprovazione in tutti i prontuari regionali vincolanti, ma in alcuni di questi con limitazioni rispetto a quanto approvato dallAIFA Ancora il 20% circa dei centri non hanno a disposizione il farmaco perch in attesa che venga discusso da diverse commissioni provinciali/ospedaliere (es. Veneto, Lazio, Toscana, Piemonte) Si prevede la disponibilit completa su tutto il territorio nazionale a fine luglio, dopo 15 mesi (450 gg.) dallapprovazione nazionale

Limitazioni a livello regionale

4 Regioni hanno approvato Tocilizumab con limitazioni rispetto allindicazione approvata dallAIFA:
Veneto (a distanza di 13 mesi il farmaco non
ancora disponibile in tutti I centri pi importanti)

Emilia Romagna Sardegna Sicilia In queste regioni Tocilizumab pu essere utilizzato come terapia solo ed unicamente per i pazienti che che non abbiano risposto
adeguatamente o siano intolleranti a precedente

terapia con uno o pi farmaci antagonisti del fattore di necrosi tumorale (TNF), diversamente da quanto approvato dallAIFA

CONCLUSIONI

Auspichiamo che le Istituzioni si adoperino per risolvere l'accentuarsi delle disparit tra le diverse aree d'Italia nell'accesso ai farmaci innovativi, e in particolare sul concetto di innovativit dei farmaci, anche secondo quanto previsto dal recente accordo siglato in Conferenza Stato-Regioni per l'immediata disponibilit delle terapie innovative su tutto il territorio nazionale, dopo l'approvazione dell'Aifa. Continueremo la nostra battaglia affinch ai cittadini siano garantite le stesse opportunit di trattamento, ovunque essi risiedano.

www.anmar-italia.it