F.I.G.C.

– LEGA NAZIONALE DILETTANTI ………………………………………………………Matricola FIGC……………

(denominazione della società)

Distinta dei giocatori partecipanti alla gara (scrivere prima la ospitante)

…......………………………… - ……...…………………………

…..…………………………. da disputare il……………………. a ……………………………………………………………………..

(serie, torneo, amichevole) (data) (località)
Data di nascita Documento di identità

Ammoniti
N. Matricola

Espulsi
Capitano
N° del

V. Cap.
Cognome e nome
ruolo
G M A F.I.G.C. Tipo Numero Rilasciato

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
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16
17
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19
20
Assistente
dell’arbitro
Tessera F.I.G.C. Numero:
Dirigente accompagnatore ufficiale della squadra: Sig……………………………………………………………… …………………………….

Dirigente addetto ufficiali di gara (solo Campionato Nazionale): Sig. ………………………................................... ………………………………

Medico Sociale: Sig. ………………………………………………………………………………………………... ……………………………….

Allenatore: Sig. ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………

Allenatore in seconda: Sig. …………………………………………………………………………………………... ……………………………….

Massaggiatore: Sig. ………………………………………………………………………………………………… ………………………………

Le persone qui sopra elencate possono essere ammesse solo se munite delle prescritte tessere F.I.G.C. valide per l’annata in corso

Il sottoscritto Dirigente accompagnatore ufficiale dichiara che i giocatori sopraindicati sono regolarmente tesserati e partecipano alla gara sotto
la responsabilità della Società di appartenenza, giusto le norme vigenti.

V° L’ARBITRO IL DIRIGENTE ACCOMPAGNATORE UFFICIALE

………………………………….. ……………………………………………………..

Questa distinta deve essere consegnata all’arbitro in quadruplice copia, prima dell’inizio della gara, unitamente all’ultimo elenco dei giocatori
tesserati ricevuto dalla F.I.G.C. alle tessere federali, laddove previste, ed ai documenti di identificazione.