GESTIONE DEL PAZIENTE

CON RISCHIO DI ALTERAZIONE

DELL’INTEGRITÀ CUTANEA

Rev. n° Descrizione modifica Firma Data

Rev. n° 1 Settembre 2011
Rev. n° 0 2003
Preparato: Controllato: Verificato Approvato:
S.I.T.R.A. Ufficio Accreditamento e Qualità Direzioni mediche di Direzione Sanitaria
Servizi di Farmacia Presidio aziendale
CIO
Gruppo di lavoro
Anelli Patrizia Infermiera U.O di Medicina Ospedale di Casorate
Buratti Raffaella Infermiera U.O di Medicina Ospedale di Casorate
Levetti Nicoletta Infermiere Coordinatore U.O. Riabilitazione Ospedale di Voghera
Magnani Emiliana Infermiera U.O. di Ortopedia Ospedale di Vigevano
Meda Daniela Infermiera U.O. di Chirurgia Ospedale di Vigevano
Mediani Patrizia Infermiere Coordinatore U.O. di Cardiologia Ospedale di Vigevano
Milanesi Giliola Infermiere Coordinatore U.O. di Medicina Ospedale di Voghera
Motteran Sonia Infermiere U.O. di Medicina Ospedale di Vigevano
Pero Eleonora Infermiere U.O. di Pneumotisiologia Ospedale di Mortara
Piana Tiziana Infermiere Coordinatore Servizio Infermieristico Ospedale di Vigevano
Pozzi Scilla Infermiere U.O. di Rianimazione Ospedale di Vigevano

Gruppo consulenti che hanno collaborato

Bolesina Lorena Dietista Ospedale di Vigevano
Cossard David Medico U.O. di Chirurgia Generale Ospedale di Vigevano
Mirabile Pierfranco Biologo Ufficio Accreditamento e Qualità Pavia
Schiantarelli Camillo Medico U.O. di Medicina Ospedale di Mortara
Vaccaroli Pietro Farmacista Ospedale di Vigevano

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SOMMARIO
PREMESSA............................................................................................................................................................................... 4
1. SCOPO ............................................................................................................................................................................... 4
2. CAMPO DI APPLICAZIONE .............................................................................................................................................. 4
3. RESPONSABILITÀ................................................................................................................................................................ 5
4. PRINCIPI SCIENTIFICI ......................................................................................................................................................... 6
4.1. EZIOPATOGENESI DELLE LESIONI DA PRESSIONE........................................................................................ 6
4.2. LA STADIAZIONE DELLE LESIONI DA PRESSIONE ......................................................................................... 6
4.3. IL PROCESSO DI CICATRIZZAZIONE .............................................................................................................. 8
4.4. I FATTORI LOCALI NEGATIVI PER LA CICATRIZZAZIONE............................................................................. 8
4.5. DISTRETTI CUTANEI PIÙ FREQUENTEMENTE COLPITI DA LESIONI DA PRESSIONE .................................... 8
5. I PRINCIPI DELLA PREVENZIONE ...................................................................................................................................... 8
5.1. APPROCCIO INFERMIERISTICO NELLA PREVENZIONE DELL’ALTERAZIONE DELL’INTEGRITÀ CUTANEA8
5.2. EDUCAZIONE ED ADDESTRAMENTO ............................................................................................................ 8
5.3. LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO ..................................................................................................................... 9
5.4. SCALA DI VALUTAZIONE DI NORTON – STOTTS........................................................................................... 9
5.5. SCALA DI WATERLOW .................................................................................................................................. 10
6. IL BISOGNO DI MOBILIZZAZIONE .................................................................................................................................. 11
6.1. CONSIGLI PER LA MOBILIZZAZIONE DELLA PERSONA A RISCHIO DI LESIONI DA PRESSIONE ........... 11
6.2. ZONE DA ISPEZIONARE NEL CAMBIO POSTURALE DEL PAZIENTE .......................................................... 11
6.3. DESCRIZIONE DETTAGLIATA DELLE POSTURE ............................................................................................ 11
6.3.1 INDICAZIONI DI POSTURA DI SELLER E STAHEILIN ................................................................................... 11
7. IL BISOGNO DI ALIMENTAZIONE E IDRATAZIONE ....................................................................................................... 13
7.1. L’EQUILIBRIO IDRO ALIMENTARE................................................................................................................. 13
7.2. INTERVENTI CORRETTIVI ................................................................................................................................ 14
8. IL BISOGNO DI IGIENE PERSONALE ED ABBIGLIAMENTO ......................................................................................... 14
9. IL BISOGNO DI ELIMINAZIONE URINARIA ED INTESTINALE ........................................................................................ 15
10. PRINCIPI PER LA GESTIONE DELLE LESIONI CUTANEE .............................................................................................. 15
10.1.LA VALUTAZIONE DELLE LESIONI CUTANEE .............................................................................................. 16
10.2. IL TRATTAMENTO DELLE LESIONI DA PRESSIONE..................................................................................... 16
10.3. LA GESTIONE DELLE LESIONI INFETTE ........................................................................................................ 17
10.4. L’ANTIBIOTICOTERAPIA TOPICA ............................................................................................................... 17
10.5. LA MEDICAZIONE DELLE LESIONI .............................................................................................................. 18
11. LA GESTIONE DEL DOLORE ......................................................................................................................................... 18
12. SINTESI DELLE RACCOMANDAZIONI.......................................................................................................................... 18
13. INDICATORI.................................................................................................................................................................... 19
14. BIBLIOGRAFIA ................................................................................................................................................................ 20
15. ALLEGATI ........................................................................................................................................................................ 21
16. ALGORITMI: STRUMENTI PER L’ASSUNZIONE DI DECISIONI ..................................................................................... 21
Alg 1 VALUTAZIONE GLOBALE DEL RISCHIO .................................................................................................................. 22
Alg 2 VALUTAZIONE INIZIALE DELLA LESIONE ................................................................................................................. 23
Alg 3 PREPARAZIONE DEL LETTO DI FERITA .................................................................................................................... 24
Alg 4 VALUTAZIONE E SOSTEGNO NUTRIZIONALE ......................................................................................................... 25
Alg 5 TRATTAMENTO DELLA LESIONE ............................................................................................................................... 26
Alg 6 CURA DELLA LESIONE E GESTIONE COLONIZZAZIONE BATTERICA................................................................... 27
Alg 7 GESTIONE DEI CARICHI SUL TESSUTO..................................................................................................................... 28

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PREMESSA
Il fenomeno delle lesioni da pressione, storicamente noto come “piaghe da decubito”, risulta essere di
grande attualità per le strutture sanitarie.
Alcuni dati epidemiologici aiutano a comprenderne la rilevanza e l’impatto che esso ha nell’assistenza alla
persona ospedalizzata:
• gli anziani risultano essere i soggetti più colpiti poiché portatori di molteplici fattori di rischio,
• il 3-12 % degli anziani ricoverati presenta lesioni già all’ingresso,
• dal 34 al 81% delle lesioni sviluppate in degenza compaiono nelle prime due settimane di ricovero,
• il 70% dei pazienti con lesioni ha più di 70 anni,
• il 2,3% dei pazienti con lesioni ha 4-5 lesioni,
• il 3,3% dei pazienti con lesioni ha più di 5 lesioni,
• i pazienti con lesioni hanno un tempo di ricovero 4-5 volte superiore rispetto ai non lesionati,
• i pazienti con lesioni hanno una mortalità quadrupla rispetto ai non lesionati,
• le lesioni da pressione sono responsabili del 50% delle morti per sepsi negli anziani.
È quindi comprensibile che all’interno delle strutture ospedaliere, gli investimenti in termini di codifica dei
comportamenti e la capillare diffusione delle conoscenze scientifiche sia ancora molto intenso così come
crescenti risultano essere gli investimenti di natura economica.

Gli obiettivi generali del presente documento sono:

• aggiornare le precedenti linee guida alla luce delle raccomandazioni più autorevoli ed in sintonia con le
evidenze scientifiche più recenti disponibili;
• ribadire che la prevenzione e la cura delle lesioni da pressione sono indicatori di buona qualità
dell’assistenza e donano qualità di vita ai pazienti.

Gli obiettivi specifici sono:

• mantenere i tassi delle lesioni allineati a quanto riportato dalla letteratura;
• indicare un approccio razionale all’assistenza infermieristica al paziente a rischio/portatore di lesioni;
• orientare i comportamenti preventivi alle forti e recenti raccomandazioni;
• gestire le lesioni secondo il concetto del Wound bed preparation.

1. SCOPO
Lo scopo è fornire agli operatori linee guida per l’assunzione di decisioni da assumere per rispondere alle
esigenze assistenziali attraverso l’omogeneità delle conoscenze.
Il risultato operativo atteso è di rilevare comportamenti efficaci ed efficienti nella gestione della
popolazione assistita attraverso specifici indicatori di risultato.
Nella stesura del testo i termini “lesioni da pressione, alterazione dell’integrità cutanea o lesioni cutanee” si
alterneranno con valenza di sinonimi al fine di rendere meno ripetitivi i concetti.

2. CAMPO DI APPLICAZIONE
Le indicazioni sono rivolte al personale infermieristico che eroga prestazioni assistenziali all’interno delle
strutture ospedaliere.
Sono escluse le lesioni di diversa natura in quanto comporterebbero interventi multidisciplinari diversi sia
nella fase di valutazione che nella fase di trattamento.

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3. RESPONSABILITÀ
CHI CHE COSA
Dispone la stesura del protocollo attraverso il contributo multidisciplinare e con la
Direzione Sanitaria costituzione di un gruppo di studio.
Aziendale Coinvolge consulenti interni o esterni e il CIO Aziendale per la valutazione dei
contenuti prima della trasmissione ufficiale alle unità operative.
Direzione Medica di Collabora con la Direzione Sanitaria Aziendale attivando la collaborazione dei
Presidio professionisti per la stesura delle linee guida.
Comitato Infezioni Esprime parere e fornisce la consulenza attraverso i propri esperti prima
ospedaliere dell’ufficializzazione delle linee guida.
Rende disponibile il protocollo a tutto il personale che opera nel proprio
Responsabile di Dipartimento attraverso iniziative interne anche in collaborazione con la Direzione
Dipartimento di Presidio e il SITRA.
Sensibilizza il personale medico alla gestione multidisciplinare del problema.
Garantisce la stesura del protocollo approvato attivando la collaborazione di tutte
le professionalità che a diverso titolo possono offrire un contributo specifico.
Responsabile SITRA Predispone le iniziative per la diffusione capillare tra il personale infermieristico e di
supporto attraverso i Coordinatori Infermieristici.
Organizza le attività per la valutazione periodica dei risultati
Responsabile Medico Rende disponibile il protocollo e collabora per la diffusione capillare tra il personale
di Unità Operativa medico da lui diretto facilitando la collaborazione tra professionisti.
Valuta e gestisce la condizione clinica del paziente.
Effettua procedure invasive se necessarie, e prescrive i trattamenti terapeutici
Medico
necessari per il miglioramento delle condizioni cliniche.
È responsabile del rispetto del protocollo per la propria parte di competenza.
Responsabile di
Garantisce la fornitura dei presidi medico-chirurgici necessari.
Farmacia
Responsabile del
Garantisce la fornitura degli ausili necessari attraverso le forme di contratto
Dipartimento
autorizzate dall’Azienda.
Alberghiero
Rende disponibile il protocollo a tutti gli operatori da lui coordinati.
Organizza iniziative interne all’unità operativa e collabora alla realizzazione di
Coordinatore
iniziative esterne rivolte a mantenere aggiornato il personale.
infermieristico
Individua gli infermieri referenti e li supporta nelle fasi di valutazione dei risultati.
Si occupa della gestione del materiale necessario.
È responsabile della gestione dell’assistenza infermieristica del paziente con
problemi legati all’alterazione cutanea. Attiva sia gli interventi di prevenzione sia di
trattamento seguendo la via di guarigione più fisiologica e meno dolorosa per il
paziente.
Eroga le prestazioni assistenziali nel rispetto di quanto previsto nelle linee guida
Infermiere
aziendali.
È responsabile della pianificazione assistenziale e provvede all’attribuzione di
mansioni al personale di supporto nel rispetto delle competenze.
L’infermiere nominato in qualità di referente contribuisce all’effettuazione delle
valutazioni periodiche e collabora al monitoraggio dei risultati.
Può erogare in proprio le prestazioni assistenziali oppure avvalersi della consulenza
Ostetrica
medica o infermieristica.
È responsabile dell’applicazione delle procedure di alcune parti del processo di
Personale di lavoro su indicazione del personale infermieristico/ostetrico.
supporto Si occupa della conservazione e delle registrazioni sull’uso degli ausili di
prevenzione.

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4. PRINCIPI SCIENTIFICI
4.1. EZIOPATOGENESI DELLE LESIONI DA PRESSIONE
Gli studi evidenziano la presenza di molti fattori causali e concausali alla base di questo problema.
Le cause principalmente implicate sono la prolungata pressione e le alterazioni metaboliche. Tuttavia tutti
gli studi confermano che la causa scatenante è sempre la prolungata pressione sui tessuti.
Si possono distinguere due tipologie di fattori di rischio: intrinseci ed estrinseci.

Gli intrinseci comprendono tutte le condizioni generali del paziente e spesso non sono modificabili con un
intervento esterno: età, malnutrizione, malattie croniche, patologie neurologiche, perdita di sensibilità,
indebolimento sensoriale, alterato livello di coscienza, malattie vascolari, lesioni cutanee preesistenti,
patologie acute, gravi stati terminali, stato psicologico, disidratazione, ipotensione, ridotta resistenza
cutanea, bassa ossigenazione tissutale, alterazione della temperatura corporea.

Gli estrinseci comprendono i fattori su cui l’intervento del personale sanitario può evitare il danno cutaneo:
carico tissutale, forze da attrito (o frizione), forze da taglio (o stiramento), umidità cutanea (per prolungato
contatto con feci e urine) e corpi estranei presenti negli effetti letterecci.
Tali fattori agiscono localmente innescando il processo di degenerazione tissutale e sono principalmente
determinati dalla compressione tissutale.

Un tipico fattore estrinseco è il mantenimento di una postura obbligata in sala operatoria. A tale riguardo,
le linee guida internazionali indicano che i soggetti già valutati a rischio alto o altissimo di lesioni sono da
considerare a rischio anche in sala operatoria.
A prescindere dal valore del punteggio della scala di valutazione scelta, tutti i soggetti sottoposti a
procedure chirurgiche prolungate (>4 ore) sono da considerare a rischio di lesioni e può aumentare in
base alle condizioni cliniche del soggetto.
Alcuni studi hanno evidenziato che i principali fattori di rischio associati all’intervento chirurgico sono: la
durata e la natura dell’intervento, la posizione assunta dal paziente, l’utilizzo di una superficie antidecubito,
dispositivi di riscaldamento, sedazione, farmaci vasoattivi.
Per tutti i pazienti dovrebbe essere valutato l’utilizzo intraoperatorio di superfici antidecubito.
Pertanto è consigliato il ricorso ad ausili antidecubito (materassi o sovramaterassi) con livello tecnologico
diversificato in base al livello di rischio di lesione.

Oltre alla pressione del corpo, possono contribuire alla formazione di lesioni cutanee anche le forze di
attrito e di taglio.
Le forze di attrito o frizione agiscono direttamente sullo strato più esterno della cute asportandone una
parte e rendendo la cute più sottile e vulnerabile all’effetto della pressione (trascinamento per gli
spostamenti nel letto) mentre le forze da taglio (o stiramento) agiscono sulla persona allettata in posizione
seduta che progressivamente scivola verso il fondo del letto determinando lo scorrimento degli strati
profondi (muscoli, tendini ecc.) sul tessuto cutaneo e sottocutaneo con ischemia tissutale.

4.2. LA STADIAZIONE DELLE LESIONI DA PRESSIONE

La classificazione delle ulcere da pressione adottata in queste linee giuda aziendali è conforme alle
indicazioni fornite dal EPUAP (European Pressure Ulcer Advisory Panel), tratte a loro volta dal National
pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP, Consensus Conferece 2009).
Tale criterio prevede la classificazione della lesione in 4 stadi, in base agli strati di tessuto interessato.

L’adozione di una valutazione omogenea delle lesioni da decubito è inoltre raccomandata dall'A.I.S.Le.C.
(Associazione Infermieristica per lo Studio delle Lesioni Cutanee) che dopo una revisione bibliografica ha
deciso di adottare la scala proposta dal National Pressure Ulcer Advisory Panel (N.P.U.A.P.) statunitense.

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 Eritema non reversibile di cute intatta.
Cute intatta con eritema non reversibile
su un’area generalmente localizzata
sopra una prominenza ossea
Stadio I
In soggetti di carnagione più scura, può
essere difficoltosa da identificare. Lo
scoloramento della cute, il calore,
l'edema, l'indurimento o la durezza
possono essere indizi.

Perdita parziale di spessore cutaneo:

lesione che coinvolge l'epidermide, il
derma o entrambi. La lesione è
Stadio II superficiale e si presenta clinicamente
sotto forma di abrasione, vescica o
cratere di scarsa profondità con un letto
della lesione rosso/rosa senza slough.

Perdita totale di spessore cutaneo.

Lesione che comporta il
danneggiamento o la necrosi del tessuto
sottocutaneo, in grado di estendersi in
profondità fino alla fascia sottostante, il
Stadio III tessuto adiposo può essere visibile, ma
ossa tendini e muscoli non sono esposti.
Può essere presente slough. La lesione si
presenta clinicamente sotto forma di
cratere profondo associato o no a
tessuto adiacente sottominato.

Perdita totale di spessore cutaneo.

Lesione con distruzione estesa, necrosi
del tessuto o danneggiamento del
muscolo, osso o strutture di supporto
(tendine, capsula articolare). Possono
Stadio IV
essere presenti slough o escara su
alcune parti del letto della lesione.
Anche la presenza di tessuto sottominato
e di tratti cavi può essere associato a
lesioni da decubito di Stadio IV.

In aggiunta alla N.P.U.A.P., alcune pubblicazioni suggeriscono l’uso della Classificazione sul Concetto
Colore elaborato dalla Wound Care Society nel 1984 ancora validi. A questa classificazione in base al
colore vengono fatti corrispondere gli obiettivi da raggiungere nella scelta dei trattamenti. In questo caso:
NERO = escara o necrosi secca.
L’obiettivo sarà: detergere e rimuovere la necrosi in ambiente umido.
GIALLO = necrosi gialla o slough.
L’obiettivo sarà: sbrigliare, detergere e assorbire l’essudato e l’odore.
ROSSO = granulazione.
L’obiettivo sarà: fornire un buon isolamento termico, una protezione al tessuto neoformato e un ambiente
umido adeguato.

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Nella formulazione degli obiettivi del trattamento saranno tenute presenti le seguenti priorità: eliminare la
fonte di infezione, eliminare la necrosi, effettuare una efficace detersione, far progredire la lesione verso la
cicatrizzazione.

4.3. IL PROCESSO DI CICATRIZZAZIONE

Il processo di cicatrizzazione della lesione cutanea attraversa tre distinte fasi susseguenti una all’altra.
• La prima fase è rappresentata dalla reazione infiammatoria dei tessuti e si contraddistingue per la
presenza di tutti i segni reattivi dell’infiammazione: rossore, calore, edema e dolore.
Questa fase reattiva dura normalmente 4-6 giorni .
• La seconda fase è chiamata proliferativa ed è caratterizzata dalla generazione di tessuto granulare di
colore rosso, lucido con presenza di granuli e può durare da 5 a 30 giorni. Nella parte conclusiva della
fase proliferativa i margini della lesione si riducono sino a collabire e a chiudere la ferita.
• La terza fase, definita di maturazione e rimodellamento, può durare da un minimo di 30 giorni sino a
diversi mesi, in ragione della estensione della lesione, è caratterizzata dal rimodellamento delle fibre di
collagene.

4.4. I FATTORI LOCALI NEGATIVI PER LA CICATRIZZAZIONE

Il principale fattore negativo è sempre costituito dalla pressione prolungata della superficie corporea a cui
si aggiungono: l’incontinenza urinaria e fecale, la presenza di tessuto necrotico (escara se il tessuto è
secco e scuro e slough se umido e filamentoso).

4.5. DISTRETTI CUTANEI PIÙ FREQUENTEMENTE COLPITI DA LESIONI DA PRESSIONE

Le zone corporee più colpite dalla comparsa di lesione cutanea sono:
• talloni
• sacro
• tuberosità ischiatiche
• trocanteri femorali
• gomiti
• spalle
• dita dei piedi
• regione temporale e posteriore del cranio
• parti sottoposte a frizione
• parti soggette a trauma per eventi esterni (vesti, calze antitrombo, cateteri, tubi vari)

5. I PRINCIPI DELLA PREVENZIONE

5.1. APPROCCIO INFERMIERISTICO NELLA PREVENZIONE DELL’ALTERAZIONE DELL’INTEGRITÀ CUTANEA
I bisogni assistenziali più frequentemente registrati nei pazienti sono:
• bisogno di mobilizzazione;
• bisogno di alimentazione ed idratazione;
• bisogno di igiene personale
• bisogno di sicurezza
• bisogno di comunicazione.
Recenti studi stanno indagando quanto la guarigione sia più celere nei pazienti liberi dal dolore fisico,
circondati da persone affettivamente significative e capaci di prefiggersi come obiettivo la qualità di vita.
La pianificazione dell’assistenza infermieristica dovrà pertanto tenere conto di questi aspetti e delineare
l’intervento infermieristico personalizzato in cui dovranno comparire: tipologia di prescrizione infermieristica,
individuazione delle finalità della prestazione infermieristica, definizione degli obiettivi personalizzati e
relativi ad ogni bisogno assistenziale, individuazione delle azioni e degli atti necessari per il raggiungimento
degli obiettivi e valutazione dei risultati conseguiti.

5.2. EDUCAZIONE ED ADDESTRAMENTO

L’alleanza con il paziente, con la famiglia e con gli altri professionisti sanitari, rappresenta per l’infermiere
un obbligo deontologico ma è anche la modalità più efficace per garantire una buona qualità della vita
dell’assistito.
Il coinvolgimento del paziente e della famiglia è fondamentale ed insostituibile soprattutto nella fase della
prevenzione e si realizza attraverso interventi educativi che tendono a far acquisire conoscenze e abilità.
A tale proposito si veda l’apposita procedura aziendale “Interventi educativi per l’attività di cura a
domicilio”.

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5.3. LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO
La valutazione del rischio di sviluppare lesioni da pressione è un elemento indispensabile della raccolta dati
ai fini della pianificazione. La misurazione del rischio fornisce informazioni univoche, oggettive e predittive
per l’insorgenza delle lesioni.
La letteratura internazionale raccomanda l’uso di scale di valutazione sia al momento del ricovero che
periodicamente (almeno ogni 7 giorni e ad ogni cambiamento significativo delle condizioni del paziente).
Vengono prese in considerazione le seguenti scale, universalmente accettate e raccomandate:
• Indice di Norton modificato Stotts che valuta: condizioni generali, stato mentale, deambulazione,
mobilità, incontinenza;
• Scala di Waterlow che valuta: mobilità, incontinenza, peso-altezza-corporatura, tipo di cute, sesso, età,
malnutrizione tissutale, deficit neurologici, alimentazione, gravi interventi o traumi, trattamento con
farmaci.
L’utilizzo simultaneo di queste scale ha il vantaggio di ottenere informazioni esaustive in quanto ognuna
prende in considerazione aspetti diversi, tra loro sinergici nella determinazione del danno cutaneo.

5.4. SCALA DI VALUTAZIONE DI NORTON – STOTTS

SCALA DI VALUTAZIONE DI NORTON – STOTTS
PUNTEGGIO
4 3 2 1
INDICATORI

condizioni generali buone: discrete: scadenti: pessime:

livelli di assistenza
richiesti per svolgere le abile ad eseguire le necessita di assistenza richiede assistenza per più totalmente dipendente
ADL proprie ADL per alcune ADL , non ADL per tutte le ADL
più di due
stato mentale lucido: apatico: confuso: stuporoso:

risposta efficace alle
domande verbali
relative a tempo, spazio
e persone in modo
soddisfacente e veloce
deambulazione:
orientato nel tempo, orientato nel tempo, parzialmente orientato, la totalmente disorientato,
spazio, persone. spazio, persone con risposta può essere rapida. risposta lenta o rapida,
risposta rapida ripetizione della il soggetto potrebbe
domanda essere in stato
comatoso
normale : cammina con aiuto costretto su sedia : costretto a letto :

distanza e deambula fino a deambula fino a si muove soltanto su sedia confinato a letto
indipendenza nella quando è affaticato. quando è affaticato. per le 24 ore
deambulazione Cammina da solo o Richiede l’assistenza di
con l’assistenza di una persona per la
presidi deambulazione. Può
usare un presidio.
mobilità: piena: moderatamente molto limitata: immobile:
limitata:
quantità e controllo del può muovere e può usare o controllare limitata indipenden-za nei non ha indipendenza ,
movimento di una parte controllare le estremità le estremità con la movimenti e nel controllo richiede assistenza per
del corpo come vuole. Può o minima assistenza di un delle estremità . richiede il movimento di ogni
meno usare un ‘altra persona. Può o maggiore assistenza di altre estremità .
presidio. meno usare un persone. Può o meno usare
presidio. un presidio.
incontinenza: assente: occasionale: abituale urine: doppia:

valutazione non incontinente, può incontinenza di urine incontinenza di urine più di totale incontinenza di
dell’insufficienza del avere il catetere . una, due volte al due volte al giorno, ma non urine e feci.
controllo di urine e feci . giorno e/o di feci una sempre, e/o feci 2-3
volta al giorno. volte/die ma non sempre

Punteggio < 10 = rischio molto alto

Punteggio 10-12 = rischio alto
Punteggio 13-14 = rischio medio
Punteggio 15-16 = rischio basso
Punteggio >16 = assenza di rischio

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5.5. SCALA DI WATERLOW
La scala valuta alcuni parametri comuni con la Norton modificata ma li integra prendendone in
considerazione altri utili ai fini della mappatura di fattori predisponenti significativi.
Rispetto alla Norton il punteggio che indica il massimo rischio è il più alto mentre il minimo rischio è indicato
dal più basso.

SCALA DI WATERLOW

TIPO DI CUTE
CORPORATURA FATTORI PARTICOLARI DI
(CARATTERISTICHE SESSO/ETA'
PESO/ALTEZZA RISCHIO
VISIBILI DI RISCHIO)
normale 0 sana 0 maschio 1 MALNUTRIZIONE TISSUTALE
cacchessia
sopra la media 1 incartapecorita 1 femmina 2 8
terminale
insufficienza
obesità 2 secca 1 14 - 49 1 5
cardiaca
vasculopatia
sotto la media 3 edematosa 1 50 - 64 2 5
periferica
caldo - umida
1 65 - 74 3 anemia 2
(temperatura)
pallida 2 75 - 80 4 fumo 1
con chiazze di
3 ≥ 81 5 DEFICIT NEUROLOGICI
erosione
es.: diabete, scl.
multipla, ictus,
da 4 a 6
paraplegia, deficit
motori, sensoriali
GRANDI INTERVENTI
CONTINENZA MOBILITÀ ALIMENTAZIONE
CHIRURGICI/TRAUMI
completa o chirurgia
0 normale 0 normale 0 5
cateterizzato ortopedica/spinale
irrequietezza/agitaz chirurgia
occasionale 1 1 scarso 1 5
ione addominale
permanenza sul
incontinenza fecale 2 paziente apatico 2 SNG/fleboclisi 2 tavolo operatorio 5
per più di 2 ore
incontinenza paziente nutrizione
3 3 3 TRATTAMENTO CON FARMACI
doppia immobilizzato parenterale
paziente supino
citotossici,
obbligato in 4 anoressia 3
antinfiammatori,
trazione 4
corticosteroidi in
paziente in
5 alte dosi
poltrona/carrozzina

Punteggio totale ≥ 20: = paziente ad altissimo rischio

Punteggio totale 15 – 19 = paziente ad alto rischio
Punteggio totale 10 - 14: = paziente a rischio

10
6. IL BISOGNO DI MOBILIZZAZIONE
Al paziente valutato a rischio deve essere applicato un piano personalizzato di cambio posturale per
alternare le zone sottoposte a pressione e per evitare l'ostruzione del microcircolo.
Il cambio posturale ha i seguenti obiettivi: ridurre le forze di taglio e frizione (evitare che il corpo scivoli nel
letto e che nel corso degli spostamenti attivi e passivi la cute sfreghi contro le lenzuola) e ridurre la durata
e l’intensità della pressione cutanea in particolare sulle prominenze ossee e nelle sedi elettive di lesione.

6.1. CONSIGLI PER LA MOBILIZZAZIONE DELLA PERSONA A RISCHIO DI LESIONI DA PRESSIONE

• Ad ogni individuo considerato a rischio, quando allettato, deve essere posizionato un dispositivo che
riduca la pressione (materassi ad aria statica, ad aria circolante, gel, ad acqua) includendo i calcagni
che dovranno essere sollevati dal letto senza utilizzare dispositivi circolari (ciambelle).
• La persona allettata a rischio di lesioni quando viene spostata deve essere sollevata mediante dispositivi
e non trascinata per evitare che si crei attrito.
• Durante lo spostamento o la rotazione della persona a rischio evitare di muovere in modo brusco gli arti
ed il collo per evitare contratture e traumi.
• Mantenere la testata del letto al più basso grado di elevazione compatibile con le condizioni cliniche e
ridurre al minimo il numero di cuscini per sollevare la testa, per evitare che si verifichi scivolamento del
corpo verso il basso.
• Occorre posizionare un cuscino o un supporto in fondo al letto unitamente ad un archetto per evitare
posture viziate dei piedi (equinismo) ed atteggiamenti scorretti degli arti inferiori, nonché lesioni alle dita
e al dorso del piede dovuto al peso di coperte e di lenzuola.
• Nella rotazione delle posture si raccomanda di evitare, ove possibile, le posizioni ad angolo retto,
privilegiando quelle con angolo pari a 30° tra piano del paziente e piano del letto (ciò vale anche per la
posizione supina).
• Per individui costretti su una sedia a rotelle, l’uso di cuscini antidecubito è indicato (non utilizzare supporti
circolari). Ove possibile il paziente dovrebbe essere invitato a cambiare posizione ogni 15 minuti. Nel
caso in cui lo stesso non sia in grado di variare la posizione autonomamente effettuare il cambio
posturale ogni ora.

6.2. ZONE DA ISPEZIONARE NEL CAMBIO POSTURALE DEL PAZIENTE

Vengono di seguito indicate le osservazioni da effettuare ad ogni cambio posturale

Posizione assunta Aree da ispezionare:

Ortopnoica talloni, tuberosità ischiatiche, scapole, occipite
orecchio, zigomo, spalle, gomito, creste iliache, ginocchia, alluci, seno nelle
Prona
donne, genitali nell’uomo
Seduta talloni, tuberosità ischiatiche, scapole, occipite
Laterale orecchio, zigomo, gomito, parte esterna del ginocchio, malleolo, anca
Supina talloni, sacro, gomiti, scapole, occipite

6.3. DESCRIZIONE DETTAGLIATA DELLE POSTURE

6.3.1 INDICAZIONI DI POSTURA DI SELLER E STAHEILIN

sede della lesione posture consigliate posture da evitare
sacro laterale destra o sinistra a 30 ° Supina

ischio laterale destra o sinistra a 30° Seduta

trocantere destro supina- laterale sinistra a 30 ° laterale destra

trocantere sinistro supina – laterale destra a 30 ° laterale sinistra

tallone laterale destra o sinistra a 30° supina

POSTURA SUPINA
È una posizione di mantenimento del riposo che trova indicazione in diverse condizioni cliniche.
Se il paziente è collaborante occorrerà sollecitarlo a muoversi il più possibile, nel paziente dipendente
occorre evitare le frizioni dovute all'attrito fra la cute del paziente ed il letto.

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POSTURA LATERALE DESTRA O SINISTRA
Se il paziente è collaborante occorrerà informarlo della necessità del cambio di postura.
Per posizionare un paziente sul fianco sinistro o destro utilizzare un lenzuolo di trazione posto sotto il paziente
per evitare lesioni da frizione. È importante prestare attenzione all'allineamento delle spalle, del bacino e
della gamba sottostante.
Il cuscino posto sotto la testa del paziente non deve ostacolare gli atti respiratori.
Quando viene utilizzato il decubito laterale si dovrà:
- sistemare il letto in posizione piana
- evitare il decubito laterale ad angolo retto sul trocantere
- far assumere una postura obliqua di 30°/40° al malato
- mettere un cuscino sotto al capo
- distendere la gamba che appoggia direttamente sul materasso
- il braccio corrispondente alla gamba, sarà flesso con il palmo della mano rivolto verso l’alto
- flettere leggermente la gamba controlaterale e farla appoggiare su un piccolo cuscino
- flettere il braccio corrispondente e far appoggiare il palmo della mano su un piccolo cuscino
- alcuni supporti (es. cuscini o prodotti schiumosi) possono essere impiegati per la protezione delle
prominenze ossee.

POSTURA PRONA (raramente utilizzabile)

Questa posizione trova indicazioni nella prevenzione delle contratture e dell'equinismo del piede.

- Informare il paziente delle necessità del cambio della postura.

- Evitare le frizioni della cute.
- Voltare il capo da un lato e porlo su di un cuscino sottile per evitare il soffocamento, la flessione e
l'iperestensione delle vertebre cervicali.

POSTURA DI FOWLER O DECUBITO ORTOPNOICO

Questa postura viene realizzata quando la testata del letto è sollevata di 45°-50° e le ginocchia flesse.

- È la postura che determina la maggiore compressione a livello sacrale ischiatico; quindi durante gli
spostamenti queste zone non devono subire frizioni (utilizzare traversa o telo).
- Con la testata del letto sollevata di 45°-50° si ha un miglioramento della ventilazione, possono
essere usati cuscini per sostenere braccia e mani se il paziente non li controlla volontariamente.
- Dovrà essere utilizzata un'adeguata protezione del piede e del tallone.
- Posizionare un cuscino sotto le cosce per avere la flessione delle ginocchia, ciò previene gli effetti
della prolungata iperestensione, quindi una ridotta mobilità articolare.

ACCORGIMENTI IN SITUAZIONI PARTICOLARI

Nelle patologie di natura traumatologica-ortopedica, il soggetto, deve talvolta mantenere una postura
obbligata per periodi lunghi (più di un mese, anche dopo la dimissione). La mobilizzazione, pertanto, è
fondamentale per la guarigione e per la prevenzione delle lesioni da pressione.

Nelle fratture amieliche della colonna dorsale o lombare è consigliato l'assoluto riposo a letto per un mese,
senza alzarsi e camminare nemmeno per andare ai servizi igienici. Ciò non significa, comunque mantenere
sempre il decubito supino ed evitare ogni minimo movimento. È consentito:
- far assumere la posizione laterale destra e sinistra, con l'ausilio di un cuscino tra le gambe
- se il paziente assume la posizione supina può tenere un cuscino sotto la testa, le ginocchia flesse
con due cuscini sotto le gambe (accorgimenti che rilassano la muscolatura paravertebrale)

Nelle fratture del bacino è necessario tenere in considerazione alcuni fattori:

- prevedere il riposo a letto per circa un mese
- far assumere il decubito supino, con un cuscino sotto le ginocchia
- far assumere la posizione laterale destra e sinistra con un cuscino tra le gambe e quella semiseduta
con inclinazione del busto non superiore a 30°.
Nei portatori di apparecchi gessati (sia bende di gesso che di resina) è importante accertarsi che:
- l'apparecchio gessato non sia stretto
- non vi sia la presenza di edemi
- l'apparecchio gessato non venga bagnato
- l'imbottitura sia sufficiente
- l’arto deve essere mantenuto in scarico

Nei portatori di protesi di anca (sia artroprotesi che endoprotesi) durante la mobilizzazione è importante
evitare l’intra-rotazione dell’arto operato. Il paziente può assumere, su indicazione medica:
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 - posizione laterale con cuscino fra le gambe anche sull’arto operato se tollerato dal paziente
- posizione semi-seduta con una inclinazione del busto non superiore ai 40°
- non è consigliata la posizione prona.

Nei pazienti con frattura di femore in trazione trans-scheletrica la posizione è supina obbligata. Sarà
possibile effettuare un piano di mobilizzazione solo dopo l’intervento chirurgico. È consigliato l’utilizzo di
dispositivi che riducano la pressione (sovramaterasso o materasso antidecubito).

Nel paziente emiplegico non far assumere il decubito laterale sul lato plegico in quanto tale posizione
diminuisce la già scarsa ventilazione dell’emitorace e perché tale lato è più suscettibile a sviluppare lesioni.
Nei decubiti assunti dal paziente è indicato sostenere l’arto superiore posizionando un cuscino sotto la
spalla ed il braccio interessati, per l’arto inferiore posizionare un cuscino sotto anca e gamba.

7. IL BISOGNO DI ALIMENTAZIONE E IDRATAZIONE

Tra i fattori favorenti l’insorgenza delle lesioni da pressione si ricordano: cachessia, dispepsia, sindrome da
malassorbimento, disidratazione, malnutrizione (iponutrizione, ipovitaminosi, ipoprotidemia), anemia,
depressione, età, assenza di sensibilità, malattie oncologiche, patologie cardio-vascolari.

7.1. L’EQUILIBRIO IDRO ALIMENTARE

L’apporto equilibrato di calorie, proteine e oligoelementi è di notevole importanza sia per la prevenzione
che per la cura delle lesioni. Infatti un inadeguato apporto proteico ed energetico compromette tutto
l’organismo:
• Il deficit proteico prolunga la fase infiammatoria
• Il deficit di proteine e vit. C rallenta la sintesi del tessuto connettivo, indebolisce il sistema immunitario,
crea un peggioramento delle piaghe per edemi
• Il deficit della vit. K crea disturbi del quadro emostatico.

Una guarigione più rapida della ldp si è riscontrata in presenza di elevati apporti proteici, auspicabile in
1,5-1,8g/kg/die addizionate da una quantità di arginina di circa 15g. Questo amminoacido ramificato è in
grado di stimolare la funzione immunitaria e aumentare la produzione di collagene.
La vitamina C favorisce la cicatrizzazione delle ferite, la formazione del collagene e la crescita dei
fibroblasti.
Il deficit di vitamina A può aumentare la suscettibilità alle infezioni
Lo zinco, quasi l’80% delle persone con piaghe da decubito ha un deficit dello zinco.
Il ferro per compensare l’anemia.

Sostanze nutritive Alimenti

Ferro Carni in genere, crusca, uova, legumi, pesce
Tuorlo d’uovo, vegetali (albicocche, carote crude, peperoncino, basilico,
Vitamina A
pomodori, peperoni)
Vitamina C Agrumi, frutta fresca, pomodori, peperoni
Vitamina K Ortaggi a foglia verde (spinaci, lattuga, broccoli, cavoli)
Proteine animali e
Latte e derivati, carne, pesce, uova, pane, pasta, riso, farina, frutta secca
vegetali
Zinco Carne, noci, tuorlo d’uovo, funghi, cacao, fiocchi d’avena
Arginina Carne, frutta secca, legumi (fave, ceci, lenticchie, soia)
Magnesio Legumi, banane, ortaggi verdi, nocciole
Calcio Verza, spinaci, latticini, sardine
Selenio Pesce, carni, cereali
Rame Cereali e pani integrali, ortaggi verdi, pollame, legumi secchi
Se necessario la normale alimentazione può essere incrementata con l’utilizzo di integratori alimentari
ipercalorici e iperproteici (es. Meritene,Aminotrofic) su prescrizione medica.
Nel caso in cui il paziente avesse difficoltà ad assumere i cibi, si potrà intervenire con l’alimentazione per
via enterale oppure parenterale che permettono un maggiore controllo dei vari componenti.

All’esame obiettivo il paziente con malnutrizione energetica e proteica può presentare le seguenti
caratteristiche: ridotto tessuto grasso sottocutaneo, ridotta massa muscolare, cute secca, mucose
atrofiche e ipoperfuse, glossite, ragadi, edemi da ipo-proteinemia, minore resistenza capillare.

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Anche l’obesità e la denutrizione possono aumentare il rischio di comparsa di lesioni, in questi casi è utile
un consulto da parte del Dietista.

Gli indicatori che permettono la valutazione dello stato nutrizionale sono:

la pre-albuminemia e l’albuminemia (3,5-5g/dl, rispecchiano l’equilibrio tra il consumo, la distribuzione e la
sintesi delle proteine) oltre ad emoglobina, elettroliti e ferro.
Stadio della piaga e concentrazione dell’albumina nel siero:
stadio albuminemia
I 3,4g/d
II 2,6g/dl
III 2,4g/dl
IV 2,0g/dl

Un altro indicatore che si consiglia di utilizzare è il BMI, l’indice di massa corporea, che permette di fare una
rapida valutazione dello stato nutrizionale e si calcola:
peso/altezza²
I valori di riferimento sono:
<18 sottopeso
18 normale
25-30 sovrappeso
>30 obesità

In sintesi per correggere le carenze alimentari occorre fornire:

• Una sufficiente quantità di liquidi;
• Adeguato apporto di proteine
• Adeguato apporto di vitamine
• Adeguato apporto di micronutrienti (zinco, arginina, antiossidanti, selenio, carotenoidi)
• Adeguato apporto di carboidrati

7.2. INTERVENTI CORRETTIVI

I pazienti a rischio di malnutrizione devono essere inclusi in un piano d’intervento e monitoraggio che
prevede una serie di attività.
• Aiuto durante il pasto per i pazienti non in grado di gestione autonoma.
• Adeguamento della consistenza dell’alimentazione (dieta semisolida, liquida) quando necessario.
• Supporti nutrizionali come diete iperproteiche, spuntini, integratori.
• Valutazione attenta della patogenesi di alcuni sintomi come vomito e diarrea.
• Monitoraggio dell’alimentazione reale e dell’andamento dello stato nutrizionale.

I pazienti già malnutriti o a cui non si riesce a correggere i fattori di rischio devono essere riferiti al personale
medico e/o dietistico per interventi nutrizionali personalizzati e valutazione dell’indicazione a nutrizione di
supporto o totale. Inoltre, devono essere monitorati più frequentemente (registrazione peso corporeo
almeno 2 volte la settimana, esami ematochimici secondo valutazione medica).

8. IL BISOGNO DI IGIENE PERSONALE ED ABBIGLIAMENTO

La cute integra, ben idratata e pulita resiste maggiormente alla colonizzazione batterica e alla forza
esercitata dalla pressione sul microcircolo.
È importante:
• Ispezionare la cute giornalmente nelle prominenze ossee e nelle pliche cutanee;
• Scegliere detergente adatto (sapone non sapone e con ph tra 6 e 7) senza eccedere nell’uso;
• Effettuare l’igiene del paziente ogni volta che evacua o ad ogni cambio del pannolone;
• Asciugare con un panno morbido, evitando traumi da sfregamento;
• Evitare/ridurre la macerazione della cute dall’umidità;
• Mantenere l’elasticità della cute idratando i punti di particolare secchezza con un leggero strato di
crema emolliente/protettiva (lanolina o derivati dall’avena, olio di borragine o di mandorle, acidi grassi
essenziali);
• Evitare qualsiasi forma di massaggio con sostanze chimiche di natura alcolica;
• Usare lenzuola e traverse di tessuto morbido (meglio se non sintetico), pulite e ben tese;
• Evitare l'uso di cerate ed usare affini traspiranti;
• Usare biancheria pulita, di tessuto naturale, priva di pizzi e merletti in quanto possono causare
sfregamenti.
Nel caso di soggetti costretti ad alimentarsi a letto rimuovere eventuali briciole.

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Il lavaggio della biancheria, specie per l'attività domiciliare, va considerato facente parte delle indicazioni
del piano di cura preventiva e va sconsigliato l'uso di detersivi aggressivi, ossigenati e disinfettanti
(esempio: candeggina, Napisan, perborato di sodio).
Inoltre occorre far seguire al lavaggio un accurato e ripetuto risciacquo.

9. IL BISOGNO DI ELIMINAZIONE URINARIA ED INTESTINALE

L’incontinenza richiede moltissima attenzione da parte del personale infermieristico e della famiglia.
Occorre:
• controllare frequentemente il soggetto incontinente
• eseguire accurate cure igieniche con acqua tiepida e saponi idonei, evitare l'uso di strumenti e manovre
abrasive,
• asciugare bene la sede,
• controllare l'integrità della cute,
• idratare (meglio se con prodotti riassorbibili),
• evitare i prodotti alcolici, poiché irritanti,
• applicare prodotti barriera, esempio: spray al silicone (vedi indicazioni successive),
• avvalersi di presidi per l'incontinenza:
▪ pannoloni scelti in base a:
▪ peso
▪ circonferenza vita
▪ grado di incontinenza (leggera - media - grave)
▪ forma (a mutandina - anatomici)
▪ grado di dipendenza (utenti allettati - deambulanti o parzialmente deambulanti)
▪ mutandine a rete, o normali sagomati o rettangolari, facendo attenzione che non
siano compressive e non determinino sfregamenti o stati irritativi,
• proteggere il letto con traverse salvamaterasso, se l'incontinenza è grave o doppia, (possibilmente non
cerate),
• utilizzare nell'uomo il condom (drenaggio urinario esterno),
• in presenza di lesioni valutare l'opportunità di posizionare un catetere vescicale a permanenza.

10. PRINCIPI PER LA GESTIONE DELLE LESIONI CUTANEE

Le linee guida internazionali sottolineano l’importanza di un approccio globale al problema. Per
inquadrare il trattamento saranno pertanto necessarie valutazioni plurime relative a:
• storia del paziente
• sede e dimensioni della lesione
• situazione del letto di ferita
• caratteristiche dell’essudato
• caratteristiche dei bordi di ferita e cute circostante
• identificazione delle complicanze(batteremie/sepsi, osteomielite, fistole perineo-uretrali, tratti cavi o
ascessi, infestazioni da larve di mosca, carcinoma epidermide delle lesioni, effetti sistemici da
trattamento e amiloidosi)
• valutazione del dolore
• capacità/volontà del paziente di collaborare.
Ricordare che l'obiettivo nel trattamento di un soggetto affetto da ulcere da pressione talvolta dovrà
limitarsi a un miglioramento della qualità di vita e non necessariamente alla guarigione.
Attualmente la gestione delle lesioni cutanee si fonda sui principi della Wound Bed Preparation (WBP) ossia
della preparazione del letto di ferita.
Secondo la WBP la formazione di un letto di ferita “sano” è il requisito essenziale per la guarigione.
Nessuna medicazione può guarire una lesione se il letto di ferita non è sano.

L’acronimo che aiuta a ricordare il processo dell WBP è TIME in cui:

T indica tessuto (necrotico o devitalizzato, escara dura, slough, depositi di fibrina)

I indica infezione o infiammazione

M indica macerazione oppure secchezza

E indica epidermide circostante la ferita.

La gestione locale delle ferite comprende le seguenti tappe:

- fase di debridement
- gestione dell’essudato
- controllo dello squilibrio batterico.
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10.1.LA VALUTAZIONE DELLE LESIONI CUTANEE
Ogni lesione da pressione deve essere valutata e descritta riportando: la sede, il grado di gravità, la
dimensione, la presenza di tratti cavi/al tessuto sottominato o tunnel. Vanno inoltre precisati: la presenza di
essudato, le caratteristiche dell'odore, le caratteristiche del letto dell'ulcera e della cute perilesionale e
l'eventuale presenza di tessuto necrotico o di granulazione.

Consigli per la valutazione:

- Ripetere la valutazione delle ulcere da pressione con frequenza almeno settimanale. Se le
condizioni della persona assistita o della lesione si aggravano, il piano di trattamento deve essere
rivalutato non appena siano presenti segni di peggioramento.
- Un'ulcera da pressione detersa dovrebbe mostrare segni di guarigione entro le prime due o
quattro settimane di trattamento. Se non si rilevano progressi, occorre riconsiderare le condizioni
cliniche del paziente, l'adeguatezza del piano di trattamento generale e l'osservanza di tale
programma, apportando modifiche dove necessario.

10.2. IL TRATTAMENTO DELLE LESIONI DA PRESSIONE

Per la cura della lesione vengono considerati i seguenti aspetti:
A) PREPARAZIONE DEL LETTO DELLA FERITA
B) GESTIONE DELLA NECROSI
C) DETERSIONE DELLA LESIONE

A) PREPARAZIONE DEL LETTO DELLA FERITA ovvero la Wound Bed Preparation (WBP) secondo il metodo TIME
di cui si è già trattato sopra. Gli obiettivi da raggiungere sono:

• Evitare la MACERAZIONE o lo SQUILIBRIO IDRICO (MOISTURE IMBALANCE).

La disidratazione cutanea rallenta la migrazione delle cellule epiteliali e un eccesso di liquidi causa la
macerazione dei margini della ferita. In questi casi vanno applicate medicazioni che mantengono il
corretto grado di umidificazione tessutale

• Curare i MARGINI DELL'EPIDERMIDE ( EPIDERMAL MARGIN).

I cheratinociti che non migrano e le cellule della ferita che non rispondono agli stimoli impediscono la
rimarginazione dei tessuti.

B) GESTIONE della NECROSI E SBRIGLIAMENTO.

Il tessuto necrotico è ricettacolo di infezione, prolunga la risposta infiammatoria, impedisce
meccanicamente la contrazione dell'ulcera ed ostacola il processo di riepetelizzazione. Pertanto va
rimosso scegliendo il metodo di sbrigliamento più appropriato alle condizioni e agli obiettivi dell'assistito
(sbrigliamento meccanico, enzimatico e/o autolitico).
In alcuni casi (quali cellulite o sepsi) è preferibile usare la tecnica con strumento tagliente a cui si può far
seguire una medicazione pulita e asciutta nella fase immediata (per 8/24 ore dopo sanguinamento) e
successivamente usare le medicazioni umide.
Le lesioni dei talloni con escara non devono essere sbrigliate se non c'è edema, eritema, fluttuazione o
secrezione e vanno ispezionate giornalmente per monitorare le complicanze.

C) DETERSIONE DELLA LESIONE

Gli interventi utili per ottenere un letto di ferita ben deterso sono:

• Detergere la lesione all'inizio e a ogni cambio di medicazione,

• Usare una minima forza meccanica quando si usano garze,
• Usare soluzione fisiologica, Ringer lattato,
• Usare almeno 100/150 ml di soluzione per la detersione,
• Usare soluzioni a temperatura ambiente,
• Utilizzare una pressione di irrigazione sufficiente a migliorare la detersione della lesione senza causare
trauma al fondo della lesione stessa (una pressione di irrigazione sicura varia da 4 a 15 psi che si ottiene
inoltre utilizzando una siringa da 35 ml com ago di 19 G di calibro,
• Prendere in considerazione l'idroterapia a vortice o ad alta pressione con ricircolo dei fluidi per la
detersione di lesioni da pressione che contengono abbondante essudato, fibrina (slough) o tessuto
necrotico. Interrompere l'idroterapia a vortice quando la lesione è detersa).

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10.3. LA GESTIONE DELLE LESIONI INFETTE
Si definisce colonizzazione batterica dell'ulcera da pressione la presenza di batteri in replicazione senza
segni o sintomi di malattia
Si definisce infezione la presenza di sintomi o segni di reazione dell'organismo alla presenza di batteri
I segni e sintomi di infezione possono essere
• locali (secrezione purulenta, arrossamento, edema, dolore. eccetera)
• sistemici ( febbre, alterazione degli esami di laboratorio, eccetera)

In ordine di gravità l'infezione può essere:

• localizzata all'ulcera,
• estesa ai tessuti circostanti (cellulite)
• estesa all'osso ( osteomielite) o
• sistemica (batteriemia e sepsi).

Un ampio spettro di batteri può essere causa di infezione delle ulcere da pressione.
Per gestire un’infezione sarà necessario:
• Proteggere le ulcere da pressione da fonti esogene di contaminazione (per esempio feci),
• Se la lesione si presenta purulenta e maleodorante, è necessaria una pulizia più frequente e un possibile
sbrigliamento,
• Gli agenti antisettici possono essere utilizzati per brevi periodi in presenza di elevata carica batterica,
• Dopo l'eventuale disinfezione è necessario risciacquare la ferita.

Per la diagnosi microbiologica non usare colture con tampone, poichè il prelievo superficiale può
evidenziare solo batteri colonizzatori.
Usare, previa abbondante detersione dell'ulcera, il prelievo mediante siringa, di secrezioni purulente
profonde o campioni bioptici dal fondo della lesione dopo lo sbrigliamento.

10.4. L’ANTIBIOTICOTERAPIA TOPICA

In caso di lesioni deterse che non mostrano segni di guarigione o che continuano a produrre essudato
dopo 2-4 settimane di cura, molti esperti consigliano di prendere in considerazione l'esecuzione di un
trattamento - con antibiotici topici quali sulfadiazina argento o antibiotico triplo a base di polimixina B
solfato, bacitracina, neomicina solfato, preparazione galenica.

Per contro, la maggior parte degli infettivologi non raccomanda questa procedura per il rischio di
induzione di resistenze batteriche e di sensibilizzazioni allergiche.

Riguardo al trattamento antibiotico occorre ricordare che:

• Gli antibiotici sistemici non sono di norma necessari nel trattamento di ulcere da pressione che
presentano solo segni clinici di infezione locale,
• Nel caso in cui la lesione non rispondesse al trattamento, eseguire colture batteriche del tessuto molle e
verificare la presenza di osteomielite mediante indagine radiologica,
• Una terapia antibiotica sistemica, orale o parenterale, guidata dall'antibiogramma può essere
considerata per il trattamento dell'infezione,
• Instaurare un'adeguata terapia antbiotica sistemica nel caso sia presente batteriemia, sepsi, cellulite in
progressione o osteomielite,
• La durata della terapia antibiotica è abitualmente di 10-14 giorni, più prolungata in caso di osteomielite,
• Seguire le precauzioni relative all'isolamento delle sostanze corporee (BSI), o un sistema equivalente,
adeguato all'ambiente sanitario e alla condizione della persona,
• Usare medicazioni pulite, piuttosto che medicazioni sterili, nel trattamento di ulcere da pressione.

Di norma è sconsigliato l'uso dei disinfettanti (iodopovidone, acido acetico, ipoclorito di sodio, iodofori,
acqua ossigenata a 12 volumi). L'acqua ossigenata può essere utilizzata solo nelle lesioni di 4° stadio in
presenza di fistole purulenti, perché è attiva nella rimozione meccanica della necrosi. Irrigare la ferita con
acqua ossigenata a 4 volumi (ottenuta diluendo una parte di acqua ossigenata a 12 volumi con due parti
di acqua sterile) lasciare agire per alcuni secondi e risciacquare con soluzione fisiologica.

Evitare sostanze o metodi che provochino l'essicamento della lesione che deve rimanere sempre umida.

Dolore, calore, rossore e febbre sono i segni di un'infezione in corso. L'esame colturale attraverso un
tampone, servirà ad evidenziare, attraverso l'antibiogramma, l'antibiotico più idoneo, ricordando che la
somministrazione per via sistemica è sempre più efficace di quella topica.

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10.5. LA MEDICAZIONE DELLE LESIONI
Il momento di esecuzione della medicazione può comportare sollievo o provocare dolore al paziente.
È importante creare una condizione che, facendo leva sulla relazione umana, faciliti il più possibile la
manovra e diventi un momento di condivisione tra gli attori interessati.
In alcuni casi la rimozione della medicazione può provocare danni soprattutto al delicato tessuto di
granulazione della ferita e alla cute circostante.
Tutte le linee guida internazionali suggerisconoi seguenti accorgimenti:
• Usare medicazioni pulite (non sterili), atraumatiche nella rimozione, capaci di conservare il giusto
microclima nella lesione,
• Evitare sostanze o metodi che provochino l’essicamento della lesione,
• Selezionare le medicazioni che rimangono in situ più a lungo per limitare il numero di sostituzioni e non
alterare il microclima della ferita,
• È sconsigliato l’uso di disinfettanti.
In merito alle tipologie di medicazioni, alle caratteristiche e alle indicazioni d’uso si rinvia alla lettura
dell’allegato contenuto in calce al presente documento.

11. LA GESTIONE DEL DOLORE

La dolorabilità delle ferite non deve mai essere trascurata poiché può essere un segnale di inadeguato
trattamento. Bisogna valutare il dolore in termini quantitativi e qualitativi e documentarne l’andamento
con regolarità nell’apposita sistema di monitoraggio.
Il dolore delle lesioni può essere conseguente all’atto della detersione o ad un trauma della lesione e può
essere controllato con gli analgesici.
Il dolore episodico ricorrente viene di solito sperimentato dai pazienti in occasione del cambio della
medicazione ed in alcuni casi può essere evitato somministrando un antidolorifico in corrispondenza delle
medicazioni.
Il dolore continuo può essere indicativo di una causa sottostante non adeguatamente trattata oppure
può indicare un processo infettivo in atto. Appare quindi essenziale che il paziente venga attentamente
valutato anche da un medico.

Alcuni consigli possono essere utili per gestire al meglio il problema del dolore delle lesioni:
• Considerare dolorose tutte le lesioni;
• Riconoscere che la cute circostante la lesione può diventare sensibile e dolorosa;
• Ricordare che per alcuni pazienti anche uno sfioramento può risultare doloroso;
• Ricordare che le ferite possono diventare più dolorose col passare del tempo;
• Ricordare che il parere di uno specialista può essere opportuno e risolutivo;
• Riconoscere ed evitare i fattori scatenanti evitabili;
• Osservare attentamente ferita e cute circostante per evidenziare infezione, necrosi o macerazione;
• Evitare manipolazioni non necessarie della ferita;
• Evitare la pressione eccessiva della medicazione;
• Ricordare la rimozione delle medicazioni può essere un momento delicato e scatenante e quindi
scegliere la tecnica meglio tollerata dal paziente;
• Ricorrere a semplici tecniche di distrazione da far eseguire al paziente (esempio far contare,
concentrarsi sul respiro o ascoltare la musica);
• Valutare il dolore in termini quantitativi e qualitativi e documentarne l’andamento con regolarità;
• Attuare tutti gli interventi al fine di prevenire il dolore e, se necessario, somministrare una terapia
antidolorifica (su prescrizione medica) prima del cambio di medicazione se la sensazione di dolore è
percepita soprattutto in tale occasione .
• Attenersi alla procedura aziendale per la gestione del dolore

12. SINTESI DELLE RACCOMANDAZIONI

CONSIGLI PER LA PREVENZIONE-ATTI PREVENTIVI
• Valutare il rischio di alterazione dell’integrità cutanea in tutti i soggetti costretti a letto o su sedia o con
gravi difficoltà di mobilizzazione; effettuare la valutazione al momento della presa in carico e
periodicamente,
• Tutti gli individui a rischio dovrebbero essere sottoposti ad un’ispezione cutanea sistematica almeno una
volta al giorno, prestando particolare attenzione alle salienze ossee;
• La cute dovrebbe essere pulita non appena si sporca e ad intervalli regolari;
• Garantire l’igiene della biancheria lettereccia e personale;
• Ridurre al minimo l’esposizione della cute ad umidità da incontinenza, sudorazione o secrezione;
• Ridurre al minimo i fattori ambientali causa di disidratazione della pelle (scarsa umidità ed esposizione al
freddo);
• Evitare il massaggio in corrispondenza di prominenze ossee;
• Evitare qualsiasi forma di massaggio con sostanze chimiche di natura alcolica.
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CONSIGLI PER LA MOBILIZZAZIONE
• È consigliata la rotazione periodica delle posture con un intervallo di 2 ore;
• Ad ogni individuo considerato a rischio, quando allettato, deve essere posizionato un dispositivo che
riduca la pressione (materassi ad aria statica, ad aria circolante, a gel o ad acqua);
• Non utilizzare dispositivi circolari come le ciambelle;
• Sollevare la persona mediante dispositivi senza trascinarla;
• Mantenere la testata del letto al più basso grado di elevazione compatibile con le condizioni cliniche del
paziente;
• Ridurre al minimo il numero di cuscini per sollevare la testa;
• Evitare, ove possibile, le posizioni ad angolo retto, privilegiando quelle con angolo pari a 30° tra piano
del paziente e piano del letto;
• Posizionare un cuscino o un supporto in fondo al letto unitamente ad un archetto;
• Se possibile aumentare la mobilità del soggetto e l’attività, tramite gli sforzi di riabilitazione;
• Negli individui su sedia a rotelle, è indicato l’uso di cuscini antidecubito; ove possibile, il paziente
dovrebbe essere invitato a cambiare posizione ogni 15 minuti. Nel caso in cui lo stesso non sia in grado di
variare autonomamente la posizione, effettuare il cambio posturale ogni ora.

CONSIGLI PER VALUTARE LO STATO NUTRIZIONALE

• Correggere i fattori che compromettono un adeguato apporto proteico ed energetico e ricordare
chel’alimentazione e l’idratazione sono un indispensabile sostegno per la guarigione;
• Se necessario, introdurre integratori o supporti nutrizionali;
• Se l’alimentazione rimane inadeguata, coinvolgere il personale medico e/o dietetico per introdurre
interventi nutrizionali personalizzati, valutando l’indicazione a nutrizione di supporto o totale.

CONSIGLI PER LA GESTIONE DELLA LESIONE

• Valutare la sede,la stadiazione, la dimensione, i tratti cavi, il tessuto sottominato, la tunnellizzazione,
l’odore, il letto e i bordi dell’ulcera, le condizioni della cute perilesionale, l’essudato, il tessuto necrotico,
la presenza o assenza di tessuto di granulazione e l’epitelizzazione;
• Valutare la lesione almeno settimanalmente;
• Evitare la macerazione e lo squilibrio idrico, curare i margini dell’epidermide, gestire la necrosi e lo
sbrigliamento;
• Ricordare che le lesioni dei talloni con escara non devono essere sbrigliate se non c’è edema, eritema,
fluttuazione o secrezione. Valutare queste lesioni giornalmente per valutare la comparsa delle
complicanze suddette che richiedono quindi lo sbrigliamento;
• Ottenere un letto di ferita ben deterso,
• proteggere le lesioni da pressione da fonti esogene di contaminazione;
• pulire frequentemente le lesioni purulente e maleodoranti,
• usare gli antisettici per brevi periodi ed in presenza di elevata carica batterica,
• risciacquare bene la ferita dopo la disinfezione,
• non usare di routine la diagnosi microbiologica.

13. INDICATORI
Al fine di valutare i risultati conseguiti vengono identificati i seguenti indicatori:

indicatori di processo

n. infermieri referenti standard di riferimento 100%

N. UU.OO. identificate a rischio

n. operatori formati con riunioni per la diffusione delle linee guida standard di riferimento 30%
n. operatori appartenenti alle UU.OO. a rischio per ogni U.O

indicatori di risultato

n. pazienti con lesioni da pressione presenti al ricovero mantenimento dei valori di

n. pazienti in cui si sono registrate lesioni durante il ricovero prevalenza dell’anno precedente

n. pazienti con lesioni da pressione sviluppate in degenza mantenimento dei valori di

n. pazienti in cui si sono registrate lesioni durante il ricovero prevalenza dell’anno precedente

19
14. BIBLIOGRAFIA

1. Agency For Health Care Policy And Research Clinical Practice Guideline, "Linee guida per il
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Sitografia
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www.npuap.org
www.evidencebasednursing.it
www.aislec.it
www.aiuc.it
www.riparazionetessutale.it
www.fisiobrain.com

15. ALLEGATI
All.1 Classificazione dei prodotti per medicazione

16. ALGORITMI: STRUMENTI PER L’ASSUNZIONE DI DECISIONI

Un algoritmo è il procedimento sistematico che permette di offrire la rappresentazione visiva delle nozioni
illustrate nelle linee guida. Al presente documento sono allegati gli algoritmi che riassumono le informazioni
più importanti e facilitano l’assunzione di decisioni:
1. prevenzione delle lesioni da pressione;
2. gestione della lesione da pressione;
3. valutazione e sostegno nutrizionale;
4. gestione del carico tissutale;
5. cura della lesione;
6. gestione della colonizzazione batterica e dell’infezione
7. preparazione del letto di ferita.

21
 Alg 1 VALUTAZIONE GLOBALE DEL RISCHIO

Soggetti a
letto o
carrozzina

Educazione ed Valutazione
istruzioni preventive al periodica
paziente ed ai familiari

Valutazione del rischio con Norton e Waterlow

Deficit Incontinenza Deficit

della urinaria e nutrizionale
mobilità umidità

• Mobilizzazione periodica • Precoce trattamento della cute

• Posture corrette • Presidi per l’incontinenza
• Presidi antidecubito • Correzione deficit nutrizionale

22
 Alg 2 VALUTAZIONE INIZIALE DELLA LESIONE

Identificazione
ulcera da
1 decubito

Valutazione
iniziale

Educazione
e sviluppo
del piano di
trattamento

Valutazione e Gestione dei Cura della lesione e

sostegno carichi sul gestione della
nutrizionale tessuto colonizzazione
batterica e infezione

L’ulcera sta si monitorare

guarendo?

no

Rivalutazione del piano di cura e valutazione della sua applicazione

Ricominciare
dalla
educazione e
sviluppo piano
terapeutico

23
 Alg 3 PREPARAZIONE DEL LETTO DI FERITA
Inquadramento diagnostico

Valutazione del paziente

Trattamento delle Diagnosi Rassicurazione

cause della lesione del paziente

Preparazione
del letto
della ferita

Valutazione carica Gestione Gestione Correzione Correzione

della necrosi dell’essudato disfunzione squilibrio
Wound Bed Preparation

batterica
cellulare biochimico

Terapia Medicazioni assorbenti:

antimicrobica Debridement
Topica Schiume
Chirurgico Arginati di calcio
Antisettici Autolitico Idrogeli
Antibiotici Enzimatico Idrocolloidi
Meccanico Film
Biologico

Ferita preparata
Terapie convenzionali e/o avanzate

Guarigione in Innesti cutanei Fattori di crescita

Prodotti di
ambiente umido
bioingegneria

Ferita guarita

24
 Alg 4 VALUTAZIONE E SOSTEGNO NUTRIZIONALE

Albumina > 3,5

si L’apporto
Linfociti > 1800
E il paziente
alimentare è si
mangia o pesa adeguato
per >80%
dell’ideale

no

Valutazione degli
impedimenti

L’alvo è nella
si si Aiuto e integrazione della
nutrizione orale
norma?

no

si si
L’apporto
Candidato per alimentare è
nutrizione adeguato?
parenterale si
nono
Alimentazione con sondino
no si nasogastrico

nono
Dimissione con Nutrizione parenterale
terapia finalizzata al
confort
no L’apporto si
alimentare è
adeguato

Rivalutazione periodica

25
 Alg 5 TRATTAMENTO DELLA LESIONE

Rimozione dei tessuti necrotici

Pulizia della lesione

Prevenzione, diagnosi e trattamento delle infezioni

Selezione del bendaggio

La lesione sta SI
guarendo? NO

NO
Rivalutazione del piano di cure e la sua applicazione

La lesione SI
sta SI
guarendo?

NO

Terapia chirurgica

Candidato per il SI
trattamento
chirurgico?
SI
Consultazione
NO e
decisione

La lesione/ferita sta Follow-up post

guarendo? SI operatorio
SI
NO

Rivalutazione del piano di cure e della sua

applicazione corretta Monitorare

26
 Alg 6 CURA DELLA LESIONE E GESTIONE COLONIZZAZIONE BATTERICA
1
Valutazione della
1 lesione

Pulizia della lesione e dei tessuti necrotici

Assicurare una pulizia completa

Secrezione purulenta
SI
odore sgradevole flogosi
dei bordi, infiammazione

Continua la secrezione
NO NO purulenta, l’odore
sgradevole e la flogosi
Ulcera non infetta dei bordi?

Controllo del processo di riparazione

SI

NO
è presente
Assicurare una pulizia completa e NO
cellulite, sepsi o
debridment dell’ulcera osteomielite?

SI

Antibiosi sistemica
SI La lesione inizia a
guarire entro 2/4 NO
settimane

NO

Antibiosi topica per 2 settimane

SI La lesione sta
guarendo?

NO

Raccogliere campioni per esame culturale e valutare la presenza di osteomelite

SI
Conta batterica Ricominciare SI Osteomielite?
> 105 dalla pulizia
completa

SI

rivalutare il paziente, il piano di trattamento e la lesione

27
 Alg 7 GESTIONE DEI CARICHI SUL TESSUTO Rombo =
Posizionamento appropriato del paziente nessuna
decisione

Rettangolo=
intervento
SI 2 di lesione larga, multipla
Presenza
o al tronco di stadio III o IV

NO

NO
Il paziente
È possibile che il peso non SI
4 rischia altre
gravi sulla lesione?
SI lesioni?
SI
NO
Utilizzare un
NO
dispositivo che
SI Macerazione della
promuova la NO
cute probabile?
circolazione di Nessun ausilio particolare è richiesto
aria sulla cute
NO

è disponibile un letto
SI
basculante e frazionato? Utilizzare un dispositivo statico

NO
SI Il paziente
Utilizzare un materasso dinamico
tocca il fondo?

NO
SI Il paziente
tocca il fondo? NO
La lesione
sta
guarendo?
NO

SI
La lesione sta SI
Monitorare
guarendo?

SI
NO
La lesione sta
Letto a cessione d’aria
guarendo?

SI
La lesione sta NO
guarendo?
Rivalutare il piano di
NO assistenza

Letto fluidizzato

28