Judeţul ...................................... anul .............. luna ......................... ziua ........

- continuare -
Localitatea ............................................... ……………………………………………………………………………………………………………..

Unitatea sanitară ..........................…………………........ .....................................................................................................................…………………...................

Codul numeric personal
...........................................................................................................................………………….............

……………………………………………………………………………………………………………..

.....................................................................................................................…………………...................
BILET DE INTERNARE ...........................................................................................................................………………….............

Se internea ză în spitalul .............................……………..…............... secţia ..............……………....

la: .....................................………………...........................……………..........................

Data: Semnătura şi parafa medicului de gardă,

Numele ............................................................ Prenumele ..............................……………..............
anul .............. luna ......................... ziua ....... .......................................
Sexul M / F, vârsta .............. ani. Domiciliul: judeţul: ..........………………….....................

localitatea ..............……............... str. .....................................………………....................... nr. ......

Diagnosticul: .....................................…………………….……..........................................................
Nu a fost internat în spital pentru motivul: …………………….
...........................................................................................................…………………............................. ………………………………

...........................................................................................................................………………….............
Tratamente aplicate: ............................................................................…………………..................
……………………………………………………………………………………………………………..
..................................................................................................................................…………………......
...........................................................................................................................………………….............
………………………………........................................………………….................................................
……………………………………………………………………………………………………………..
.......................................................................................................................………………….................

Examene de laborat., radiologice, explorări funcţionale efectuate (data şi

rezultatul):
Recomandări: .............................................................................................………………….....……
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
.....................................................................................................................…………………...................
……………………………………………………………………………………………………………..
...........................................................................................................................………………….............
...........................................................................................................................………………….............

……………………………………………………………………………………………………………..
Semnătura şi parafa medicului,
....................................................................

Data: Semnătura şi parafa medicului de gardă,

14.2; A5; t2 anul .............. luna ......................... ziua ....... .......................................