MODULO PER LA DICHIARAZIONE DI

INTERVENTO IN EMERGENZA CON CISTERNA

Il sottoscritto ……………………………………………………………………………..………………….
nato/a a ………………………………….………………..……. (Prov. …….) il ………………………….
residente a ……………………………………….. in Via/P.za …………..…………………………………
telefono ………………………………………………………………………………………………..
in qualità di: Rappresentante Legale o Titolare della ditta/società: ……………………..………………
…………………………………………………………………………………………………...…………

Ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445 del 28/12/2000, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non
veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76 del DPR 445/2000

DICHIARO

ai fini del rilascio dell’autorizzazione (fuori dagli orari consentiti dalla vigente disciplina di settore), per
l’accesso del veicolo targato:


che in data ……………… alle ore …………. è stato effettuato un intervento di spurgo in emergenza
presso il condominio/stabile/negozio ……………………………………………………. sito in via
………………………………………………………………………..………………………….... sito nella

AREA PEDONALE
ZTL HOEPLI AREA PEDONALE
ZTL GARIBALDI   ZTL TICINESE       ZTL GADIO  
AGNELLO SARPI
BRERA
                     
AREA PEDONALE AREA PEDONALE AREA PEDONALE
ZTL
      SAN PROSPERO      
BROLETTO
XXV APRILE SAN RAFFAELE NAVIGLI
data …………….. timbro e firma ……………………………….

NB. ai sensi dell’Art. 38 terzo comma DPR 28.12.2000 N. 445 la presente dichiarazione è valida solo se
presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del dichiarante.

Trasmettere via e-mail:

PL.Zona1TrasportiEccezionali@comune.milano.it

L’Amministrazione procede agli accertamenti di legge per verificare la veridicità dei dati e delle notizie autocertificate, anche
in tempi successivi alla fruizione del beneficio, secondo il dettato del DPR 445/2000.