Alla cortese attenzione Servizi

Demografici - Pinerolo

MODULO PER LA RICHIESTA DI ESTRATTI O COPIE INTEGRALI DI ATTI DI STATO CIVILE

STORICI

Il/la sottoscritto/a.............................................................................................................................................

nato/a a...........................................................................................................il..............................................

residente a.......................................................................................................................................................

in qualità di (specificare se trattasi di: Avvocato/Notaio/studio privato/privato cittadino/familiare/ecc.) :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

CHIEDO

Il rilascio dei seguenti documenti (indicare quelli che si desidera ricevere):

□ ESTRATTO DI NASCITA Data……………………………………………luogo.………………………………….
□ ESTRATTO DI MATRIMONIO Data …………………………………….luogo……………………………………..
□ ESTRATTO DI MORTE Data ………………………………………………luogo………………………………………
□ COPIA INTEGRALE ATTO DI NASCITA Data ……………………………luogo…………………………………….
□ COPIA INTEGRALE ATTO DI MATRIMONIO Data ………………………luogo.………………………………...
□ COPIA INTEGRALE ATTO DI MORTE Data ………………………………luogo……………………………………...

motivo della richiesta…………………………………………………………………………………………………………….

relativi al Sig....................................................................................................................................................………….

nato a....................................................................................................................il........................................…………..

nome del padre ……………………………………………... nome della madre………………………………………………

nome del coniuge ………………………………………………………………………………………………………………….

Chiedo di inviare il documento richiesto al seguente indirizzo mail:

………………………………………………………………………………………………………………………………….

Chiedo di inviarmi il documento cartaceo. A tal fine invio una busta preindirizzata (con il mio indirizzo) e
affrancata per la spedizione.

Dichiaro di essere informato che ai sensi dell’articolo 14 comma 2 bis D.L. 4-10-2018 n. 113 il termine del
procedimento per il rilascio di suddetti certificati è di 6 mesi.

Ai sensi del Codice in materia di trattamento dei dati personali, d.Lgs n.196/2003 AUTORIZZO l'eventuale
trattamento dei miei dati personali

data................................... firma ………………………………………………………….

allego copia del mio documento di identità

Srv-Pindc01\\Anagrafe\Modelli\richiesta certificati ed estratti