Farmaci Anti-Flagellati

I flagellati (latino: Flagellata) sono una classe di protozoi caratterizzati dalla presenza di
uno o più prolungamenti a forma di frusta chiamati flagelli che servono al movimento,
e sono largamente diffusi nelle acque dolci e nel mare. Molte specie vivono all'interno
di altri organismi, tra i quali l'uomo, come parassiti o simbionti.
Come tutti i Protisti, i Flagellati sono organismi formati da una sola cellula.
Per la semplicità della loro struttura essi rappresentano i Protisti più primitivi e sono
all'origine della storia dell'evoluzione.

Oltre alle numerose forme che vivono nell'acqua, esistono molte specie di Flagellati
parassiti, alcuni dei quali infestano anche l'uomo. Fra i più gravi, ricordiamo il genere
Trypanosoma, responsabile della malattia del sonno. Meno gravi sono Giardia
intestinalis, parassita dell'intestino, e Trichomonas vaginalis, parassita della mucosa
nelle vie genitali femminili.
 Tripanosomiasi
Vi sono due distinte forme di Tripanosomiasi: la malattia del sonno e la
malattia di Chagas

Tripanosomiasi africana è endemica nei Paesi sub-sahariani. E’ detta malattia

del sonno ed è tra le più gravi diffuse nell’Africa tropicale. Elevati livelli
d’infezione : 1/1000. Grave anche per le infezioni sugli animali domestici con
gravi danni economici.
Tripanosomiasi americana è diffusa nell’America Centrale e Meridionale. E’ detta
malattia di Chagas (si chiama così in onore del medico brasiliano Carlos Chagas,
che la scoprì nel 1909). Agente patogeno: Tripanosoma cruzi. Vettore: la Cimice
triatoma, che si nutre di sangue. Organismo animale ospite che può indurre il
contagio all’uomo: cane, gatto, maiale, roditori, pipistrelli. Prevenzione : poco
efficace perché le cimici vivono nelle fessure delle case e quindi è difficile
combatterle.
 Tripanosomiasi africana o malattia del sonno
E’ causata da due sottospecie del Tripanosoma brucei, rhodesiense (Africa dell’Est) e
gambiense (Africa dell’ovest)
La mosca tse-tse punge e succhia il sangue dall’animale infetto e poi inocula il
protozoo pungendo un uomo
L’infezione progredisce attraverso due fasi:
I – Fase emolinfatica: febbre per diversi giorni con cambiamenti ematologici ed
immunologici del paziente
II – Fase meningoencefalitica: ingresso nel sistema nervoso centrale (SNC) con i
sintomi che danno il nome alla malattia: sonnolenza, mancanza di spontaneità,
interruzione del linguaggio, sguardo fisso incurante e segni extrapiramidali con
tremori
La sola fonte di energia del protozoo è la glicolisi che provoca ipoglicemia nel paziente
e la migrazione nel SNC si può spiegare con la ricerca di una ricca sorgente di
glucosio disponibile
Trypanosoma gambiense e rhodiense: responsabili della malattia del sonno o tripanosomiasi
africana.
È provocata dalla puntura della mosca tse-tse: dalla saliva dell’insetto il protozoo si diffonde nel
sangue e nelle vie linfatiche; si ha così il primo stadio della malattia caratterizzato da febbre,
linfoadenopatia ed epatosplenomegalia. Nel secondo stadio si ha infezione del midollo spinale e del
cervello con i sintomi tipici della malattia del sonno: stanchezza, sonnolenza, disturbi del SNC
(demenza) dovuti alla liberazione, in seguito all’infezione, di interleukine e prostaglandine. Per essere
attivi in questa seconda fase i farmaci devono essere in grado di superare la barriera ematoencefalica.
È molto diffusa in Africa, dove danneggia l’uomo anche indirettamente colpendo il bestiame
(Tripanosoma brucei).
Farmaci disponibili contro la tripanosomiasi africana

I – Farmaci impiegati nella fase emolinfatica.

1. Derivati ureidici (Suramina)

2. Diamidine (Pentamidina isetionato)

II – Farmaci impiegati nella fase meningoencefalitica.

1. Inibitori dell’ornitina (Eflornitina)

2. Arsenicali (Melarsoprolo)
3. Sali di fenantridinio (uso veterinario)
I – Farmaci impiegati nella fase emolinfatica
 Suramina sodica
O O

NaO3 S HN NH SO3 Na

CH3 H3 C
HN O O NH
NaO3 S SO3 Na
NaO3 S SO3 Na
O
Difenilurea naftil fenil sostituita
N N
H H esasolfonata (Germanina, 1916)
Introdotta nel ’20 in terapia è ancora il farmaco elettivo per trattamento delle
tripanosomiasi africana che non coinvolga il SNC
Il meccanismo di azione non è dimostrato ma è noto che inibisce la
diidrofolatoreduttasi e la timidina chinasi; inoltre ha una maggiore affinità per gli
enzimi glicolitici del protozoo rispetto all’uomo inibendoli e facendo mancare il
nutrimento
La suramina sodica è solubile in acqua, non viene assorbita per os e deve essere
somministrata per iv
Non supera la barriera ematoencefalica e quindi non agisce sul SNC
Si lega all’albumina, viene assorbita dal protozoo mediante endocitosi delle proteine
del siero mediata da recettore
La suramina sodica rimane a lungo nel sangue e quindi può essere utilizzata come
profilattico. Usata anche come antielmintico contro i Nematodi.
 Suramina sodica: meccanismo di azione
La suramina sodica è una molecola ad elevato peso molecolare e fortemente carica (6
cariche negative); per queste caratteristiche supera difficilmente le barriere ed è
scarsamente assorbita per os; non è in grado di superare la BEE.
Viene somministrata per via i.v. e non è utilizzabile negli stadi avanzati della malattia; a
causa dell’elevato grado di legame con le proteine plasmatiche viene eliminata
lentamente, ed è quindi adatta alla profilassi.

Il meccanismo di azione non è chiaro, e sono state formulate diverse ipotesi:

1. Possibile blocco della glicolisi nel parassita mediante inibizione degli enzimi glicolitici
(proteine aventi pH isoelettrico piuttosto elevato, quindi dotate di caratteristiche basiche
⇢ le cariche positive degli atomi di azoto protonato avrebbero elevata affinità per le
cariche negative della suramina)
2. Possibile interazione con gli istoni su cui è avvolto il DNA del parassita (anch’essi sono
proteine con caratteristiche basiche)

Presumibilmente la suramina viene assorbita dai tripanosomi mediante un meccanismo di

trasporto attivo, da cui la tossicità selettiva. E’ anche possibile l’ingresso nel parassita
mediante endocitosi recettore-mediata dei complessi della suramina con le proteine
plasmatiche; la tossicità selettiva in questo caso sarebbe dovuta a una maggiore attività
endocitotica da parte dei tripanosomi o da una loro maggiore affinità per i complessi
suramina-proteine seriche
 Pentamidina isetionato
NH NH Le due funzioni basiche sono
salificate con 2 molecole di acido
H2 N NH2 isetionico (ac.2-idrossietansolfonico)
(CH2 )5
O O

Introdotta nel ’37 è ora usata in una varietà di protozoi e funghi e viene utilizzata anche
nella Leishmaniasi e Pneumocisti
E’ efficace solo nella malattia del sonno dell’Africa Orientale e solo nei primi stadi visto
che non supera la barriera ematoencefalica
La pentamidina si lega al DNA attraverso ponti H dei protoni ammidinici;
in particolare si lega all’N 3 dell’adenina, fa ponte per 4-5 coppie di basi e si lega ad una
seconda adenina formando un legame crociato intercatena
Inoltre inibisce la topoisomerasi II mitocondriale ed il DNA ciclico si rompe e diventa
lineare
La resistenza sembra derivare dall’assenza del trasportatore che media l’assorbimento
nel mitocondrio
II – Farmaci impiegati nella fase meningoencefalitica.

Le poliammine

Le poliammine, putrescina (PUT), spermidina (SPD) e spermina (SPM) presenti in

quasi tutte le cellule viventi sia animali che vegetali, sono FATTORI DI CRESCITA
ESSENZIALI per le la funzionalità delle cellule.

Nelle cellule eucariotiche le tre poliammine vengono sintetizzate a partire sia dalla L-
arginina (attraverso la L-ornitina), sia dalla S-Adenosilmetionina grazie ad una serie
di reazioni catalizzate da enzimi interdipendenti.
La putrescina si forma in seguito alla decarbossilazione dell’ornitina ad opera
dell’ornitina decarbossilasi (ODC). Successivamente, attraverso il trasferimento di gruppi
amminopropilici (2HNCH2CH2CH2-), ottenuti dalla decarbossilazione della S-
adenosilmetionina da parte della S-adenosilmetionina decarbossilasi (SAMDC), si
formano: la spermidina dalla putrescina e la spermina dalla spermidina ad opera,
rispettivamente, della spermidina sintasi e della spermina sintasi.
Ornitina decarbossilasi (ODC)
 Eflornitina
(Difluorometilornitina, DFMO)

La DFMO è un inibitore suicida della ornitina decarbossilasi (ODC) che catalizza la

conversione della ornitina in putrescina (1,4-diamminobutano) che a sua volta porta
alla formazione delle poliammine spermina e spermidina
La cisteina 360 viene alchilata dalla Eflornitina che blocca la sintesi della putrescina
Anche l’ODC umana può essere inibita ma il suo turnover è molto rapido e quindi
l’eflornitina non produce affetti collaterali seri
L’eflornitina può essere somministrata sia per iv, ma viene rapidamente eliminata, che
per os, ma lo scarso assorbimento ne ha limitato l’utilizzazione
Il farmaco si lega poco alle proteine plasmatiche e supera la barriera ematoencefalica e
quindi può essere utilizzato sia nella fase iniziale che in quella finale della
tripanosomiasi. La tossicità selettiva sembra dovuta a una maggiore affinità della DFMO
per l’isoenzima del tripanosoma rispetto a quello umano e a fenomeni di accumulo nel
parassita. Risulta attiva solo contro il T. brucei e gambiense
 Meccanismo d’azione dell’ Eflornitina

Cys 360

L’eflornitina agisce bloccando irreversibilmente l’ornitina decarbossilasi, enzima che catalizza

la decarbossilazione dell’ornitina. È stato dimostrato che quest’enzima è particolarmente
presente: nelle cellule neoplastiche, nei follicoli piliferi, nel Tripanosoma brucei.
Data la presenza dell’enzima sia nel protozoo che nell’uomo, anche l’eflornitina non ha
un’azione del tutto selettiva sul protozoo. Da ciò derivano sia gli effetti collaterali sia il
nuovo impiego contro l’irsutismo. Risale al 2000 la scoperta dell’efficacia nella cura
dell’irsutismo e la successiva commercializzazione per uso topico (Bristoll Myers
Squibb).

La ditta concorda con OMS e MSF di fornire per almeno 3 anni la formulazione
parenterale per l’utilizzo nella cura della malattia del sonno e mette a disposizione il
p.a. per la ricerca di una più pratica formulazione farmaceutica.

Malattia-marketing-cosmesi

50.000.000 di donne in America hanno problemi di peli superflui.

60.000.000 di persone nell’Africa Subsahariana sono a rischio di infezione (e di morte)
da Tripanosoma Brucei.
La commercializzazione di Vaniqa è certamente più redditizia rispetto all’analogo
farmaco senza mercato Ornidyl (la formulazione parenterale).
La produzione di eflornitina dev’essere dettata dalle regole del marketing o anche dai
bisogni delle popolazioni quasi o totalmente prive di potere d’acquisto?
L’accordo tra OMS e la ditta rappresenta un minimo (ma pur valido) punto d’incontro?
 Eflornithine Hydrochloride
30g (11,5%) 200 mg / ml
60,87 euro 35$
 Derivati arsenicali
Furono tra i primi chemioterapici antinfettivi ottenuti per sintesi
Sviluppo degli arsenicali
Sostanze contenenti Arsenico sono utilizzate come antiparassitari da migliaia di anni
e nel 1900 Ehlrich introdusse l’uso dell’Arsenico trivalente

H
O-

As As Ar
O
H
H O-
Arsina As3+ Derivati organici Derivati organici del As5+
dell’arsina As3+

Tra i derivati del As5+ ricordiamo l’Atoxyl

farmaco non più in uso

Arsenicali
basso indice terapeutico
Profilo farmacocinetico di alcuni arsenicali
 Triparsamide
Farmaco arsenicale pentavalente in uso :

As  si altera alla luce e al calore

OH
 si conserva in atmosfera di gas
ONa
H2N inerte o sotto vuoto
N
H  è attiva in vivo
O  (10 mg/kg) EV
 per 6/8 settimane
Derivato dell’As5+, è il sale monosodico  tossico : provoca neurite ottica
dell’acido glicinamido-fenil-arsonico
 non più in uso contro la sifilide
2
 Melarsaprolo

NH N NH2

HOH2 C S N N
As
S NH2

Nel ’40 entrò in uso il melarsaprolo e rimane ancora oggi un farmaco di prima scelta
E’ noto che l’Arsenico reagisce rapidamente con composti contenenti gruppi sulfidrilici
ed è comunemente accettato che il melarsaprolo reagisce con un enzima del
tripanosoma.

Una conferma viene dall’azione sinergica del melarsaprolo con l’eflornitina (inibizione
della ornitina decarbossilasi) derivante da un blocco sequenziale della sintesi del
tripanotione
Il melarsaprolo è somministrato per iv in dosi multiple e viene metabolizzato ad ossido
che può penetrare nel SNC ed è responsabile del legame con le proteine
Il melarsaprolo è il farmaco di scelta per i T. brucei rhodesiense e gambiense nello
stadio tardivo della meningoencefalite tripanosomica

Fairlamb ha proposto un meccanismo di azione di inibizione della tripanotione reduttasi

per reazione con l’SH della cisteina del tripanotione
 Metabolismo del tripanotione nei tripanosomi
Il metabolismo tiolico dei tripanosomi è basato sul tripanotione [bis(glutationil)-spermidina].
L'assenza di un sistema basato sul tripanotione nei mammiferi, il ruolo essenziale di molte
proteine all’interno di tale sistema e la sensibilità dei tripanosomi allo stress ossidativo,
rendono le componenti di questo metabolismo redox attraenti come bersagli di nuovi farmaci.
Dimercaptopropanolo

tripanotione reduttasi
 Tripanosomiasi americana o malattia di Chagas
Agente etiologico: Trypanosoma cruzi é responsabile della malattia di Chagas,
una delle principali cause di cardiopatia in Sud America, dove era presente fin da
epoche pre-colombiane. Il parassita é stato trovato in insetti vettori ed in
mammiferi anche negli U.S.A. Milioni di persone sono infettate con questo
parassita e 50.000 muoiono ogni anno.
La modalità di trasmissione classica é attraverso la puntura dell’insetto vettore che
durante la puntura defeca sulla cute o sulle mucose, liberando il contenuto intestinale di
tripomastigoti.

Adult Rhodnius prolixus taking a

blood meal through human skin.
The insect transmits the
parasites which cause Chagas
disease in feces that they
deposit near the site of their
bite. Scratching or rubbing by
the person bitten can transfer
the parasites into the body via
the wound or other sites such as
the eye.

Altre modalità di trasmissione sono rappresentate dall’emotrasfusione in regione

endemica, ma anche negli U.S.A., più rare sono:

l’infezione congenita o l’allattamento

il trapianto di organi
gli incidenti di laboratorio
Trypanosoma cruzi : responsabile del morbo di Chagas o tripanosomiasi sudamericana. È molto diffuso
in America Latina. La malattia ha due fasi: una prima fase acuta, non facilmente individuabile,
caratterizzata da febbre, edema, gonfiore della milza e dei linfonodi, che può essere causa di morte nei
bambini.
A questa segue, dopo un periodo di latenza lungo fino a 15-20 anni in cui la malattia non è evidente, la
seconda fase cronica in cui il protozoo invade cuore, colon, sistema linfatico e SNP portando alla morte.
Esistono pochi farmaci attivi, unicamente nella prima fase, mentre rimane poco da fare nella fase finale
della malattia.
Il Ciclo vitale é molto complesso ed é costituito da 4 forme morfologiche, di cui 2 nei
mammiferi: i tripomastigoti (forme extracellulari non in divisione) e gli amastigoti
(intracellulari ed in divisione). I tripomastigoti liberati dal vettore vengono fagocitati
o penetrano direttamente nelle cellule dove si trasformano in amastigoti.

E’ stata descritta una proteina di superficie di 60 kDa che si lega a recettori eparan-
solfato, presenti su cellule non fagocitanti, che ne permette l’adesione e l’invasione.

Una volta formata la vescicola parassitofora, il parassita potrebbe essere ucciso dai
vari meccanismi citocidi, senonché il parassita produce un’emolisina, attiva a pH
acido, che distrugge la membrana vacuolare. Questo permette al Trypanosoma di
evadere i meccanismi citocidi della cellula e di ritrovarsi libero nel citoplasma dove
si può moltiplicare liberamente, fino a portare a morte la cellula ed a diffondersi
attraverso il sangue ad altre cellule del S.R.E., dei muscoli, del S.N.C.
FORMA ACUTA DELLA MALATTIA
In genere la sintomatologia è lieve. Tuttavia si possono presentare anche quadri gravi,
dopo un periodo di incubazione di 7-14 giorni.
I sintomi comprendono:

lo chagoma (lesione l’edema periorbitale

infiammatoria a livello della (segno di Romana)
porta di entrata)

Febbre congiuntivite unilaterale

linfoadenopatia e/o nausea

epatosplenomegalia

Vomito diarrea

Rash irritazione meningea

 Durante questo periodo si succedono vari cicli di moltiplicazione del parassita con
distruzione cellulare e reinfezioni di cellule del S.R.E. I pazienti possono andare incontro
ad una grave miocardite. A livello istologico, sono visibili focolai di mionecrosi con
infiltrati infiammatori misti (PMN anche eosinofili, cellule mononucleate) che si
alternano a miofibre parassitate.

In alcuni pazienti la miocardite si associa a:

tachicardia
insufficienza cardiaca congestizia (ICC)
cardiomegalia
La comparsa di aritmie, blocco della conduzione e ICC sono indicatori di prognosi non
favorevole.

NON C’ E’ RELAZIONE TRA PRESENZA E GRAVITA’ DELLA MIOCARDITE E SVILUPPO DI

CHAGAS CRONICO

E’ presente anemia, piastrinopenia, leucocitosi con aumento dei linfociti, alterazione

della funzionalità epatica ed innalzamento degli enzimi cardiaci.
Le complicanze che possono causare la morte sono la miocardite acuta o la
meningoencefalite.
La parassitemia scende dopo qualche settimana, in coincidenza con la comparsa degli
anticorpi. In genere la guarigione avviene entro i 3-4 mesi.
FORMA CRONICA
Cardiomiopatia
Si può presentare in maniera insidiosa, sottoforma di ICC con marcata dilatazione
ventricolare o all’improvviso con aritmie e/o eventi tromboembolici. Nel 1° caso
l’evento avviene anni o decadi dopo l’episodio acuto.
L’aneurisma apicale del ventricolo Sn é il segno clinico di cardiomiopatia chagasica
cronica. In diversi casi si possono verificare infarti, anche se le arterie sono indenni.
Probabilmente sono da ricondursi a fenomeni trombo-embolici. I parassiti sono assenti
nelle fibre e sono presenti segni di mionecrosi e miocitolisi con necrosi delle bande di
contrazione (segno del danno da ischemia e riperfusione). Sono presenti anche focolai
o quadri diffusi di ipertrofia delle miocellule in presenza o assenza di infiltrato
infiammatorio. Inoltre sono presenti zone di fibrosi con sostituzione di aree di
miocardio danneggiato. Qualunque area del cuore può essere interessata con possibili
disturbi della conduzione di tipo sia AV che intraventricolare.
In aree endemiche, la presenza di blocco di branca Dx associato con un emiblocco
anteriore Sn é suggestivo di miocardiopatia di Chagas.
Talora é necessario l’impianto di un pacemaker.

Manifestazioni gastrointestinali
Si associano spesso alla perdita di neuroni nei plessi mioenterici che inizia nella fase
acuta della malattia, ma continua per decadi. Megacolon (soprattutto interessato é il
tratto del sigma). Megaesofago associato o no alla disfunzione dello sfintere esofageo
inferiore.
Nitroderivati eterociclici
Farmaci disponibili contro la tripanosomiasi americana

Nifurtimox
H3 C
O
O2 N O CH N N S
O

Come per il metronidazolo, si pensa che subisca una riduzione e produca ROS; inoltre
è un inibitore della tripanotione reduttasi causando l’inibizione della sintesi del
tripanotione
La tripanotione reduttasi è un enzima protettivo presente unicamente nei tripanosomi
E’ un farmaco di scelta nel trattamento della malattia acuta del Chagas
Le reazioni avverse sono gastrointestinali, mialgia e debolezza
 Benznidazolo

Farmaco antiparassitario utilizzato nel trattamento della malattia di Chagas.

Negli adulti, il trattamento con Benznidazolo è associato ad un'alta incidenza di

reazioni avverse da farmaco. Tuttavia, nei neonati e nei bambini, il trattamento
con Benznidazolo sembra associato a una minore incidenza e diminuita gravità
delle reazioni avverse
 Associazione Primachina - Ketoconazolo

In passato la Primachina è stata utilizzata per combattere il T. cruzi intracellulare

con effetti aumentati in presenza di Ketoconazolo.