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Disturbi d’ansia

Ansia
Stato emotivo a contenuto spiacevole associato a condizione di allarme e di
paura, che insorge in assenza di un pericolo reale oppure è sproporzionata
di fronte allo stimolo scatenante

Curva di Yerkes-Dodson raffigurante il rapporto tra l'insorgenza di un'emozione


(ansia) e la prestazione

Reazione emotiva ubiquitaria comune a tutti (ansia fisiologica)


Ansia patologica: ansia generalizzata, attacco di panico, fobie, ossessioni e
compulsioni
L’ansia coinvolge:

• Sensazioni soggettive (per es., preoccupazione e spavento),


• Risposte fisiologiche (per es., tachicardia and ipercortisolemia),
• Risposte comportamentali (per es., evitamento e fuga)

– “Ieri ho vietato a mio figlio di andare a giocare a pallone. Non avrei resistito
sapendolo fuori casa; già mi immaginavo una disgrazia”.
–“Quando sono interrogato a scuola non riesco mai ad essere lucido come
quando faccio un compito scritto. Avverto un’emozione interiore che talvolta mi
confonde”
– “Deve farmi sapere se mi assumerà. Non resisto nell’attesa e non vedo l’ora di
poter iniziare quell’attività”
L’ansia e la paura condividono molte caratteristiche
soggettive e fisiologiche
• La paura è generalmente vista come una reazione al pericolo
• Mentre l’ansia è la sensazione di paura non proporzionata legata ad un pericolo
reale
• Quando l’ansia è persistente e intrusiva, si definisce disturbo d’ansia generalizzato
• Quando si manifesta come improvvisi e ripetuti episodi di panico, si definisce
disturbo da attacchi di panico (DAP)
Tratto da:Anthony S Hale. ABC of mental
health: Anxiety. BMJ, Jun 1997; 314: 1886
L’ansia come manifestazione di altro
• Depressione maggiore
• disturbi di stress legati ad un trauma (trauma-related stress disorders)
• disturbi di personalità, quali il disturbo di personalità ossessivo–
compulsivo.
I disturbi d’ansia dovrebbero essere differenziati dalle reazioni da stress, in cui
l’ansia può essere una caratteristica prominente. Questi includono le reazioni
acute da stress–una risposta rapida (in minuti o ore) agli avvenimenti di vita
improvvisi e stressanti, che conducono all'ansia con disorientamento–e le reazioni
di adattamento–che consistono in risposte più lente agli avvenimenti di vita (come
la perdita di lavoro, o il divorzio) che accadono giorni o settimane e si manifestano
come sintomi di ansia, irritabilità, e depressione (senza i sintomi biologici). Questi
ultimi sono generalmente auto- limitanti e sono aiutati dalla rassicurazione, una
ventilazione corretta, e da tecniche quali il “problem solving”
Modello di connettività emozione-comportamento a due circuiti
La necessità di analizzare il modo in cui il cervello elabora un’emozione proveniente da
tutto il corpo ha portato alla formulazione di un modello di connettività emozione-
comportamento a due circuiti (de Gelder, 2006).
L’amigdala risulta essere un perno chiave nell’orchestrazione di due circuiti emotivi
separati: uno automatizzato che risiede prevalentemente in strutture sottocorticali e
uno sotto il controllo della corteccia cerebrale, al servizio del riconoscimento esplicito
e della presa di decisione. Alla base di questi due sistemi troviamo due reti neurali
distinte, le quali coinvolgono centri diversi e specifici. Entrambi i sistemi cooperano
nella decodifica dei segnali forniti dal linguaggio emotivo del corpo (EBL) e nel
monitoraggio del comportamento che ne consegue. Il linguaggio emotivo del corpo
consiste in un’emozione espressa da tutto il corpo, accompagnata da movimenti
coordinati e spesso da un’azione significativa.

Entrambi i sistemi sono strettamente connessi con una serie di strutture che
sostengono le sensazioni corporee e la consapevolezza corporea.
I sintomi dell’ansia e della paura (ad es. la paura per gli attacchi di panico o le fobie) sono
regolati da circuiti cerebrali che interessano l’amigdala. La preoccupazione immotivata,
d'altra parte, è regolata dai circuiti cortico-striato-talamo-corticali (CSTC). Questi circuiti
potrebbero essere coinvolti in tutti i disturbi d'ansia, con differenti fenotipi che riflettono
non l’attività disfunzionale di un singolo circuito cerebrale, ma piuttosto una diversità di
malfunzionamento di tali circuiti.

Circuito centrato
sull’amigdala

Circuito cortico-
striato-talamo-
corticale (CSTC)
Amigdala
L’amigdala è un centro del sistema limbico del cervello. Il termine deriva dalla parola
greca che significa mandorla. É un gruppo di strutture interconnesse, a forma appunto di
mandorla, posto sopra il tronco cerebrale, vicino alla parte inferiore del sistema limbico.
L’amigdala, ne abbiamo due, è specializzata nelle questioni emozionali. Se viene
resecata dal resto del cervello, il risultato è una evidentissima incapacità di valutare il
significato emozionale degli eventi, conseguentemente si diventa cechi affettivamente
(cecità affettiva).
L’amigdala funzione come un archivio della memoria emozionale ed è quindi
depositaria del significato stesso degli eventi; la vita senza l’amigdala è un’esistenza
spogliata di significato personale.
All’amigdala è legato qualcosa di più dell’affetto: tutte le passioni dipendono da essa. Le
lacrime, un segnale emozionale esclusivo degli esseri umani, sono stimolate da essa.
Asportando o resecandola negli animali, questi perdono ogni impulso a cooperare o a
competere e non provano più rabbia o paura.
Amigdala e neurobiologia della paura

Ansia e depressione non nascono sempre all’improvviso. Secondo un nuovo studio della
Duke University, pubblicato sulle pagine di Neuron, il rischio di soffrirne è scritto
nell’amigdala, area del cervello responsabile delle emozioni, paura inclusa. L’associazione tra
l’attività di questa struttura cerebrale e la probabilità che uno stress si traduca in ansia o
depressione sarebbe tale da rendere addirittura possibile prevedere l’insorgenza di questi
problemi con anni di anticipo. Studiando l’amigdala sarebbe quindi possibile identificare le
persone più a rischio, informazione che in futuro potrebbe essere sfruttata per battere ansia
e depressione sul tempo, prevenendone l’insorgenza.
Symptoms of anxiety/fear are associated with malfunctioning of amygdala-centered
circuits; the neurotransmitters that regulate these circuits include serotonin (5HT), γ-
aminobutyric acid (GABA), glutamate, corticotropin-releasing factor (CRF), and
norepinephrine (NE), among others. In addition, voltage-gated ion channels are involved in
neurotransmission within these circuits.
Cortico-striato-thalamo-cortical (CSTC) loops and the neurobiology of worry

Symptoms of worry are associated with malfunctioning of cortico-striato-thalamo-


cortical (CSTC) loops, which are regulated by serotonin (5HT), γ-aminobutyric acid
(GABA), dopamine (DA), norepinephrine (NE), glutamate, and voltage-gated ion
channels.
Neurochimica dell’ansia

Acido γ-aminobutirrico (GABA)


• Antagonisti del GABA provocano ansia; farmaci che potenziano l’attività
GABAergica sono ansiolitici.
• L’attivazione del sistema GABAergico si traduce in una riduzione della liberazione
sinaptica di monoamine (serotonina, noradrenalina) in nuclei dell’area limbica
quali l’amigdala, il locus coeruleus e i nuclei del rafe.
Noradrenalina
• Elevati livelli di noradrenalina e dei suoi metaboliti sono associati agli stati
d’ansia e alle manifestazioni somatiche correlate.
• Lo stress acuto stimola marcatamente la funzione del locus coeruleus.
Serotonina
• Ha un ruolo importante nel controllo delle emozioni e della sfera affettiva,
nonché dell’aggressività.
• I neuroni serotoninergici dei nuclei del rafe sono funzionalmente connessi con il
sistema noradrenergico.
Canali del Calcio Voltaggio dipendenti
I canali del calcio voltaggio dipendenti di tipo N e P/Q presinaptici, favoriscono il
rilascio di neurotrasmettitori eccitatori come il glutammato, quando ha luogo
un’eccessiva neurotrasmissione nell’amigdala causando paura e nei circuiti CSTC
causando preoccupazione eccessiva.
Overactivation of amygdala circuits cause
pathological anxiety and fear
GABAergic agents such as
benzodiazepines may alleviate
anxiety/ fear by enhancing
phasic inhibitory actions at
postsynaptic GABA-A receptors
within the amygdala.

Gabapentin and Pregabalin


bind to the α2δ subunit of
presynaptic N and P/Q
voltage-sensitive calcium
channels can block the
excessive release of glutamate
in the amygdala and thereby
reduce the symptoms of
anxiety.
The amygdala receives input from serotonergic neurons, which can have an inhibitory
effect on some of its outputs. Thus, serotonergic agents may alleviate anxiety/fear by
enhancing serotonin input to the amygdala. 5HT1A partial agonists such as buspirone
may reduce anxiety by actions both at presynaptic somatodendritic autoreceptors
and at postsynaptic receptors.
Circuito implicato nella genesi della preoccupazione immotivata e
delle ossessioni

Shown here is a cortico-striatothalamo-cortical (CSTC) loop originating and ending in


the dorsolateral prefrontal cortex (DLPFC). Overactivation of this circuit may lead to
worry or obsessions.
GABAergic and Noradrenergic role in worry
Pathological worry may be caused by overactivation of cortico-striato-thalamo-
cortical (CSTC) circuits. Specifically, a poor action of inhibitory GABA interneurons in
CSTC circuits (A) and excessive noradrenergic activity within these circuits can
reduce the efficiency of information processing and theoretically cause worry (B).

B
Disturbo d’ansia generalizzato (GAD)

Stato d’ansia persistente che si caratterizza per un’attesa apprensiva,


eccessiva ed irrealistica con marcate preoccupazioni per svariate
circostanze esistenziali ed anticipazione pessimistica di eventi negativi.
Si manifesta per tempi lunghi ed è associata a tensione motoria,
iperattività simpatica ed eccessiva vigilanza

Diagnosi di disturbo d’ansia generalizzato

• Persistente (>6 mesi) ansia “libera fluttuante" o apprensione


• Sonno disturbato (insonnia precoce e centrale, che non concede il riposo)
• Tensione muscolare, tremori, impossibilità di rimanere “fermi”
• Iperattività autonomica (sudorazione, tachicardia, dolore epigastrico)
• Può essere secondaria ad altri disturbi psichiatrici quali depressione o schizofrenia
Sintomi GAD
Ansia e preoccupazione eccessive, che si manifestano per la maggior parte dei giorni per
almeno 6 mesi. L’ansia è associata con 3 o più dei seguenti sintomi:

• irrequietezza
• facile affaticabilità
• difficoltà a concentrarsi o vuoti di memoria
• tensione muscolare
• alterazioni del sonno

L’ansia o i sintomi fisici causano disagio clinicamente significativo o menomazione del


funzionamento sociale o lavorativo.
Disturbi fisici possono simulare l’ansia
• Eccessivo uso di caffeina
• Tireotossicosi, malattia delle paratiroidi
• Ipoglicemia
• Astinenza da alcool o droghe
• Feocromocitoma, sindrome carcinoide
• Aritmie cardiache, malattia della valvola mitrale
Farmacoterapia del GAD

No Comorbilità Comorbilità Comorbilità


comorbilità depressione DAP OCD

Benzodiazepine SSRI SSRI SSRI


Buspirone SNRI
SSRI
SNRI
Gabapentinoidi
First-line treatments for GAD include α2δ ligands, selective serotonin reuptake inhibitors
(SSRIs), benzodiazepines (BZs), serotonin–norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs),
and buspirone. Second-line treatments include tricyclic antidepressants (TCAs),
mirtazapine, trazodone, and serotonin partial agonist/reuptake inhibitors (SPARIs, e.g.,
vilazodone). Adjunctive medications that may be helpful include hypnotics or an atypical
antipsychotic; cognitive behavioral therapy (CBT) is also an important component of
anxiety treatment.
Disturbo da attacco di panico (DAP)

• Crisi di ansia acute caratterizzate da:


– Sintomi psicologici: intensa paura di morire oppure di perdere il
controllo
– Sintomi somatici: tachicardia, senso di fiato corto, dolore toracico,
sudorazione, parestesie, vertigini, nausea
– Aspetti comportamentali: arresto, fuga

• Spontanei o situazionali
• Condotte di evitamento
• Spesso associati ad agorafobia

• Ansia anticipatoria
Sintomi DAP
Attacchi di panico inaspettati ricorrenti: periodi precisi di paura o disagio intensi, con
almeno 4 dei seguenti sintomi:

• palpitazioni
• sudorazione
• tremori
• dispnea o sensazione di asfissia
• dolore o fastidio al petto
• nausea o disturbi addominali
• sensazioni di instabilità o svenimento
• derealizzazione, depersonalizzazione
• paura di impazzire o di morire
• sensazioni di torpore o formicolio
• brividi o vampate di calore

Gli attacchi sono spesso seguiti dalla preoccupazione di avere altri attacchi e delle loro
conseguenze.
Diagnosi
• Ricorrenti inaspettati attacchi di panico (cioè, senza specifici
stimoli)
• Preoccupazione riguardante altri attacchi (fobofobia)
• Preoccupazioni riguardanti le conseguenze possibili degli
attacchi (perdita del controllo, “impazzire”)
• Cambiamenti nel comportamento in relazione agli attacchi

Escludere i seguenti
• Intossicazione acuta o astinenza da alcool, caffeina o sostanze
illecite (amfetamine, cannabis, cocaina)
• Epilessia
Farmacoterapia del DAP
Prima scelta
• SSRI (fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina, citalopram, escitalopram)
• SNRI (venlafaxina, duloxetina)
• Benzodiazepine (alprazolam)
• Gabapentinoidi (gabapentin, pregabalin)

Alternative
• TCA (imipramina, clorimipramina)
• MAOI
• Mirtazapina, Trazodone
Disturbo Ossessivo-Compulsivo (OCD)

Il Disturbo Ossessivo-Compulsivo (DOC), conosciuto in precedenza come nevrosi


ossessivo-compulsiva è caratterizzato dalla presenza di ossessioni o compulsioni.

Ossessioni Compulsioni
• Pensieri, impulsi o immagini • Comportamenti ripetitivi (per es.,
ricorrenti, persistenti e intrusivi, lavarsi le mani, riordinare,
vissuti come intrusivi o inappropriati,
e che causano ansia o disagio marcati controllare), o azioni mentali (per
es., pregare, contare, ripetere
• Il contenuto di queste idee è spesso parole mentalmente) che la
spiacevole, terrificante, oscuro o persona si sente obbligata a
aggressivo
mettere in atto in risposta ad
• La persona tenta di ignorare o di un’ossessione, o secondo regole
sopprimere tali pensieri, impulsi o che devono essere applicate
immagini, o di neutralizzarli con altri
pensieri o azioni rigidamente
• La persona riconosce che i pensieri, • I comportamenti o le azioni
gli impulsi, o le immagini ossessivi mentali compulsivi non sono
sono un prodotto della propria collegati in modo realistico con il
mente (e non imposti dall’esterno loro scopo esplicito, oppure sono
come nell’inserzione del pensiero) chiaramente eccessivi
Sebbene strettamente collegate al singolo individuo, le ossessioni solitamente
riguardano i seguenti temi: aggressione e violenza, responsabilità di avere causato un
danno (ad esempio per errore), contaminazione, sesso, credenze religiose, bisogno di
precisione e completezza e timore di gravi malattie. La maggior parte dei pazienti con
DOC riferisce più tipi di ossessioni.
Le compulsioni sono impulsi a dover mettere in atto dei rituali comportamentali o
mentali al fine di ridurre l’ansia o la probabilità che si verifichi il risultato associato alle
ossessioni. I rituali compulsivi sono deliberati, ma chiaramente eccessivi e non connessi
in un modo realistico con la paura ossessiva che sono designati a neutralizzare o
prevenire.
Farmacoterapia del OCD
• TCA (clorimipramina)

• SSRI (fluvoxamina, fluoxetina, paroxetina, sertralina)

Terapia cognitiva
Fobie

• Ansia marcata, irragionevole ed inspiegabile legata ad uno


stimolo specifico
– Animali (es: ragni)
– Procedure mediche (es: iniezioni, dentista)
– Eventi atmosferici (temporali)
– Luoghi (es: altezze, posti da cui è difficile fuggire)
– Situazioni sociali (sproporzione, no abitudine)

• Condotte di evitamento

• Modello comportamentale residuo vantaggioso per


l’adattamento nell’era pretecnologica
Agorafobia

Diagnosi
• Ansia in situazioni dove la fuga è difficile o dove è impossibile trovare aiuto
• Paura di situazioni specifiche, quali
– Trovarsi soli in casa
– Trovarsi nella folla
– Trovarsi sui trasporti pubblici
– Trovarsi su ponti, ascensori
• Evitamento attivo delle situazioni temute, o, laddove esposti, di prova una
grave ansia
• Limitazione del funzionamento (come fare spese, lavoro, vita sociale)
Fobie Specifiche

• Paura estrema, persistente e irragionevole


• Stimolata all’apparire di uno specifico oggetto o situazione
• Specifici oggetti comprendono:
– Animali (ragni, serpenti)
– Ambienti naturali (altezze, acqua, temporali)
– Sangue, iniezioni, ferite (possono provocare gravi risposte vaso-vagali con
svenimento)
• Situazioni specifiche –guidare, volare, gallerie, ponti, spazi chiusi
Glossofobia
È la paura di parlare in pubblico che si può presentare sia nel momento in cui si è costretti a fare un
discorso di fronte a molte persone ma anche al solo pensiero di doverlo fare. Si manifesta con attacchi
di panico, nausea e altri sintomi fisici.

Aerofobia
È la paura di volare in aereo. Si tratta di un timore difficile da controllare e che può costringere molte
persone a fare a meno dell'aereo per i propri spostamenti. Si presenta attraverso crisi di ansia e può
essere legata anche alla paura di stare in spazi troppo piccoli.

Claustrofobia
Panico e ansia sono fra i sintomi più tipici della claustrofobia, ossia la paura degli spazi chiusi come
ascensori, aerei o stanze molto piccole.

Acrofobia
È la paura dell'altezza. Si presenta con sintomi psico-fisici, ad esempio vertigini o ansia anticipatoria,
che sono legati al timore di cadere dall'alto e di morire.

Aracnofobia
Si tratta della paura dei ragni. È un timore irrazionale che spinge ad avere anche attacchi di panico.
Secondo uno studio dell'Università di Columbia, questa paura potrebbe risalire alla preistoria e al
timore dei primi ominidi nei confronti delle punture di ragno.

Ofidiofobia
Non solo i ragni possono scatenare fobia ma anche i serpenti. Oltre al panico e all'ansia, questa paura
può portare le persone che ne soffrono a evitare determinati luoghi a causa del timore per questi
rettili.
Emofobia
La fobia del sangue è una paura abbastanza comune che provoca una repulsione nei confronti di questa
sostanza ma anche di altri strumenti o luoghi come le siringhe o gli ospedali.

Ceraunofobia
Conosciuta anche come brontofobia, questa fobia è legata ai fenomeni naturali, ad esempio tuoni e
fulmini. Si manifesta attraverso attacchi di panico, tachicardia o altri sintomi fisici.

Tanatofobia
Nonostante la morte possa spaventare quasi tutti, la tanatofobia è la paura irrazionale della morte che
causa angoscia, ansia e attacchi di panico.

Misofobia
Si tratta della paura dei germi, dello sporco o della contaminazione. Ovviamente questo timore è
legato, a sua volta, alla paura della morte. Chi ne soffre, solitamente, è ossessionato dalla pulizia e può
mettere in atto alcuni comportamenti ossessivo-compulsivo come lavarsi le mani moltissime volte
durante la giornata.

Filofobia
Anche l'amore e l'innamoramento possono essere la causa di una fobia. Chi soffre di filofobia
solitamente ha avuto cattive esperienze nel passato e ha timore di soffrire nuovamente a causa del
partner.

Cinofobia
In questo caso, la fobia è scatenata dai cani e dalla paura di essere attaccati o morsi da questo animale.
Acluofobia
Denominata anche nictofobia, non è altro che la paura irrazionale dell'oscurità e del buio. Si presenta
con ansia, nervosismo, tremori ma anche attacchi di panico.

Emetofobia
Si tratta della paura di vomitare o di trovarsi vicino a una persona che sta vomitando. Questa fobia può
scatenare problemi alimentari e chi ne soffre può essere spesso sottopeso.

Coulrofobia
Nonostante sia un personaggio che dovrebbe risultare simpatico, soprattutto ai più piccoli, il pagliaccio
è ciò che scatena la coulrofobia.
Fobia Sociale
• Estrema, persistente paura delle situazioni sociali
• Paura di essere giudicato o osservato da altre persone per timore di
potersi trovare in una situazione imbarazzante o umiliante
• L’esposizione provoca estrema ansia
• La paura è riconosciuta come eccessiva e irragionevole
• Ansia anticipatoria
• Evitamento delle situazioni (Cherofobia)

L'avversione alla felicità, chiamata anche cherofobia


o paura della felicità, rappresenta un atteggiamento,
per cui gli individui evitano deliberatamente le
esperienze che evocano emozioni positive o di gioia.
L'avversione alla felicità è associata alla fragilità delle
credenze di felicità, suggerendo che una delle cause
di questa paura potrebbero essere l'instabilità e la
fragilità, caratteristiche proprie della felicità in sé.
La felicità sarebbe pertanto associata a stili di
attaccamento evitanti e ansiosi.
Symptoms of social anxiety disorder, shown here, include the core symptoms anxiety
or fear over social performance plus worry about social exposure.
Associated symptoms are panic attacks that are predictable and expected in certain
social situations as well as phobic avoidance of those situations.
Farmacoterapia della Fobia Sociale
Prima scelta
• SSRI (paroxetina, sertralina e fluvoxamina)
• SNRI (venlafaxina, duloxetina)
• Gabapentinoidi

Alternative
• Inibitori delle monoaminossidasi (MAOI)
• Benzodiazepine
• Beta-bloccanti (trattamento dell’ansia prestazionale)
Disturbo post-traumatico da stress (PTSD)
Si manifesta dopo un evento traumatico importante ed è caratterizzato da
intorpidimento generale, da una eccessiva reazione agli stimoli improvvisi e da incubi

The characteristic symptoms of PTSD include the core symptoms of anxiety while the
traumatic event is being re-experienced as well as worry about having the other
symptoms of PTSD, such as increased arousal and startle responses, sleep difficulties
including nightmares, and avoidance behaviors.
Inflammation in Fear- and Anxiety-Based Disorders: PTSD, GAD, and Beyond
Farmacoterapia del disturbo post-traumatico da stress

Prima scelta
• SSRI (dati più consistenti per paroxetina, sertralina e fluvoxamina)

Alternative
• Inibitori delle monoaminossidasi (MAOI)
• Triciclici (TCA)
• Anticonvulsivanti (Gabapentinoidi a2d)
• Benzodiazepine (BZ: attenzione)

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