Dr.

Buzzi Stefano
Osteopata D.O.

Docente di:
Patologia ortopedica
Patologia della spalla
 Il conflitto
subacromiale
 Sindrome da conflitto
subacromiale
● La più comune causa di spalla dolorosa
● Dovuta alla compressione meccanica e irritazione dei tessuti molli (cuffia dei rotatori e
borsa subacromiale) nello spazio sopraomerale
Conflitto primario
da fattori, strutturali e funzionali, che contrastano coi tessuti nello spazio subacromiale
– strutturali: variazioni struttura acromiale (acromion tipo II o III), degenerazione
ipertrofica dell’articolazione a.c.(osteofiti), anomalie congenite o acquisite testa
omerale, coracoide, acromion, restrizione capsulare posteriore, strappo completo o
parziale dei tessuti nello spazio sovraomerale (sia per trauma o degenerazione)

– funzionali: scarso controllo neuromuscolare della cuffia o dei mm scapolari, errate

posture scapolo-toraciche (ipercifosi, spalle anteposte con intrarotazione omerale),
ipermobilità da lassità capulo-legamentosa
Conflitto secondario
meccanica alterata, causata da ipermobilità o
instabilità dell’articolazione g.o., che provoca
aumentata traslazione della testa omerale.
● L’instabilità può essere uni- o multidirezionale.
● Unidirez: (anteriore, posteriore o inferiore) da
lassità connettivale o trauma o paralisi

● I sintomi del conflitto sono suscitati, in genere, da

attività eccessive o ripetitive al di sopra della testa
che caricano l’articolazione, soprattutto nell’arco
medio di movimento.
 Stadio I
● Infiammazione acuta con borsite subacromiale e tendinite
sovraspinoso;
● dolore acuto 80°-120° di abd;
● Trattamento:
– Riposo funzionale
– Ridurre dolore e infiammazione locale (FANS; crioterapia;
terapia fisica)
– Risolta la fase acuta, esercizi di rinforzo muscoli cuffia
rotatori (in partic. extrarotatori) e stabilizzatori scapola per
riequilibrio ritmo scapolo-omerale
 Stadio II
● Non reversibile dalla modificazione dell’attività
● Borsa ispessita e fibrosa;
● Tendinosi sovraspinoso e CLBO; possibili
calcificazioni tendinee;
● Dolore ricorrente;
● ROM passivo e attivo limitato;
● Possibili scrosci articolari
● Trattamento: conservativo o chirurgico
(acromionplastica)
 Stadio III
● Lesioni tendinee complete con degenerazione ossea
(sclerosi, osteofitosi subacromiale, aletrazioni testa
omerale e glenoide)
● Dolore continuo;
● Limitazione funzionale;
● Ipotrofia muscolare;
● Ipostenia abduzione e extrarotazione
● Trattamento: chirurgico→ acromionpalstica +
riparazione cuffia
 Diagnosi
● Clinica: test di conflitto+ (Neer e Hawkins,
Yocum) e di tendinopatia cuffia dei rotatori e
capo lungo bicipite.
● Strumentale: ECO, RMN
Segno di Neer S. di Hawkins S. di
Yocum
Evoluzione delle rotture della cuffia

Riduzione dello spazio e ascensione della testa omerale

 Evoluzione delle rotture della cuffia

Rottura inveterata con ascensione della testa ed usura dell’acromion

Calcificazioni della cuffia
Trattamento delle calcificazioni

Pulizia chirurgica in artroscopia

 Acromionplastica
● Consiste nel rimodellamento dell’acromion per
ripristinare il normale spazio sub-acromiale. In
artroscopia (+++) o cielo aperto.
● Asportazione 5-6 mm della porzione inferiore
dell’acromion.
● Eventuale bursectomia subacromiale (parte
fibrosa)
● Eventuale riparazione cuffia
● La riabilitazione dopo acromionplastica
artroscopica è rapida; se invece l’intervento è a
cielo aperto con ricostruzione cuffia (il deltoide
viene staccato e riattaccato) la riabilitazione sarà
più lunga e impegnativa
Lacerazione della cuffia dei rotatori

● La cuffia dei rotatori (tendini di

sopraspinoso, sottospinoso, sottoscapolare,
piccolo rotondo) ha 3 funzioni:
a. Rotazione della testa dell’omero
b. Stabilizzazione della testa dell’omero nella
cavità glenoidea
c. Offrire equilibrio muscolare, stabilizzando la
GO, quando altri muscoli più grandi che
incrociano l’articolazione si contraggono
Spesso, si tratta di rotture traumatiche
● La sua frequenza aumenta con l’età
● Può avvenire attraverso stadi successivi
● Possono essere classificate in
acute/croniche a seconda del tempo nel
quale si instaurano e in parziali/complete in
base alla profondità della lacerazione.
● Le rotture complete possono essere
classificate in base alle dimensioni della
lacerazione:
● Piccole (0-1 cm2), medie (1-3 cm2), grandi
(3-5 cm2), massive (>5 cm2)
 Instabilità di spalla
● L’instabilità di spalla deve essere definita come una
traslazione non voluta della GO avvertita dal pz, che la
sente come “sfuggente, “che cede”, o “dolorosa”.

● Lussazione: perdita completa di rapporti tra la testa

omerale e la cavità glenoide.

● Sublussazione: perdita parziale dei rapporti della GO

fino al punto in cui vengono prodotti i sintomi
● La stabilità di spalla dipende da
stabilizzatori statici (cercine glenoideo e
congruenza articolare), non modificabili
trattamento conservativo.

● Gli stabilizzatori dinamici, cuffia dei

rotatori e coordinazione scapola-omero, che
possono essere profondamente influenzati
dall’intervento riabilitativo.
● In rapporto alla direzione
– Instabilità anteriore di spalla
● Lussazione acuta, traumatica (sottocoracoidea, sottoglenoidea,
sottoclaveare, intratoracica)
● Sublussazione acuta, traumatica
● Instabilità anteriore recidivante
● Lussazione anteriore fissa (bloccata)
– Instabilità posteriore di spalla
● Lussazione acuta, traumatica (sottoacromiale, sottoglenoidea,
sottospinosa)
● Sublussazione acuta, traumatica
● Instabilità posteriore recidivante
Instabilità multidirezionale di spalla
● Tipo I instabilità globale: multidirezionale atraumatica
● Tipo II antero-inferiore: episodio macrotraumatico acuto in un
contesto di iperlassità
● Tipo III postero-inferiore: episodi microtraumatici ripetitivi in un
contesto di iperlassità
● Tipo IV antero-posteriore
Lussazioni della spalla
96 %:
anteriori

4%:
posteriori
 Lussazione anteriore della spalla
Lussazione anteriore
traumatica
(sottocoracoidea,
sottoglenoidea,
sottoclaveare, intratoracica)

Meccanismo: braccio in abduzione

e rotazione esterna
 Nelle lussazioni Anteriori possono essere presenti
diverse lesioni
Lesioni costanti
● Rottura della struttura capsulo-
legamentosa anteriore
– distacco all’inserzione glenoidea
– scollamento del periostio della
scapola
● Lesione del cercine glenoideo
Lesioni associate
● Frattura del bordo della glena
● Lesione (intaccatura) di Hill-Sachs
della testa
● Rottura dela cuffia
● Frattura del trochite/ del trochine
Complicazioni precoci

Può essere associata a lesioni nervose

(++ n. ascellare) o vascolari
Lussazioni inveterate scoperte dopo 3
mesi !!

3 mesi

Trattamento chirurgico: riduzione e copertura

della enorme intaccatura con trapianto osseo
 Evoluzione delle lussazioni anteriori
Le lussazioni recidivanti sono frequenti

● Intervallo libero variabile

● Traumi anche minimi o semplice R.E. ed abduzione

● Lussazioni multiple ridotte spontaneamente dal

paziente stesso

● Rischio di recidiva età correlato (maggiore attività?)

● I pz <30anni hanno rischio medio di recidiva del

70% se trattati con programma conservativo; la
storia naturale dell’instabilità anteriore cambia se
effettuato intervento di stabilizzazione precoce
 La ripetizione delle lussazioni crea delle lesioni

● Lesioni del cercine

● Lesioni capsulari: tasca di scollamento dietro
il sotto-scapolare (BROCA)
● Lesione di H-S
● Lesioni del margine anteriore della glena
● Lesioni della cuffia dei rotatori
Lussazioni recidivanti anteriori
(Instabilità cronica anteriore)

Tipi di sports interessati :

Rugby
Tennis (“armare il
braccio”)
Hand-ball
(armare+contatto)
 Lussazione posteriore

● Molto meno freq della anteriore

● sottoacromiale, sottoglenoidea,
sottospinosa
● Meccanismo: forza applicata
all’omero che combina flessione,
adduzione ed intrarotazione, come
succede nel caso di una caduta a
braccio teso

● Lussazioni post possono essere Negli atleti, instabilità

causate da una contrazione
muscolare generalizzata dopo un
episodio convulsivo.
post, di solito causata da
sublussazione dovuta a
microtraumi ripetitivi.
 Lussazione posteriore

Lesione di Hill-Sachs in avanti sulla testa

 Lussazione posteriore

Lesioni associate

Intaccatura della testa e frattura del margine posteriore della glena

● Dislocazioni ricorrenti: con una lassità
capsulare e legamentosa significativa
possono verificarsi ricorrenti sublussazioni
o dislocazioni con ogni movimento che
riproduca le forze di abduzione ed
extrarotaz (ANT) o quelle di flessione,
adduzione ed intrarotazione (POST),
causando dolore e limitazione funzionale.
Le recidive sono favorite da una iperlassità costituzionale
 Trattamento delle lussazioni antero-interne

In urgenza :
Riduzione in narcosi

Confezione di un bendaggio tipo Desault

Durata delle
immobilizzazione:
3 settimane

poi rieducazione
Altri sistemi di contenzione
 Trattamento conservativo dell’instabilità
anteriore spalla

● NB: la recidiva è la complicazione più frequente

→ lo scopo è ottimizzare la stabilità, 1) evitare
le manovre di provocazione 2) rinforzo
muscolare
3) Immobilizzazione: la sua durata dipende
dall’età <20 anni: 3-4 sett; 20-30: 2-3 sett; >30:
10 gg-2 sett; >40: 3-5 gg
 lussazioni posteriori

Riduzione in narcosi
Immobilizzazione in leggera abduzione ed anteposizione e
leggera rotazione esterna
 Immobilizzazione in
abduzione-rotazione neutra
e leggera antepulsione
 Trattamento conservativo dopo lussazione
posteriore della spalla dopo riduzione incruenta

● Approccio simile a quello adottato per la lussazione

anteriore
ECCEZIONE:
● Evitare la posizione di flessione con adduzione e
rotazione interna durante la fase acuta e di guarigione.
● Per aumentare l’escursione
– tecniche di mobilizzazione articolare usando tutti gli
scivolamenti TRANNE quello posteriore, che è
controindicato.
Trattamento chirurgico dell’instabilità GO

– Capsulorrafia (cambiamento capsulare) a cielo aperto o

artroscopia, consiste nel restringimento della capsula per ridurre
la sovrabbondanza della capsula ed il volume: la porzione “da
cambiare” viene incisa, ristretta embricandola e suturata.

– Capsulorrafia assistita elettrotermicamente (ETAC) cioè

capsulorrafia artroscopica che usa energia termica
(radiofrequenza o laser) per restringere e rafforzare le strutture
legamentose lasse. Può essere eseguita da sola o in associazione
con altre procedure artroscopiche come lo sbrigliamento di una
lacerazione parziale della cuffia o una decompressione
subacromiale; può essere preceduta da riparazione artroscopica
di eventuali legamenti GO staccati o lesioni della cuffia. Il
collagene delle strutture trattate è inizialmente più estensibile (+
vulnerabile allo stiramento) finchè non guarisce
Risultati della chirurgia per le lussazioni
recidivanti

● Tasso di recidiva inferiore al 5 %

● Ripresa delle attività sportive
● Qualvolta, limitazione della rotazione
esterna
● Possibile evoluzione verso l’artrosi
 Fratture dell’ estremità
prossimale dell’omero

● Rappresentano circo il 70% delle fratture dell’omero;

esse colpiscono in prevalenza le persone anziane per i
fenomeni osteoporotici tipici dell’età.
● Sono legate generalmente a traumi di tipo indiretto a
bassa energia quali la caduta sulla mano atteggiata in
difesa. Nei giovani possono conseguire a traumi diretti
ad alta energia.
● Classificate in relazione alla porzione anatomica
interessata (testa, trochite, trochine e diafisi) ed alle
forze biomeccaniche che agiscono su di esse.
● Una frattura, inoltre, viene definita scomposta se tra i frammenti è
presente una diastasi superiore a 1 cm o una angolazione maggiore
di 45°.
● Possibile la scomposizione per azione dei muscoli che si
inseriscono sui vari frammenti. In particolare il frammento
diafisario è soggetto all’azione del deltoide e del pettorale, la
grande tuberosità all’azione dei muscoli extrarotatori.
● La sintomatologia è caratterizzata da dolore, da atteggiamento di
difesa dell’arto ed eventuale deformità a colpo d’ascia al livello del
terzo superiore del braccio.
● A queste fratture si associano frequentemente lesioni capsulari con
un’ecchimosi caratteristica (segno di Hennequin) che si estende
dalla parte laterale del torace al cavo ascellare e poi alla parte
interna del braccio.
● La diagnosi clinica trova conferma nell’esame radiografico
● Complicanze immediate: la lesione del nervo circonflesso, dei vasi
ascellari, una concomitante lussazione di spalla;
● Complicanze a distanza sono le viziose consolidazioni e la rigidità
di spalla.

● Il trattamento è legato al tipo di frattura ed alla possibilità di

mobilizzare precocemente la spalla onde evitare una rigidità.
Il trattamento conservativo è indicato in caso di fratture
composte e ingranate,avendo cura di mobilizzare la spalla
dopo 15-20 giorni dal trauma.
● La terapia chirurgica è riservata alle fratture
scomposte e può consistere sia nella semplice sintesi
con fili metallici a cielo chiuso, sia in quella a cielo
aperto mediante placca e viti, fino all’impianto di una
protesi parziale (endoprotesi) nelle gravi fratture
pluriframmentarie della testa dell’omero o nei casi di
frattura-lussazione.
● Tra le fratture parcellari, la più frequente è quella del
trochite che si produce con un meccanismo di
strappamento da parte del sovraspinato per abduzione
contrastata del braccio o per traumi diretti sulla spalla.
● Il trattamento di queste fratture prevede una
immobilizzazione per 20 giorni nei casi in cui il frammento
non è dislocato; in altri casi è necessaria la sintesi
chirurgica del frammento tramite viti.
 Meccanismo delle fratture

Caduta sulla spalla Trauma indiretto

 Fratture extra-articolari

Braccio aperto meno di 45° : fratture in adduzione

 Fratture extra-articolari

Braccio aperto piu’ di 45° : fratture in abduzione

 Diagnosi
● Dolore al livello del collo omerale
● Deformazione visibile nelle fratt. in abduzione
● Ecchimosi
● Ricercare le complicazioni
– vascolari (polsi)
– nervose : plesso brachiale, circonflesso, radiale
– cutanee (esposizione rara)
– muscolare (deltoide, tendine del bicipite, interposizione)
 Radiografia

Analizzare i tratti di frattura e contare il numero dei frammenti

 Classificazione

● Fratture extra-articolari

– Tuberosità (trochite, trochine)

– Fratture sotto-tuberositarie (collo chirurgico)
ingranate 70%

● Fratture articolari

● Fratture meta-epifisarie
 Fratture extra-articolari

Fr. sotto-tuberositarie

Fr. trochite
 Fratture articolari

Ingranate Scomposte Molto scomposte Fratt-lussaz.

Fratture-lussazioni
 Trattamento ortopedico

Fratture scomposte: riduzione in narcosi

Trazione longitudinale adduzione riduzione e rilasciamento

La riduzione manuale è seguita da un bendaggio o da un gesso

(mobilizzazione della spalla non concessa prima di 3 o 4

settimane
 Trattamento chirurgico

Una osteosintesi solida con una placca permette una rieducazione precoce
(inconveniente delle placche è l’apertura del focolaio)
 Complicazioni dell fratture
dell’estremo superiore dell’omero

● Rara esposizione
● Lesioni dei vasi ascellari
● Necrosi della testa omerale (1 %)
● Pseudartrosi rare
● Artrosi scapolo-omerale
● Rigidità (ruolo dell’operatore e della
rieducazione)
● Callo vizioso :
– Pochi disturbi al di sotto del collo chirurgico
– Disturbi importanti ++ al trochite
Necrosi della testa omerale dopo
trattamento ortopedico
Callo vizioso del trochite
con abduzione limitata e dolorosa
 Protesi di spalla
Tipi di protesi:
● Protesi omerali semplici
● Protesi totali:
-Vincolate
-Semivincolate
 Protesi omerali semplici
● Impianto metallico omerale (epifisi, metafisi,
diafisi)
● Mobilità e stabilità dipendono dall’ integrità
della cuffia dei rotatori e tessuti molli
periarticolari
● Utilizzate quando la testa omerale o la regione
del collo sono compromesse ma la fossa
glenoidea è ragionevolmente integra
Protesi cefalica di Neer
Protesi totale della spalla

Neer
Protesi di spalla

Protesi « Aequalis »

Photos C. Lévigne
Protesi inversa di Grammont
 Controindicazioni
● La sola controindicazione assoluta è l’infezione
Relative:
● Scarsa compliance
● Paralisi cuffia rotatori e/o deltoide
● età
Evoluzione sfavorevole con l’ascensione
della protesi verso l’acromion