12/11/2008

Conferenza Didattica
Padova, 12 novembre 2008

Indicatori sanitari

Francesco Avossa

Centro Regionale di Riferimento per il Coordinamento

del Sistema Epidemiologico Regionale

Gli indicatori sanitari

Definizione di indicatore

“Per favore, potrebbe indicarmi come debbo

fare per andarmene da qui?” chiese Alice, e
lo stregatto rispose: “Dipende in buona
parte da dove vuoi andar”.
(Lewis Carroll-Alice nel Paese delle Meraviglie)

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Gli indicatori sanitari

A cosa servono

Per descrivere la realtà

Per individuare obiettivi di salute della
popolazione
Per supportare la programmazione degli
interventi di prevenzione e di cura
Per valutare efficienza ed efficacia della
programmazione

Scenario

Evidence Based Health Policy

“all decisions that affect the care of patients are

taken with due weight accorded to all valid,
relevant information ”

Muir Grai JA. Evidence-Based Health Care: How to make health policy and
management decisions. London: Churchill Livingstone, 1997.

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Gli indicatori sanitari

Tipologie di indicatori

Per l’analisi delle condizioni di salute della

popolazione
• Indicatori epidemiologici (mortalità, morbosità,
morbosità ospedaliera)

Per l’analisi dell’offerta dei servizi sanitari

• Indicatori di risorsa
• Indicatori di prodotto
• Indicatori di efficienza
• Indicatori di efficacia
• ……

Indicatori ospedalieri

Indicatori per la valutazione

dell’attività ospedaliera

Indicatori basati su dati di movimento dei

pazienti (“classici”)
• Degenza media
• Indice di occupazione dei posti letto
• Indice di rotazione
• Intervallo di turn-over

Indicatori basati sui sistemi di classificazione

dei pazienti
• Indice comparativo di performance (ICP)
• Indice di case-mix (ICM)

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Indicatori ospedalieri

Degenza media

Indica la durata media di un ricovero nella

struttura ospedaliera (in giorni) con
riferimento ad un intervallo temporale

Numero di giornate di degenza nel periodo

DM =
Numero di ricoveri nel periodo

Fonte:Relazione socio-sanitaria della Regione del Veneto 2006

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Indicatori ospedalieri

Indice di occupazione dei posti letto

Indica il livello (%) di occupazione dei posti

letto disponibili con riferimento ad un
intervallo temporale

Numero di giornate di degenza nel periodo

IO =
Numero di giornate di degenza disponibili (*)

(*) posti letto x numero di giorni del periodo

Fonte:Relazione socio-sanitaria della Regione del Veneto 2006

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Indicatori ospedalieri

Indice di rotazione del posto letto

Indica il numero di ricoveri effettuati sul

medesimo posto letto con riferimento ad un
intervallo temporale

Numero di ricoveri nel periodo

IR =
Numero di posti letto

Indicatori ospedalieri

Intervallo di turn-over

Indica il tempo medio (in giorni) che intercorre

tra la dimissione di un paziente e il ricovero
successivo (tempo medio in cui un posto letto
rimane libero)

(giornate disponibili) – (giornate effettive)

IT =
Numero di ricoveri nel periodo

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Indicatori ospedalieri

Il nomogramma di Barber

Metodo di visualizzazione grafica degli

indicatori “classici” in base alle loro relazioni
Facilita il confronto tra strutture ospedaliere
in base ai valori degli indicatori e definendo
un’area di accettabilità di riferimento

Indicatori ospedalieri

Il nomogramma di Barber

IO
DM = IT x
1 - IO

365
DM = - IT + (365=giorni nell’anno)
IR

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Indicatori ospedalieri

Costruzione del nomogramma di Barber

16

14

12

10
DM

0
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 5,5 6
IT

Indicatori ospedalieri

Costruzione del nomogramma di Barber

16 IO=80%
IO=90% IO=85% IO=75%
14

12 IO=70%
10
DM

8
IO=60%
6
IO=50%
4

0
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 5,5 6
IT

8
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Indicatori ospedalieri

Costruzione del nomogramma di Barber

16 IO=80%
IO=90% IO=85% IO=75%
14

12 IR=25
IO=70%
10 IR=30
DM

8
IO=60%
IR=40
6
IR=50 IO=50%
4

0
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 5,5 6
IT

Indicatori ospedalieri

Costruzione del nomogramma di Barber

16 IO=80%
IO=90% IO=85% IO=75%
14

12 IR=25
IO=70%
10 IR=30
DM

8
IO=60%
IR=40
6
IR=50 IO=50%
4

0
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 5,5 6
IT

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Indicatori ospedalieri

Limiti degli indicatori “classici”

DM struttura A = 19,3 gg.

DM struttura B = 18,7 gg.

Quale struttura è più efficiente?

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Indicatori ospedalieri

… dipende…

Struttura A Struttura B TOTALE

DRG nh(nh/n) dmh DRG nh(nh/n) dmh DRG Nh(Nh/N) DMh

X 6(0,50) 20,0 X 9(0,41) 22,0 X 15(0,44) 21,2
Y 3(0,25) 12,0 Y 8(0,36) 11,0 Y 11(0,32) 11,3
Z 3(0,25) 25,0 Z 5(0,23) 25,0 Z 8(0,24) 25,0
Tot 12 19,3 Tot 22 18,7 Tot 34 18,9

…dal case-mix

Indicatori ospedalieri – case mix

Indicatori basati sui sistemi di

classificazione dei pazienti

Sono i moderni indicatori di valutazione delle

attività ospedaliere
Sono misure della degenza media
Tengono conto della casistica trattata
secondo il sistema DRG, o altri sistemi più
specifici per la valutazione della complessità
come l’APR-DRG e il Disease Staging

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Indicatori ospedalieri – case mix

La degenza media

Numero di giornate di degenza nel periodo

DM =
Numero di ricoveri nel periodo

di = degenza ricovero i-esimo

DM = ∑di/n
n = n. ricoveri

DM = ∑dmhnh/n dmh = degenza media DRG h-esimo

nh = n. ricoveri DRG h-esimo
n = n. ricoveri

Indicatori ospedalieri – case mix

La degenza media

DM = ∑dmhnh/n

Componente “efficienza” Componente “case-mix”

ICP (indice comparativo di performance)

ICM (indice di case mix)

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Indicatori ospedalieri – case mix

Indice Comparativo di Performance (ICP)

∑dmhNh/N
ICP =
∑DMhNh/N

dmh = degenza media DRG h-esimo “struttura di interesse”

DMh = degenza media DRG h-esimo “standard”
Nh = n. ricoveri DRG h-esimo “standard”
N = n. ricoveri “standard”

Indicatori ospedalieri – case mix

Indice Comparativo di Performance (ICP)

18,6
ICPA = = 0,98
18,9
19,2
ICPB = = 1,02
18,9

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Indicatori ospedalieri – case mix

Indice Comparativo di Performance (ICP)

Rapporto tra degenza media attesa e degenza

media osservata a parità di case-mix
Permette di confrontare l’efficienza operativa
delle strutture ospedaliere al netto delle
differenze di case-mix
ICP<1: maggiore efficienza rispetto allo standard
ICP>1: minore efficienza rispetto allo standard

Indicatori ospedalieri – case mix

Indice di Case Mix (ICM)

∑DMhnh/n
ICM =
∑DMhNh/N

DMh = degenza media DRG h-esimo “standard”

nh = n. ricoveri DRG h-esimo “struttura di interesse”
n = n. ricoveri “struttura di interesse”
Nh = n. ricoveri DRG h-esimo “standard”
N = n. ricoveri “standard”

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Indicatori ospedalieri – case mix

Indice di Case Mix (ICM)

19,7
ICMA = = 1,04
18,9
18,5
ICMB = = 0,98
18,9

Indicatori ospedalieri – case mix

Indice di Case Mix (ICM)

Rapporto tra degenza media attesa e degenza

media osservata a parità di efficienza operativa
DRG specifica
Permette di confrontare il case-mix delle strutture
ospedaliere al netto delle differenze di efficienza
operativa DRG specifica
ICM<1: case mix meno complesso rispetto allo
standard
ICM>1: case mix più complesso rispetto allo
standard

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Indicatori ospedalieri – case mix

Riassumendo ….

ICP MISURA DI EFFICIENZA

EFFICIENZA
OPERATIVA DEL x CASE MIX DELLO STANDARD
REPARTO/OSPEDALE

ICM MISURA DI COMPLESSITA’

EFFICIENZA
x CASE MIX DEL REPARTO/
OPERATIVA DELLO
OSPEDALE
STANDARD

INDICE COMPARATIVO DI PERFORMANCE

Aziende Sanitarie 2004 2005
Azienda Ulss n. 1 Belluno 1,11 1,14
Azienda Ulss n. 2 Feltre 1,07 1,06
Azienda Ulss n. 3 Bassano 1,04 1,09
Azienda Ulss n. 4 Thiene 1,07 1,04
Azienda Ulss n. 5 Arzignano 0,95 0,92
Azienda Ulss n. 6 Vicenza 1,00 1,01
Azienda Ulss n. 7 Pieve di Soligo 0,92 0,95
Azienda Ulss n. 8 Asolo 0,96 0,93
Azienda Ulss n. 9 Treviso 1,05 1,09
Azienda Ulss n. 10 S. Donà 0,90 0,92
Azienda Ulss n. 12 - Veneziana 1,13 1,12
Azienda Ulss n. 13 Mirano 0,86 0,84
Azienda Ulss n. 14 Chioggia 0,99 1,00
Azienda Ulss n. 15 Cittadella 1,05 1,06
Azienda Ulss n. 16 Padova 0,95 0,95
Azienda Ulss n. 17 Este 1,05 1,04
Azienda Ulss n. 18 Rovigo 1,07 1,01
Azienda Ulss n. 19 Adria 1,02 0,99
Azienda Ulss n. 20 Verona 1,08 1,08
Azienda Ulss n. 21 Legnago 1,00 0,99
Azienda Ulss n. 22 Bussolengo 0,89 0,91
Azienda Ospedaliera di Padova 0,95 0,97
Azienda Ospedaliera di Verona 1,04 1,03
Fonte:Relazione socio-sanitaria della Regione del Veneto 2006

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Relazione ospedale-territorio

Ricoveri ospedalieri e condizioni di salute della

popolazione

Domanda di salute espressa dalla

popolazione
Morbosità ospedaliera

Relazione ospedale-territorio

Tasso di Ospedalizzazione

è il numero di dimissioni osservate

ogni 1.000 residenti in un anno.
(indipendentemente dal luogo di ricovero)

Numero di dimissioni di residenti

TO = x 1000
Popolazione residente media

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Tasso di ospedalizzazione

Tasso di ospedalizzazione

I tassi permettono di confrontare

l’ospedalizzazione in territori o in anni di
calendario differenti, riconducendo il
numero delle dimissioni osservate in
ciascuno di essi alle dimensioni delle
popolazioni alle quali appartengono i
soggetti ricoverati.

Tasso di ospedalizzazione

Tasso di ospedalizzazione grezzo (per 1.000 abitanti)

Anni 2000-2006. Residenti in Veneto
205

200

195

190

185

180

175

170 - 12,7%
165

160
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Fonte:Rapporto SDO – CRRC-SER

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Tasso di ospedalizzazione

Il Tasso grezzo di ospedalizzazione è sempre

adatto per fare confronti?

• Il tasso di ospedalizzazione complessivo

di una popolazione è influenzato dalla sua
struttura per età.

• Una popolazione anziana ha

un tasso di ospedalizzazione maggiore.

Tasso di ospedalizzazione

Tasso di ospedalizzazione per classi di età (per 1.000 ab.)

Anno 2006. Residenti in Veneto
600

500

400

300

200

100

0
0-18 19-49 50-59 60-69 70-79 80 e +
Fonte:Rapporto SDO – CRRC-SER

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Standardizzazione

Perché la standardizzazione dei tassi

Quando si confrontano i tassi di una stessa

popolazione nel tempo o di popolazioni residenti
in differenti territori bisogna tener conto delle
eventuali variazioni/differenze nella struttura per
età delle popolazioni stesse.
La standardizzazione dei tassi non fa altro che
rendere le popolazioni in esame “uguali” dal
punto di vista della struttura per età in modo che
le eventuali differenze che emergono non siano
dovute al fatto che una popolazione è "più
vecchia" dell´altra

Standardizzazione

Standardizzazione diretta

Si ottiene applicando ai tassi specifici (di mortalità, incidenza,

ospedalizzazione ecc.) per età della popolazione in studio dei pesi
che esprimono la struttura per età della popolazione utilizzata come
standard e si divide per il totale della popolazione standard.
La popolazione che si assume come standard può essere reale o
fittizia.
Il principale vantaggio della standardizzazione diretta è quello di
permettere di fare confronti tra le popolazioni in studio; lo svantaggio
è legato al fatto che partire dai tassi specifici per età significa
introdurre variabilità troppo elevata nel caso in cui il fenomeno in
studio sia di numerosità troppo limitata

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Standardizzazione

Tasso di ospedalizzazione standardizzato

Il tasso di ospedalizzazione standardizzato (TOS), con il metodo diretto, è una

media ponderata dei tassi specifici di ospedalizzazione per età i cui coefficienti di
ponderazione sono dati dalla distribuzione (%) per età di una popolazione scelta
come riferimento (Popolazione tipo). Nel calcolo del numero di dimissioni non viene
considerato il DRG 391 – Neonato sano.

TOS= 1000 * ( (De,x / Pe,x) * Ps,e) / (Ps,e)

Pe,x=popolazione x di età e, al 31/12/aa

De,x=dimessi di età e, residenti nella popolazione x, al 31/12/aa
Ps,e=popolazione regionale di età e

Non descrive l´impatto reale del fenomeno sulla popolazione

Serve per i confronti, dimissioni che si avrebbero se la popolazione in studio fosse uguale a quella standard

Standardizzazione

Tasso di ospedalizzazione grezzo e standardizzato (per 1.000 ab.)

Anni 2000-2006. Residenti in Veneto
205
200

195

190
185

180
- 12,7%
175

170
- 15,4%
165

160

155
150
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Grezzo Standardizzato

Fonte:Rapporto SDO – CRRC-SER

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Fonte:Relazione socio-sanitaria della Regione del Veneto 2006

Fonte:Relazione socio-sanitaria della Regione del Veneto 2006

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