Lezione n°26 del 22/02/16

Anatomia II
Docente: Prof.ssa Rezzani

TORACE

Paragrafo introduttivo: La Prof.ssa informa che verranno esposti il calendario delle lezioni e i turni del settorato anatomico nella
bacheca. Inoltre avvisa che già dal 22/02 dovrebbero essere online nella comunità didattica le radiografie e alcuni schemi sulle lezioni
che affronterà.
Argomenti: -introduzione anatomia di superficie del torace
-limiti, regioni e cavità toraciche
-ossa del torace
-articolazioni toraciche
-muscoli intriseci del torace

1) INTRODUZIONE E ANATOMIA DI SUPERFICIE

La professoressa comincia la lezione elencando quali argomenti affronterà per presentarci il torace.
Essi sono: limiti e topografia, parete toracica e regioni, cavità, ossa, articolazioni e muscoli, vasi e nervi, regione
mammaria e mammella, cavità con i suoi visceri (ha specificato che partiremo dal cuore).

Il torace ha una forma simile a un trapezio che può variare in base al sesso, a fattori genetici e a fattori ambientali.Ilimiti
superiori, anteriormente, si trovano a livello dell'incisura sovrasternale, chiamata anche arco del giugulo.
Posteriormente invece l’arco del giugulo si proietta a livello della vertebra T2 o T3 a seconda del sesso del soggetto
preso in analisi:infatti nelle donne l'obliquità della parete toracica è maggiore e per questo si parlerà di proiezione a
livello di T3. Viceversa nell'uomo si parlerà di proiezione a livello di T2. Il torace termina poi inferiormente con il
diaframma, il quale ha il compito di separare la cavità toracica dalla cavità addominale e, in condizioni fisiologiche,
possiamo individuare la quinta costa (è importante sapere che non è il margine inferiore della gabbia toracica che
definisce la fine della cavità toracica e l'inizio dell'addome, tutto ciò che sta sotto il diaframma fa già parte della cavità
addominale; il fegato ad esempio si trova a livello della quinta costa).
Superiormente abbiamo un diametro antero-posteriore che sarà minore di quello trasversale: il primo, che si calcola
partendo dall'incisura sovra sternale e arrivando a T2/T3, avrà una lunghezza di circa 5 cm, mentre il secondo, a livello
della 1° costa, avrà una lunghezza di circa 10 cm.

2) LIMITI, REGIONI E CAVITA’ DEL TORACE

2.1) Limiti

I limiti della parete toracica sono evidenziati da tre linee di superficie:

-linea cervico-toracica: è la linea che si trova superiormente. Essa comincia anteriormente a livello dell’arco del giugulo,
segue lateralmente il margine superiore della clavicola e posteriormente arriva alla vertebra prominente C7.
-linea toraco-addominale: si trova inferiormente. Ha come punto di riferimento il processo xifoideo, segue l'arcata
costale per arrivare posteriormente all'ultima vertebra toracica. In alcuni casi, se come punto di riferimento iniziale si
considera la fine del corpo dello sterno e l'inizio del processo xifoideo, il punto di repere posteriore non sarà più T12 ma
T9/T10.
-linea toraco-brachiale: é posta lateralmente rispetto al torace ed ha come punto di riferimento le fibre muscolari del
muscolo Deltoide.

Altro limite importante che si trova a livello toracico e ci aiuta nel conteggio delle coste è l'angolo di Louis. Si trova tra
la parte terminale del manubrio dello sterno e l'inizio del corpo dello sterno, in proiezione a livello delle vertebre T4 e
T5. Esso è il punto in cui troviamo la seconda costa.

Un altro angolo a livello della fine del processo xifoideo è importante: esso, infatti, ci aiuta a identificare i primi organi
appartenenti alla cavità addominale, come ad esempio il fegato. Quest’angolo prende il nome di angolo epigastrico.

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2.2) Regioni

Il torace può essere suddiviso anche in regioni. Bisogna ricordare che per torace la professoressa intende la parte
anteriore del tronco, poichè il dorso è già stato affrontato nel primo semestre.
La regione principale è quella sternocostale che si divide a sua volta in regione sternale, regione mammaria e regione
costale.
La regione sternale è quella occupata dallo sterno, il suo punto di repere mediano è l’arco del giugulo giugulo.
Lateralmente alla regione sternale, sia a destra sia a sinistra, troviamo superiormente la regione mammaria e
inferiormente a essa la regione costale.
La regione mammaria è delimitata medialmente dalla regione sternale, lateralmente dalla linea ascellare anteriore o
dalla linea ascellare media (a causa di varianti anatomiche riguardanti l’estensione della ghiandola mammaria),
superiormente dalla linea cervico-toracica; è delimitata inferiormente dal solco sottomammario (anche questo in
posizione variabile).
La regione costale, invece, è delimitata superiormente dal solco sottomammario e inferiormente dalla linea toraco-
addominale. Lateralmente e medialmente ha gli stessi limiti della regione mammaria.

2.3) Cavità

Le cavità presenti a livello toracico sono tre:

-Due logge polmonari o pleuropolmonari: la differenza tra i due nomi sta nel considerare o meno la pleura quando
parliamo di queste due cavità. E’ importante questa differenza poiché sia anteriormente, ma soprattutto
posteriormente tra il parenchima e la pleura vi è la presenza di uno spazio che, se considerato, aumenta le dimensioni
della cavità. L’avvolgimento, che ci dà la proiezione dei polmoni stessi, è diverso rispetto che si guardi anteriormente o
posteriormente. Posteriormente questo spazio è visibile e prenderà il nome di seno costodiaframmatico, anteriormente
è quasi nullo e ha la caratteristica di avere al suo interno il liquido pleurico. Possiamo indicare le posizioni di polmone e
pleura grazie anche alle loro proiezioni sul rachide: il polmone si proietta sulla T10, mentre la pleura su T12.
-Una loggia centrale, spostata leggermente verso sinistra, che sarà il mediastino: a livello di questa cavità troviamo il
cuore più la rispettiva componente vascolare (aorta ascendente, coronarie, vene polmonari ecc..).

3) OSSA DEL TORACE

Le ossa del torace sono lo sterno e le coste.

STERNO

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Lo sterno è un osso piatto che si divide in una parte ossea superiore chiamata manubrio, un corpo e una parte terminale
che è il processo xifoideo.
Il manubrio presenta superiormente un’incisura, l’incisura sovrasternale. Lateralmente presenta due incisure per
l’articolazione con la clavicola superiormente (incisura clavicolare) e la prima costa inferiormente. Il manubrio presenta
inferiormente l’angolo di Louis, dove si articola con il corpo dello sterno e dove presenta la faccetta per l’articolazione
con la seconda costa.
Lateralmente, il corpo dello sterno presenta le varie
incisure costali dove si articolano le coste. L'ultima incisura,
che è la settima, si trova nella parte terminale del corpo
dello sterno.
Tra il corpo dello sterno e il processo xifoideo troviamo,
inoltre, un’articolazione importante: l'articolazione
xifosternale. Il processo xifoideo è piccolo e si presenta con
forme variabili (più o meno appuntito, bifido…)
Come per ogni osso, anche lo sterno avrà associati alcuni
muscoli: anteriormente lo sterno sarà ricoperto dal Grande
Pettorale. A livello del manubrio troviamo poi l'inserzione
del muscolo Sternocleidomastoideo. Posteriormente
invece troviamo superiormente, con inserzione sul
manubrio, due muscoli sottoioidei che sono lo sternoioideo
(più superficiale) e lo sternotiroideo (posto dietro lo
sternoioideo rispetto allo sterno), mentre inferiormente
(quindi che partirà dal manubrio dello sterno per arrivare
fino al processo xifoideo) troviamo il pericardio e le due
logge pleuropolmonari.
Lateralmente a livello del corpo dello sterno si trova un altro muscolo intrinseco chiamato muscolo trasverso del torace
che, come vedremo, interviene nella meccanica respiratoria.

COSTE

Le coste, anch'esse, sono ossa piatte. Ne abbiamo 12 paia e si articolano

oltre che con lo sterno anche con le vertebre, sia a livello del corpo
vertebrale sia a livello dei processi trasversi.
Le prime 7 paia si articolano separatamente con lo sterno e per questo
vengono chiamate coste vere.
L'8, il 9 e il 10 paio invece si articolano con lo sterno per mezzo di un unico
blocco di tessuto cartilagineo che convoglia a livello del tratto cartilagineo
della settimana costa. Queste coste vengono definite coste false.
L'11 e il 12 paio hanno la caratteristica di non raggiungere lo sterno e per
questo sono chiamate coste fluttuanti.

Le coste hanno una struttura particolare: la loro componente ossea e

quindi di conseguenza le loro dimensioni aumentano dalla prima fino alla nona/decima, per poi diminuire ancora
quando si parla delle due coste fluttuanti.
Presentano diverse parti: la parte posteriore che si articola con le vertebre,una parte anteriore che raggiungerà lo sterno
e una parte centrale chiamata corpo.
La parte posteriore presenta un punto iniziale chiamato testa che fungerà da collegamento con le vertebre. A seguire
troviamo il collo e il tubercolo costale che precede l'angolo costale (responsabile del giro laterale della gabbia toracica).
Il tubercolo costale può avere dimensioni differenti, infatti, sarà più evidente nelle prime coste, fino quasi a scomparire
del tutto a livello delle coste 11 e 12.
Altra particolarità delle ultime due paia di coste è l'assenza oltre che del tubercolo anche del collo.
La parte centrale è formata dal corpo della costa, mentre il margine anteriore presenta la faccetta per l’articolazione
con lo sterno (tranne ovviamente nelle coste fluttuanti).

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In linea generale questa è la struttura di tutte le coste presenti nel nostro corpo, la prima costa però possiede alcune
peculiarità che vanno riconosciute.

Infatti, la prima costa ha sulla sua superficie alcuni solchi che identificano il passaggio di fasci vascolari e muscolari.
A livello del margine anteriore si trova il solco della vena succlavia, inferiormente ad esso troviamo una piccola
protuberanza che prende il nome di tubercolo, importante perchè è il punto dove s’inserisce il muscolo scaleno
anteriore. Sul corpo della prima costa riscontriamo un altro solco che sarà il solco per l'arteria succlavia.
Nella parte posteriore, infine, in vicinanza del tubercolo costale si avrà l'inserzione del muscolo scaleno medio.

4) ARTICOLAZIONI DEL TORACE

Le articolazioni che si trovano nella parete toracica sono:

- l'articolazione manubriosternale: situata tra manubrio dello sterno e corpo dello sterno, è una sinfisi che in età
avanzata può trasformarsi in sinostosi (ossificazione del tessuto cartilagineo interposto tra i margini articolari).
- l'articolazione xifosternale: situata tra corpo dello sterno e processo xifoideo, anch'essa come la precedente è
considerata una sinfisi in età giovanile e una sinostosi in età avanzata.
- le articolazioni costosomatiche e le articolazioni costotrasversarie: le prime articolano le coste con il corpo della
vertebra, le seconde articolano le coste con i processi trasversi delle vertebre. Sono entrambe delle artrodie.
A stabilizzare queste articolazioni si trovano alcuni legamenti. A livello delle articolazioni costosomatiche, più
precisamente all'altezza della testa della costa, è presente il legamento raggiato, mentre a livello delle articolazioni
costotrasversarie si trovano, tra il tubercolo costale e il processo trasverso, due legamenti: il primo è mediale e prenderà
il nome di legamento costotrasversario mediale, il secondo situato più lateralmente si chiamerà legamento
costotrasversario laterale.
- le articolazioni sternocostali: situate tra costa e sterno. Sono considerate delle sinfisi se non considero il tratto finale
cartilagineo parte integrante delle coste; vengono considerate invece delle artrodie se parlando di costa si intende anche
la cartilagine del tratto che poi si andrà ad unire allo sterno.

5) MUSCOLI INTRINSECI DEL TORACE

MUSCOLI INTERCOSTALI

Per muscoli intrinseci del torace intendiamo quei muscoli che originano e si inseriscono esclusivamente a livello delle
ossa toraciche e ne possiamo individuare tre tipologie.
I muscoli più superficiali che si incontrano sono i muscoli intercostali, posizionati in più strati tra le coste. Gli strati hanno
le fibre muscolari orientate in direzioni diverse, affinchè ognuno svolga la propria funzione nella meccanica della
respirazione.
Lo strato più esterno si chiama, appunto, strato esterno, le fibre sono orientate dal basso verso l'alto e svolgono una
funzione fondamentale per l’inspirazione (sollevano le coste).
Il secondo strato si chiama strato interno (o strato medio); esso ha le fibre orientate dall'alto verso il basso e di
conseguenza svolgerà una funzione antagonista rispetto allo strato precedente, ovvero servirà durante l'espirazione per
abbassare le coste.

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L'ultimo strato si chiama strato profondo (o strato intimo); esso, come il secondo strato, ha le fibre orientate dall'alto
verso il basso e servirà dunque nell'espirazione.
Bisogna essere in grado di distinguere il secondo dal terzo strato, nonostante essi siano apparentemente uguali. Questo
è reso possibile poiché tra i due strati, in vicinanza delle coste, è evidente un fascio vascolo-nervoso (fascio
vascolonervoso intercostale anteriore). Nell'ordine, considerando partendo da quella più vicina alla costa, avremo come
prima una vena, sotto ad essa un arteria ed infine un nervo. Questa caratteristica permette, soprattutto in dissezione,
di individuare senza difficoltà gli strati che compongono i muscoli intercostali.

MUSCOLO TRASVERSO DEL TORACE

Un altro muscolo che si trova a livello toracico è il muscolo trasverso del torace.
Esso si trova anteriormente rispetto alle coste e allo sterno e le fibre muscolari
sono orientate dalle coste verso lo sterno, più precisamente in vicinanza delle
incisure costali. Ha fibre orientate dall’alto verso il basso, quindi è un muscolo
agonista dei muscoli intercostali interni e profondi (meccanica espiratoria).

MUSCOLI SOTTOCOSTALI

Posteriormente ai muscoli intercostali si trovano i muscoli sottocostali. Sono

muscoli espiratori che sono più visibili a livello delle ultime coste. Sono formati
da fasci tesi tra una costa e l'altra, oppure da fasci che non s’inseriscono subito
su quella sottostante, ma la saltano inserendosi poi in quella successiva.
Avremo quindi fasci che ricopriranno due coste e fasci che ne ricopriranno tre.

NB: nell'immagine sono anche visibili i tre strati dei muscoli

intercostali.

DIAFRAMMA

L'ultimo muscolo analizzato in questa lezione è stato il Diaframma. Importante perché è il muscolo che separa la cavità
toracica dalla cavità addominale. E’ un muscolo che ha una forma a cupola; segue l'arcata costale partendo dallo sterno
e raggiunge le prime vertebre lombari(T12/L1/L2) con fasci muscolari chiamati pilastri.
I pilastri possono essere mediali o laterali, sono pari; i pilastri laterali si inseriscono mediante legamenti (o rafe) arcuati
sulle coste o inferiormente su muscoli propri della cavità addominale. I pilastri medialisi inseriscono, invece, sulle prime
coste lombari.
I fasci muscolari confluiscono tutti centralmente, formando un tendine denominato centro tendineo o centro frenico
che ha una particolare forma a trifoglio ed è il punto di massima convessità del muscolo diaframma.
A livello di questo centro si riscontrano alcuni orifizi importanti per il passaggio di vasi, nervi e organi.
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Da destra verso sinistra si notano:
-L'orifizio per il passaggio della vena cava inferiore, la cui proiezione si trova tra T8 e T9 e che attraversa il centro
tendineo dal basso verso l’alto.
-L'orifizio aortico, presente tra i pilastri mediali, all'altezza di T12, da cui passano l'aorta, il dotto toracico e la vena
azygos.
- L'orifizio esofageo attraversato dall'esofago e dalle componenti vascolari e nervose legate ad esso all'altezza di T10

Per quanto riguarda il muscolo

Diaframma esistono alcuni punti
conosciuti come punti di debolezza.
Nei pressi di questi punti possono
esistere dei casi congeniti di pazienti in
cui alcuni organi dell'addome erniano
e si spostano nel torace.
Questi tratti di debolezza possono
trovarsi sia vicino allo sterno e alle
coste (ernie sottocostosternali), sia in
vicinanza dell'esofago (ernie
esofagee), sia in vicinanza dei
legamenti arcuati, statisticamente più
dalla parte sinistra (ernie
posterolaterali). Le ultime citate sono
le più problematiche.