CURICULUM VITAE: DR.Dr.Sutoto,M.

Kes

Ketua Eksekutif KARS (Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Seluruh Indonesia),
Board Member of ASQua (Asia Society for Quality in
Health Care),
Regional Advisory Council dari JCI (Joint Commission
Internasioanl) sejak 2013,
Dewan Pembina MKEK IDI Pusat.
Dewan Pembina AIPNI Pusat
Pernah menjabat sebagai Ketua Perhimpunan Rumah
sakit seluruh Indonesia Periode tahun 2009-2012 dan
2012-2015, Direktur Utama RSUP Fatmawati Jakarta,
Direktur Utama RS Kanker Dharmais Pusat Kanker
Nasional, serta Plt Dirjen Pelayanan Medis
Kementerian Kesehatan R.I thn 2010
 PATIENT SAFETY
(KESELAMATAN PASIEN)

DR.Dr.Sutoto,M.Kes
DAPATKAH PROSEDUR SIMPLE
“MEMBUNUH PASIEN”

sutoto-KARS
LONDON PHILHARMONIC ORCHESTRA
MAURICE MURPHY
London Symphony Orchestra selama 30 tahun, ia bermain di soundtrack untuk sekitar 450
film, termasuk Star Wars, Raiders Of The Lost Ark, Superman dan Harry Potter.
sutoto-KARS
MENINGGAL DI ROYAL FREE HOSPITAL KARENA DOKTER SALAH MEMASUKKAN NGT
The Genesis of Harm

FAILURE TO
STANDARDISE
PROCEDURE

INEXPERIENCED PERSONAL
DEATH ARROGANCE
PRACTITIONER

HIERRARCHY

sutoto-KARS
 FOUR MAIN FACTORS PREVENTING INJURIES

PEOPLE

ENVIRONMENT

MACHINE PROCEDURE

sutoto-KARS
 Mengapa Keselamatan Pasien

100
Keselamata
n
Pasien !

IpTek
PelayananMedis
Populasi
Menua
Risiko
Klinis ! 0
Waktu  1960 2000 +
Litigasi !
8
 Laporan
Institute of Medicine - IOM
TO ERR IS HUMAN
Building a Safer Health System

(Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building
a safer health system. Washington, D.C.: National Academy Press, 2000.)

RS - RS AE Mati Pasien Pasien Mati sb

(>50% krn RS di US tsb lain
ME) : Admisi :Mati sb
/year AE
(Extrapolasi)

Di 2.9 % 6.6 % 44,000 - KLL :

Colorado 43,458
-
& 33.6 juta
Utah(1992) 98,000 -Cancer :
42,297
Di New 3.7 % 13.6 % !!!
York(1984) Estimasi -AIDS :
biaya: $17 - 16,516
$50 milyar 9
 Keselamatan Pasien Dalam
UU. No 44 th 2009 Tentang Rumah Sakit

 Keselamatan Pasien : Pasal 43 :

1. RS wajib menerapkan Standar Keselamatan Pasien
2. Standar Keselamatan Pasien dilaksanakan melalui pelaporan
insiden, mnganalisa & menetapkan pemecahan masalah dlm rangka
menurunkan angka KTD
3. RS melaporkan kegiatan ayat 2 kepada komite yang membidangi
keselamatan pasien yang ditetapkan Menteri
4. Pelaporan IKP pd ayat 2 dibuat secara anonim & ditujukan utk
mengkoreksi sistem dlm rangka meningkatkan keselamatan pasien
5. Ketentuan lebih lanjut mengenai keselamatan pasien ayat 1 & ayat 2
 Peraturan Menteri

10
 PERMENKES 1691 / VIII / 2011 TENTANG KESELAMATAN PASIEN RS
PASAL 5  TIM KESELAMATAN PASIEN RS

• Rumah sakit dan tenaga kesehatan yang bekerja di rumah sakit wajib
melaksanakan program dengan mengacu pada kebijakan nasional Komite
Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
Pasal 6
• (1) Setiap rumah sakit wajib membentuk Tim Keselamatan Pasien Rumah
Sakit (TKPRS) yang ditetapkan oleh kepala rumah sakit sebagai pelaksana
kegiatan keselamatan pasien.
• (2) TKPRS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertanggung jawab kepada
kepala rumah sakit.
• (3) Keanggotaan TKPRS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari
manajemen rumah sakit dan unsur dari profesi kesehatan di rumah sakit.
 PERMENKES 1691 / VIII / 2011 TENTANG KESELAMATAN PASIEN RS
PASAL 5

• Pasal 7
(1) Setiap Rumah Sakit wajib menerapkan Standar Keselamatan Pasien.
• Pasal 8
• (1) Setiap rumah sakit wajib mengupayakan pemenuhan Sasaran Keselamatan
Pasien.
• Pasal 9
• (1) Dalam rangka menerapkan Standar Keselamatan Pasien, Rumah Sakit
melaksanakan Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
PERMENKES 1691 / VIII / 2011 TENTANG KESELAMATAN PASIEN
RS
PASAL 5

I. Standar Keselamatan Pasien RS

I. Sasaran Keselamatan Pasien RS
II. Tujuh Langkah Keselamatan Pasien RS
 Standar Keselamatan Pasien RS
(Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit,
2006)

I. Hak pasien
II. Mendidik pasien dan keluarga
III. Keselamatan pasien dan asuhan berkesinambungan
IV. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja, untuk
melakukan evaluasi dan meningkatkan keselamatan pasien
V. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan
pasien
VI. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
VII. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai
keselamatan pasien 14
 ENAM SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1. Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasien

2. Sasaran II: Peningkatan komunikasi yang efektif
3. Sasaran III: Peningkatan keamanan obat yang perlu
diwaspadai (high-alert)
4. Sasaran lV: Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur,
tepat-pasien operasi
5. Sasaran V: Pengurangan risiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan
6. Sasaran VI: Pengurangan risiko pasien jatuh

KARS
BAYI BARU LAHIR TEWAS TERSERET DI LORONG
RS

Sutoto.KARS 16
 TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT
• BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP, Ciptakan kepemimpinan & budaya yg
terbuka & adil.
• PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA, Bangunlah komitmen & fokus yang kuat &
jelas tentang KP di RS Anda
• INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO, Kembangkan sistem &
proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi & asesmen hal yang
potensial bermasalah
• KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN, Pastikan staf Anda agar dgn mudah
dapat melaporkan kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan kpd KKP-RS.
• LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN, Kembangkan cara-cara
komunikasi yg terbuka dgn pasien
• BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP, Dorong staf anda utk melakukan
analisis akar masalah untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul
• CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP, Gunakan informasi yang
ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan perubahan pada sistem
pelayanan

KKP RS
MULTI-CAUSAL THEORY “SWISS CHEESE” DIAGRAM (REASON, 1991)
UU RS Pasal 13
• (3) Setiap tenaga kesehatan yang bekerja di Rumah Sakit
harus bekerja sesuai dengan
• Standar profesi
• Standar pelayanan rumah sakit
• Standar prosedur operasional yang berlaku
• Etika profesi
• Menghormati hak pasien dan
• Mengutamakan keselamatan pasien

Akuntabilitas tenaga kesehatan: Kepatuhan terhadap

Standar Prosedur operasional
 PENDEKATAN SISTEM TERHADAP KESELAMATAN

• Memiliki budaya keselamatan akan mendorong terciptanya

lingkungan yang mempertimbangkan semua komponen
sebagai faktor yang
ikut berkontribusi terhadap insiden yang terjadi.

• Hal ini menghindari kecenderungan untuk menyalahkan

individu dan lebih melihat kepada sistem dimana individu
tersebut bekerja.

Inilah yang disebut pendekatan sistem

(systems approach).
 Contributary Factors
Organisational & Task Defence
Influencing
Corporate Culture Clinical Practice
Barriers

Error
Producing Error
Management Conditions
Decisions/
Organisational
Processes Violation
Producing Violation
Conditions

Latent Failures Active Failures

( “sharp end “ )
1. PATIENT -Procedure
Planning,
2. TASK AND •Emergency -Professionalism
Designing , TECHNOLOGY
•Diagnose -Team
Policy-making, 3. INDIVIDUAL
4. TEAM
•Pemeriksaan -Individual
Communicating •Pengobatan
5. WORK -Environment
ENVIRONMENT •Perawatan -Equipment

CAUSAL FACTOR Adapted from Reason (revised)

 The systems approach to safety

Semua jenis insiden keselamatan pasien mengandung

empat komponen dasar:

1. Causal Factors:
1. Active Failures;
2. Contributary Factors
3. Latent System Conditions
2. Timing,
3. Consequences
4. Mitigating Factors.
Tiap komponen harus menjadi bahan pertimbangan dalam pendekatan sistem
terhadap keselamatan ini :
 1. Faktor-faktor penyebab
(Causal Factors):
faktor-faktor ini memegang peranan penting dalam setiap insiden
keselamatan pasien.
Menghilangkan faktor ini dapat mencegah atau mengurangi
kemungkinan terulangnya kembali kejadian yang sama.

Faktor penyebab (Causal Factors) dikelompokkan menjadi :

1. Active Failures:
1. slips : attention failure
2. lapses : memory failure
3. kesalahan (mistakes),
4. pelanggaran (violations )dari prosedur, Pedoman atau kebijakan.
2. Contributary Factors
3. Latent System Conditions
 THE SYSTEMS APPROACH TO SAFETY

The basic premis: manusia dapat berbuat salah dan kesalahan seringkali tidak dapat
dihindari, bahkan di organisasi-organisasi yang terbaik.
Kesalahan dipandang sebagai konsekuensi bukan penyebab
• Kegagalan Aktif (Active failures):

sering disebut “tindakan yang tidak aman”( ‘unsafe acts’). Dilakukan oleh
petugas yang memiliki kontak langsung
dengan pasien,termasuk :

- slips : attention failure

- lapses : memory failure
- kesalahan (mistakes),
- pelanggaran (violations )dari prosedur,
pedoman atau kebijakan.
KARS
• Paralytic agent vs antacid

KARS
Pancuronium (Pavulon)
vs Pantoprazole

• Paralytic agent vs antacid

KARS
BRAIN DAMAGE
 HUMAN ERROR TYPES

SLIPS ATTENTION FAILURE

UNINTENDED
MEMORY FAILURE
LAPSES

UNSAFE ACTS RULE BASED

(“ ERROR “) MISTAKES
KNOWLEDGE BASED

INTENDED
ROUTINE

VIOLATIONS OPTIMISING

NECESSARY/
SITUATIONAL
SEKIAN
TERIMA KASIH
QUESTION ?