Emorragie digestive

EDA: emorrag.digestiv.alta
EDB:bassa.
EDS: emorrag.digestiv.sconosciiuta.

PRESENTAZIONE:
1 ematemesi: intende il vomito di sangue indicativo di un
sanguinam proximal.al legam.di Treitz (tale legamento unisce il
pilastro sn del diaframm.co.la flessur.duodeno-digiunale: è il
punto in cui il duodeno si continua nel digiuno).
2 melena: intende l'emissione di feci nere, picee, per la
presenza di sangue digerito. Tali aspetti clinici di emorragia
digestiva suggeriscono che la sede del sanguinamento sia nel
tratto digestivo prossimale.
Il colore del sangue vomitato dipende dalla concentrazione
dell'HCl nello stomaco e dal suo tempo di contatto col sangue.
così se il vomito si verifica entro breve termine dall'inizio del
sanguinamento,il sangue emesso sarà di colore rosso vivo,
mentre successivamente il sangue vomitato assumerà un colore
rosso scuro, bruno o nero.
La presenza di sangue coagulato conferisce al materiale
vomitato il tipico aspetto a fondo di caffè.
L'ematemesi è di solito indicativa di emorragia digestiva
prossimale al legamento di Treitz, in quanto nelle emorragie
intestinali che si verificano al di sotto del duodeno il sangue
raramente refluisce nello stomaco.
Mentre un sanguinamento sufficiente a produrre ematemesi si
associa di solito a melena, non è vero il contrario, poiché solo
metà dei pz con melena ha anche ematemesi.
La melena è di solito indicativa di emorragia nell'esofago, nello
stomaco o nel duodeno, ma non possono escludersi lesioni a
carico del digiuno, dell'ileo o anche del colon ascendente, se il
tempo di transito intestinale è particolarmente lungo.
Per un singolo episodio dimelena sono sufficienti 60 ml di
sangue, mentre perdite maggiori possono mantenere una
melena in atto anche per 7 gg.
Dopo che il colore delle feci si è normalizzato, la ricerca del
sangue occulto può risultare positiva anche per 1 settimana.
La colorazione nera delle feci è la conseguenza del contatto del
sangue con l'HCl che dà luogo alla formazione di ematina. Le
feci hanno un aspetto catramoso, viscoso e un odore
caratteristico.
La PSEUDOMELENA: può essere causata da ingest.di Fe, bismut,
liquiriz, barbabiet, mirtill, carbon.attivo. Queste sostanze
conferiscono una colorazione nera alle feci.
3 ematochezia: sanguin.rettal.di sang.ross.viv,indica
sanguin.distal.al legam.di treitz, ma può dipender.anch da
un'emorrag.acut.del tratt.GI sup(>=1000ml) se il transito
intestinale è molto rapido.
4 positività della ricerca del sangue occult.nelle feci
5 anemia sideropenica.
6 alterazioni emodinam: IPOTENS.ORTOST.,una<dell PA in
ortostat.>10mm/Hg indic solitam.una<della volem.>= 20% (±
sincop,lipotim,naus, sudoraz,sete intens).
7 shock: una PA sist.<100mm/Hg indic.una<dell volem.>30%
(± cut.pallid.e fredd).
8 alterazioni degli es.di laborat: <Htc;leucocitos, >ptl,
>azot(in particol nelle emorr.digest alte: è dovut.a
ipercatabolismo proteico), ipoprotidem.(soprattut nelle EDA:è
dovut.alla diluiz.plasm).

SANGUINAMENTO G-I SUPERIORE (EDA).

EZ:
CAUSE COMUN:
ulcer.pept,gastrit(da
alcol,aspirin,fans,stress),esofagit,laceraz.di Mallory-Weiss
(laceraz.della mucos.a livell.dell.giunz.gastr-esofag.secondar.a
conati di vom),varic.gastr-esof.
CAUSE MENO COMUNI:
vomit di sang.ingerit(epistas);neopl.G-I;tr anticoagul.e fibrinolit;
gastrite ipertrofica (Menetriere); aneur.aort;
fistol.aorto-enteric;malform.arter-ven;
teleangectasie(Rendu-Osler-Weber);lesioni di Dieulafoy(ectasia
dei vasi sottomuc.);vasculit;patolog.del
connettivo(pseudoxantoma elastico,Ehlers-Danlos; discrasie
emat;neurofibromi;amiloidos;emobilia(emorrag di origin biliar).
DX:
_anamn.+es obiett:farm,pregress.ulcer.pept, preced.emorrag,
anamn.famil,cirros,vasculit.
_aspiraz.co.sondin.N-G:× ricercar.il sang.
_EGDS:accuratezz.>90%;oltr.a visualizz.la sed.del
sanguinam,permett anch.l'esecuz.di un intervent.terapeutico.
_RX stom.+duoden:accuratez.80% nell'identific una lesion.,può
esser.un'alternat.all'EGDS quand.il sanguinam.è modest.o
cessato.
_arteriograf.mesenterica selettiva:Quand.il sanguinam
acut.preclud.la possibilit di .un'EGDS.
_scintigraf.co.radioisotopi:indagin.scintigraf.dell'
addom.dop.sommin.di GR o albumin marcat con Tc99.È util.se
l'entit.dell'emorrag.è di 0.1-0.5 o più ml/mn.Tal.approcc.dx
richied.di solit conferm mediant.arteriograf.o endoscopia.È util
soprattut nei pz.anz.con sanguinam.del tenue o crasso.

SANGUINAM.G-I INFERIORE(EDB):
EZ:
lesioni anali(emorroid,ragad);traumi
rettal;proctit;coliti(ulceros,Crohn, infett,ischem);polipos;ca;
angiodisplasia {ectas.vascolar.solitam.del colon dx in
sogg>60aa.È respons.del 40% delle emorrag cron o ricorr.dalla
porz inf.del digerent;si può associar.a sten aortic;la dx va
post.con l'arteriograf o con la colonscop;la tr.consist.nella
colonscopia elettro o laser coagulativa, nell'embolizzazion
arteriografica o nell'emicolectomia dx}; diverticolos; invaginaz;
ulcere solitar; discras.ematich; vasculit; malatt.del connettiv;
neurofibromi; amiloidos; farm.anticoagul.
DX:
_anamn.+es obiett.
_rettosigmoidoscopia:× esclud.emorroid,ragad, proctit,neopl.
_aspiraz.naso-gastr
_clisma opac:in cas.d'emorrag.acut,no.è d'alcun utilit.
_arteriograf:evidenz.il sito del sanguin.o la presenz.d'una
vascolarizzaz anomal.
_scintigraf.con radioisot.
_colonscopia:esam.d'elezion,ma impossibile se l'emorrag è
massiv.
_esploraz.chir.(ultim.risors)
 SANGUINAM.DI ORIGINE SCONOSCIUTA (EDS):
Spess.origin.dall'intestin.tenue.
DX:
_clism.del tenue: RX co.bario dop.intubaz.perorale del
piccol.intest.
_scintigraf.del divertic.di Meckel
_enteroscopia:endoscop.del tenue
_laparotom.esplorat.co.enteroscopia intraoperat.

TR:
(v.complic.della cirros.epat.)
_INSTALL.VIA VENOSA,2 SE POSSIB.
_EMOGRUPPO+EMOCROM,PT,PTT, FIBRINOG,
PTL,BILIRUB,ALP,ALT, AST, YGT, ELETTROF
PROTEIN.SERICH,eventualm.NH3.
_INFONDER.LIQUID.E PLASM.EXPANDERS.
_se Htc<30 INFOND.SANGUE PREFERIB.SU UN VIA A PARTE
(somministrare 1g di CaCl q 4-5flac.e 1 flac.di plasm.fresc.q 6
fl.di sang.).
_SONDIN.NAS-GASTR.
_in caso di varici esofag sanguinanti: posiziona sonda di
Sengstaken-Blakemore (v.cirrosi).
_LAVAND.GASTR.CON H2O GHIACCIATA + EVENTUALI
EMOSTATICI (TRANEX, TOPOSTASIN) E GASTROPROTETTORI
(MAALOX).
_O2
_eventuali SEDATIVI SE NO.C'È SHOCK
_entro12h EGDS: permett.anch.una elettro o
lasercoagulaz.opp.l'iniez intraarter.d'epinefrin.o di
vasopressina.
_RANIDIL :
*CARICO 1mg/kg:1-2f a 50/ml a 100ml/h(=33gt/mn).
*INFUS.INTERMITT.(50 mg q.6-8h):in POMPA 1fl.a 50ml a
25ml/h(=9gt/mn)q.6-8h;in FLEBO 1fl.a 250ml a
125ml/h(=41gt/mn)q.6-8h
_STILAMIN
inibisc.la gastrina, il GH, la secrez acid.gastr., la secrez del
pancreas esocr.ed endocr e diminuisc la perfus.splancn (il
farm è controind: gravid., puerp., allatt.). La diminuit
secrez.di glucag miglior.la chetoacidosi diab.; NB:cautel.nei
diabet.(ipoglicem poi iperglicem.) x cui controllar.la glicemia
q 4h.
Posiol:250mcg ev in 3mn, poi 0.25mg/h ×
infus.continua/dì × 3-4gg (fis.500cc + 6f.stilamin da
250mcg o ½ f.da 3mg a 84ml/h × 4 × 4gg;
IN POMPA: fis.500cc + 24f. stilamin da 250mcg o 2f.da
3mg a 21ml/h × 4gg). Dos.max.:6mg/dì.
Confez.f.250mcg (0.25mg), f.3mg.
_GLIPRESSINA.
_BOTROPASE 1f ev× 3.
_TRANEX 1f ev× 3.
_KONAKION 1f im× 2.
_fis 500ml + pantorc 3f o antra 5f da infondere a 21ml/h