Constatazione amichevole di incidente - Denuncia di sinistro ( art.

convertito legge n. 39 del 1977 (

5 D.L. n. 857 del 1976

Se firmato congiuntamente dai due conducenti produce gli effetti di cui agli artt. 3 e 5 D.L. n. 857 del 1976 convertito Altre informazioni richieste ai sensi dellart. 2, comma 5 quater, della Legge 26 maggio 2000 n. 137 e successivo provvedimento Isvap
n. 01764 del 21 dicembre 2000.
G4 IF ZIP 9
legge n. 39 del 1977 e successive modifiche.
1. data incidente ora 2. luogo (comune, provincia, via e numero) 3. feriti anche se lievi C stato intervento dellAutorit? si no Quale Autorit intervenuta? CC P.S. VV.UU.
no si
*
4. danni materiali 5. testimoni: cognome, nome, indirizzo, telefono (precisare se si tratta di trasportati sul veicolo A o B)
4. veicoli oltre A o B 4. oggetti diversi dai veicoli veicolo A veicolo B
no si no si
* *
veicolo A 12. circostanze dellincidente
Mettere una croce (X)
veicolo B TARGA TARGA
6. contraente/assicurato soltanto nelle caselle 6. contraente/assicurato
6. (vedere certificato dassicurazione) 6. (vedere certificato dassicurazione)
Cognome A utili alla descrizione
(cancellare lopzione non corretta)
B Cognome Testimone Testimone
(stampatello) (stampatello)
Nome 1 in fermata / in sosta 1 Nome Nome e cognome Nome e cognome
Codice Fiscale / Partita IVA Codice Fiscale / Partita IVA Codice fiscale Codice fiscale
Indirizzo (comune, provincia, via e numero) 2 ripartiva dopo una sosta
apriva una portiera
2 Indirizzo (comune, provincia, via e numero) Indirizzo Indirizzo
Tel. Tel.
C.A.P. Stato 3 stava parcheggiando 3 C.A.P. Stato Testimone Testimone
N. Tel. o E-mail N. Tel. o E-mail
4 usciva da un parcheggio, da un 4 Nome e cognome Nome e cognome
7. veicolo luogo privato, da una strada vicinale
7. veicolo
Codice fiscale Codice fiscale
A MOTORE RIMORCHIO 5 entrava in un parcheggio, in un luogo 5 A MOTORE RIMORCHIO Indirizzo Indirizzo
privato, in una strada vicinale
Marca, Tipo Marca, Tipo Tel. Tel.
6 si immetteva in una piazza 6
a senso rotatorio Proprietario (solo se diverso dal Contraente/Assicurato) Proprietario (solo se diverso dal Contraente/Assicurato)
N. di targa o telaio N. di targa o telaio N. di targa o telaio N. di targa o telaio
7 circolava su una piazza 7 Nome e cognome o Denominazione sociale Nome e cognome o Denominazione sociale
a senso rotatorio
Stato dimmatricolazione Stato dimmatricolazione Stato dimmatricolazione Stato dimmatricolazione
8 tamponava procedendo nello 8
stesso senso e nella stessa fila
8. compagnia dassicurazione (vedere certificato dassicurazione) 8. compagnia dassicurazione (vedere certificato dassicurazione) Indirizzo (Comune, via e numero) Indirizzo (Comune, via e numero)
Denominazione 9 procedeva nello stesso senso, 9 Denominazione
ma in una fila diversa
N. di polizza N. di polizza
N. di Carta Verde 10 cambiava fila 10 N. di Carta Verde C.A.P. Provincia C.A.P. Provincia
Certificato di assicurazione o Carta Verde Certificato di assicurazione o Carta Verde
Valido dal al 11 sorpassava 11 Valido dal al Luogo e data di nascita Luogo e data di nascita
Agenzia (o ufficio o intermediario) Agenzia (o ufficio o intermediario)
12 girava a destra 12 Codice fiscale/Partita IVA Codice fiscale/Partita IVA
Denominazione Denominazione Ferito (Barrare solo una casella) Ferito (Barrare solo una casella)
Indirizzo 13 girava a sinistra 13 Indirizzo
Stato Stato Conducente Passeggero Pedone Conducente Passeggero Pedone
N. Tel. o E-mail 14 retrocedeva 14 N. Tel. o E-mail
La polizza copre anche i danni materiali al La polizza copre anche i danni materiali al Nome e cognome Nome e cognome
invadeva la sede stradale
proprio veicolo: no si 15 riservata alla circolazione in 15 proprio veicolo: no si
senso inverso
9. conducente (Vedere patente di guida) 9. conducente (Vedere patente di guida)
Cognome 16 proveniva da destra 16
Cognome
(stampatello) (stampatello) Indirizzo (Comune, via e numero) Indirizzo (Comune, via e numero)
Nome Nome
Data di nascita 17 non aveva osservato il segnale di 17 Data di nascita Luogo e data di nascita Luogo e data di nascita
precedenza o di semaforo rosso
Codice Fiscale Codice Fiscale
Indirizzo (comune, provincia, via e numero) Indirizzo (comune, provincia, via e numero) Codice fiscale Codice fiscale
indicare il numero di
caselle barrate con una croce
Stato Stato Ricovero Pronto Soccorso si no Ricovero Pronto Soccorso si no
Il presente documento non costituisce unam-
N. Tel. o E-mail missione di responsabilit bens una mera N. Tel. o E-mail Nome Pronto Soccorso Nome Pronto Soccorso
rilevazione dellidentit delle persone e dei fatti,
Patente N. per una rapida definizione. Patente N. Comune Comune
Categ. (A, B, ...) valida fino al 13. grafico dellincidente al Categ. (A, B, ...) valida fino al Ferito (Barrare solo una casella) Ferito (Barrare solo una casella)
10. indicare con una freccia ( ) 13. momento dellurto 10. indicare con una freccia ( )
10. il punto durto iniziale del Indicare: 1) il tracciato delle strade; 2) la direzione di marcia di A e B; 3) la 10. il punto durto iniziale del Conducente Passeggero Pedone Conducente Passeggero Pedone
10. veicolo A loro posizione al momento dell'urto; 4) i segnali stradali; 5) i nomi delle strade 10. veicolo B

Nome e cognome Nome e cognome

Indirizzo (Comune, via e numero) Indirizzo (Comune, via e numero)

11. danni visibili al veicolo A 11. danni visibili al veicolo B Luogo e data di nascita Luogo e data di nascita

Codice fiscale Codice fiscale

14. osservazioni 15. firma dei conducenti 14. osservazioni
A B Ricovero Pronto Soccorso si no Ricovero Pronto Soccorso si no

A B Nome Pronto Soccorso Nome Pronto Soccorso

In caso di lesioni o di danni materiali a cose diverse dai La denuncia non deve essere modificata dopo Vedere a tergo le dichia- Comune Comune
* veicoli A e B indicare, sulla denuncia a tergo, l'identit la firma e la separazione degli esemplari.
e l'indirizzo dei danneggiati. razioni dell'Assicurato
 Constatazione amichevole di incidente - Denuncia di sinistro ( art.
convertito legge n. 39 del 1977 (
5 D.L. n. 857 del 1976

Se firmato congiuntamente dai due conducenti produce gli effetti di cui agli artt. 3 e 5 D.L. n. 857 del 1976 convertito Altre informazioni richieste ai sensi dellart. 2, comma 5 quater, della Legge 26 maggio 2000 n. 137 e successivo provvedimento Isvap
n. 01764 del 21 dicembre 2000.
G4 IF ZIP 9
legge n. 39 del 1977 e successive modifiche.
1. data incidente ora 2. luogo (comune, provincia, via e numero) 3. feriti anche se lievi C stato intervento dellAutorit? si no Quale Autorit intervenuta? CC P.S. VV.UU.
no si
*
4. danni materiali 5. testimoni: cognome, nome, indirizzo, telefono (precisare se si tratta di trasportati sul veicolo A o B)
4. veicoli oltre A o B 4. oggetti diversi dai veicoli veicolo A veicolo B
no si no si
* *
veicolo A 12. circostanze dellincidente
Mettere una croce (X)
veicolo B TARGA TARGA
6. contraente/assicurato soltanto nelle caselle 6. contraente/assicurato
6. (vedere certificato dassicurazione) 6. (vedere certificato dassicurazione)
Cognome A utili alla descrizione
(cancellare lopzione non corretta)
B Cognome Testimone Testimone
(stampatello) (stampatello)
Nome 1 in fermata / in sosta 1 Nome Nome e cognome Nome e cognome
Codice Fiscale / Partita IVA Codice Fiscale / Partita IVA Codice fiscale Codice fiscale
Indirizzo (comune, provincia, via e numero) 2 ripartiva dopo una sosta
apriva una portiera
2 Indirizzo (comune, provincia, via e numero) Indirizzo Indirizzo
Tel. Tel.
C.A.P. Stato 3 stava parcheggiando 3 C.A.P. Stato Testimone Testimone
N. Tel. o E-mail N. Tel. o E-mail
4 usciva da un parcheggio, da un 4 Nome e cognome Nome e cognome
7. veicolo luogo privato, da una strada vicinale
7. veicolo
Codice fiscale Codice fiscale
A MOTORE RIMORCHIO 5 entrava in un parcheggio, in un luogo 5 A MOTORE RIMORCHIO Indirizzo Indirizzo
privato, in una strada vicinale
Marca, Tipo Marca, Tipo Tel. Tel.
6 si immetteva in una piazza 6
a senso rotatorio Proprietario (solo se diverso dal Contraente/Assicurato) Proprietario (solo se diverso dal Contraente/Assicurato)
N. di targa o telaio N. di targa o telaio N. di targa o telaio N. di targa o telaio
7 circolava su una piazza 7 Nome e cognome o Denominazione sociale Nome e cognome o Denominazione sociale
a senso rotatorio
Stato dimmatricolazione Stato dimmatricolazione Stato dimmatricolazione Stato dimmatricolazione
8 tamponava procedendo nello 8
stesso senso e nella stessa fila
8. compagnia dassicurazione (vedere certificato dassicurazione) 8. compagnia dassicurazione (vedere certificato dassicurazione) Indirizzo (Comune, via e numero) Indirizzo (Comune, via e numero)
Denominazione 9 procedeva nello stesso senso, 9 Denominazione
ma in una fila diversa
N. di polizza N. di polizza
N. di Carta Verde 10 cambiava fila 10 N. di Carta Verde C.A.P. Provincia C.A.P. Provincia
Certificato di assicurazione o Carta Verde Certificato di assicurazione o Carta Verde
Valido dal al 11 sorpassava 11 Valido dal al Luogo e data di nascita Luogo e data di nascita
Agenzia (o ufficio o intermediario) Agenzia (o ufficio o intermediario)
12 girava a destra 12 Codice fiscale/Partita IVA Codice fiscale/Partita IVA
Denominazione Denominazione Ferito (Barrare solo una casella) Ferito (Barrare solo una casella)
Indirizzo 13 girava a sinistra 13 Indirizzo
Stato Stato Conducente Passeggero Pedone Conducente Passeggero Pedone
N. Tel. o E-mail 14 retrocedeva 14 N. Tel. o E-mail
La polizza copre anche i danni materiali al La polizza copre anche i danni materiali al Nome e cognome Nome e cognome
invadeva la sede stradale
proprio veicolo: no si 15 riservata alla circolazione in 15 proprio veicolo: no si
senso inverso
9. conducente (Vedere patente di guida) 9. conducente (Vedere patente di guida)
Cognome 16 proveniva da destra 16
Cognome
(stampatello) (stampatello) Indirizzo (Comune, via e numero) Indirizzo (Comune, via e numero)
Nome Nome
Data di nascita 17 non aveva osservato il segnale di 17 Data di nascita Luogo e data di nascita Luogo e data di nascita
precedenza o di semaforo rosso
Codice Fiscale Codice Fiscale
Indirizzo (comune, provincia, via e numero) Indirizzo (comune, provincia, via e numero) Codice fiscale Codice fiscale
indicare il numero di
caselle barrate con una croce
Stato Stato Ricovero Pronto Soccorso si no Ricovero Pronto Soccorso si no
Il presente documento non costituisce unam-
N. Tel. o E-mail missione di responsabilit bens una mera N. Tel. o E-mail Nome Pronto Soccorso Nome Pronto Soccorso
rilevazione dellidentit delle persone e dei fatti,
Patente N. per una rapida definizione. Patente N. Comune Comune
Categ. (A, B, ...) valida fino al 13. grafico dellincidente al Categ. (A, B, ...) valida fino al Ferito (Barrare solo una casella) Ferito (Barrare solo una casella)
10. indicare con una freccia ( ) 13. momento dellurto 10. indicare con una freccia ( )
10. il punto durto iniziale del Indicare: 1) il tracciato delle strade; 2) la direzione di marcia di A e B; 3) la 10. il punto durto iniziale del Conducente Passeggero Pedone Conducente Passeggero Pedone
10. veicolo A loro posizione al momento dell'urto; 4) i segnali stradali; 5) i nomi delle strade 10. veicolo B

Nome e cognome Nome e cognome

Indirizzo (Comune, via e numero) Indirizzo (Comune, via e numero)

11. danni visibili al veicolo A 11. danni visibili al veicolo B Luogo e data di nascita Luogo e data di nascita

Codice fiscale Codice fiscale

14. osservazioni 15. firma dei conducenti 14. osservazioni
A B Ricovero Pronto Soccorso si no Ricovero Pronto Soccorso si no

A B Nome Pronto Soccorso Nome Pronto Soccorso

In caso di lesioni o di danni materiali a cose diverse dai La denuncia non deve essere modificata dopo Vedere a tergo le dichia- Comune Comune
* veicoli A e B indicare, sulla denuncia a tergo, l'identit la firma e la separazione degli esemplari.
e l'indirizzo dei danneggiati. razioni dell'Assicurato