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Controlli che i dati riportati siano esatti, in caso contrario ci comunichi tempestivamente le eventuali inesattezze.
CONTRAENTE X Persona fisica
Ragione sociale:
MESSINA MSSPLA67S19Z133C
Residenza/Indirizzo VIA VITO CAROLLO 5 91019 VALDERICE (TP) Data di nascita Veicolo
19/11/1967
Uso PRIVATO
POLIZZA
Data decorrenza
X carta prepagata
carta di credito
bonifico bancario
semestrale
GARANZIE
FRANCHIGIA
min. di legge
5.000.000,00
Incendio e furto Collisione Kasko Infortuni del conducente Assistenza stradale Cristalli Atti vandalici / Eventi sociopolitici Eventi naturali Tutela legale
IMPONIBILE IMPOSTA *** 53,11 CONTRIBUTO SSN 34,85 TOTALE LORDO ** 419,91 419,91
Provvigioni RCA: 26,03 (6,2%) del premio globale di rata
331,95
Comprensivo di interessi di frazionamento, se previsto il pagamento frazionato e di eventuali sconti. Il riepilogo del premio annuo lordo la somma dei singoli premi come risultanti dalle schede di polizza. *** Comprensivo dellimposta provinciale se il proprietario residente in una delle Province per le quali entrata in vigore la relativa delibera di variazione dellaliquota ai sensi del Decreto sul Federalismo Fiscale (D. lgs. 06/05/2011 n.68).
Le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti rese dal soggetto legittimato a fornire le informazioni richieste per la conclusione del contratto possono compromettere il diritto alla prestazione.
Il contraente dichiara di aver ricevuto ogni singolo documento contenuto nel Fascicolo Informativo e tutte le informazioni di cui allart. 34 del Decreto Legge 24/01/2012 n.1
FIRMA DEL CONTRAENTE PER ESTESO E LEGGIBILE:
ConTe.it un marchio registrato della succursale italiana di EUI Limited, societ di intermediazione assicurativa con sede secondaria in Italia a Roma (in Via della Bufalotta n374 00139) iscrizione alla C.C.I.A. di Roma Ufficio Registro delle Imprese n1181058* del 10/10/2007, P. IVA n09661781006. La sede legale di EUI Limited a Cardiff (Galles, Regno Unito) presso Capital Tower, Greyfriars Road, Cardiff, South Glamorgan CF10 3AZ. In qualit di societ di intermediazione assicurativa EUI registrata presso la Financial Services Authority (FSA), che ne regola l'operato, con n309378 ed autorizzata ad operare in Italia in regime di libert di stabilimento dal 17/02/2008 risultando regolarmente iscritta nell'Elenco degli Intermediari assicurativi dell'Unione Europea istituito presso l'ISVAP con nUE00006144. Queste informazioni possono essere verificate sul sito Internet della FSA (www.fsa.gov.uk) e dell'ISVAP (www.isvap.it). EUI Limited una societ appartenente al Gruppo assicurativo Admiral Group plc. * REA n 1308291 Pagina 1 di 1
Ragione sociale:
MESSINA MSSPLA67S19Z133C VIA VITO CAROLLO 5 91019 VALDERICE (TP) 19/11/1967
Nome P. IVA
PAOLO
Sesso
Maschio
Uso PRIVATO
Cilindrata
1.242
Alimentazione
X carta prepagata
Antifurto
Rif. ConTe.it n PRP0000006109226 Pagamento: carta di credito Frazionamento: X annuale Clausole speciali Convenzione Forma tariffaria R.C.A. Bonus/Malus Classe CU da almeno (anni) 1
bonifico bancario
semestrale
Motivo Classe CU
1
Classe Admiral
-5
Assicurato da anni 2
MASSIMALE / CAPITALE ASSICURATO
COSE PERSONE
GARANZIE
FRANCHIGIA
min. di legge
5.000.000,00
331,95
*** Comprensivo dellimposta provinciale se il proprietario residente in una delle Province per le quali entrata in vigore la relativa delibera di variazione dellaliquota ai sensi del Decreto sul Federalismo Fiscale (D. lgs. 06/05/2011 n. 68). Pagina 1 di 3
Ragione sociale:
MESSINA MSSPLA67S19Z133C VIA VITO CAROLLO 5 91019 VALDERICE (TP)
Nome P. IVA
PAOLO
Ente vincolatario
Residente in Italia da Figli minori di 17 anni No Tipo patente N figli tra 0 e 16 anni -Patente Italiana B
Single
N sospensione patente 5 anni Uso frequente altro veicolo No Guida ininterrottamente da Cognome Sesso Anno patente Residente in Italia da Cognome
Mesi tot. sospensione patente Relazione contraente La CC pi grande mai guidata Nome Tipo patente Nazionalit orig. Uso frequente altro veicolo Nome Tipo patente Nazionalit orig. Uso frequente altro veicolo Nome Tipo patente Nazionalit orig. Uso frequente altro veicolo Nome Tipo patente Nazionalit orig. Uso frequente altro veicolo Km annui percorsi 5.000
Data di nascita Professione Residenza Relazione cond. princ. Data di nascita Professione Residenza Relazione cond. princ. Data di nascita Professione Residenza Relazione cond. princ. Data di nascita Professione Residenza Relazione cond. princ. Anno acquisto Modifiche
No 2011
ALTRI CONDUCENTI
Sesso Anno patente Residente in Italia da Cognome Sesso Anno patente Residente in Italia da Cognome Sesso Anno patente Residente in Italia da Ricovero notturno Parcheggio custodito Utilizzo del veicolo Tragitto casa-lavoro
DETTAGLIO MODIFICHE VEICOLO ( ) Roll Bar ( ) Finestrini - posteriore scurito >30%
( ) Minigonna/Davanzale ( ) Alettone/Prese daria-anteriore ( ) Sospensioni abbassate (<5 cm) ( ) Cerchi in lega (optional extra) ( ) Finestrini anteriore scurito >30% ( ) Paraurti ( ) Incrementatore del freno motore di 00-10% ( ) Kit estetico (optional extra) ( ) Motore - non standard ( ) Dispositivi di scarico ( ) Cerchi in lega non standard ( ) Rally/fari ( ) Turbocharging ( ) Gancio Traino
( ) Alettone - Posteriore ( ) Modifiche dovute ad invalidit fisica ( ) Sospensioni abbassate (da 5 a 12.5 cm) ( ) Blueprinting ( ) Presa daria (cofano/motore) ( ) Kit estetico (non standard) ( ) Incrementatore del freno motore di 11-25% ( ) Controlli doppi optional su macchine di scuola guida ( ) Motore altre variazioni ( ) Modifiche decorative esterne ( ) Modifiche interni ( ) Riverniciatura (differenti colori) ( ) Alettone posteriore
( ) Sovralimentazione ( ) Altre sospensioni (non abbassate) ( ) Impianto GPL/METANO ( ) Freno modifiche pasticche ( ) Finestrino sfumature <30% ( ) Incrementatore del freno motore >25% ( ) Motore modificato ( ) Motore sostituzioni standard ( ) Filtri non standard ( ) Paraurti colorato ( ) Trasmissione cambio ( ) Tubi esterni
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Provenienza veicolo
RESPONSABILITA
SINISTRI PROSPETTO DI LIQUIDAZIONE FISCALE DELLIMPORTO PAGATO ALLA FIRMA COPERTURE IMPONIBILE DI PRIMA RATA* 331,95 IMPOSTE CONTRIBUTO SSN 34,85 IMPORTO LORDO PAGATO ALLA FIRMA 419,91
53,11
331,95
53,11
34,85
419,91
* Se previsto il pagamento frazionato e/o se a fronte del presente contratto sono stati applicati degli sconti per la prima annualit, limponibile di prima rata comprensivo del costo per pagamento frazionato ed al netto degli sconti.
Si ricorda che il Contraente, stipulando il contratto con tecniche di vendita a distanza, ha il diritto di recedere dal contratto stesso nei 14 giorni successivi alla definizione della polizza. Il recesso pu essere esercitato inviando, a mezzo lettera raccomandata A/R, dichiarazione firmata atta a manifestare tale volont unitamente a Certificato, Contrassegno, Carta Verde e Contratto firmato (se non gi restituito) a EUI Limited domiciliata in via della Bufalotta 374 c/o Tecnocenter Talenti - Palazzina F, 00139 - Roma, Italia. Alla ricezione di tali documenti EUI Limited, per conto della Compagnia, provveder al rimborso del premio pagato, al netto dellimposta e del contributo sanitario nazionale.
RIPARTIZIONE DELLASSICURAZIONE E DELEGA Lassicurazione ripartita per quote tra le imprese indicate nel frontespizio della presente scheda di polizza. Ciascuna di esse tenuta alla prestazione in proporzione alla rispettiva quota quale risulta dal contratto, esclusa ogni responsabilit solidale. Tutte le comunicazioni inerenti al contratto, ivi comprese quelle inerenti al recesso e alla disdetta, devono trasmettersi dalluna allaltra parte unicamente per il tramite di AICL, alluopo designata quale coassicuratrice delegataria. Ogni comunicazione si intende fatta o ricevuta dalla delegataria in nome e per conto di tutte le coassicuratrici. Queste ultime saranno tenute a riconoscere come validi ed efficaci anche nei propri confronti tutti gli atti di ordinaria gestione compiuti dalla delegataria, per la gestione del contratto, listruzione dei sinistri e la quantificazione dei danni indennizzabili, attribuendole a tal fine ogni facolt necessaria, ivi compresa quella di incaricare in nome e per conto delle coassicuratrici esperti (periti, medici, consulenti, etc.). La delegataria anche incaricata dalla coassicuratrici dellesazione dei premi o degli importi comunque dovuti dal contraente in dipendenza del contratto, contro rilascio delle relative quietanze, del certificato di coassicurazione e del contrassegno. Scaduto il termine contrattuale di pagamento del premio, la delegataria potr sostituire le quietanze eventualmente mancanti delle altre coassicuratrici con altra propria rilasciata in loro nome e per loro conto.
Sottoscritto il
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