MANDATO DI AUTORIZZAZIONE ALL'ADDEBITO DIRETTO DELLA TASSA AUTO

(SEPA DIRECT DEBIT CORE)

PROTOCOLLO: A1.2023.0256109 Riferimento Mandato 1000000000000000040575290

DATI DELL’ENTE CREDITORE

Ragione Sociale Regione Lombardia – U.O. Tutela delle Entrate Tributarie Regionali
Codice
IT16TAD0000080050050154
Identificativo
Sede Legale Piazza Città di Lombardia, 1
C.A.P. 20124 Località Milano
Provincia MI Paese Italia

DATI DEL VEICOLO

Tipologia veicolo Autoveicolo

Targa veicolo GF516KW

DATI DEL DEBITORE

(Persona Fisica che dispone del veicolo a titolo di proprietà, locazione finanziaria o noleggio a lungo termine)
Codice Fiscale (*) SFFSVT56P10H558P

Cognome SAFFIOTI Nome SALVATORE

Indirizzo VIA ALDO MORO N° civico 119

C.A.P. 20066 Comune MELZO

Provincia MI Paese ITALIA Cellulare (*) 3382813298

E-mail o PEC (*) salva156.ss@gmail.com

DATI DEL CONTO CORRENTE

IBAN (*) IT21I0306933400100000011602

Codice SWIFT(*) (solo per conto estero)

Istituto di credito INTESA SANPAOLO

DATI DEL TITOLARE DEL CONTO CORRENTE

Da compilare solo se diverso dal proprietario / locatario / noleggiatore
(L’intestatario del conto corrente deve essere persona fisica)
Codice Fiscale (*) Cellulare (*)

Cognome (*) Nome (*)

E-mail o PEC (*)

Il sottoscritto titolare del conto corrente autorizza:

• l’Ente Creditore ad addebitare sul conto corrente sopra indicato gli importi dovuti con riferimento alla tassa automobilistica, fino alla revoca del
presente mandato;
• l'istituto di credito ad eseguire l’addebito secondo le disposizioni impartite dall'Ente Creditore.

Il rapporto con l'istituto di credito è regolato dal contratto stipulato tra il titolare del conto corrente e l’istituto stesso. Il titolare del c/c ha facoltà di richiedere
all'istituto di credito il rimborso dell'importo addebitato. La richiesta di rimborso deve essere presentata entro e non oltre 8 settimane a decorrere dalla data di
addebito in conto.

In caso di mancata o errata compilazione dei dati obbligatori (contrassegnati con * ), la richiesta di domiciliazione bancaria non sarà accolta .

Regione Lombardia, titolare del trattamento dei dati personali, informa che utilizza e gestisce i dati che La riguardano, inclusi quelli da Lei forniti, e garantisce
l'esercizio dei diritti che Le sono riconosciuti, ai sensi del Regolamento Generale sulla protezione dei dati (GDPR) dell'Unione Europea UE 2016/679 e dal
D.lgs. 30 giugno 2003, n. 196 c.d. “Codice Privacy”.
I Suoi dati personali sono trattati da Regione Lombardia esclusivamente per le finalità istituzionali relative alla gestione dei tributi regionali, come disciplinati
dalla l.r. 14 luglio 2003, n. 10, per fornire servizi o espletare funzioni direttamente connesse a tali finalità o per garantire il rispetto di obblighi di legge.
Le informazioni di dettaglio sul trattamento dei dati personali e sulle modalità di esercizio dei diritti sono consultabili sulla pagina
http://www.regione.lombardia.it/wps/portal/istituzionale/HP/DettaglioRedazionale/servizi-e-informazioni/cittadini/tributi-e-canoni/informativa-privacy oppure, in
formato cartaceo, presso le sedi degli Uffici Territoriali di Regione Lombardia.
Letta la presente informativa, il/la sottoscritto/a presta il consenso al trattamento dei propri dati personali.

MELZO 15-05-2023
__________________________________________________ , ___________________ ______________________________________________
Luogo Data Firma del proprietario / locatario / noleggiatore a lungo termine

______________________________________________
Firma del titolare del conto corrente (solo se diverso dal
proprietario / locatario / noleggiatore a lungo termine del veicolo)