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Lloyd’s Insurance Company S.A.

APPENDICE Corso Garibaldi 86, 20121 Milano


Registrazione presso la Camera di Commercio: MI-2540259
Codice fiscale e P. IVA: 10548370963
E-mail: informazioni@lloyds.com Telefono: +39 02 6378 881

Codice ramo Corrispondente Lloyd’s Broker UMR


4 101182 KCT IPR B112420B300001
1124 20B300001G 05 mar 2020 / 3
Numero del certificato Numero dell'appendice
A119C359197-LB A1C429534-LB

Nome del Contraente: Latour Massimo

Indirizzo, codice postale e Corso Vittorio Emanuele, 57


città:
84123 SALERNO - SA (ITALIA)

P. IVA: 04715210656

Codice fiscale: LTRMSM83S14H703M

Assicurato: Vedasi Allegato

Periodo dell'appendice
dalle 24:00 del 07/08/2020 alle 24:00 del 07/08/2021 (UTC +1 Amsterdam, Berlino, Roma, Stoccolma, Vienna)

Periodo di assicurazione
dalle 24:00 del 07/08/2019 alle 24:00 del 07/08/2021 (UTC +1 Amsterdam, Berlino, Roma, Stoccolma, Vienna)

Questo documento afferma che:

La presente Appendice disciplina il premio da corrispondere per la proroga della scadenza contrattuale alle ore 24 del
07-08-2021

Il resto del contratto rimane invariato.

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APPENDICE

Premio addizionale / Storno: EURO


Codice del rischio Premio netto Accessori Imponibile Imposte Premio lordo

4,245 RC Professionale

224,05 18,86 242,91 54,05 296,96


-

- - - - -

-
- - - - -

-
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TOTALE 224,05 18,86 242,91 54,05 296,96

Data di corresponsione Premio netto Accessori Imponibile Imposte Premio lordo


del premio

- - - - - -

Il premio deve essere pagato al Coverholder di seguito specificato, il quale è autorizzato a riceverlo per conto degli
Assicuratori. Il mezzo di pagamento è concordato con detto intermediario, nel rispetto della normativa vigente.

Coverholder:
Denominazione legale: Assigeco Srl

Indirizzo, codice postale e città: via Carlo Crivelli 26 - 20121 Milano

Numero di telefono: 025821041

Indirizzo e-mail: coverholder@assigeco.it

Numero di registrazione IVASS B000099506

Data Firma Contraente


Firmato digitalmente da
Massimo Latour
05 agosto 2020 05-08-2020 14:29
_________________________________
Salerno, SA
IT

Il presente certificato è valido unicamente se reca la firma del Rappresentante per l’Italia, in nome e per conto di Lloyd’s
Insurance Company S.A.

Quietanza del premio


........................................................................... ha ricevuto l'importo di EURO .................................... a titolo di premio,
in data ..........................

Data Firmato da

__________________ _________________________________

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ASSICURAZIONE DELLA RESPONSABILITA' CIVILE PROFESSIONALE
DEGLI INGEGNERI E DEGLI ARCHITETTI
CONVENZIONE INARCASSA

MODULO DI RINNOVO

INFORMAZIONI SUL CONTRATTO

- Numero polizza: A119C359197-LB


- Contraente: Massimo Latour
- Indirizzo e codice fiscale / partita IVA: Corso Vittorio Emanuele, 57, Salerno - LTRMSM83S14H703M / 04715210656

INFORMAZIONI SULL'ATTIVITA'

- Si indichino gli introiti lordi (al netto dell'IVA) contabilizzati complessivamente dagli assicurati nel precedente anno fiscale ed una previsione
per l'anno in corso
Anno Introiti (in €)
2020 (stima) € 5.000,00
2019 € 5.000,00

- Negli anni e durante l'esercizio della sua attivita' professionale, ha avuto sinistri liquidati e/o ad oggi approvati per la liquidazione?
No

DICHIARAZIONI

Il sottoscritto dichiara:
- di essere autorizzato a completare il modulo per conto di tutte le parti coperte dall'assicurazione a cui lo stesso si riferisce;
- che tutto quanto riportato nel modulo corrisponde a verità e che non sono state esposte in maniera inesatta o nascoste evidenze materiali;
- di impegnarsi ad informare i sottoscrittori circa ogni alterazione ai fatti intervenuta prima del rinnovo del contratto di assicurazione;
- di prendere atto che l'invio del questionario al Coverholder dei Lloyd's non determina l'attivazione delle garanzie nei confronti degli assicurati.

Data Firma
05-08-2020

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DOCUMENTO FIRMATO DIGITALMENTE

Su questo documento è stata apposta la firma digitale dalla Compagnia di assicurazioni Lloyd’s
Insurance Company S.A. ai sensi di Leggi e Regolamenti attualmente in vigore; esso ha quindi
valore legale e può sostituire il documento cartaceo.
L’integrità del documento e della firma digitale possono essere verificate dal Contraente prima di
apporre la propria firma.

Come verificare la firma digitale


La firma digitale può essere verificata gratuitamente online tramite i servizi elencati sul sito WEB di
AGID a questo indirizzo:
https://www.agid.gov.it/it/piattaforme/firma-elettronica-qualificata/software-verifica

Come verificare l’integrità del documento


La versione del documento firmato dalla Compagnia è sempre visionabile utilizzando i più comuni
lettori di PDF (Acrobat Reader©, Foxit Reader©, ecc.).

Firma Digitale del Contraente Firma Autografa del Contraente


(Documento Digitale) (Documento Stampato)
Il Contraente può firmare questo documento La firma della Compagnia è apposta
con la firma elettronica in suo possesso digitalmente e graficamente, quindi questo
oppure con il sistema di firma elettronica documento ha valore anche se viene stampato.
messo a disposizione dall’intermediario. Il Contraente può firmare in forma autografa.

Conservazione del Documento Digitale Conservazione del Documento Stampato


Il documento deve essere inviato Il documento stampato e firmato in originale
dall’Intermediario alla Compagnia che lo deve essere inviato dall’Intermediario alla
conserverà digitalmente come previsto dalla Compagnia che lo conserverà come previsto
Legge per preservarne la validità. dalla Legge.

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Compagnia e non costituisce elemento contrattuale. Il QR-Code in calce è inserito esclusivamente
ad uso interno e non può essere interpretato da altri lettori di codici.

Non è necessario stampare questo documento,


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Con la presente si certifica che il documento numero A1C429534-LB rilasciato
in data 05-08-2020, alle ore 14:29 stato firmato digitalmente dal Sig. Massimo
Latour, numero cellulare +393283188259, Carta d'Identità n AT151954
rilasciata il 28-05-2014 Dal Comune di salerno.

DICHIARAZIONE DI ACCETTAZIONE DELLE CONDIZIONI DEL


SERVIZIO DI FIRMA ELETTRONICA AVANZATA

Il/La Sottoscritto/a Signor/a Massimo Latour, C.F. LTRMSM83S14H703M,


nato/a il 14-11-1983 a SALERNO e residente in Salerno, SA, Italia, con utenza
telefonica mobile (Cellulare) +393283188259, Carta d'Identità n AT151954
rilasciata il 28-05-2014 Dal Comune di salerno, letta la sintesi tecnica e il
manuale operativo di firma elettronica avanzata
ACCETTO
di procedere alla sottoscrizione del contratto di polizza assicurativo a mezzo
firma elettronica avanzata. Sono altresì consapevole che il predetto servizio
cesserà automaticamente con l'emissione del predetto documento assicurativo.

Milano, 05-08-2020

Digitally signed by Massimo


Latour
Location: Salerno, SA (IT)
Date: 05.08.2020 14:29:24 +0200

Coverholder Assigeco S.r.l. - Via Carlo Crivelli 26, 20122, Milano


Società iscritta alla sez. B del RUI n. B00099506 - del 22.04.2007

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