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P. IVA: 04715210656
Periodo dell'appendice
dalle 24:00 del 07/08/2020 alle 24:00 del 07/08/2021 (UTC +1 Amsterdam, Berlino, Roma, Stoccolma, Vienna)
Periodo di assicurazione
dalle 24:00 del 07/08/2019 alle 24:00 del 07/08/2021 (UTC +1 Amsterdam, Berlino, Roma, Stoccolma, Vienna)
La presente Appendice disciplina il premio da corrispondere per la proroga della scadenza contrattuale alle ore 24 del
07-08-2021
4,245 RC Professionale
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Il premio deve essere pagato al Coverholder di seguito specificato, il quale è autorizzato a riceverlo per conto degli
Assicuratori. Il mezzo di pagamento è concordato con detto intermediario, nel rispetto della normativa vigente.
Coverholder:
Denominazione legale: Assigeco Srl
Il presente certificato è valido unicamente se reca la firma del Rappresentante per l’Italia, in nome e per conto di Lloyd’s
Insurance Company S.A.
Data Firmato da
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MODULO DI RINNOVO
INFORMAZIONI SULL'ATTIVITA'
- Si indichino gli introiti lordi (al netto dell'IVA) contabilizzati complessivamente dagli assicurati nel precedente anno fiscale ed una previsione
per l'anno in corso
Anno Introiti (in €)
2020 (stima) € 5.000,00
2019 € 5.000,00
- Negli anni e durante l'esercizio della sua attivita' professionale, ha avuto sinistri liquidati e/o ad oggi approvati per la liquidazione?
No
DICHIARAZIONI
Il sottoscritto dichiara:
- di essere autorizzato a completare il modulo per conto di tutte le parti coperte dall'assicurazione a cui lo stesso si riferisce;
- che tutto quanto riportato nel modulo corrisponde a verità e che non sono state esposte in maniera inesatta o nascoste evidenze materiali;
- di impegnarsi ad informare i sottoscrittori circa ogni alterazione ai fatti intervenuta prima del rinnovo del contratto di assicurazione;
- di prendere atto che l'invio del questionario al Coverholder dei Lloyd's non determina l'attivazione delle garanzie nei confronti degli assicurati.
Data Firma
05-08-2020
Su questo documento è stata apposta la firma digitale dalla Compagnia di assicurazioni Lloyd’s
Insurance Company S.A. ai sensi di Leggi e Regolamenti attualmente in vigore; esso ha quindi
valore legale e può sostituire il documento cartaceo.
L’integrità del documento e della firma digitale possono essere verificate dal Contraente prima di
apporre la propria firma.
Questa pagina
Questa pagina viene aggiunta automaticamente dal sistema di emissione documenti della
Compagnia e non costituisce elemento contrattuale. Il QR-Code in calce è inserito esclusivamente
ad uso interno e non può essere interpretato da altri lettori di codici.
Milano, 05-08-2020