D A A L L E G A R E al m o d . TT2119 m o d .

TT2120 + C C I A A

A L D I P A R T I M E N T O D E I T R A S P O R T I TERRESTRI
Ufficio Provinciale d i
(Ai sensi degU artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445)

n sottoscritto/a nato/a a
(cognome e nome)

il e residente i n
(Via, P.z?a, Cso - Citt)

i n qualit d i : O Proprietario/a O Legale Rappresentante della Societ proprietaria

(ragione sociale e Sede)

Iscritta al registro imprese d i al N dal

Sezione PJVA Attivit

Dichiara che la stessa non si trova i n stato d i fallimento, concordato preventivo o

amministrazione controllata.

del veicolo telaio n

(Fabbrica e Tipo)

destinazione uso targa n

Consapevole delle responsabilit penali e degli effetti amministrativi derivanti dalla falsit in atti e
dalle dichiarazioni mendaci (cos come previsto dall'art. 76 D.P.R. 445/2000 e preventivamente
informato/a ai sensi dell'art. 10 legge 675/95 e a conoscenza dei propri diritti i cui all'art. 13 legge
675/96, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 46 e 47 del medesimo D.P.R) di aver dato incarico aUo:

Studio di Consulenza
(Denominazione e sede)

per l'espletamento di tutte le formalit inerenti a del

(indicare l'operazione richiesta)

suindicato veicolo.

Data / /
II dichiarante