Indicazioni per il Modulo blu

Constatazione amichevole di incidente - Denuncia di sinistro ( art.

convertito legge n. 39 del 1977 (
5 D.L. n. 857 del 1976

Se è firmato congiuntamente dai due conducenti produce gli effetti di cui agli artt. 3 e 5 D.L. n. 857 del 1976 convertito
legge n. 39 del 1977 e successive modifiche.
1. data incidente ora 2. luogo (comune, provincia, via e numero) 3. feriti anche se lievi
1 no si
*
4. danni materiali 5. testimoni: cognome, nome, indirizzo, telefono (precisare se si tratta di trasportati sul veicolo A o B)
4. veicoli oltre A o B 4. oggetti diversi dai veicoli
no si no si
* *
veicolo A 12. circostanze GHOOҋLQFLGHQWH
Mettere una croce (X) 5
veicolo B Stampa e tieni sempre a bordo una copia del
6. contraente/assicurato soltanto nelle caselle 6. contraente/assicurato
2 2
(vedere certificato d’assicurazione)

Cognome
(stampatello)
A utili alla descrizione
(cancellare OҋRS]LRQH non corretta)
(vedere certificato d’assicurazione)
B Cognome
(stampatello)
Modulo blu
Nome 1 in fermata / in sosta 1 Nome
Codice Fiscale / Partita IVA Codice Fiscale / Partita IVA
Indirizzo (comune, provincia, via e numero) 2 ripartiva dopo una sosta 2 Indirizzo (comune, provincia, via e numero)
apriva una portiera

C.A.P.
N. Tel. o E-mail
Stato 3 stava parcheggiando 3 C.A.P.
N. Tel. o E-mail
Stato In caso di incidente per dimezzare i tempi
7. veicolo 4 usciva da un parcheggio, da un
luogo privato, da una strada vicinale
4
7. veicolo
di gestione della pratica (da 60 a 30
Marca, Tipo
A MOTORE RIMORCHIO 5 entrava in un parcheggio, in un luogo
privato, in una strada vicinale
5
Marca, Tipo
A MOTORE RIMORCHIO
giorni per i danni al veicolo), ricordati di
6 si immetteva in una piazza 6
N. di targa o telaio N. di targa o telaio
a senso rotatorio
N. di targa o telaio N. di targa o telaio compilare il Modulo blu secondo le seguenti
3 7 circolava su una piazza 7 3
Stato d’immatricolazione Stato d’immatricolazione
a senso rotatorio
Stato d’immatricolazione Stato d’immatricolazione indicazioni:
8 tamponava procedendo nello 8
stesso senso e nella stessa fila
FRPSDJQLDGҋDVVLFXUD]LRQH(vedere certificato d’assicurazione) FRPSDJQLDGҋDVVLFXUD]LRQH(vedere certificato d’assicurazione)
Denominazione 4 9 procedeva nello stesso senso,
ma in una fila diversa
9 Denominazione 4 la data dell’incidente
N. di polizza N. di polizza
N. di Carta Verde
Certificato di assicurazione o Carta Verde
10 cambiava fila 10 N. di Carta Verde
Certificato di assicurazione o Carta Verde
i nomi dei due contraenti / assicurati
Valido dal al 11 sorpassava 11 Valido dal al
Agenzia (o ufficio o intermediario) Agenzia (o ufficio o intermediario) le targhe dei due veicoli
12 girava a destra 12

Denominazione
13 girava a sinistra 13
Denominazione i nomi delle due compagnie di assicurazione
Indirizzo Indirizzo

N. Tel. o E-mail
Stato
14 retrocedeva 14 N. Tel. o E-mail
Stato
le circostanze dell’incidente
La polizza copre anche i danni materiali al La polizza copre anche i danni materiali al
proprio veicolo: no si 15
invadeva la sede stradale
riservata alla circolazione in
senso inverso
15 proprio veicolo: no si il grafico dell’incidente
9. conducente (Vedere patente di guida) 9. conducente (Vedere patente di guida)
Cognome Cognome
(stampatello)
Nome
16 proveniva da destra 16 (stampatello)
Nome
le firme dei due conducenti
Data di nascita 17 non aveva osservato il segnale di 17 Data di nascita
precedenza o di semaforo rosso
Codice Fiscale Codice Fiscale
Indirizzo (comune, provincia, via e numero) Indirizzo (comune, provincia, via e numero)
indicare il numero di
caselle barrate con una croce

N. Tel. o E-mail
Stato Il presente documento non costituisce un’am-
missione di responsabilità bensì una mera N. Tel. o E-mail
Stato
Fotografa il Modulo blu compilato e firmato da
rilevazione dell’identità delle persone e dei fatti,
Patente N.
Categ. (A, B, ...) valida fino al
per una rapida definizione.

13. grafico GHOOҋLQFLGHQWH al

Patente N.
Categ. (A, B, ...) valida fino al
entrambe le parti e invialo a:
6
10. indicare con una freccia ( )
10.LOSXQWRGҋXrto iniziale del
momento GHOOҋXrto
Indicare: 1) il tracciato delle strade; 2) la direzione di marcia di A e B; 3) la
10. indicare con una freccia ( )
10.LOSXQWRGҋXrto iniziale del moduloblu@genertel.it
10. veicolo A loro posizione al momento dell'urto; 4) i segnali stradali; 5) i nomi delle strade 10. veicolo B

Per ulteriori informazioni visita il sito www.genertel.it

nella sezione “in caso di incidente”.
11. danni visibili al veicolo A 11. danni visibili al veicolo B

14. osservazioni 15. firma dei conducenti 14. osservazioni

A 7 B
A B
In caso di lesioni o di danni materiali a cose diverse dai La denuncia non deve essere modificata dopo
* veicoli A e B indicare, sulla denuncia a tergo, l'identità la firma e la separazione degli esemplari.
Vedere a tergo le dichia-
e l'indirizzo dei danneggiati. razioni dell'Assicurato
Constatazione amichevole di incidente - Denuncia di sinistro ( art.
convertito legge n. 39 del 1977 (
5 D.L. n. 857 del 1976

Se è firmato congiuntamente dai due conducenti produce gli effetti di cui agli artt. 3 e 5 D.L. n. 857 del 1976 convertito
legge n. 39 del 1977 e successive modifiche.
1. data incidente ora 2. luogo (comune, provincia, via e numero) 3. feriti anche se lievi
no si
*
4. danni materiali 5. testimoni: cognome, nome, indirizzo, telefono (precisare se si tratta di trasportati sul veicolo A o B)
4. veicoli oltre A o B 4. oggetti diversi dai veicoli
no si no si
* *
veicolo A 12. circostanze dell’incidente
Mettere una croce (X)
veicolo B
6. contraente/assicurato soltanto nelle caselle 6. contraente/assicurato
6. (vedere certificato d’assicurazione) 6. (vedere certificato d’assicurazione)
Cognome A utili alla descrizione
(cancellare l’opzione non corretta)
B Cognome
(stampatello) (stampatello)
Nome 1 in fermata / in sosta 1 Nome
Codice Fiscale / Partita IVA Codice Fiscale / Partita IVA
Indirizzo (comune, provincia, via e numero) 2 ripartiva dopo una sosta
apriva una portiera
2 Indirizzo (comune, provincia, via e numero)

C.A.P. Stato 3 stava parcheggiando 3 C.A.P. Stato

N. Tel. o E-mail N. Tel. o E-mail
4 usciva da un parcheggio, da un 4
7. veicolo luogo privato, da una strada vicinale
7. veicolo

A MOTORE RIMORCHIO 5 entrava in un parcheggio, in un luogo 5 A MOTORE RIMORCHIO

privato, in una strada vicinale
Marca, Tipo Marca, Tipo
6 si immetteva in una piazza 6
a senso rotatorio
N. di targa o telaio N. di targa o telaio N. di targa o telaio N. di targa o telaio
7 circolava su una piazza 7
a senso rotatorio
Stato d’immatricolazione Stato d’immatricolazione Stato d’immatricolazione Stato d’immatricolazione
8 tamponava procedendo nello 8
stesso senso e nella stessa fila
8. compagnia d’assicurazione (vedere certificato d’assicurazione) 8. compagnia d’assicurazione (vedere certificato d’assicurazione)
Denominazione 9 procedeva nello stesso senso, 9 Denominazione
ma in una fila diversa
N. di polizza N. di polizza
N. di Carta Verde 10 cambiava fila 10 N. di Carta Verde
Certificato di assicurazione o Carta Verde Certificato di assicurazione o Carta Verde
Valido dal al 11 sorpassava 11 Valido dal al
Agenzia (o ufficio o intermediario) Agenzia (o ufficio o intermediario)
12 girava a destra 12

Denominazione Denominazione
Indirizzo 13 girava a sinistra 13 Indirizzo
Stato Stato
N. Tel. o E-mail 14 retrocedeva 14 N. Tel. o E-mail
La polizza copre anche i danni materiali al La polizza copre anche i danni materiali al
invadeva la sede stradale
proprio veicolo: no si 15 riservata alla circolazione in 15 proprio veicolo: no si
senso inverso
9. conducente (Vedere patente di guida) 9. conducente (Vedere patente di guida)
Cognome 16 proveniva da destra 16
Cognome
(stampatello) (stampatello)
Nome Nome
Data di nascita 17 non aveva osservato il segnale di 17 Data di nascita
precedenza o di semaforo rosso
Codice Fiscale Codice Fiscale
Indirizzo (comune, provincia, via e numero) Indirizzo (comune, provincia, via e numero)
indicare il numero di
caselle barrate con una croce
Stato Il presente documento non costituisce un’am- Stato
N. Tel. o E-mail missione di responsabilità bensì una mera N. Tel. o E-mail
rilevazione dell’identità delle persone e dei fatti,
Patente N. per una rapida definizione. Patente N.
Categ. (A, B, ...) valida fino al 13. grafico dell’incidente al Categ. (A, B, ...) valida fino al
10. indicare con una freccia ( ) 13. momento dell’urto 10. indicare con una freccia ( )
10. il punto d’urto iniziale del Indicare: 1) il tracciato delle strade; 2) la direzione di marcia di A e B; 3) la 10. il punto d’urto iniziale del
10. veicolo A loro posizione al momento dell'urto; 4) i segnali stradali; 5) i nomi delle strade 10. veicolo B

11. danni visibili al veicolo A 11. danni visibili al veicolo B

14. osservazioni 15. firma dei conducenti 14. osservazioni

A B
A B
* In caso di lesioni o di danni materiali a cose diverse dai
veicoli A e B indicare, sulla denuncia a tergo, l'identità
La denuncia non deve essere modificata dopo
la firma e la separazione degli esemplari.
Vedere a tergo le dichia-
e l'indirizzo dei danneggiati. razioni dell'Assicurato
 DENUNCIA DI DANNO RESPONSABILITÀ CIVILE VERSO TERZI (veicoli)

LOCALITÀ COMANDO DI
AUTORITÀ
si no CC P.S. VV.UU. FU REDATTO VERBALE? si no
INTERVENUTE

DATA DEL SINISTRO A CHI? PERCHÈ

ELEVATE
CONTRAVVENZIONI?
si no

NOMINATIVO INDIRIZZO N. TELEF. TRASPORTATI

AUTO-ASSIC.

si no
TESTIMONI

si no
2

si no
3

Non irritiamoci
TRASPORTATI
COGNOME E NOME NATURA DELLE LESIONI INDIRIZZO N. TELEF. AUTO-ASSIC.

si no
PERSONE

si no

si no

VEICOLO PROPRIETARIO DEL VEICOLO

DANNI A TERZI

TIPO TARGA COGNOME E NOME INDIRIZZO N. TELEF.

1
COSE O ANIMALI

Siamo cortesi
2

Descrizione del sinistro

Restiamo calmi
L’Assicurato ha sofferto danni materiali? Lesioni? Intende chiedere risarcimento alla controparte?

Data della denuncia

Firma dell’Assicurato o del Conducente

Altre informazioni richieste ai sensi dell’art. 2, comma 5 quater, della Legge 26 maggio 2000 n. 137 e successivo provvedimento Isvap
n. 01764 del 21 dicembre 2000.

C’è stato intervento dell’Autorità? si no Quale Autorità è intervenuta? CC P.S. VV.UU.

veicolo A veicolo B

TARGA TARGA

Testimone Testimone

Nome e cognome Nome e cognome

Codice fiscale Codice fiscale
Indirizzo Indirizzo
Tel. Tel.
Testimone Testimone

Nome e cognome Nome e cognome

Codice fiscale Codice fiscale
Indirizzo Indirizzo
Tel. Tel.
Proprietario (solo se diverso dal Contraente/Assicurato) Proprietario (solo se diverso dal Contraente/Assicurato)

Nome e cognome o Denominazione sociale Nome e cognome o Denominazione sociale

Indirizzo (Comune, via e numero) Indirizzo (Comune, via e numero)

C.A.P. Provincia C.A.P. Provincia

Luogo e data di nascita Luogo e data di nascita

Codice fiscale/Partita IVA Codice fiscale/Partita IVA

Ferito (Barrare solo una casella) Ferito (Barrare solo una casella)

Conducente Passeggero Pedone Conducente Passeggero Pedone

Nome e cognome Nome e cognome

Indirizzo (Comune, via e numero) Indirizzo (Comune, via e numero)

Luogo e data di nascita Luogo e data di nascita

Codice fiscale Codice fiscale

Ricovero Pronto Soccorso si no Ricovero Pronto Soccorso si no

Nome Pronto Soccorso Nome Pronto Soccorso
Comune Comune
Ferito (Barrare solo una casella) Ferito (Barrare solo una casella)

Conducente Passeggero Pedone Conducente Passeggero Pedone

Nome e cognome Nome e cognome

Indirizzo (Comune, via e numero) Indirizzo (Comune, via e numero)

Luogo e data di nascita Luogo e data di nascita

Codice fiscale Codice fiscale

Ricovero Pronto Soccorso si no Ricovero Pronto Soccorso si no

Nome Pronto Soccorso Nome Pronto Soccorso
Comune Comune