AXA Assicurazioni S.p.A.

Stampa Sede Legale e Direzione Generale: Corso Como 17, 20154 Milano - Italia
PEC: axaassicurazioni@axa.legalmail.it - Capitale Sociale € 232.535.335 interamente versato
Ufficio del Registro delle Imprese di Milano-Monza-Brianza-Lodi e C. F. n. 00902170018 - P.IVA GRUPPO IVA AXA ITALIA n. 10534960967 - Numero R.E.A. della C.C.I.A.A.
di Milano n. 1576311 Direzione e coordinamento di AXA MEDITERRANEAN HOLDING SAU ai sensi dell’art. 2497 bis C.C.
Iscrizione Albo Imprese IVASS n. 1.00025 - Capogruppo del gruppo assicurativo AXA ITALIA iscritto all’Albo Gruppi IVASS con il n. 041
Impresa autorizzata all’esercizio delle assicurazioni con Decreto del Ministero dell’industria, del commercio e dell’artigianato
del 31 dicembre 1935 - (Gazzetta Ufficiale del 9 aprile 1936 n. 83)

CERTIFICATO DI ASSICURAZIONE POLIZZA N° 407755348 COD. IUR 00142020000492043

Agenzia Cod. age. Cod. sub age. Ramo Libro matricola
xBUZZI ASSICURAZIONI S.A.S. DI BUZZI LUCA E C. VITERBO x006001 x000066 x
5 No
Contraente (cognome e nome o denominazione sociale) Cod. fiscale/Partita IVA Cod. cliente
xGRUIA OLGA MARIA xGRULMR77C43Z129A x
00055213
Via - n. civico - eventuale località Comune (se all’estero indicare anche lo stato) Prov. CAP
xVIA S. GRATILIANO 4 xCIVITA CASTELLANA xVT x01033
Tipo veicolo Targa (telaio o matricola) Tipo targa Settore classe
xAutocarro xDE017VE x x
Definitiva Nuova 4-3
Periodo per il quale è stato pagato il premio (salvo il disposto dell’art. 1901 2° comma del C.C.)
Alle ore 24.00 del giorno Termine contratto ore 24.00 del giorno
Dalle ore: 24:00 x
del giorno 07/12/2021 07/06/2022
x 07/12/2022
x
Ora / data server Carta Verde - N. carta Verde L’AMMINISTRATORE DELEGATO

11:46 06/12/2021
x SI x407755348

Il presente certificato di assicurazione è emesso in conformità all’art. 127 del d. lgs. 209/2005 (Codice delle Assicurazioni).

Il certificato di assicurazione ti copre in presenza di valida copertura R.C.A. anche all’estero nei seguenti Paesi: Croazia,
Ungheria, Slovenia, Grecia, Repubblica Slovacca, Gran Bretagna, Svezia, Finlandia, Francia, Romania, Polonia, Estonia, Portogallo,
Spagna, Olanda, Danimarca, Germania, Repubblica Ceca, Malta, Lettonia, Bulgaria, Lituania, Belgio, Lussemburgo, Irlanda, Austria,
Lichtenstein, Norvegia, Islanda, Svizzera e Andorra.

La Carta Verde, in originale cartaceo, è necessaria per poter circolare in: Russia, Marocco, Albania, Cipro, Azerbaijan, Serbia,
Bosnia e Erzegovina, Bielorussia, Moldavia, Macedonia, Montenegro, Tunisia, Turchia, Israele, Iran e Ucraina.
Se la sigla relativa a uno dei Paesi in elenco risultasse barrata, la carta verde non può essere considerata valida.

1 . INTERNATIONAL MOTOR INSURANCE 2. ISSUED UNDER THE AUTHORITY 9. Name and Address of the policyholder (or User of the vehicle)
1 . CARTE INTERNATIONALE D’ASSURANCE AUTOMOBILE OF UFFICIO CENTRALE ITALIANO GRUIA OLGA MARIA
1 . CARTAINTERNAZIONALE DI ASSICURAZIONE VEICOLI AMOTORE
3. VALID
VIA S. GRATILIANO 4
4. Country Code/Insurer’s
FROM TO Code/Number CIVITA CASTELLANA
Day
DD
Month
MM
Year
YYYY
Day
DD
Month
MM
Year
YYYY VT 01033 IT
I/024/ 407755348 10. This Card has been issued by: 11. Signature of Insurer
07 12 2021 07 06 2022 AXA ASSICURAZIONI S.p.A.
AXA ASSICURAZIONI S.p.A.
(Both dates inclusive) 6. Category of 7. Make of vehicle Ufficio Sinistr i Esteri L’AMMINISTRATORE DELEGATO
Vehicle * Corso G. Marconi, 10 - 10125 Torino – Italy
Autocarro IVECO DAILY 29L10V
5. Registration No. (or if none) Chassis or Engine No. 2.3 HPI TDI PC-TM FURG. L Tel: +39 (0) 11 57 74 299
DE017VE C Fax: +39 (0) 2 43 44 80 72
MAIL: sinistri.esteri@axa.it

8. TERRITORIAL VALIDITY
This card is valid in Countries for which the relevant box is not crossed out (for further information, please
see www.cobx.org)
In each country visited, the Bureau of that country guarantees, in respect of the use of the vehicle
referred to herein, the insurance cover in accordance with the laws relating to compulsory insurance in
that country.
For the identification of the relevant Bureau, see www.cobx.org

A B BG CY(**) CZ D DK E EST F FIN

GR H HR I IRL IS L LT LV M N
NL P PL RO S SK SLO CH AL AND AZ(**)
BIH BY GB IL IR MA MD MK MNE RUS SRB(**)
TN TR UA
(**) The cover provided under Green Cards issued for the Republics of Azerbaijan, Cyprus and Serbia is restricted to does geographical parts * CATEGORY OF VEHICLES CODE:
of these countries which are under the control of their respective governments. A. CAR C. LORRY OR TRACTOR E. BUS G. OTHERS
For more information, please consult http://gc-territorial-validity.cobx.org.
B. MOTORCYCLE D. CYCLE FITTED WITH AUXILIARY ENGINE F. TRAILER

Prodotto Guida Autocarri - C.d.A. Mod. 1979 Ed. 10/2019 - Edizione Tariffa RCA 10/2019 - Convenzione Z2040 pagina 1 di 4
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LA SUA POLIZZA 407755348 Codice IUR 00142020000492043

Data inizio contratto Data fine contratto Targa (telaio o matricola) Marca del veicolo Modello e versione
gg/mm/aaaa 07/12/2022
07/12/2021 gg/mm/aaaa
AA123BB6RGHSELBAAW
DE017VE WOLKSWAGEN MEXICO DAILY
IVECO Modello_versione
29L10V 2.3 HPI TDI PC-TM FURG. L
La Sua Agenzia AG6001@AXA-AGENZIE.IT
e-mail_Agenzia Cod. Agenzia 006001
CodAGE
Nome_Agenzia
BUZZI ASSICURAZIONI S.A.S. DI BUZZI LUCA E C. VITERBO 000066
0761-305984
num_telefono_Agenzia Cod. Sub Age CodSAG
Indirizzo
num_fax_Agenzia
=== Cod. Produttore Cod_P
===
Indirizzo_Agenzia
VIA FRANCESCO BARACCA 15/D 01100 VITERBO VT
Dati del contraente Dati del proprietario (Primo intestatario al P.R.A. o locatario del veicolo)
Cognome e nome o denominazione sociale Cognome e nome o denominazione sociale
Cognome e nome
GRUIA OLGA o denominazione sociale
MARIA Cognome
GRUIA e nome
OLGA MARIAo denominazione sociale
Cod. fiscale/Partita IVA Cod. fiscale/Partita IVA
GRULMR77C43Z129A
Cod. fiscale/ Partita IVA GRULMR77C43Z129A
Cod. fiscale/ Partita IVA
Via - N. civico - Eventuale località Via - N. civico - Eventuale località
VIA -S.N.civico
Via GRATILIANO 4
- Eventuale località VIA
Via S. GRATILIANO
- N.civico 4
- Eventuale località
Comune Provincia CAP Comune Provincia CAP
CIVITA CASTELLANA
Comune VT
PR 01033
CAP CIVITA
Comune CASTELLANA VT
PR 01033
CAP
Data di nascita Data 1°rilascio patente B o sup.

Indirizzo e-mail 03/03/1977

gg/mm/aaaa ===
gg/mm/aaaa
Professione/Attività

Num. Telefono ===

Professione_Attiv_sogg_tariffario
Dati dell’avente diritto
Cognome e nome o denominazione sociale Cod. fiscale/Partita IVA Tipologia avente diritto
GRUIA OLGA
Cognome MARIA
e nome o denominazione sociale GRULMR77C43Z129A
Cod. fiscale/ Partita IVA Proprietario
Descr_Tip_Avente_Diritto
Caratteristiche della polizza
Frazionamento Sostituisce polizza Motivo sostituzione Rischio collegato con polizza
Semestrale
FRAZ 406341750
Num_pol_sostituita Aggiornamento
Mot_sostituz contrattuale ===
Rischio_pol_auto
Tipo tariffa RCA Classe CU Classe AXA Pejus Num. anni senza sinistri Num sinistri ultimi 2 anni come da Precedenti assicurativi
Bonus/Malus
Tipo_tar_RCA 1CU 1
CL_AXA ===
PJ 1
xx attestato di rischio 0
xx Attestato presente in ANIA
Preced_assicurativi
Tipo parcheggio Tipo antifurto
Su strada
Tipo_parcheggio Altro / Assente
Tipo_antifurto
Guida libera Guida esperta Guida esclusiva Guida conducente designato più proprietario
NO
SI/NO SI
SI/NO NO
SI/NO NO
SI/NO
Valgono le seguenti condizioni speciali RCA Valgono le seguenti condizioni particolari ARD Veicolo dato in uso dipendenti/collaboratori
ALista_condiz_speciali_RCA
E Lista_condiz_part_ARD SI/NO
NO
PREMIO DI POLIZZA
Premio imponibile R.C.A. Imposte R.C.A. S.S.N. Premio imponibile A.R.D. Imposte A.R.D. Totale premio Totale da pagare
PREMIO ALLA FIRMA
Copertura fino al € Pr_imp_RCA
117,37 18,79 €
€ Imposte SSN €
12,33 Pr_imp_ARD
16,82 € Imposte
1,69 € 167,00 € 170,00
gg/mm/aaaa
07/06/2022
PREMIO ANNUO
valore di riferimento per € Pr_imp_RCA
234,74 37,58 €
€ Imposte SSN €
24,66 Pr_imp_ARD
33,64 € Imposte
3,38 € 334,00 € 340,00
calcolo premio alla firma
RATA SUCCESSIVA
La prossima rata decorre dal 07/06/2022 ed ha un premio a pagare di € 170,00 se la data di decorrenza della rata sarà antecedente la scadenza annuale del
contratto, quando il premio sarà ricalcolato in base ai parametri tariffari aggiornati.
INFORMAZIONI SUL PREMIO
Lo sconto totale applicato sul premio R.C.A. è pari a € 77,30 - 20,80 % così composto: sconto BlackBox € 0,00 - 0,00 %, sconto ulteriore BlackBox € 0,00 - 0,00 %, sconto commerciale € 77,30 - 20,80 %.
Lo sconto dovuto alla trasparenza per l’evoluzione della classe di merito ove prevista, come specificato dalla Legge n° 124 del 04/08/2018 è pari a € 40,54 - 10,91 %.
Gli interessi di frazionamento per il premio alla firma sono pari a € 5,41 .
PROVVIGIONI
Per ilil periodo
Per periododi
dicopertura,
assicurazione coperto dalla
le provvigioni R.C.A.prima rata le provvigioni
riconosciute R.C.A.
all'Agenzia sono riconosciute
pari a € 10,31, all’Agenzia sono
corrispondenti al pari
6,94a%€ (rapporto
imp_PROVV_RATA.
tra le provvigioni e la somma del premio e delle imposte R.C.A.).
Per la copertura
COMPENSI annua
DISTINTI le PREMIO
DAL provvigioni R.C.A. sono pari
ASSICURATIVO, a € imp_PROVV_TOT,
DOVUTI ALLA SOLA AGENZIA corrispondenti
AXA al %PROVV_TOT% (pari al rapporto tra le provvigioni e la somma del premio e delle imposte R.C.A.).
I compensi concordati con l’Agente per il servizio di intermediazione prestato, come consentito dall’art. 106 e ss. del Codice delle Assicurazioni private e relative norme di attuazione, è pari a:
Compenso A.R.D. premio alla firma: € 3,00

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LA SUA POLIZZA 407755348 Codice IUR 00142020000492043

Data inizio contratto Data fine contratto Targa (telaio o matricola) Marca del veicolo Modello e versione
gg/mm/aaaa 07/12/2022
07/12/2021 gg/mm/aaaa
AA123BB6RGHSELBAAW
DE017VE WOLKSWAGEN MEXICO DAILY
IVECO Modello_versione
29L10V 2.3 HPI TDI PC-TM FURG. L

Dati del Veicolo

Valore commerciale Infocar/Infobike Valore di listino Infocar/Infobike Codice Infocar/Infobike Uso Colore veicolo
€ 0,00 € 0,00 070163 Conto proprio (cose) / ===
Tipo targa Data prima immatricolazione Età veicolo all’acquisto (anni) Caratteristiche/Tipo veicolo Alimentazione

Definitiva Nuova 18/01/2007 === Furgone Diesel

Cilindrata CV KW Massa veicolo (kg) Peso a pieno carico (q) Rimorchio Peso max rimorchiabile (q) Audio-fono-visivi
=== 22 === 3300 3 NO 0 NO
RESPONSABILITA' CIVILE AUTO (R.C.A.)
Garanzia Massimali (in euro) Franchigia Premio (annuo imponibile)
SINISTRO PERSONE COSE
RCA
VAL_MASS VAL_MASS VAL_MASS € VAL_FR
0 Euro € PREMIO_ANN_IMP
234,74
7.290.000 € 6.070.000 € 1.220.000 €
AUTO RISCHI DIVERSI (A.R.D.)

Coperture per la persona

Garanzia Tipo di copertura / Limiti di copertura Premio (Annuo imp.le)
ASSISTENZA DESCR_TIPO_COPERTURA
Van base € 33,64
PREMIO_ANN_IMP

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Data inizio contratto Data fine contratto Targa (telaio o matricola) Marca del veicolo Modello e versione
gg/mm/aaaa 07/12/2022
07/12/2021 gg/mm/aaaa
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DE017VE WOLKSWAGEN MEXICO DAILY
IVECO Modello_versione
29L10V 2.3 HPI TDI PC-TM FURG. L

Le Sue dichiarazioni
Lei, in qualità di Contraente, dichiara di accettare e aver ricevuto: polizza n. 407755348 , Certificato di assicurazione , Carta Verde e n. 0 allegati, costituenti tutti parte integrante del
contratto assicurativo.

Il Contraente dichiara di essere stato informato, prima della sottoscrizione del contratto, della coerenza del prodotto alle richieste ed esigenze del contraente o dell’assicurato, nonché di
aver ricevuto, di conoscere ed accettare il set informativo, composto da: Documento Informativo Precontrattuale (DIP); Documento Informativo Precontrattuale aggiuntivo (DIP
aggiuntivo); Condizioni di Assicurazione comprensive di Glossario e Informativa privacy (modello ed edizione come identificato nel frontespizio pag. 1).
Il Contraente dichiara, altresì, di aver ricevuto l’informativa precontrattuale, consistente in: Informativa sul distributore (modello conforme all’allegato 3 del Regolamento IVASS
n.40/2018); Informazioni sulla distribuzione del prodotto assicurativo non-ibip (modello conforme all’allegato 4 del Regolamento IVASS n.40/2018).
Mezzi di pagamento consentiti da AXA
Il Contraente può pagare il premio di assicurazione all’intermediario / agente (D.Lgs.7 settembre 2005, N. 209 – Codice delle assicurazioni private) con le seguenti modalità:
a) assegni bancari, postali o circolari, muniti della clausola di non trasferibilità, intestati all’impresa per conto della quale operano o a quella di cui sono distribuiti i contratti,
oppure all’intermediario, espressamente in tale qualità;
b) ordini di bonifico, altri mezzi di pagamento bancario o postale, sistemi di pagamento elettronico, che abbiano quale beneficiario uno dei soggetti indicati alla precedente lettera a).
E’ consentito pagare in contanti i premi per l’assicurazione contro i danni, di cui all’articolo 2, comma 3 del decreto sopra indicato, aventi importo non superiore a settecentocinquanta
euro annui per ciascun contratto. Tale limitazione non opera per le coperture del ramo responsabilità civile auto e per le relative garanzie accessorie, se ed in quanto riferite allo stesso
veicolo assicurato per la responsabilità civile auto

IL CONTRAENTE AXA Assicurazioni S.p.A.

L’Amministratore Delegato

${firmacointestatario}${OLGA_MARIA_GRUIA}${OLGA_MARIA_GRUIA}${OLGA_MARIA_GRUIA}${GRULMR77C43Z129A}

………………………..……………..……………………
Lei, in qualità di Contraente, dichiara altresì di aver ricevuto il modulo denuncia sinistro “Constatazione amichevole di incidente” (di cui alla legge 26/2/1977, n..39).
Lei, in qualità di Contraente, prende atto che, allorquando il veicolo assicurato sia anche garantito per il traino di un rimorchio, le garanzie Rischi Diversi Auto eventualmente previste in
polizza si intendono prestate esclusivamente per il veicolo trainante (per il rimorchio con Targa propria occorre specifica polizza separata).
Lei, in qualità di Contraente, dichiara ai sensi degli articoli 1892, 1893 e 1910 del Codice Civile che:
1) non esistono altre polizze che assicurino il veicolo per i medesimi rischi di cui alla presente polizza;
2) i rischi garantiti con la presente polizza non sono assicurati presso Società poste in liquidazione coatta amministrativa con contratti trasferiti ad altra Impresa assicuratrice a norma
dell’Art.1 del D.L. 26/9/1978 n.576, convertito nella legge 24/11/1978 n.738;
Ogni modifica od integrazione alle dichiarazioni che precedono deve esplicitamente risultare dal testo di polizza.
Documenti contrattuali
Io sottoscritto mi obbligo a non utilizzare, ove perdano di efficacia, i documenti contrattuali in mio possesso in ogni loro forma cartacea e/o digitale, consapevole che dovrò risarcire AXA
per ogni danno derivante dalla violazione di detto obbligo, o rimborsare le somme comunque eventualmente pagate da AXA per errato utilizzo dei documenti stessi.

IL CONTRAENTE AXA ASSICURAZIONI S.p.A.

L’Amministratore Delegato
Giacomo Gigantiello

${firmacointestatario}${OLGA_MARIA_GRUIA}${OLGA_MARIA_GRUIA}${OLGA_MARIA_GRUIA}${GRULMR77C43Z129A}

………………………..……………..……………………
Agli effetti degli Artt. 1341 e 1342 c.c., il sottoscritto dichiara di approvare specificamente le disposizioni seguenti delle “Condizioni di Assicurazione” contenute nella polizza auto
(Nome prodotto - Edizione/Mod. Condizioni di Assicurazioni come indicato nel pié di pagina):“Tabelle Limiti di indennizzo, scoperti e/o franchigie” presenti in ogni singola Sezione,
Art. 1.1 - Dichiarazioni contrattuali, Art. 1.2 - Altre assicurazioni, Art. 1.3 - Pagamento del premio, Art. 1.4 - Durata del contratto, Art. 1.11 - Oneri a carico del contraente, Art. 1.15 -
Diritto di ripensamento, Art. 2.5 - Esclusioni Garanzia Base Responsabilità Civile Auto, Art. 2.6 - Le rivalse, Art. 2.7 - Ulteriori Esclusioni specifiche Garanzia Base Responsabilità Civile
Auto, Art. 2.9 - Telematica, Art. 3.11 - Esclusioni Garanzie Danni al veicolo, Art. 3.12 - Ulteriori Esclusioni specifiche Garanzie Danni al veicolo, Art. 3.13 - Somma assicurata, Art. 4.5 -
Persone non assicurabili, Art. 4.6 - Esclusioni Garanzia Infortuni del conducente, Art. 4.7 - Limiti di età, Art. 5.3 - Esclusioni Garanzia Danni alle merci trasportate, Art. 6.5 - Esclusioni
Garanzia Base Tutela Legale, Art. 7.5 - Esclusioni comuni Garanzia Assistenza VAN Base e Garanzia Assistenza VAN Plus, Art. 7.6 - Ulteriori Esclusioni comuni, Art. 7.7 - Ulteriori
Esclusioni specifiche Garanzia Assistenza VAN Base e Garanzia Assistenza VAN Plus, Artt. 7.8, 8.6 - Limiti di esposizione, Art. 8.4 - Esclusioni Garanzia Assistenza MEZZI PESANTI,
Art. 8.5 - Ulteriori Esclusioni specifiche Garanzia MEZZI PESANTI, Artt. X.1, X.36 - Come denunciare il sinistro, Art. X.4 - Gestione delle vertenze, Art. X.5 - Determinazione
dell'ammontare del danno in caso di sinistro “Danni causati da veicolo non assicurato”, Artt. X.6, X.7, X.18, X.26 - Obblighi in caso di sinistro, Art. X.10 - Determinazione dell'ammontare
del danno, Art. X.12 - Controversie - Nomina dei periti, Art. X.14 - Limite massimo dell'indennizzo, Artt. X.15, X.22, X28 - Pagamento dell'indennizzo, Art. X.19 - Criteri di
indennizzabilità, Art. X.21 - Controversie - Arbitrato irrituale, Art. X.27 - Richiesta dell’indennizzo, Art. X.31 - Come denunciare il sinistro e libera scelta del legale, Art. X.35 - Termini per il
risarcimento, Art. X.37 - Onere della prova.

IL CONTRAENTE AXA Assicurazioni S.p.A.

L’Amministratore Delegato

${firmacointestatario}${OLGA_MARIA_GRUIA}${OLGA_MARIA_GRUIA}${OLGA_MARIA_GRUIA}${GRULMR77C43Z129A}

………………………..……………..……………………
Avvertenze
Dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti rese dal soggetto legittimato a fornire le informazioni richieste per la conclusione del contratto, possono compromettere il diritto alla prestazione.
“Gentile Cliente, è disponibile sul sito della Compagnia www.axa.it, l'Area Clienti, un’area riservata ai contraenti, cui potrà accedere tramite le credenziali già in suo possesso o comunque acquisibili
nella predetta area (www.axa.it/areaclienti). Nell’Area Clienti Le sarà possibile consultare le proprie posizioni assicurative e, dal 1 luglio 2015, ricevere l’attestato di rischio. In ogni caso, Lei potrà
richiedere l’invio dell’attestato di rischio anche con modalità telematiche aggiuntive attivate Sua previa richiesta.”

Prodotto Guida Autocarri - C.d.A. Mod. 1979 Ed. 10/2019 - Edizione Tariffa RCA 10/2019 - Convenzione Z2040 pagina 4 di 4