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Gentile Sig.
Martinez Robles Jorge Daniel
Via Taddeo Alderotti 32
50139 Firenze FI
E-mail: Mayoke_15@Hotmail.Com
Emessa ai sensi dell'art. 11 comma 2 del Regolamento ISVAP n. 13 del 06 febbraio 2008.
Gentile Cliente,
Con la presente Genertel S.p.A. dichiara che è stato assolto l'obbligo di assicurazione per la Responsabilità Civile
Auto relativa al veicolo targato FK447LB.
Per il contratto n. G126580/0100, a nome di Martinez Robles Jorge Daniel residente in Via Taddeo Alderotti 32
50139 Firenze, è stata pagata la terza rata di Euro 134,00, per il periodo di copertura compreso tra le ore 24 del
16/06/2019 e le ore 24 del 16/09/2019.
Cordiali saluti
Genertel S.p.A.
La presente comunicazione è inviata secondo la modalità scelta dal contraente tra quelle adottate dalla Compagnia, con riferimento a tutte le comunicazioni previste
dalla normativa vigente. Il contraente potrà modificare, in ogni momento, la sua scelta per le comunicazioni future.
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Indicazioni per il Modulo blu
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5 D.L. n. 857 del 1976
Constatazione amichevole di incidente - Denuncia di sinistro ( art.
convertito legge n. 39 del 1977 (
Se è firmato congiuntamente dai due conducenti produce gli effetti di cui agli artt. 3 e 5 D.L. n. 857 del 1976 convertito
legge n. 39 del 1977 e successive modifiche.
1. data incidente ora 2. luogo (comune, provincia, via e numero) 3. feriti anche se lievi
1 no si
*
4. danni materiali 5. testimoni: cognome, nome, indirizzo, telefono (precisare se si tratta di trasportati sul veicolo A o B)
4. veicoli oltre A o B 4. oggetti diversi dai veicoli
no si no si
* *
veicolo A 12. circostanze ůűũũŰŨŬŲŨůűŬŭű veicolo B
Mettere una croce (X) 5 Stampa e tieni sempre a bordo una copia del
6. contraente/assicurato soltanto nelle caselle 6. contraente/assicurato
(vedere certificato d’assicurazione) 2 (vedere certificato d’assicurazione) 2
utili alla descrizione
Cognome (cancellare ũŰŮŪźŨŮŬű non corretta)
A B Cognome Modulo blu
(stampatello) (stampatello)
Nome 1 in fermata / in sosta 1 Nome
Codice Fiscale / Partita IVA Codice Fiscale / Partita IVA
Indirizzo (comune, provincia, via e numero) 2 ripartiva dopo una sosta 2 Indirizzo (comune, provincia, via e numero)
apriva una portiera
Se è firmato congiuntamente dai due conducenti produce gli effetti di cui agli artt. 3 e 5 D.L. n. 857 del 1976 convertito
legge n. 39 del 1977 e successive modifiche.
1. data incidente ora 2. luogo (comune, provincia, via e numero) 3. feriti anche se lievi
no si
*
4. danni materiali 5. testimoni: cognome, nome, indirizzo, telefono (precisare se si tratta di trasportati sul veicolo A o B)
4. veicoli oltre A o B 4. oggetti diversi dai veicoli
no si no si
* *
veicolo A 12. circostanze dell’incidente
Mettere una croce (X)
veicolo B
6. contraente/assicurato soltanto nelle caselle 6. contraente/assicurato
6. (vedere certificato d’assicurazione) 6. (vedere certificato d’assicurazione)
Cognome A utili alla descrizione
(cancellare l’opzione non corretta)
B Cognome
(stampatello) (stampatello)
Nome 1 in fermata / in sosta 1 Nome
Codice Fiscale / Partita IVA Codice Fiscale / Partita IVA
Indirizzo (comune, provincia, via e numero) 2 ripartiva dopo una sosta 2 Indirizzo (comune, provincia, via e numero)
apriva una portiera
Denominazione Denominazione
Indirizzo 13 girava a sinistra 13 Indirizzo
Stato Stato
N. Tel. o E-mail 14 retrocedeva 14 N. Tel. o E-mail
La polizza copre anche i danni materiali al La polizza copre anche i danni materiali al
invadeva la sede stradale
p rop rio veic olo: no si 15 riservata alla circolazione in 15 p rop rio veic olo: no si
senso inverso
9. conducente (Vedere patente di guida) 9. conducente (Vedere patente di guida)
Cognome 16 proveniva da destra 16
Cognome
(stampatello) (stampatello)
Nome Nome
Data di nascita 17 non aveva osservato il segnale di 17 Data di nascita
precedenza o di semaforo rosso
Codice Fiscale Codice Fiscale
Indirizzo (comune, provincia, via e numero) Indirizzo (comune, provincia, via e numero)
indicare il numero di
caselle barrate con una croce
Stato Il presente documento non costituisce un’am- Stato
N. Tel. o E-mail missione d i resp onsab ilità b ensì una mera N. Tel. o E-mail
rilevazione dell’identità delle persone e dei fatti,
Patente N. per una rapida definizione. Patente N.
Categ. (A, B, ...) valida fino al 13. grafico dell’incidente al Categ. (A, B, ...) valida fino al
10. indicare con una freccia ( ) 13. momento dell’urto 10. indicare con una freccia ( )
10. il punto d’urto iniziale del 10. il punto d’urto iniziale del
643 L999328-P2-D25-4/6 0-0-0-0
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14. osservazioni 15. firma dei conducenti 14. osservazioni
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A B
A B
In caso di lesioni o di danni materiali a cose diverse dai La denuncia non deve essere modificata dopo
DENUNCIA DI DANNO RESPONSABILITÀ CIVILE VERSO TERZI (veicoli)
LOCALITÀ COMANDO DI
AUTORITÀ
si no CC P.S. VV.UU. FU REDATTO VERBALE? si no
INTERVENUTE
si no
TESTIMONI
si no
2
si no
3
TRASPORTATI
No n i r r i t i am o ci
COGNOME E NOME NATURA DELLE LESIONI INDIRIZZO N. TELEF. AUTO-ASSIC.
si no
PERSONE
si no
si no
1
COSE O ANIMALI
Si am o co r t esi
2
Rest i am o cal m i
643 L999328-P2-D25-5/6 0-0-0-0
L’Assicurato ha sofferto danni materiali? Lesioni? Intende chiedere risarcimento alla controparte?
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Firma dell’Assicurato o del Conducente
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richieste ai sensi dell’art. 2, comma 5 quater, della Legge 26 maggio 2000 n. 137 e successivo provvedimento Isvap
Altre informazioni n. 01764 del 21 dicembre 2000.
veicolo A veicolo B
TARGA TARGA
Testimone Testimone
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Ricovero Pronto Soccorso si no Ricovero Pronto Soccorso si no
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Nome Pronto Soccorso Nome Pronto Soccorso
Comune Comune