Constatazione amichevole di incidente - Denuncia di sinistro (Sadao ie ees eeee hee Se. thmatoconguntamente dl due conducei,produco gi oa dc art. 148, comma t . Lge 200 da 2005 adalat 8 comna tag), 2 25 Jl 200 1. data incidente (Fa) 2 1uOgO jsrene, prvncin va er) [3 ferii anche se levi 4. danni material [S-testimoni: cognome, nome, indirizz0, telefono Gresarsea vats a vaapori ou vioow AGB) veicoli ote ACB oggett diversi dai veicol bl I bel f+ 12. circostanze delincidente Mettere una croce (x) 6. contraente/assicurato soltanto nelle caselle contraente/assicurato Secbecrane ser) PR lisa "doscrisdone | * ftir nom ae tenet eso on cots oa Somer ogo tere P|: ‘ntorata/in ota 7 Bee Coie scalar vk ons odce scala NA Incirizz0 (comune, provincia, ae numero) [2 — “"spwansvuten * _inctizzo (comune, provincie, via € numero) CAR______ Stato i? se pachoosants 2] Pane avers aroma! N. Tel. o E-mail — oe, Eee L | + wcaopiaidsumsrdvsne 4 7,veleolo T.veicolo ‘uoge pita non sae Wen RIMORCHIO. Nreitargaotwaio IN. di targa otelaio [ditarga tele \N. di targa telsio ‘Siato dimmatrioolazione [Stato dimmatricolazione ome ‘Stato dimmatricolazione [Stato dimmatricolazione & compagnia Gassicurazione jaan ana ‘Compagnia @assicurazione ama Pr] s _moeasra nats soso Denominazione ‘mainsna inves snominazione = N. i polizzs z N.di Carta Verde 0 ——- = Centificato di assicurazione o Carta Verde Certificate di assicurazione o Carta Verde Valido dal ae " opatene +1 | Waldo dal Agenzia (o utficio 0 intermediario) genzia (0 ufficio 0 inter 2 rove acess 2 pa a Denominazione zione Pilitix, Ps rosie . a Stato Sto ae Ta N. Tel. o E-mail a Li« renine ON. Tel. o E-mail La polizza copre anche i danni materiali al nvadove la sede stradale La polizza copre anche anni materiali al Po] SELES, io veoole SONdUCENte (vedere patente a, bam ). CONduceNte jiecere patante o! gui Cognome eo B rove desea e jognome patent Semen io ease caela aaa if Nome jome Data di nascita La] feomscdcommtmes | Wate dinescita Codie Fiscale = MB Codice Fiscale Indiiz0 (comune, provincl, va © numero) 7 indizo (comune, provincia, via e numero) om La] cosctotarsteconsnacroce er e — Stato 1 pn seaman vn cots aan Stato NiTel.o E-mail See Sreorebia trate aon N, Tel Ema Pee Nc ‘da definizione. = Patente N, Sate B=) tro 18. grfleo dence ateg. (A, B, .,) valida ino al 70. indicare con una freccia momento dell (-indicare con una freccia il punto d’urto iniziale del Indicate: 1) tacelato dale trade; 2 la Grezione di marcis Ae 8:3) il punto d’urto pes a veicolo A A Seiten tector shag ca estos ‘éicolo Fi. danni visibi al votoolo A 77 danal vat alveioaie 6 4. osservazioni ‘15. firma dei conducenti 4. osservazioni ~ATE IMOFMAZION! —— 1! settore del'assicurazione A.C. Auto, Se stato intewento deWvAutorta? [SL] fhe] Quale Autorita @ intervenuta? co] ps.C] wuu.0] BB tlieolo A. ie) veicolo B TARGA é TARGA jstimone Testimone Nome © cognome Nome e cognome - bodice fiscale Codie fiscale s = norezo Indizzo cs z To. we =e jestimone Testimone Nome © cognome Nome e cognome Dodie fscale eam Codie fscale norezo Indiizzo Tol Tek Broprietario (solo se diverso dal Gontraente/Assicurato) ome © cognome o Denominazione sociale edirizzo (Comune, via 6 numero). Proprietario (solo se diverso dal Contraente/Assicurato) Nome e cognome 0 Denominazione sociale Indirizzo (Comune, via e numero). SAP, _ Provincia 2 car Provincia peace ogee data dinascita Loge e data di nascita — Sodice fiscale/Partita VA _ Codice fiscale/Partta NA. (Gravy ol ura cave) Frito (Sara solo ura cassie) Sonducente L] Passeggero [1] Pedone LJ Conducente [] Passeggero [] Pedone L] Nome @ cognome = Nome e cognome: ndiizzo (Comune, via e numero) Indirizzo (Comune, via e numero) “uogo ¢ data di nascita Dodice fiscale Ricovero Pronto Soccorso ome Pronto Soccorso Luogo e data di nascita Codice fiscale = = Ricovero Pronto Soccorso [8i]_] [el Nome Pronto Seccorso _ oath Somune Comune Ferito (Rare slo ua caso) Frito (@arars slo wa cassia Sonducente [] Passeagero L] Pedone LJ Gonducente [] Passeggero L] Pedone L] Nome e cognome Nome e cognome a ndirizzo (Comune, via e numero) Indirizzo (Comune, via e numero) Luogo © data di nascita Dodiee fiscal Ricovero Pronto Soccorso [811] nal Nome Pronto Soccorso Somune Luogo e data di nascita Codice fiscale Ricovero Pronto Soccorso [sil] nel Nome Pronto Soccorso Comune