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MOD.

B1 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE

Ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dallart. 76 dello stesso D.P.R. n.445/2000 per le ipotesi di falsit in atti e di dichiarazioni mendaci nonch consapevole delle disposizioni contenute nellart. 75 del citato D.P.R. circa la decadenza dalliscrizione in caso di dichiarazioni non veritiere, il/la sottoscritto/a: Cognome _______________________________ Nome___________________________________ Comune di nascita __________________________ Data di nascita ____________________________ Codice Fiscale_______________________________ residente in Comune______________________ PROV (_____) Indirizzo_____________________________________ CAP_______

dichiara

di godere dei diritti civili; di non aver riportato condanna irrevocabile, o sentenza irrevocabile di applicazione della pena di cui allart. 444, comma 2, del codice di procedura penale, per delitto contro la pubblica amministrazione, con lamministrazione della giustizia, contro la fede pubblica, contro leconomia pubblica, lindustria e il commercio, contro il patrimonio per la quale la legge commini la pena della reclusione non inferiore nel minimo ad un anno e nel massimo a tre anni, o per altro delitto non colposo per il quale la legge commini la pena della reclusione non inferiore nel minimo a due anni o nel massimo a cinque anni, oppure condanna irrevocabile comportante lapplicazione della pena accessoria dellinterdizione da pubblici uffici, perpetua o di durata superiore a tre anni, salvo che non sia intervenuta la riabilitazione; di non essere stata dichiarata fallita, salvo che sia intervenuta la riabilitazione, n essere stato presidente, amministratore con delega di poteri, direttore generale, sindaco di societ od enti che siano stati assoggettati a procedure di fallimento, concordato preventivo o liquidazione coatta amministrativa, almeno per tre esercizi precedenti ladozione dei relativi provvedimenti, fermo restando che limpedimento ha durata fino a cinque anni successivi alladozione dei provvedimenti stessi; di non versare nelle situazioni di decadenza, divieto o sospensione previste dallart. 10 della Legge 31 maggio 1965 n. 575 e successive modificazioni; di non essere pubblico dipendente con rapporto di lavoro a tempo pieno ovvero a tempo parziale che superi la met dellorario lavorativo a tempo pieno; di non essere iscritto nel ruolo dei periti assicurativi;

MOD.B1 di aver conseguito una formazione professionale conforme a quanto previsto dallart. 21 del Regolamento ISVAP n. 5/2006 mediante partecipazione a corsi della durata di 60 ore delle quali 30 svolte in aula; o di aver svolto, in via continuativa, almeno nei dodici mesi antecedenti al 24 ottobre 2006, attivit di intermediazione per la quale ho percepito provvigioni/compensi con relativo assolvimento degli obblighi fiscali; di aver provveduto al versamento della tassa di concessione governativa prevista dalla normativa vigente.

Informativa ai sensi dellart. 13 del D. Lgs. 30 giugno 2003 n. 196 Il/La sottoscritto/a dichiara altres di essere consapevole che i dati raccolti, ai sensi e per gli effetti dellart. 13 del D. Lgs. 196/2003 saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nellambito del procedimento di iscrizione al Registro Unico degli intermediari assicurativi e riassicurativi di cui al D.Lgs. n. 209/2005. Il/La sottoscritto/a allega: copia fotostatica di un proprio valido documento di identit; copia della ricevuta di pagamento della tassa governativa ( 168).

Luogo e data____________________________

Firma _________________________________