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PERCORSO FORMATIVO PROFESSIONE OCULISTA 2013

Newsletter per laggiornamento e la formazione professionale continua degli oculisti

ANNO SETTIMO, NUMERO 75, APRILE 2013

OCT E UVEITI
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RESPONSABILE SCIENTIFICO

PROFESSIONE OCULISTA

Dr. Mauro Cassinerio

Corso accreditato presso il Ministero della Salute con il codice N. 5-21963

www.professioneoculista.it

800 198 966

ANNO 7, NUMERO 75, APRILE 2013

OCT E UVEITI
Dott.ssa Luisa Pierro - Responsabile Servizio di Diagnostica Strumentale Unit Operativa Oculistica, ospedale San Raffaele, MI vicina al bordo superiore dello schermo, mentre la retina sottostante. I software recentemente sviluppati, come lupdate 5.3 dellHeidelberg SD-OCT, invertono automaticamente la schermata di acquisizione e la posizione dello zero -delay, acquisendo contemporaneamente un numero predefinito di frame. Questi accorgimenti rendono pi facile la cattura dellimmagine EDI, che cos non pi invertita ma dritta, e aumentano la risoluzione dellimmagine finale.(9-15) FAG e OCT sono due esami complementari per lo studio delledema maculare causato da uveiti. La FAG risulta pi utile dellOCT nello studio delle uveiti atrofiche, ad es. nella Birdshot corioretinopathy, mentre, al contrario, lOCT risulta pi utile delle FAG nello studio delle uveiti intermedie e, in generale, nello studio delle uveiti in fase inattiva.(5,12) Prima di addentrarci sulluso dellOCT nelle infiammazioni oculari, vale la pena sottolinearne i diversi criteri di classificazione. Come vedremo molte sono le discordanze e incertezze di inquadramento.

I
2

l termine uveite utilizzato per descrivere un gruppo eterogeneo di malattie infiammatorie oculari, che possono coinvolgere sia il segmento anteriore che posteriore, influenzando direttamente o indirettamente le strutture anatomiche coinvolte. Le uveiti anteriori sono caratterizzate da precipitati corneali, talora con aspetto a grasso di montone, da unintensa reazione cellulare in camera anteriore associata a Tyndall, dalla presenza di noduli sulla superficie iridea e pupillare. Le uveiti posteriori possono invece causare notevoli modificazioni morfologiche, quali edema maculare, distacchi del neuroepitelio o infiltrazioni granulomatose e linfocitarie, retiniche e coroideali, con conseguenti notevoli deficit visivi. Fino ad oggi non solo la biomicroscopia del segmento anteriore e posteriore, ma anche la fluorangiografia, langiografia con verde indocianina e in alcuni casi lecografia, hanno rappresentato i fondamenti della diagnostica delle uveiti. Lavvento dellOCT ha tuttavia rivoluzionato linterpretazione anatomica della retina e della coroide e ha permesso di individuare i coinvolgimenti ultrastrutturali secondari ai processi infiammatori, specie nelle forme posteriori. Inoltre, recentemente lOCT ha migliorato la nostra capacit di visualizzazione della coroide. LEDI OCT la tecnica di imaging che consente di visualizzare lo strato della coroide, superando i limiti di acquisizione degli strumento SD-OCT, che erano stati sviluppati con lunghezze donda adatte alla visualizzazione dettagliata della retina. Infatti le lunghezze donda adatte allimaging della coroide sono nel range dei 1060 nm, mentre quelle impiegate per la visualizzazione della retina sono sugli 800 nm. La tecnica EDI si basa sul principio di avvicinare lo zero-delay, punto di massima focalizzazione degli SD-OCT, alla coroide: sostanzialmente dopo aver eseguito la messa a fuoco retinica, lo strumento va ulteriormente avvicinato allocchio del paziente, approfondendo cos il punto di fuoco. Questo per comporta la produzione di una immagine capovolta, in cui la coroide deve trovarsi

Classificazione delle Uveiti


In base alla localizzazione si differenziano in: Uveiti del Segmento Anteriore: Sindrome uveitica di Fuchs, Uveite indotta da cataratta ipermatura, dopo impianto di IOL; Uveiti del segmento posteriore: Toxoplasmosi (retinocoroidite); coroiditi: Vogt-Koyanagi-Harada (VKH), Oftalmia simpatica, Birdshot retinochoroidopathy; Panuveiti (segmento anteriore e posteriore): Oftalmia simpatica. In base alleziologia si distinguono in forme: Infettive batteriche: Toxoplasmosi, Toxocariosi, Sifilitica, Mal Lyme, Brucellosi, Endoft batterica endogena, Malattia da graffio di gatto, Lebbra; opportunistiche (con positivit per HIV+ e/o con immundeficenze) : da CMV, Pneumocistis C., Mycobacterium Avium; virali: Herpes zoster, Herpes simplex, Rosolia congenita, PESS (Pan Encefalite Subacuta Sclerosante); fungine: Sindrome da presunta istoplasmosi oculare, Criptococcosi, Endoftalmitefungina endogena, Coccidiomicosi; parassitarie: (Oncocercosi, Cisticercosi, Neuroretinite subacuta bilaterale diffusa, Pneumocistosi coroideale). Idiopatiche Sarcoidosi, Bechet, Birdshot. Infiammatorie croniche in corso di malattie autoimmuni Oftalmia simpatica: forme associate a quadri sistemici: Spondiloartropatie (HLA-B27+, Spondilite anchilosante, Sindrome di Reiter, Artrite psoriasica), Artriti giovanili
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(Artrite giovanile idiopatica, Sindrome da granulomatosi sistemica familiare giovanile), Rettocolite ulcerosa, Morbo di Chron, Malattia di Whipple, Nefriti tubulo interstiziali, Glomerulonefriti da IgA, Sindrome di Bechet, Sindrome di Cogan, Lupus eritematoso sistemico, forme paraneoplastiche. In base al meccanismo patogenetico di risposta immunitaria, si distinguono in: granulomatosa: Sarcoidosi, Oftalmia simpatica, VKH,Tubercolosi; non granulomatosa: Multiple Evanescent White Dot Syndrome (MEWDS) Coroidite multifocale. Acute Posterior Multifocal Placoid Pigment Epitheliopathy (APMPPE). Coroidopatia interna punctata. Coroidite serpiginosa. Fibrosi sottoretinica progressiva. Retinopatia acuta esterna zonale occulta. In base al decorso clinico in forme: acute; croniche; recidivanti. In base allespressione clinica in: attive; non attive.

distacco retinico sieroso si presenta in circa il 15% dei pazienti con uveite e si associa nella maggior parte dei casi ad un deficit visivo severo o moderato(11); tipico della VKH e delloftalmia simpatica, ma osservabile anche nella sarcoidosi, nelle uveiti intermedie e nella coroidite multifocale. Altre manifestazioni non frequenti sono le neovascolarizzazioni coroideali, le trazioni vitreomaculari e lispessimento dellinterfaccia vitreo-retinica(9).

Quadri patologici riferibili rappresentati allOCT

ad

uveiti,

utile, prima, ricordare la struttura maculare e coroideale allOCT di un occhio normale (Figg. 1 e 2).

Figura 1 - Regione maculare

Meccanismo patogenico delle uveiti a spiegazione dei quadri OCT


Luvea per la sua particolare struttura anatomica estremamente suscettibile alle flogosi. Numerosi sono i meccanismi implicati nella patogenesi delle uveiti, spesso di difficile Figura 2 - Misurazione della coroide con EDI OCT spiegazione. Luveite pu essere ad esempio la manifestazione di reazioni autoimmunitarie e di reazioni da immuno-complessi. Il meccanismo patogenetico alla base delle uveiti la rottura della barriera emato-retinica con fuoriuscita di proteine e materiale cellulare infiammatorio proveniente dal circolo sistemico. A livello retinico tale barriera costituita dalle giunzioni serrate tra le Edema Maculare Cistoide cellule dellepitelio pigmentato retinico e dalle giunzioni Ledema il quadro pi frequente allesame OCT (Fig. intercellulari tra le cellule endoteliali. Questo fenomeno 3). Pu associarsi a distacco del neuro epitelio, a di rottura si osserva maggiormente nelle uveiti posteriori. Tuttavia, anche nelle forme uveitiche anteriori si ispessimento dellinterfaccia vitreo/retinica, aree di possono avere coinvolgimenti del distretto oculare atrofia corioretinica, lesioni puntiformi iperriflettenti posteriore visibili allOCT. Un recente studio OCT su (presenti nelle forme granulomatose), allaumento di paziente HLA-B27+ ha dimostrato che anche uveiti spessore della coroide nelle forme acute ed alla sua anteriori di grado lieve causano ispessimento maculare e riduzione nelle forme croniche. dello strato delle fibre nervose retiniche sia dellocchio malato che dellocchio adelfo(14). Queste modificazioni Casi Clinici sarebbero dovute ad una condizione di lieve Questo capitolo cercher, con esempi pratici, di mostrare infiammazione sottostante che causa un certo gradi di alcuni dai casi pi significativi di uveite posteriore. rottura della BER e conseguente edema intraretinico, proprio come si osserva nelle forme postSarcoidosi facoemulsificazione/impianto di lente (10) . La La sarcoidosi, malattia granulomatosa, multisistemica, si manifestazione clinica retinica pi comune nei quadri di presenta a livello oculare anteriore con noduli iridei e uveite ledema maculare(9), presente in circa il 33% dei sinechie iridee. A livello posteriore il coinvolgimento pazienti con uveite, che pu essere focale o diffuso. Il
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Figura 3 - Edema Maculare Cistoide

oculare pu essere rappresentato da vasculite, vitreite e coinvolgimento coroideale. Al polo posteriore si possono osservare infiltrati giallastri associati ad aree di atrofia. Spesso a livello coroideale sono presenti infiltrati linfocitari, che appaiono allOCT come aree iporiflettenti (15) . In questa paziente si apprezza sia la fase acuta che la risoluzione del quadro infiammatorio, sia allesame biomicroscopico che alla fluorangiografia (Fig. 4).
Figura 4 - Fase acuta

Figura 7 - OCT OS

A distanza di due mesi si apprezza a livello biomicroscopico la risoluzione delle lesione e la scomparsa degli infiltrati granulomatosi (Fig. 8).
Figura 8 - Fase di risoluzione OO

4
AllOCT si apprezza limponente edema retinico maculare in OO (Figg. 5a,5b). Nella fase intermedia, a
Figura 5a - Edema retinico maculare in OD

AllOCT si apprezza la risoluzione delledema, mentre in OS ancora evidente parziale presenza di infiltrato cellulare foveale (Figg. 9,10).
Figura 9 - OCT OD

Figura 5b - Edema retinico maculare in OS Figura 10 - OCT OS

distanza di circa un mese dal trattamento a base di boli di cortisone e di immunosoppressori, si apprezza allOCT la parziale risoluzione delledema (Fig. 6). interessante
Figura 6 - OCT OD Coroidite Tubercolare - simil serpiginosa

notare come in OS permanga foveale intraretinico (Fig.7).

materiale cellulare

Indagini di laboratorio e skin-test vanno eseguiti per escludere le cause di uveite, specialmente infettive come la tubercolosi e la sifilide. Un quadro particolare di coroidite, di tipo serpiginoso quello causato da una tubercolosi latente o attiva per cui bisogna sempre eseguire un esame ematico (Quantiferon-TB test). La coroidite serpiginosa, sempre bilaterale, colpisce lo strato interno della coroide e lepitelio pigmentato: laspetto discoidale o a carta geografica. Origina in
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prossimit del nervo ottico e si estende in modo serpiginoso verso la media periferia. Gli infiltrati infiammatori, giallastri sottoretinici, si trasformano poi in forme atrofiche con formazioni di cicatrici corio retiniche (Figg. 11,12). Possono presentarsi anche lesioni
Figura 11

Figura 16 - Foto a colori e RED-FREE

Figura 17 - Fluorangiografia

Figura 12 - Foto a colori e red-free

neovascolari. Lesame fluorangiografico di grande utilit, ma lOCT permette di riconoscere le aree di atrofia e la presenza di neovascolarizzazione. AllOCT si apprezzano le aree di atrofia corioretinica in OD (Fig.13) e in OS essudazione con distacco
Figura 13 - OCT OD

lesione iper-riflettente compatibile con CNV (Fig. 18a),


Figura 18a

dellepitelio pigmentato (Fig. 14), distacco pigmentato


Figura 14 - OCT OS

mentre in regione paramculare si osservano aree di atrofia con back scattering posteriore e alterazione dello strato di congiunzione IS/OS (Fig. 18b, 18c).
Figura 18b

del neuro epitelio (Fig. 15).


Figura 15 - OCT OS Figura 18c

Pseudo-istoplasmosi

Le immagini successive sono compatibili con quadri di pseudo-istoplasmosi (Fig. 16 e 17). Le istoplasmosi, infezioni fungine, sono molto rare. Le forme pseudo-istoplasmotiche presentano un quadro sovrapponibile a quello di istoplasmosi, ma non sono mai stati trovati istoplasmi a livello ematico. Anche le seguenti forme possono essere spesso complicate da CNV. Ai quadri OCT in regione maculare si apprezza una

Toxoplasmosi

La Toxoplasmosi una retino-coroidite infettiva (congenita o acquisita) comune(1,4), anche in soggetti immunocompetenti. La retina il sito primario di infezione da parte di parassiti latenti in cisti che appaiono come cicatrici corioretiniche. In un secondo momento ci pu essere coinvolgimento della coroide del vitreo e della sclera. Si formano infiltrati granulomatosi, con occasionale
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necrosi centrale. AllOCT facile notare larea di atrofia corio retinica nella forma evoluta (Figg. 19, 20).(15)
Figura 19 - Foto a colori Red-free e autofluorescenza

che possono infiltrare gli strati retinici esterni con distruzione dello strato dei fotorecettori e che al di sotto possono essere accompagnati da lieve ispessimento della coroide, che in questa patologia interessata solo per contiguit.(6,15)AllOCT si apprezzano aree iperriflettenti, compatibili con gli infiltrati cellulari retinici, alcune atrofiche con cono dombra posteriore. Si apprezza inoltre in OS la CNV foveale (Figg. 24a, 24b, 24c).
Figura 24a

Figura 20 - OCT: area di atrofia corioretinica

Coroidite Multifocale

Figura 24b

Nella coroidite multifocale la membrana neovascolare costituisce la principale causa di compromissione visiva, prima delledema maculare cistoide e della membrana epiretionica. Le coroiditi multifocali sono spesso associate a panuveite e coroidopatia puntata interna (PIC) che non sono visibili alle retinografie e alla fluorangiografia (Figg.21,22,23), ma che allICG si manifestano con spot ipofluorescenti in fase tardiva. Possono inoltre presentare CNV attive. AllOCT si vedono accumuli sub-epiteliali

Figura 24c

Figura 21 Vogt-Koyanagi-Harada

Figura 22

La VKH una malattia sistemica(2,3,7), essudativa bilaterale, che pu coinvolgere oltre agli occhi anche le meningi e la cute, appartenente al gruppo delle forme granulomatose. Si possono riconoscere 5 fasi: prodromica, acuta, cronica, ricorrente e cronica-ricorrente. In fase acuta si formano dei granulomi (infiltrati linfocitari) che causano la compressione della corio-capillare e riducono la perfusione coroideale. In fase cronica si assiste alla cicatrizzazione dello stroma coroideale, che si esprime come unarea di ipoperfusione allICG, non visibili alla fluorangiografia. Al fundus oculi nella fase acuta (Figg. 25, 26) si manifesta
Figura 25

Figura 23 - Fluorangiografia

Figura 26

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una coroidite diffusa, accompagnata da aree focali di fluido sottoretinico e distacco retinico siero-bolloso, ben visibile allOCT (Figg.27a, 27b). Nella fase cronica
Figura 27a - OCT OS

Figura 27b - OCT OS

distacchi retinici bollosi per leffetto schermo creato dal fluido sottoretinico (che rende difficoltosa la visualizzazione della coroide). Pertanto la valutazione della coroide estremamente importante nello stabilire la risposta al trattamento. Studi recenti hanno dimostrato che lo spessore coroideale subfoveale risulta di molto aumentato nella fase acuta (da 805 micron a 524 dopo trattamento cortisonico). La coroide risulta invece pi sottile nella fase convalescente del tipo sunsetglow(15), per la coroidite diffusa e il marcato edema stromale nella reazione granulomatosa infiammatoria contro i melanociti. La misurazione dello spessore coroideale potrebbe essere dirimente nella diagnosi dei casi dubbi e nel monitoraggio della risoluzione dellinfiammazione.

Conclusioni
Alla fine della trattazione di questo argomento ci sentiamo di consigliare luso dellOCT sia della retina che della coroide nelle infiammazioni oculari, non solo nelle forme conclamate, ma anche nelle forme apparentemente non attive. La corretta valutazione della regione maculare e della coroide sottostante ci permettono infatti non solo di fare diagnosi, ma anche di monitorare il buon andamento del trattamento terapeutico.

questi quadri clinici si risolvono, residuando spesso in aree di depigmentazione (fondo con aspetto sunsetglow), cicatrici corio retiniche nummulari depigmentate, accumuli focali di pigmento retinico o uveiti anteriori croniche ricorrenti. In questi pazienti lEDI-OCT molto utile, eccetto che nei pazienti con

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BIBLIOGRAFIA
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QUESTIONARIO DI AGGIORNAMENTO
La compilazione va fatta on-line selezionando la voce Questionario - OCT e UVEITI

1. Quali sono gli esami complementari indicati nello studio delle uveiti? a. Fag/ICG b. Oct/FAG c. Ecografia/OCT d. ICG/FAG 2. Qual il meccanismo patogenetico alla base delle infiammazioni oculari retiniche? a. Rottura della barriera emato/ retinica interna con infiltrazione leucocitaria b. Rottura della barriera emato/ retinica esterna c. Neovascolarizzazione coroideale d. Rilascio fattori neurotossici

d. Dipende dalla terapia 5. Qual la manifestazione clinica retinica pi comune nelluveite? a. Edema maculare b . D i s t ac co s ie ro so d e l neuroepitelio c . D i s ta c co d el l e p i t el i o pigmentato d. A Neovascolarizzazione coroideale 6. Come appaiono allOCT gli infiltrati linfocitiari? a. Materiale di accumulo iporiflettente b. Lesioni puntiformi iporiflettenti c. Pseudocisti otticamente vuote d. Ispessimento dellepitelio pigmentato 7. Come si manifestano allOCT le aree di atrofia coroideale? a. Ispessimento dellepitelio pigmentato b. Shadowing posteriore c. Backscattering d. Materiale di accumulo 8. Nella VKH lo spessore coroideale valutato con EDI OCT risulta, rispetto ai controlli sani, in fase acuta: a. Aumentato di spessore b. Ridotto di spessore

c. Non valutabile d. Di molto aumentato 9. sempre possibile eseguire il metodo EDI OCT, quando i mezzi diottrici sono puliti, per valutare la coroide? a. Si b. No c. Dipende dai quadri clinici d. Dipende dalla capacit delloperatore 10. Quali quadri clinici impediscono lesecuzione dellEDI OCT? a. Membrana neovascolare b. Abbondante fluido intraretinico c. Atrofia corioretinica d. D i s t ac co d e l l e p i t el i o pigmentato 11. Nelle forme di uveite cronica posteriore come risulta lo spessore della coroide? a. Ridotto b. Uguale alla forma acuta c. Aumentato d. Di molto ridotto 12. Lo studio del nervo ottico con OCT utile anche nelle forme infiammatorie anteriori o solo posteriori? a. In entrambe b. Solo nelle posteriori c. Solo nelle anteriori d. Non utile

3. Qual il nuovo meccanismo OCT per studiare la coroide? a. Enahanced Depth Imaging b. Ottiche adattive c. Oct ad alta risoluzione d. Doppler oct 4. Nelle Uveiti anteriori non c coinvolgimento maculare valutabile allOCT: a. Vero b. Falso c. Dipende dal tipo di uveite

Edizione Anno 7, Numero 75, Aprile 2013. Periodico mensile. Editore Medical Evidence Div. M&T. Strada della Moia, 1 Arese (MI) Tel. 02380731 Fax 0238073208 e -mail: info@mei.it Direttore responsabile S t e f a n o Macario. Redazione Mary De Meo. Impaginazione Stefania Marchetto. Registrazione del Tribunale di Milano n. 5 8 6 d e l 2 2 /0 9 /2 0 0 6 . La riproduzione totale o parziale, anche a scopo promozionale o pubblicitario, di articoli, note, tabelle, dati o altro di Professione Oculista deve essere preventivamente autorizzata dallEditore. All rights reserved. None of the contents may be reproduced, stored in a retrieval system, or transmitted in any form or by any means without prior written permission of the publisher.

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