Modulo discriSZione

Il sottoscritto , nato il ././., a e residente a .. in via., in qualit di responsabile della squadra . , iscritta al torneo di calcio a 5 in notturna denominato CALCIO A 5 SENSASENZO che si svolge a Passignano dal 2 al 15 Luglio 2012, dichiara che gli iscritti della mia squadra, firmatari di tale documento, sono stati tutti informati che la firma apposta su tale documento libera da ogni responsabilit, sia legata ad infortuni, che a danni a cose o persone, lassociazione SenSasenZo e tutti i loro collaboratori. N.B.: la mancata sottoscrizione di tale documento comporta limmediata esclusione del giocatore dal torneo.

NOME e COGNOME

FIRMA

Capitano

Giocatore 2

Giocatore 3

Giocatore 4

Giocatore 5

Giocatore 6

Giocatore 7

Giocatore 8

Giocatore 9

Giocatore 10

NOME SQUADRA: