Imposta di Bollo di Euro 16,00 assolta in modo virtuale - aut. Ag. Entrate D.P. di Torino n.

25/1012

POLITECNICO DI TORINO
Domanda di Immatricolazione A.A. 2012/13
Allegati
[ [ [ [ ] quietanza della prima rata delle tasse (solo per pagamento CCP) ] fotocopia di un documento di identita ] Autocertificazione dati inseriti su Apply ] .........................................................

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matricola
spazio riservato alla segreteria

Al momento della presentazione della domanda sara richiesto all'interessato di comprovare la propria identita mediante l'esibizione di un documento valido I dati personali saranno trattati ai sensi del Dlgs 196/2003. Per ulteriori informazioni si rinvia a quanto esposto nella "Informativa sul Trattamento dei Dati" disponibile sul sito didattica.polito.it Matricola provvisoria: Cognome: RIGOVACCA Nome: OLIVIA

Data di nascita: 12/02/1990 Stato di nascita: ITALIA Cittadinanza: ITALIANA

Citta di nascita: ARZIGNANO

Provincia: VI

Codice Fiscale: RGVLVO90B52A459V Telefono Cellulare: 3471435019 Residenza C.A.P.: 35141 Stato: ITALIA Citta: PADOVA

Sesso: F

Provincia: PD

Indirizzo: VIA CRISTOFORO MORO, 14Telefono: 049 8722425 Recapito C.A.P.: 35141 Stato: ITALIA Citta: PADOVA Provincia: PD

Indirizzo: VIA CRISTOFORO MORO, 14Telefono: 0498722425

Matricola provvisoria

Chiede di essere immatricolato presso

32-36 - INGEGNERIA ENERGETICA E NUCLEARE

IMPEGNO

[ ] Part-Time

[ ] Full-Time

Dichiaro di aver preso visione del capitolo del manifesto degli studi relativo alla formazione linguistica e di essere a conoscenza di dover conseguire la certificazione di conoscenza della lingua inglese IELTS 5.0

Dichiaro, altresi, di non aver presentato domanda di immatricolazione o di iscrizione ne di essere iscritto ad altro corso universitario presso il Politecnico di Torino, o presso qualsiasi altro Ateneo o Istitutito Italiano o estero Torino, .................................... Firma dello Studente ....................................................

Dopo aver ammonito il dichiarante, ai sensi dell'art. 76 del D.P.R. 445/2000, sulla responsabilita penale cui puo andare incontro in caso di dichiarazione in tutto o in parte mendace, attesto, ai sensi dell'art. 30 del D.P.R. citati, che la firma della sopraestesa dichiarazione e stata apposta in mia presenza Torino, .................................... Timbro e firma del funzionario incaricato ....................................................