Sei sulla pagina 1di 2

MODULO DI SUBENTRO SERVIZI DI TELEFONIA ED ADSL

| |/| | |/ | | | | | al Contratto avente Codice | | | | | A far data da | Relativo al Servizio attivato: Il sottoscritto indicato come Subentrante subentrer alla persona indicata come Cedente. | | | | | | |

In caso di subentro ad un contratto attivo su Rete Infostrada come operatore unico in accesso diretto, la compilazione e la firma della sezione A, a carico del Cedente, sono obbligatorie e strettamente necessarie. Solo in caso di subentro ad un contratto attivo in Modalit Automatica di Selezione dellOperatore, se non fossero disponibili i dati per la compilazione della sezione A, a carico del Cedente, non sono obbligatorie e strettamente necessarie.

SEZIONE DA COMPILARE A CURA DEL CEDENTE

Dati personali Cognome Nome Indirizzo (via, etc.) Citt/Localit Tel. | | | | |/| | | CI | | | | | | | | | | PAT | | | | | | | | | | | PASS Fax | | | | | | |/| Codice Fiscale Aziendale | Documento d'identit: E-mail In data |/| |/| |/| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |/| |/| |/| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Provincia | | | | | | | | | | n. CAP | |

Numero documento

Comune Questura di Rilasciato da dichiara, sotto la propria responsabilit, di aver ceduto le linee telefoniche: | | | | | | | | | | | | |/| |/| |/| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Data

Firma del Cedente (per esteso e leggibile)

La compilazione e la firma della sezione B, a carico del Subentrante, sono sempre obbligatorie e strettamente necessarie affinch la richiesta di subentro venga accolta presso i nostri uffici.

B
Cognome Nome

SEZIONE DA COMPILARE A CURA DEL SUBENTRANTE

Dati personali

Indirizzo (via, etc.) Citt/Localit Tel. | | | | |/| | | CI Comune | | | | | | | | | | | |/| |/| |/| |/| | | | | | | | | | | | | | | | PAT Questura |/| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | di | | | | | | | | | | |/| | | | | | | | | |/| | | | | | delle linee telefoniche: Linea analogica N secondario 5 N secondario 6 N secondario 7 | | | | | | | | | | | | |/| |/| |/| | | | | | | | | PASS Fax | | | | | | |/| Codice Fiscale Aziendale | Documento d'identit: Rilasciato da E-mail Provincia | | | | | | | | | |

n. CAP | |

Numero documento In data Linea ISDN | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

dichiara, sotto la propria responsabilit, di essere titolare dal giorno | Linea 1 Numero di telefono (*) N secondario 1 N secondario 2 N secondario 3 N secondario 4
( )

| | | |

| | | |

* In caso di linea ISDN con opzione multinumero, indicare il Numero primario (quello riportato sulla bolletta Telecom Italia). Specificare gli eventuali numeri secondari della linea | | | | |/| | | | | | | | | | Linea analogica

ISDN. Linea 2 Numero di telefono Allego fattura Telecom Italia Allego contratto Telecom Italia

ATTENZIONE: Le ricordiamo che necessario allegare uno dei tre documenti richiesti affinch la richiesta di subentro venga gestita presso i nostri uffici. Se il subentro richiesto si riferisce ad un contratto attivo su Rete Infostrada in accesso diretto (distacco da Telecom gi avvenuto) per variare i dati di pubblicazione in elenco telefonico necessario inviare compilato lapposito modulo per la richiesta di inserimento negli elenchi telefonici, scaricabile nellarea Clienti Infostrada.it, nella sezione modulistica utile

WIND Telecomunicazioni S.p.A. - Societ con azionista unico Direzione e coordinamento di Weather Investments S.p.A. Sede legale: Via Cesare Giulio Viola 48 - 00148 Roma

Sede secondaria: Via Lorenteggio 257 - 20152 Milano Reg. Imp.: 05410741002 di Roma C.F.: 05410741002 - Partita IVA 05410741002

R.E.A. di Roma: 884361 - R.E.A. di Milano 1564660 Cap. sociale: Euro 147.100.000,00 i.v. Servizio Clienti: Tel. 155 - www.infostrada.it

MODULO DI SUBENTRO SERVIZI DI TELEFONIA ED ADSL


Modalit di pagamento CARTA DI CREDITO CARTASI Numero | | | | BANKAMERICARD | | | | | | VISA/MASTERCARD | | | | | | | | | | AMEX DINERS Scadenza | | |/| | |

Il titolare della carta di credito a margine, autorizza Infostrada del Gruppo Wind Telecomunicazioni S.p.A. a inviare, direttamente o indirettamente, disposizioni di Addebito Continuativo allEmittente della Carta di Credito relative alle fatture periodiche emesse da Infostrada. Il sottoscritto autorizza sin dora Infostrada ad effettuare laddebito sulla nuova carta che dovesse ricevere a seguito di sostituzione di quella attualmente in suo possesso e si impegna, in caso di qualunque variazione del rapporto con lEmittente dovuta, ad esempio a smarrimento, sostituzione della carta, cessazione del rapporto, ecc. a darne pronta comunicazione a Infostrada. Il sottoscritto riconosce sin dora a Infostrada, qualora la carta di credito risultasse invalidata dallEmittente, il diritto di emettere una fattura anticipata con addebito immediato sulla carta di credito nonch di modificare le modalit di pagamento.

Firma del Titolare della carta di credito BOLLETTINO POSTALE (con contributo di attivazione una tantum di 6,20 euro IVA inclusa) ADDEBITO DIRETTO SU C/C Numero c/c | | | | | | | | | | | | | ABI | | | | | | | | | | | CAB | | | | | | | | | | | | | | | CIN | | | | | Azienda Creditrice Nome Banca/Poste Agenzia/Filiale/Ufficio Postale Codice fiscale del Titolare del Conto Corrente | | | | | | | | | | | | | | | | |
Il sottoscrittore autorizza la Banca a margine ad addebitare sul c/c indicato, nella data di scadenza dellobbligazione o data prorogata diniziativa del creditore (ferma restando la valuta originaria concordata), tutti gli ordini di incasso elettronici inviati dall'Azienda e contrassegnati con le coordinate dellAzienda creditrice su riportate (o aggiornate d'iniziativa dellAzienda), a condizione che vi siano disponibilit sufficienti e senza necessit per la banca di inviare la relativa contabile di addebito. Il sottoscritto ha facolt di opporsi all'addebito entro cinque giorni dalla data scadenza/ data prorogata dal creditore. Le parti hanno facolt di recedere in ogni momento dal presente accordo, con un preavviso pari a quello previsto nel Contratto di conto corrente per il recesso da questultimo rapporto, da darsi mediante comunicazione scritta. Il sottoscrittore prende atto che sono applicate le condizioni gi indicate nel Contratto di conto corrente, in precedenza sottoscritto fra le parti, o comunque rese pubbliche presso gli sportelli della banca e tempo per tempo vigenti. Per quanto non espressamente previsto dalle presenti disposizioni, sono applicabili le Norme che regolano i conti correnti di corrispondenza e Servizi connessi a suo tempo sottoscritte dalle parti, che formano parte integrante del presente Contratto. In caso di pagamento con c/c postale, lintestatario del Contratto Infostrada e lintestatario del c/c devono coincidere.Con la firma di tale sezione si concede all'Azienda il trattamento dei dati previsto nell'informativa ai sensi della Legge 675/96 e successivo D.Lgs.196/03 e si dichiara la presa visione delle Avvertenze relative all'addebito diretto su c/c. Con la sottoscrizione della presente il Cliente autorizza esplicitamente Infostrada del Gruppo Wind Telecomunicazioni S.p.A. a riscuotere, attraverso la modalit qui prescelta, gli importi relativi ad eventuali precedenti conti telefonici che risultano non pagati.

| 0 | 6 | 6 | 7 | 9 | 1 |

Codice di Domiciliazione

Firma del Titolare del Conto Corrente Firme IMPORTANTE: Con la sottoscrizione del presente modulo, il subentrante dichiara di prendere atto e di accettare tutte le clausole contrattuali relative alla fornitura del servizio stipulate dal cedente e di accettare lerogazione del servizio secondo le modalit e le caratteristiche tecniche e commerciali ad esso/i associati. Il subentrante si assume, altres, lonere della consegna da parte del cedente delleventuale apparato (Modem/Router WiFi) in comodato duso incluso nel contratto; Wind non responsabile del mancato accordo tra le parti. Il subentrante dichiara infine di essere a conoscenza che subentrando nel contratto assume a suo carico ogni onere relativo accertato o da accertare del cui pagamento si rende fin da ora obbligato a semplice presentazione di fattura.

Data

Firma del Legale Rappresentante (per esteso e leggibile)

INFORMATIVA AI SENSI DELLART.13 D.LGS. 196/2003 SULLA TUTELA DEI DATI PERSONALI
Gentile Cliente, La informiamo, ai sensi del D.Lgs. 196/2003 recante disposizioni a tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, che i dati personali da Lei forniti ovvero altrimenti acquisiti nell'ambito della nostra attivit, potranno formare oggetto di trattamento, nel rispetto delle disposizioni sopra richiamate e degli obblighi di riservatezza cui ispirata l'attivit di Wind Telecomunicazioni S.p.A. Per trattamento di dati personali si intende la loro raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, elaborazione, modificazione, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo, interconnessione, blocco, comunicazione, diffusione, cancellazione e distribuzione ovvero la combinazione di due o pi di tali operazioni. Il Titolare del trattamento Wind Telecomunicazioni S.p.A. con sede legale in Roma Via C.G. Viola, 48. I dati verranno trattati per finalit istituzionali, connesse o strumentali all'attivit della nostra Societ e quindi: 1. per dare esecuzione ad un Servizio o ad una o pi operazioni contrattualmente convenuti, ivi compresa la proposizione di esternazione del Servizio alle prestazioni supplementari eventualmente attivate dopo la sottoscrizione della Proposta di abbonamento ed ogni attivit di fidelizzazione del Cliente diversa da quelle di cui al punto 5; 2. per eseguire, in generale, obblighi di legge; 3. per esigenze di tipo operativo e gestionale interne a Wind Telecomunicazioni S.p.A. ed inerenti al Servizio, con particolare, ma non esclusivo, riferimento alla revisione della contabilit di Wind Telecomunicazioni S.p.A.; 4. per l'eventuale invio degli elenchi degli abbonati al Servizio Telefonico. A tal fine alcuni dati verranno comunicati a SEAT S.p.A. nonch, previo Suo consenso: 5. per la comunicazione, anche ai sensi dell'art. 2 e dell'art.12.2 delle Condizioni di Contratto, di informazioni commerciali relative a nuove offerte di prodotti e Servizi di Wind Telecomunicazioni S.p.A. e/o di Societ con le quali Wind Telecomunicazioni S.p.A. abbia stipulato accordi commerciali, per verificare il livello di soddisfazione della clientela su prodotti e Servizi, e, infine, per la tutela del credito, anche attraverso l'impiego di soggetti terzi. Un eventuale rifiuto a conferire i dati pu impedire la stipulazione o l'esecuzione dei rapporti contrattuali o degli adempimenti di obblighi di legge. Per quanto riguarda il punto 5 il consenso al trattamento dei dati facoltativo. Il trattamento dei dati avverr mediante strumenti idonei a garantirne la sicurezza nonch la riservatezza e potr essere effettuato anche mediante strumenti automatizzati atti a memorizzare, gestire e trasmettere i dati stessi. I dati saranno conservati presso la nostra sede operativa di Milano in Via Lorenteggio 257, 20152 per i tempi prescritti dalle norme di legge. Il trattamento dei dati da Lei fornitici, o altrimenti acquisiti nell'ambito della nostra attivit, potr essere effettuato anche da soggetti a cui sia riconosciuta la facolt di accedere ai Suoi dati personali da norma di legge o di normativa secondaria o comunitaria.

Dove spedire il modulo

Compili il presente Modulo, in ogni sua parte, lo firmi e lo rispedisca in busta chiusa allegando copia del suo documento di identit al seguente indirizzo: WIND TELECOMUNICAZIONI S.p.A. - Casella Postale 14155 - Ufficio Postale Milano 65 - 20152 Milano.

WIND Telecomunicazioni S.p.A. - Societ con azionista unico Direzione e coordinamento di Weather Investments S.p.A. Sede legale: Via Cesare Giulio Viola 48 - 00148 Roma

Sede secondaria: Via Lorenteggio 257 - 20152 Milano Reg. Imp.: 05410741002 di Roma C.F.: 05410741002 - Partita IVA 05410741002

R.E.A. di Roma: 884361 - R.E.A. di Milano 1564660 Cap. sociale: Euro 147.100.000,00 i.v. Servizio Clienti: Tel. 155 - www.infostrada.it